5 курс / Хирургия детская / Повреждение_костей_и_суставов_у_детей_Корж_А_А_Бондаренко_Н_С_

костей, встречающиеся в основном при переломовывихах в шопаровом и дисфранковом суставах. Преобладающее большинство переломов костей стопы внутрисуставные, что определяет важность и сложность их диагностики и эффективного лечения.

Наши данные основаны на анализе 6948 амбулаторных больных с повреждениями стоп, что составляет около 1,5 % по отношению ко всем пациентам с переломами и вывихами, лечившимися в детском травмпункте. В стационарных услониях лечилось 266 детей с переломами и переломовывихами костей стопы, что составляет 1,2 % по отношению ко всем стационарным травматологическим больным детского возраста.

В стационаре с переломами таранной кости было 28 больных, пяточной — 53, плюсневых костей — 75, фаланг пальцев — 35. Множественные переломы наблюдались у 43 пациентов. В основном это были больные с оскольчатыми переломами пяточной или таранной костей, а также сочетанием переломов таранной и пяточной костей, нескольких плюсневых костей, множественными переломами фаланг пальцев, таранной кости с дистальными эпиметафизарными повреждениями берцовых костей.

Переломовывихи имели место у 30 пострадавших: в шопаровом суставе — у 8 с повреждениями пяточной, ладьевидной и кубовидной костей; в' лисфранковом суставе — у 12, чаще с повреждениями оснований III, IV, V плюсневых и III клиновидных костей. У 5 пациентов отмечались переломовывихи таранной кости и у 7 — переломовывихи в плюснефаланговых и межфаланговых сочленениях.

Изолированные переломы т а р а н н о й кости у детей возникают довольно редко. Чаще они бывают оскольчатыми или сочетаются с повреждениями других костей стопы и голени. Иногда один и тот же механизм травмы приводит к одновременному повреждению таранной и пяточной костей или переломовывиху в шопаровом суставе. Редкость переломов таранной кости объясняется тем, что, находясь глубоко между лодыжками, пяточной и ладьевидной костями, она почти недоступна прямому воздействию травмирующей силы.

Различают три основные локализации переломов: шейки, тела, заднего или латерального отростков, хотя характер перелома чаще оскольчатый. Для возникновения перелома таранной кости той или иной локализации имеет значение положение стопы при падении. Шейка ломается при крайней степени тыльного сгибания стопы, задний отросток — при

261

крайней степени подошвенного сгибания, а иногда — при чрезмерном, форсированном тыльном сгибании стопы. Тело таранной кости ломается от столкновения большой силы падения и противоудара, направленных по оси конечности. Отклонение направления сил при этом механизме травмы ведет

таранной кости обусловливает сглаженность контуров голено-1 стопного сустава, выраженный гемартроз. Припухлость и острая болезненность в первые часы после травмы отмечаются в зависимости от локализации перелома: при переломе шей-j ки — по передней и боковым поверхностям голеностопного] сустава; при переломе заднего края — преимущественно по] бокам ахиллова сухожилия. При переломах со смещением] отломков, особенно при переломовывихах, отмечается дефор-" мация голеностопного сустава. Надавливание на пятку резко) усиливает боли в области повреждения. Активные движения] в голеностопном суставе невозможны, пассивные — резко болезненны. Острые боли вызывают попытки тыльного сгиба-] ния стопы. Патогномоничным симптомом для перелома таранной кости является усиление болей в голеностопном суставе при активном и пассивном тыльном сгибании большого пальца стопы, что объясняется близким расположением к месту повреждения длинного разгибателя этого пальца. Диагностические ошибки встречаются лишь при переломах без смещения отломков, в этих случаях припухлость и болезненность в области голеностопного сустава принимаются за признаки ушиба или растяжения.

Рентгенологические данные уточняют диагноз. Больше информации дает боковая рентгенограмма, по которой можно дифференцировать перелом заднего отростка таранной кости; от добавочной треугольной кости: при переломе задний от~| росток отделяется от тела таранной кости зубчатой щелью| а треугольная кость выглядит отдельной тенью с гладкими! закругленными контурами. |

Л е ч е б н а я т а к т и к а . При переломах без смещения] отломков лечение проводится амбулаторно. Первоначально! накладывается глубокая гипсовая шина от кончиков пальцев] стопы до коленного сустава. После спадения отека через! 7—8 дней шина превращается в циркулярную повязку на 3— недели. В последующем применяются тепловые процедур массаж и лечебная гимнастика. Дозированная нагрузка н; передний отдел стопы разрешается на 5—6-й неделе с обяза-1 тельным назначением ортопедических стелек-супинаторов. I•j

262

При смещении отломков без их ротации производится одномоментное вправление, накладывается хорошо отмоделированная циркулярная гипсовая повязка сроком на 4—5 недель.

В случаях невозможности удержания отломков в правильном положении, при наличии ротационного компонента смещения, а также при невправленных переломовывихах покапано безотлагательное оперативное вмешательство. Доступ избирается в зависимости от локализации повреждения. При переломах шейки, тела и латерального отростка таранной кости предпочтителен переднелатеральный доступ вдоль переднего края наружной лодыжки. Ввиду того, что при переломовывихах основной фрагмент таранной кости смещается, как правило, кзади и кнутри, открытое его вправление производится из заднемедиального доступа между заднемедиальным сосудисто-нервным пучком стопы и медиальным краем ахиллова сухожилия. Сопоставленные отломки фиксируются обычно спицами.

Прогноз при переломах таранной кости всегда бывает серьезным, ввиду особой роли ее в статико-динамическом комплексе стопы. Внутрисуставный характер переломов ведет к нарушению внутрикостного кровоснабжения и создает значительные трудности для репозиции отломков и процессов регенерации. Полноценная анатомическая и функциональная взаимосвязь таранной кости с пяточной, ладьевидной и костями голени возможна лишь при полном соответствии их суставных поверхностей. Нарушение правильных их взаимоотношений, особенно если оно вызвано повреждением нескольких суставных элементов, может привести к серьезным последствиям. Неустраненные деформации со временем могут еще больше прогрессировать в связи с расстройством последующего роста и развития поврежденных костей.

Нами наблюдалось семь детей с довольно редкими сочетаниями повреждений так называемой вилки голеностопного сустава и одновременными многооскольчатыми переломами таранной кости. Опыт их лечения показал возможность в ряде случаев полного сопоставления разрушенных суставных поверхностей консервативными методами, в частности, си-

стемой постоянного скелетного вытяжения, обеспечивающей ина\гомическое и функциональное восстановление голеностоп-

ного сустава. Приводим два поучительных клинических наблюдения.

Мальчик П., 12 лет, поступил по поводу левосторонней прогрессирующей косолапости после перенесенной травмы. Два года тому назад упал с дерева и получил тяжелую череп-

263

но-мозговую травму и крупноосколъчатый перелом таранной кости с образованием продольной щели между основными ее фрагментами и расхождением их в стороны, эпиметафизарный перелом медиального края большеберцовой кости со i смещением фрагмента кнутри и кверху, с подвывихом стопы'1, внутрь. Через месяц после одномоментного закрытого вправления с иммобилизацией гипсовой повязкой больному было разрешено ходить, периодически проводилось физиофункциональное лечение. Мальчик продолжал хромать. К концу года у него развилась стойкая эквиноварусная деформация стопы. Неоднократно применявшиеся этапные гипсовые повязки, лечебная физкультура, корригирующая гимнастика и массаж оказались безрезультатными, деформация со временем прогрессировала.

Рентгенография при поступлении: определяется выраженная деформация таранной кости с компрессией и оседанием наружной ее части книзу и латерально с резким выстоянием наружной лодыжки. Отмечается деформированная щель между эпиметафизарным фрагментом и материнским ложем большеберцовой кости и значительное обезображивание щели голеностопного сустава. Медиальный отдел большеберцовой кости вместе с лодыжкой отстает в росте и развитии и находится значительно выше уровня голеностопного сустава.

Причиной возникшей деформации следует признать реальные трудности одномоментного закрытого вправления глубоко расположенных внутрисуставных костных отломков, невозможность их удержания и допущенную раньше времени нагрузку на конечность. Судя по расположению разошедшихся основных фрагментов таранной кости, главная нагрузка при стоянии и ходьбе приходилась на латеральную большую часть разрушенного блока кости. Нагружаемый основной фрагмент таранной кости, не имея под собой опоры, продолжал смещаться вниз и кнаружи, что и привело к развитию эквиноварусной деформации стопы. Анализ развития этой деформации позволил признать целесообразным проведение подтаранного артродеза с одновременным устранением супинационного компонента и сдвигом стопы в наружную сторону под смещенный фрагмент таранной кости. Имеющийся компонент подошвенной флексии стопы был исправлен корригирующим артродезом таранно-ладъевидного сочленения. Операция была произведена из наружного дугообразного доступа под проводниковым обезболиванием. Через 2,5 месяца была снята гипсовая повязка и начата физиофункционалъная терапия с использованием ортопедической обуви.

264

Последующие наблюдения подтвердили правильность избранной реконструктивно-восстановительной операции. Созданные условия для равномерной нагрузки таранной кости на пяточную оказали стимулирующее влияние на доразвитие и восстановление поврежденного медиального эпиметафиза болынеберцовой кости и консолидацию фрагментов с выравниванием деформированной суставной поверхности блока таранной кости.

В другом аналогичном случае удалось предупредить развитие неблагоприятного исхода.

Больной 3., 10 лет, поступил с клинической картиной тяжелого повреждения левого голеностопного сустава после неудачного прыжка во время игры в футбол. По рентгенограмме определяется крупнооскольчатый перелом таранной кости с образованием продольной щели между сместившимися основными отломками и эпиметафизарный перелом медиального края большеберцовой кости со смещением отломков. Тут же при поступлении было наложено скелетное вытяжение с помощью спицы за пяточную кость. На контрольной рентгенограмме через 2 дня при грузе 5 кг отмечено полное сопоставление отломков. Через 10 дней были начаты осторожные активные движения в голеностопном суставе, через 5 недель скелетное вытяжение было заменено на клеевое. Через 1,5 месяца мальчик уже ходил на костылях в гипсово-желатиновом туторе до коленного сустава с вгипсованной металлической скобой для разгрузки голеностопного сустава. Дозированная

ция обоих голеностопных суставов и полный объем движений. Мальчик свободно ходит, не хромает, болей не ощущает. На контрольной рентгенограмме определяется консолидация сопоставленных отломков и полная конгруэнтность суставных поверхностей (рис. 67 а, б). Это наблюдение показывает, что успешных анатомических и функциональных результатов можно достигнуть при этих сложных повреждениях своевременным правильным сопоставлением отломков, ранними движениями в суставе и поздней нагрузкой на поврежденную ногу.

П е р е л о м ы п я т о ч н о й кости у детей по сравнению г повреждениями таранной встречаются значительно чаще. Образуя'значительную часть основной опорной поверхности подошвы и располагаясь в срединной оси голени, пяточная кость при падении ребенка с высоты принимает на себя фактически всю силу противоудара. В одних случаях механизм

265

травмы складывается таким образом, что возникает перелом' тела пяточной коети, в других — перелом пяточного бугра и отростка, поддерживающего таранную кость. В зависимости от тяжести травмы компрессирующий характер перелома всегда имеет место, хотя и проявляется в неодинаковой степени. Нередко пяточная кость растрескивается на несколько отломков по типу взрывного перелома. У 18 детей имели место двусторонние переломы пяточных костей, у 2 из них — в сочетании с переломами таранной кости.

Д и а г н о с т и к а . Для осмотра детей с подозрением на перелом пяточной кости используется положение пациента лежа на животе или стоя на коленях на топчане со свисающими стопами, чтобы можно было сравнивать состояние обеих пяточных областей. При наличии перелома по боковым поверхностям пятки отмечается припухлость, кровоизлияние и резкая болезненность при пальпации, усиливающаяся при надавливании на пятку и во время сжатия пяточной области одновременно с обеих сторон. Боли также усиливаются при попытке тыльной флексии стопы в связи с натяжением ахиллова сухожилия. При наличии выраженной компрессии пяточной кости уменьшается высота конфигурации пятки на стороне повреждения и создается впечатление, что лодыжки приближены к подошвенной поверхности стопы. При этом отмечается заметное уплощение продольного свода стопы. Компрессия тела пяточной кости у детей нередко распространяется и на пяточный бугор. Диагноз уточняется на основании данных рентгенографии, боковая проекция которой более информативна. Особую важность при этой патологии представляет рентгенограмма в аксиальной проекции, если удается придать стопе положение тыльной флексии. При расшифровке

266

рентгенограмм нужно тщательно проследить контуры и структуру пяточной кости, при переломах без смещения отломков повреждение обнаруживается в основном по нарушению правильности расположения костных балочек губчатого вещества и контуров коркового слоя.

Л е ч е б н а я т а к т и к а . При переломах пяточной кости без смещения отломков накладывается гипсовая повязка-са- пожок на 4—5 недель с тщательным моделированием продольного свода стопы. При боковых смещениях отломков производится одномоментная закрытая репозиция в положении подошвенного сгибания стопы, с обязательным восстановлением продольного свода и удержанием его при наложении гипсовой повязки. Критерием правильности взаиморасположения фрагментов является величина таранно-пяточного суставного угла, который должен быть не менее 20—40°. Для удержания необходимой величины свода и обеспечения ранней нагрузки имеются рекомендации вгипсовывать в подошвенную часть повязки металлические стельки-супинаторы. Мы для этой цели предпочитаем пластмассовые стелькисупинаторы с каблучками, создающими более естественные условия для ранней дозированной нагрузки спустя 8— 10 дней после травмы. Общий срок гипсовой иммобилизации составляет 4—5 недель. Вкладными ортопедическими стельками-супинаторами рекомендуется пользоваться не менее года.

В случаях раздавливания пяточной кости с уплощением или потерей продольного свода стопы и смещением пяточного бугра кверху при невозможности восстановления свода одномоментной репозицией применяется специальная система постоянного скелетного вытяжения за пяточный бугор.

Оперативная репозиция бывает показана лишь при стойком смещении пяточного бугра у детей старшего возраста. Одним или двумя небольшими боковыми доступами производится открытая репозиция и фиксация фрагментов к материнскому ложу тонким винтом или двумя спицами, вводимыми в разных направлениях.

Из 35 пациентов с односторонними переломами гипсовая повязка без репозиции накладывалась у 11 больных, одномоментная закрытая репозиция производилась у 13, скелетное вытяжение — у 9. У пациентов с двусторонними переломами пяточных костей репозиция или не требовалась, или удавалось обойтись одномоментным закрытым вправлением с последующей гипсовой иммобилизацией. В 6 случаях из 18 на обе конечности были наложены гипсовые повязки. У 9 больных с одной или обеих сторон производилась одномо-

267

ментная закрытая репозиция и двусторонняя гипсовая иммобилизация. У трех пациентов с одной стороны производилось; одномоментное вытяжение. У трех детей производилось от-j крытое вправление фрагментов заднего отдела кости и фик-1 сация винтом или спицами, у одного из них отломки были! сопоставлены закрытым путем с помощью встречных спиц; с упорными площадками. У двух пациентов после кратковременного скелетного вытяжения с восстановлением продольно-^ го свода стопы непосредственно на вытяжении были нало-1 жены гипсовые повязки. Спицы удалялись у них по истече-; нии 10 дней.

Переломы п л ю с н е в ы х костей и фаланг пальцев у детей встречаются чаще других переломов в области стопы. Они возникают при непосредственном приложении травмирующей силы в результате сдавлений стопы тяжелыми предметами или падения на передний отдел стопы больших! тяжестей. Наиболее тяжелые, нередко обширные открытые' множественные повреждения стопы являются следствием попадания детей под колеса движущегося транспорта. При прямом механизме травмы обычно возникают поперечные, реже косые переломы плюсневых костей на уровне диафиза. При непрямом механизме травмы преобладают субкапитальные ^ переломы или оскольчатые повреждения оснований плюсневых костей.

Д и а г н о с т и к а при переломах плюсневых костей зависит от количества сломанных костей, наличия или отсутствия смещения костных отломков и степени повреждения окружающих тканей. Основными признаками являются обширная припухлость, преимущественно по тыльной поверхности стопы, острая локализованная болезненность в области переломов, невозможность или резкое ограничение движений пальцев, сочленяющихся с поврежденными плюсневыми костями. Чем больше сломанных костей и чем выраженнее смещаются отломки, тем ярче проявляется клиническая симптоматология. Локализация, характер перелома и степень смещения отломков уточняются по данным рентгенографии. Важно обращать внимание на рельеф плоскости перелома, которым руководствуются при выборе способа репозиции.

Л е ч е н и е изолированных переломов плюсневых костей, не требующих репозиции, проводится амбулаторно. Иммобилизация осуществляется с помощью глубокой гипсовой шины в течение трех недель. При поперечных переломах 2—3 и более костей производится одномоментная репозиция отломков с последующей гипсовой иммобилизацией хорошо отмоделированной циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети

268

голени сроком около 4 недель. При косых и винтообразных переломах нескольких костей со значительным смещением отломков показано применение дистракционных аппаратов (или скелетное вытяжение) на срок до 3 недель. Дозированная нагрузка с ортопедическими стельками-супинаторами разрешается при появлении костной мозоли. Стельки рекомендуется носить на протяжении 1—2 лет. Прогноз, как правило, благоприятный (рис. 68 а, б).

Переломы ф а л а н г пальцев стопы также происходят при прямом воздействии травмирующей силы падающим предметом или механизмом противоудара. Они локализуются преимущественно в области проксимальных и концевых фаланг, средние фаланги повреждаются реже. Для переломов средних и проксимальных фаланг с поперечной плоскостью излома характерны угловые смещения. Они нередко также бывают множественными.

Основными к л и н и ч е с к и м и признаками являются припухлость, деформации пальцев и острая болезненность в области перелома. При переломах концевой фаланги часто наблюдается подногтевая гематома. Несмотря на убедительность клинических признаков перелома, диагноз устанавливается после рентгенографии, уточняющей локализацию, характер, разновидность и степень смещения отломков.

Л е ч е н и е . При одиночных переломах без смещения отломков достаточно бывает мягкого бинтования стопы на 8—10 дней, осторожная ходьба по комнате разрешается после прекращения болей и спадения отека. При переломах двух и более пальцев после репозиции накладывается гипсовая шина на всю подошву, перекрывающая и «укутывающая» со стороны подошвенной поверхности и с боков все пальцы, в том числе поврежденные, на 2—3 недели. Иногда для устранения угловых смещений дополнительно практикуется липкопластырное вытяжение за поврежденный палец в течение 8—10 дней.

При изолированных переломах таких костей стопы, как л а д ь е в и д н а я , к у б о в и д н а я и к л и н о в и д н ы е , значительного смещения отломков, как правило, не происходит. Лечение осуществляется с помощью гипсовой шины или повязки с хорошо отмоделированным подошвенным сводом в течение 3—4 недель. Ходьба разрешается после стихания болей с дозированной нагрузкой на пригипсованную к подошве пластмассовую или металлическую стельку с каблучком. Прогноз при этих переломах, как правило, благоприятный.

269

а

б

Рис. 68

Множественный перелом плюсневых костей с переломовывихом в лисфранковом суставе до и после репозиции скелетным вытяжением (а, б)

Значительное смещение отломков этих костей возникает при переломовывихах в шопаровом или лисфранковом суставах, при которых требуется устранение вывиха и полное со-

270