5 курс / Детская хирургия / Повреждение_костей_и_суставов_у_детей_Корж_А_А_Бондаренко_Н_С_

головки лучевой кости, переломовывихами Монтеджа и др., у которых неврологические нарушения возникают от сдавления, ущемления или перерастяжения локтевого или лучевого нервов. Эти осложнения случаются или во время самой травмы, как сопутствующие повреждения, или возникают вторично, спустя некоторое время, при неустраненной деформации. Таких пациентов с застарелыми последствиями повреждений нами наблюдалось 18, неврологические расстройства у них прекратились после оперативного устранения деформации без вмешательства на самих нервах. Трем больным была произведена нейрорафия лучевого нерва при открытых чрезмыщелковых переломах. У двух из них результат был положительный, у одного — отрицательный. Нейрорафия и нейролиз при закрытых и открытых переломах костей голени были произведены у пяти больных. У одного из них после нейрорафии отмечалось неполное восстановление функции стопы. Приводим одно из наших наблюдений.

Мальчик Т., 11 лет, поступил по поводу закрытого диафизарного перелома плечевой кости с явлениями сопутствующего повреждения лучевого нерва. Лечение перелома проводилось с помощью постоянного скелетного вытяжения. В тот же день при грузе 3 кг отломки были сопоставлены, удержание их продолжалось системой вытяжения. Параллельно проводилась комплексная лекарственная терапия. Через 3 недели при правильной оси плеча и отсутствии подвижности отломков на контрольной рентгенограмме было подтверждено стояние костных отломков и начало формирования костной мозоли. Тем не менее, оставшиеся неврологические расстройства приобрели стойкий характер. Несмотря на проведенный 4-неделъный курс комплексного лекарственного лечения с применением дибазола, прозерина, глютаминовой кислоты, продольной гальванизации, электростимуляции и др., полного восстановления функции лучевого нерва не наступило. В связи с этим через 6 недель после травмы был произведен нейролиз. На уровне перелома по латеральной поверхности между средней и нижней третью плеча был выделен втянутый рубцами в костную мозоль лучевой нерв. Рубцы были иссечены, между нервом и костной мозолью мышцы соединены тонким кетгутом без натяжения, выделенный участок расположен в пределах здоровой мышечной ткани. К концу недели после операции появились признаки восстановления супинации предплечья, расгибания кисти и пальцев. Продолжалась дозированная лечебная гимнастика, легкий массаж мышц плеча и предплечья. Через месяц функция конечности полностью восстановилась.

431

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основными способами репозиции костных отломков у детей являются консервативные. Решающие факторы в правильном выборе методов первичного сопоставления костных отломков — внимательный первичный клинический осмотр больного и тщательное изучение данных рентгенографии. При поперечной, поперечно-зубчатой и косопоперечной поверхности излома избирается наиболее распространенный метод — одномоментная ручная закрытая репозиция. При преобладании скошенности излома предпочтение отдается системе постоянного скелетного вытяжения. При внутрисуставных переломах

их спицей. В этой связи заслуживает полного одобрения сложившееся в детской травматологии положение о том, что как многократные безуспешные попытки закрытой репозиции при внутрисуставных переломах, так и расширение показании к хирургическим методам лечения внесуставных переломов одинаково наносят значительный ущерб ребенку (М. В. Волков с соавт., 1983).

В последнее время в детской травматологии занимает все более определенные позиции компрессионно-дистракционный остеосинтез. Меньше он находит применение при свежих переломах, чаще используется при последствиях повреждений (неправильно срастающиеся, неправильно сросшиеся переломы, застарелые переломовывихи Монтеджа и" др.). Этот метод несомненно перспективен и прогрессивен, он нужен и полезен, но при свежей травме у детей находит применение с определенной осторожностью. Вполне оправдано щажение параартикулярными спицами ростковых зон. Необходимо объективно анализировать имеющиеся его достоинства и недочеты в детской травматологии и накапливать свой собственный опыт.

433

Важное место в предупреждении неблагоприятных последствий лечения переломов у детей занимают первичная рентгенография при поступлении ребенка и контрольная рентгенография состояния вправленных костных отломков спустя 7—8 дней после репозиции на предмет возможности вторичного смещения. Правильно избранный первичный метод репозиции с учетом плоскости перелома и вида смещения отломков играет решающую роль. Надежнее всего стремиться одновременно устранять все имеющиеся виды смещения отломков. Только умеренные осевые нарушения, не превыщающие 10° в направлении естественного анатомического искривления кости, могут считаться допустимыми. Другие угловые смещения и явления ротации, как наиболее неблагоприятные, подлежат устранению во всех случаях.

Как при диафизарных, так и эпиметафизарных переломах все более важное значение придается соблюдению необходимых сроков иммобилизации конечности, обычно они составляют в среднем от 4 до 6 недель. Прекращать иммобилизацию следует постепенно, превращая повязку в съемную шину. Восстановление движений в суставе можно начинать только после образования первичной костной мозоли, обнаруживаемой на контрольной рентгенограмме. Предпочтительны активные упражнения в виде групповых целенаправленных игр под руководством методиста по ЛФК или медсестры. Они ускоряют процессы заживления и сроки реабилитации по сравнению с обычными индивидуальными занятиями. Насильственная пассивная разработка движений, причиняющая болевые ощущения, наносит, как правило, вред и в детской травматологической практике применяться не должна.

При повреждениях позвоночника и костей таза у детей, ввиду затрудненности идеального восстановления анатомической формы поврежденных позвонков и сопоставления нарушенных взаимоотношений фрагментов костей и соединений таза, умеренные их смещения считаются допустимыми. В лечебной тактике, как и при отсутствии смещения, все надежды возлагаются на целенаправленное комплексное функциональное лечение. При значительных деформациях тел позвонков и переломовывихах, а также стойких расхождениях костей таза и полном разобщении отломанных костных фрагментов тазового кольца предпринимаются мануальные и аппаратные приемы восстановления их анатомических взаимоотношений. При отсутствии эффекта ставятся показания к оперативным

434

реждаются усиленной продолжительной тренировкой мы-

шечно-связочного аппарата и отсроченной функциональной нагрузкой.

При множественных и сочетанных повреждениях своевременное обнаружение доминирующего травматического очага и предотвращение летального исхода составляют основную лечебно-диагностическую задачу. Диагностический и лечебный процесс при политравме у детей тесно между собой взаимосвязаны и взаимозависимы. Нередко на фоне продолжающихся экстренных мер лечебного характера диагностический процесс продолжается с целью окончательного выявления не только доминирующих травматических очагов, но и других имеющихся у того же пострадавшего ребенка повреждений.

Несмотря на минимальный лимит времени, план последовательных лечебных действий должен быть исключительно четким, соответствующим классической реанимационной схеме, включающей: восстановление проходимости воздухоносных путей, обеспечение адекватной вентиляции легких, остановку кровотечения, ликвидацию глубокой гиповолемии, выведение анемии на безопасный уровень, обезболивание и проведение немедленных или отсроченных хирургических пособий в зависимости от диктуемой срочности показаний. При множественных и сочетанных повреждениях у детей своевременность и полнота реанимационных мероприятий являются решающими в предотвращении летальных исходов. Активное стремление во всех случаях сопоставлять и фиксировать костные отломки у детей играет основополагающую роль в предупреждении стойких неблагоприятных анатомических и функциональных последствий.

Ошибки и осложнения при лечении переломов костей и суставов у детей как на диагностическом этапе, так и в процессе лечения, бывают связаны с тяжестью травмы и неправильными действиями медперсонала. Их число можно значительно уменьшить, если соблюдать основные правила лечения травматологических больных детского возраста, особенно с тяжелыми, множественными и осложненными повреждениями. Анализ источников травматизма у детей, выявление определенных закономерностей частоты, локализации и характера переломов и вывихов, своевременная диагностика и правильный выбор первичного метода репозиции и фиксации костных отломков, соблюдение оптимальных сроков и режимов иммобилизации конечностей, а также своевременное начало комплексного функционального лечения определяют исход повреждений. Вывод о том, что при диафизарных переломах показания к остеосинтезу необоснованно расширяются, а при внутри-

435

суставных повреждениях, нуждающихся в особенно тщательной репозиции, неоправданно сужаются, особенно настораживает еще и потому что существующие принципы лечения «переломов у взрослых больных нередко переносятся на пациентов детского возраста.

Причиной контрактур суставов чаще являются рубцовые изменения в параартикулярных тканях и оссифицирующие процессы, в происхождении которых основную роль играют повторные травматичные манипуляции во время закрытой и открытой репозиции костных отломков. Среди способов консервативного и оперативного лечения контрактур наряду с общепринятыми средствами физиофункциональной, ортопедической -и комплексной лекарственной терапии определенное место отводится применению шарнирно-дистракционных аппаратов Илизарова и Волкова — Оганесяна, создающих необходимый диастаз между суставными поверхностями и способствующих восстановлению активных и пассивных движений в суставе. В случаях выраженных стойких контрактур при безуспешности консервативных мер показаны открытые вмешательства с элементами пластического удлинения сухожиль- но-связочного аппарата, включая капсулотомию.

Гетеротопические посттравматические оссификации всегда можно избежать, если бережно обращаться с поврежденными! тканями на всех этапах лечения больных с переломами и вывихами. Это правило важно соблюдать как при закрытых одномоментных репозициях, так и при оперативных методах лечения переломов.

Известный принцип лечения псевдоартрозов и несросшихся переломов — минимальным вмешательством достигать максимального результата — особенно предпочтителен для пациентов детского возраста. Исходя из него, наряду с общеизвестными костно-пластическими операциями в настоящее время находит широкое применение компрессионно-дистрак-i ционный метод, позволяющий во многих случаях ликвидироватй эти осложнения у детей без непосредственного вмешательства на самом очаге.

В деле предупреждения нередких в детской практике застарелых вывихов, подвывихов и переломовывихов, исключи* тельно важную роль играют внимательный первичный клини-* ческий осмотр пострадавшего ребенка и внимательное изуче^

шения могут сопутствовать повреждениям костей и суставов или возникать как следствие не совсем правильных лечебны*

436

действий (травматизация сосудов и нервов ручными приемами репозиции и во время оперативных вмешательств, сдавление конечности циркулярной гипсовой повязкой, неудачное проведение спицы или скобы при наложении скелетного вытяжения и др.)- К мерам их предупреждения относится прежде всего внимательный первичный осмотр конечности, особенно при тяжелых закрытых и открытых переломах, бережное сопоставление костных отломков, безопасные способы иммобилизации. При обнаружении расстройств кровообращения и иннервации предпринимаются незамедлительные меры для их восстановления, включая комплексную лекарственную и функциональную терапию. При отсутствии должного эффекта безотлагательно производится закрытая фасциотомия и, если требуется, открытая ревизия сосудисто-нервного пучка, завершающаяся устранением непроходимости сосудов, включая ангиопластику, нейролиз или нейрорафию в зависимости от характера обнаруженных изменений.

Основными причинами гнойных осложнений у детей являются развитие воспалительного процесса в ране при открытых переломах и внесение инфекции в ткани при хирургическом

лечении закрытых переломов с применением металлоконструкции. Меры профилактики и лечения в первом случае заключаются в своевременной радикальной хирургической обработке, сдержанном отношении к первичному чрезочаговому металлоостеосинтезу, целенаправленной комплексной антибактериальной терапии и повышении иммунобиологических защитных сил детского организма средствами общеукрепляющей терапии, активной и пассивной иммунизации.

При закрытых переломах гнойные осложнения во многих случаях можно предупредить, избегая открытых репозиций в тех случаях, когда удается обойтись закрытым сопоставлением отломков.

В предупреждении гнойных осложнений при открытых переломах основное внимание должно уделяться: 1) своевременной радикальной хирургической обработке ран; 2) тщательной репозиции и внеочаговой фиксации костных отломков; 3) целенаправленной комплексной антибактериальной терапии и 4) повышению иммунобиологических защитных сил детского организма. В случае развития гнойного процесса, терапия должна быть интенсивной, комплексной и радикальной, отвечающей традиционной триаде: тщательной санации гнойного очага, всемерному воздействию на возбудителя и поддержанию необходимого уровня жизнедеятельности всех систем и органов ребенка.

437

ЛИТЕРАТУРА

Абальмасова Е. А., Сатюкова Т. Д., Юхнева О. М., Мангов В. М. Диагностика и лечение подвывихов атланта у детей и подростков // Актуальн. вопр. травматологии и ортопедии.— М., 1976.— Вып. 13.— С. 20—26.

Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. Ленингр. н. и. дет. ортопед, ин-т им. Г. И. Турнера; Под ред. В. Л. Андрианова.— Л., 1979.— 150 с.

Амбулаторная травматология детского возраста: Сб. науч. тр. /Ленингр. н. и. дет. ортопед, ин-т им. Г. И. Турнера; Под ред. А. А. Ахундова.— 1977.— 146 с.

Андрианов В. Л., Сыса Н. В. Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей у детей / Лечение открытых переломов костей и их последствий.— М., 1985.— С. 28—30.

Андрианов В. Л. Социально-гигиенические факторы травм опорно-дви- гательного аппарата у детей / Тр. IV Всерос. съезда травматологов-ортопе- дов.— Л., 1985.— С. 28—31.

Андрушко Н. С., Распопина А. В. Компрессионные переломы тел позвонков у детей.— М.: Медицина, 1977.— 152 с.

Бабич Б. К. Травматические вывихи и переломы.— Киев: Здоров'я, 1968.— 457 с.

Бондаренко Н. С. Переломы и переломовывихи в области локтевого сустава у детей: Дис. докт. мед. наук.— Харьков, 1973.— 358 с.

Бондаренко Н. С. с соавт. Закрытые переломы позвоночника у детей // Веста, хирургии им. Г. Г. Грекова.— 1983.— № 5.— С. 107—113.

Бондаренко Н. С. Множественные переломы конечностей у детей // Вопр. неотлож. хирургии.— Алма-Ата, 1990.— Т. 2.— С. 5—11.

Бондаренко Н. С. Открытые переломы у детей, их лечение и исходы // Ортопедия, травматология и протезирование.— 1990.— № 1.— С. 4-9—56.

Бухны А. Ф. Повреждения эпифизарных зон у детей.— М.: Медицина, 1973.— 167 с.

Волков М. В., Абальмасова Е. А., Дедова В. Д., Тер-Егиазаров Г. hf. и др.

Ортопедия и травматология детского возраста.— М.: Медицина, 1983.— 460 с.

Волков М. В., Тер-Егиазаров Г. М., Стужина В. Т. Ошибки и осложнения при лечении переломов длинных трубчатых костей у детей.— М.: Медицина, 1978.— 180 с.

439

Домье Н. Г. Основы травматологии детского возраста.— М.: Медицина, I960.— 289 с.

Долецкий С. Я., Исаков Ю. Ф. Детская хирургия.— М.: Медицина, 1970.— Ч. 2.— 560 с.

Захарова Г. Н., Топилина Н. П. Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей.— М.: Медицина, 1974.— 220 с.

Каплан А. В., Махсон Н. Е., Мельникова В. М. Гнойная травматология костей и суставов.— М.: Медицина, 1985.— 384 с.

Кисилев В. П., Самойлович Э. Ф, Множественные и сочетанные травмы у детей.— Л.: Медицина, 1985.— 231 с.

Колонтай Ю, Ю. Родовые повреждения // Ортопедия, травматология и протезирование.— 1982.— № 10.— С. 61—65.

Корж А. А., Бондаренко Н. С., Василевский Н. Н. Об основных принципах лечения переломов костей верхней конечности у детей // Ортопедия, травматология и протезирование.— 1989.— № 9.— С. 9—16.

Корж А. А., Белоус А. М., Панков Е. Я. Репаративная регенерация кости.— М.: Медицина, 1972.— 232 с.

Корж А. А,, Бондаренко Н. С. Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы // Ортопедия, травматология и протезирование.— 1.991.— № 10.— С. 66—72.

Костриков В. С. Травматические эпифизеолизы длинных трубчатых костей и основные принципы их лечения: Автореф. дис... докт. мед. наук.— Рига, 1972.— 54 с.

Любошиц Н. А. Закрытые переломы костей таза у детей.— М.: Медицина, 1963.— 127 с.

Мгоян Г. X. Особенности течения и лечения открытых переломов длинных трубчатых костей у детей: Автореф. дис... докт. мед. наук.— М., 1982.— 24 с.

Многотомное руководство по ортопедии и травматологии /Под ред. Новаченко Н. П.— М.: Медицина, 1967—1968.— Т. 1—3.

Никитин Г. Д., Грязнухин Э. Г. Множественные переломы и сочетанные повреждения.— М.: Медицина, 1983.— 263 с.

Ормантаев К. С., Марков Р. Ф. Детская травматология.— Алма-Ата, 1978.— 264 с.

Остеосинтез в комплексном лечении травм и ортопедических заболеваний у детей: Сб. науч. тр. / Ленингр. н. и. дет. ортопед, ин-т им. Г. И. Турнера.— Л., 1984.— 139 с.

Ошибки и осложнения в ортопедии и травматологии / Ленингр. н. и. дет. ортопед, ин-т им. Г. И. Турнера; Под ред. П. Я. Фищенко.— Л., 1972.— 141 с.

Последствия травм у детей и их лечение / Ленингр. н. и. дет. ортопед, ин-т им. Г. И. Турнера; Под ред. П. Я. Фищенко.— Л., 1972.— 139 с.

Профилактика и лечение травм у детей: Сб. науч. тр. / Ленингр. н. и. дет. ортопед, ин-т им. Г. И. Турнера; Под ред. В. Л. Андрианова.— Л., 1983.— 130 с.

Рынденко В. Г., Мателенок Е. М., Волкова И. Е. Вакуум-ирригационная обработка в комплексе лечебных мероприятий при гнойно-некротических

440