5 курс / Хирургия детская / Повреждение_костей_и_суставов_у_детей_Корж_А_А_Бондаренко_Н_С_

зарный, эпиметафизарный, остеоэпифизеолиз и др.), вида и степени смещения отломков (боковые, ротационные, продольные) ; г) переломовывихах без четкого представления о локализации переломов и разновидности вывиха.

3 . О ш и б к и , д о п у щ е н н ы е п р и о с у щ е с т в л е н и и т о г о и л и и н о г о м е т о д а л е ч е н и я : а) проведение одномоментной закрытой репозиции без учета характера плоскости излома, разновидности и локализации повреждения, вида и степени смещения отломков, пренебрежение приемом углового перегиба сегмента во время репозиции, облегчающего устранение смещений отломков по длине, несоблюдение основных правил осуществления постоянного скелетного вытяжения, недостаточное его биомеханическое обоснование и неполное техническое обеспечение; б) увлечение оперативным лечением внесуставных переломов без достаточного учета возможностей консервативных методов и произвольный выбор средств оперативной фиксации отлом-

впоисках лучшего способа лечения перелома на одном и том же пациенте, что В. Д. Чаклин называл «тактикой методического блуждания».

Ос л о ж н е н и я , встречающиеся во время травмы, а также

впроцессе лечения повреждений, можно разделить на семь основных групп.

1.Контрактура суставов.

2.Гетеротопические оссификаты.

и иннервации, возникающие как сопутствующие повреждения во время травмы, и как осложнения лечебных манипуляций.

Важно подчеркнуть, что ошибки и осложнения между собой тесно взаимосвязаны и взаимозависимы. Разумеется, что в большинстве своем осложнения являются следствием ошибок, поэтому четкое разграничение между ними не всегда возможно. Анализ историй болезни и амбулаторных карт детей с последствиями повреждений показывает, что в преобладающем большинстве случаев первичная обращаемость детей за медицинской помощью бывает своевременной, а ле-

371

чебно-диагностическая тактика — несвоевременной или неправильной.

Осложнения могут возникать как во время травмы, так и в процессе лечения, а иногда осложнения, возникающие во время травмы, усугубляются лечебными манипуляциями. Нередко сопутствующие переломам костей повреждения нервных стволов и кровеносных сосудов необоснованно трактуются как осложнения.

Нами наблюдалось 895 детей с разнообразными последствиями повреждений, нуждающихся в ортопедическом, в том числе хирургическом лечении. Четко определить численный состав этих пациентов по определенным разновидностям патологии не всегда возможно, так как у большинства больных сочетаются различные осложнения. Например, контрактуры сопутствуют многим другим неблагоприятным исходам повреждений. Представляется целесообразным остановиться на наиболее частых из них, подразделяя их условно и характеризуя причинную и клиническую сущность, а также современные возможности их эффективного лечения.

ОСНОВНЫЕ РАЗНОВИДНОСТИ ОСЛОЖНЕНИИ

К О Н Т Р А К Т У Р Ы С У С Т А В О В

Наиболее распространенными осложнениями являются стойкие ограничения движений в суставах — контрактуры. Они встречаются после внутри- и околосуставных переломов, вывихов, переломовывихов и даже после ушибов того или иного сустава. В связи с наиболее частыми повреждениями локтевого сустава ограничения движений в нем по частоте занимают первое место. Наиболее стойкая и продолжительная тугоподвижность наблюдается после перенесенных переломовывихов. Сложное трехсуставное локтевое сочленение реагирует на травму крайне остро. До настоящего времени наукой

ипрактикой не установлена патогенетическая сущность особой реактивности этого сустава. Однако, как у взрослых, так

идетей необъяснимая функциональная несостоятельность локтевого сустава проявляется иногда даже после обычного ушиба. В литературе существует мнение, что нарушенные травмой васкуляризация и тонкая иннервация этой сложной ана-

томо-физиологической области способствуют глубоким расстройствам функции сустава. Можно полагать, что во время травмы страдают еще не раскрытые нейрорефлекторные механизмы, обеспечивающие исключительно сложную функцио-

372

иальную деятельность локтевого сустава, для восстановления которых требуются длительное время и трудоемкая терапия.

В значительно меньшей мере подвержены контрактурам после травмы у детей тазобедренный, коленный и плечевой суставы. Несмотря на большую частоту остеоэпифизеолизов в области лучезапястного и голеностопного суставов, восстановление функции этих сочленений, как правило, происходит без особых затруднений.

Возникает вопрос — правомерно ли именовать контрактурой закономерное ограничение движений в суставе в пределах обычных сроков после травмы на этапе завершающегося физиофункционального лечения? Нам думается, что нет. Контрактура, по нашему мнению, представляет собой стойкое ограничение движений, длящееся на протяжении ряда месяцев, вызванное определенным патоморфологическим субстратом в виде сформировавшихся внутри- и околосуставных Рубцовых изменений в капсуле и других мягкотканных структурах области сустава.

Высокая частота ограничений подвижности в суставах, как осложнений, определяется еще и тем, что контрактуры существуют не только сами по себе, но и, как правило, сопутствуют многим другим осложнениям, как симптом временного нарушения функциональной деятельности сустава.

Ограничения движений после в н е с у с т а в н ы х переломов бывают вызваны слишком продолжительной иммобилизацией, особенно в нефизиологическом положении конечности, при использовании нескольких методов консервативного и оперативного лечения у одного и того же ребенка, при многооскольчатых, двойных и тройных переломах одной и той же кости, при открытых повреждениях, осложненных развитием инфекции. Такие акинематические ограничения двигательной функции суставов первоначально бывают вызваны адинамической потерей тонуса мышц, а в последующем — атрофическими изменениями фиброзной капсулы, уменьшением количества и изменением биохимического состава синовиальной жидкости, значительным снижением уровня гемоциркуляции всей конечности, а также спаянностью между собой поврежденных тканей в области перелома, препятствующих их взаимному естественному скольжению. Эти рубцовые изменения нарушают взаимосмещаемость мышечнофасциальных тканей, тонко устроенного скользящего аппарата суставов и сухожильно-апоневротических образований. Не без оснований придается большое значение нарушениям нейромышечного аппарата. Эти ограничения подвижности бывают

373

менее стойкими и относительно легко поддаются обычным методам физиофункционального лечения.

Непосредственные повреждения в н у т р и с у с т а в н ы х костно-хрящевых и мягкотканных структур приводят к более стойким и продолжительным ограничениям подвижности в суставе. Нарушения целости покровного хряща и капсулы сустава ведут к потере синовиальной жидкости. В связи с развитием обширного внутри- и околосуставного кровоизлияния, отека резко нарушается кровоснабжение поврежденных тканей. Особенно отрицательно это сказывается на жизнеспособности внутрисуставных элементов.

Наибольшие разрушения происходят при переломовывихах. Помимо изменений, присущих внутрисуставному перелому, вывихи сопровождаются более обширным нарушением целости капсулы, разрывами мышц, связок и сухожилий. Даже при своевременном сопоставлении костных отломков и восстановлении мягкотканных анатомических структур требуется продолжительное время для их заживления. При самом благоприятном варианте срастание внутрисуставных костных отломков протекает медленнее по сравнению с внесуставными переломами. Необходимо как можно более раннее восстановление герметичности капсулы и ее синовиальной оболочки для продуцирования полноценной синовиальной жидкости, без которой немыслима жизнедеятельность покровного гиалинового хряща.

Первоначальныйэтапиммобилизацииконечностивсредне-

и сухожилий, без чего также невозможно восстановление функциональной деятельности сустава и всей поврежденной конечности. Разумеется, этот процесс очень сложный, необходим определенный срок (не менее 2 недель) покоя конечности для первоначальных процессов регенерации. Затем должен следовать этап постепенного внесения дозированной функции и комплексной физиотерапевтической и лекарственной стимуляции процессов заживления. Процессы морфологического и функционального восстановления сустава должны протекать параллельно. Становятся очевидными все возможные затруднения на пути анатомического и функционального восстановления поврежденного сустава, когда имеют место диагностические или лечебно-тактические просчеты.

Л е ч е н и е контрактур всегда комплексное, включающее лечебную гимнастику, массаж и физиотерапевтические про-

374

цедуры. В ортопедическом отношении важно соблюдать определенные принципы восстановления движений в суставах: механическое воздействие во время ручной редрессации, клеевого вытяжения. Использование корригирующих шин и этапных гипсовых повязок должно отвечать двум главным требованиям: м а л о й с и л е и п о с т о я н н о м у д е й с т в и ю . Проявление терпеливости, соблюдение комплексности и систематизированности играют немаловажную роль. Там, где бывают исчерпаны консервативные физиофункциональные возможности и формируется стойкая тугоподвижность, применяются шарнирно-дистракционные аппараты, а также оперативные вмешательства типа артролиза с элементами капсулотомии. Операции в таких случаях являются существенно важным звеном комплексного лечения, которое продолжается уже как завершающий этап.

Г Е Т Е Р О Т О П И Ч Е С К И Е О С С И Ф И К А Т Ы

Внутримышечное образование гетеротопических оссификатов всегда придает контрактуре стойкий характер. В большинстве своем посттравматические очаги оссификации возникают после многократных травматизаций уже поврежденных тканей при вправлении вывихов и переломов. Нам редко приходилось наблюдать оссифицирующие явления после однократной, даже значительной, первичной травмы. Травматичное обращение с поврежденными тканями на фоне имеющегося внутритканевого кровоизлияния, вызванного травмой, мы считаем основным причинным моментом развития этого осложнения. Грубые оперативные сопоставления костных отломков с повреждением мышц и отслоением надкостницы также способствуют развитию оссифицирующих явлений. Массаж области локтевого сустава и насильственная пассивная гимнастика, назначаемые вскоре после травмы, усугубляют процесс оссификации. Несомненнопервостепенноеучастие вэтом принимает нейрорефлекторный фактор. Исходным патоморфоло- I ическим субстратом обычно является плечевая мышца, которая при чрезмыщелковых переломах всегда травмируется смещенными костными отломками, а при вывихах и переломонывихах отрывается от венечного отростка локтевой кости, нередко вместе с капсулой локтевого сустава.

Нами наблюдалось 95 больных с посттравматическими оссификатами. Преобладающей локализацией образования оссификатов является передняя поверхность дистального отдела плеча и область локтевого сгиба при чрезмыщелковых пере-

375

ломах плечевой кости, вывихах и переломовывихах в локтевом суставе (рис. 80).

Как правило, очаг оссификации первоначально возникает в толще поврежденной мышечной ткани с последующим вовлечением в процесс других тканей и клетчаточных пространств по ходу сосудов. Характерной чертой формирования оссификатов является стадийность его развития. Он бывает выражен по-разному, от едва уловимой тени на рентгенограмме до выраженного костного «моста» между смежными костными сегментами с явлениями стойкого внесуставного анкилоза. Это зависит от возраста ребенка, тяжести перенесенной травмы, локализации перелома и вывиха, а главным образом, от степени насильственного воздействия на область повреждения мануальными приемами во время вправления костных фрагментов.

Стремление во что бы то ни стало добиться репозиции многократными попытками закрытым путем — типичный анамнез у детей с этим осложнением. Приводим один из клинических примеров.

Мальчик X., 6 лет, во время падения с велосипеда получил чрезмыщелковый перелом правой плечевой кости. Трижды под наркозом предпринимались безуспешные попытки закрытого вправления отломков. Затем в течение 3 недель применялось скелетное вытяжение и последующая продолжительная, резко болезненная, насильственная разработка движений в локтевом суставе с параллельным назначением интенсивных тепловых процедур. Вскоре в области локтевого сгиба образовался оссификат, со временем приведший к обездвижи-

Рис. 80

Обширный оссофицирующий процесс после многократного закрытого и открытого вправления переломовывиха головочки мыщелка плечевой кости и последующей насильственной разработки движения, вызвавшей зону патологической перестройки локтевой кости

376

суставе под углом 0—50°. На рентгенограмме определяется массивный костный регенерат, соединяющий в виде моста плечевую и локтевую кости. Лучевая кость, а также эпиметафизарные отделы плечевой и локтевой костей, лишенные функции, остеопоротичны с явлениями атрофии костной ткани (рис. 81 а). Операция — удаление оссификата — была произведена без вмешательства на локтевом сгибе. Небольшим переднелатеральным разрезом в нижней трети плеча была выделена и резецирована вместе с основанием верхняя часть оссификата. Перед не медиальным доступом в верхней трети предплечья была выделена и иссечена вместе с основанием нижняя половина оссификата (рис. 81 б). После 3-неделъной иммобилизации конечности глубокой гипсовой шиной постепенно и бережно проводилось восстановление функции локтевого сустава. Из тепловых процедур первоначально применялись только тепловые ванночки, в последующем — весь комплекс физиофункционалъного лечения. Через 5 месяцев амплитуда сгибателъно-разгибательных движений достигла 20—/50°. При контрольном обследовании через год движения были в полном объеме, на рентгенограмме рецидива оссификата nt' обнаружено (рис. 81 в ) .

Рис. 81

Массивный костный регенерат, азгдиняющий плечевую и локтевую кости:

ч — до лечения; б — после операции; « — через год

377

Первоначально в течение ряда недель постепенно и медленно процесс оссификации прогрессирует. Основным критерием объективной оценки его динамики являются данные рентгенографии, так как существующая при этом клиническая симптоматика весьма своеобразна. Первоначально имеется припухлость, болезненность, ограничение активных и пассивных движений. Вскоре боли стихают, припухлость мягких тканей постепенно уменьшается, частично нарастает и амплитуда движений. Спустя 2—3 недели после травмы в глубине мягких тканей определяется твердое неподвижное уплотнение неопределенных размеров, стабилизируется ограничение функции сустава.

К этому времени на рентгенограмме можно видеть тень уплотнения структуры ткани различной формы и величины без четких контуров. В дальнейшем в клинической картине существенной динамики не наблюдается, рентгенологическая динамика прогрессирует; размеры тени увеличиваются, плотность структуры нарастает. В таких случаях очень важна осторожная лечебная тактика, функциональная и физиотерапевтическая активность противопоказаны, практикуются лишь теплые ванночки и активные упражнения в суставе в пределах безболезненного диапазона.

Примерно к 2—3-месячному сроку после травмы прогрессирование процесса приостанавливается, оссификат достигает своей зрелости, что подтверждается рентгенологически появлением балочной структуры. В дальнейшем, как правило, следует закономерный процесс стабилизации и последующего обратного развития оссификата, длящийся несколько месяцев. В это время медленно и осторожно наращивается физиофункциональная терапия. В конечном итоге чаще всего оссификат полностью рассасывается и функция сустава восстанавливается (рис. 82 а, б).

В других, более редких случаях, обычно после перенесенной значительной травматизации тканей, очаг оссификации подвергается частичному рассасыванию или в течение длительного времени остается прежних размеров, приобретая функциональную структуру. При этих двух вариантах, если по своей величине окостеневший конгломерат препятствует восстановлению функции сустава, показана бережная радикальная его экстирпация с последующей щадящей комплексной физиофункциональной реабилитацией. Попытки удаления очага оссификации на стадии его прогрессирования себя не оправдывают и не достигают цели. Радикальное иссечение оссифицирующего участка тканей в таких случаях технически затруд-

378

а

б

Рис. 82

Оссификат, образовавшийся через 3 мес, после закрытою вправления вывиха костей предплечья (а). Через год отмечается его рассасывание (б)

нено ввиду неочерченности границ, а продолжающийся цикл его формирования приводит к рецидиву.

При правильной лечебной тактике отдаленный прогноз при этих осложнениях обычно благоприятный. Однако всегда требуется терпеливое, весьма продолжительное, тщательно продуманное в каждом конкретном случае лечебно-тактиче- ское ведение больного. При бережном обращении с поврежденными детскими тканями как при консервативных, так и оперативных методах лечения этого осложнения можно

избежать.

Приводим одно из поучительных наблюдений.

Мальчик К., 12 лет, поступил по поводу перелома головки лучевой кости со значительным смещением в направлении локтевого сгиба. До поступления в клинику много раз под наркозом предпринимались попытки закрытого вправления, но безрезультатно. В тот же день был госпитализирован и без каких-либо новых попыток закрытой репозиции было произ-

379

ведено открытое вправление. Устойчивое удержание вправленной головки было достигнуто только трансартикулярно проведенной через головочку мыщелка плеча спицей. Иммобилизация конечности осуществлялась задней гипсовой шиной на протяжении 3 недель, после чего спица была извлечена, шина превращена в съемную и начата постепенная разработка движений. Послеоперационный период прошел, как обычно, без осложнений. Однако через год во время контрольного осмотра было обнаружено значительное ограничение движений в локтевом суставе с дегенеративно-дистрофическими изменениями разрушенной головки лучевой кости и явлениями выраженного деформирующего остеоартроза (рис. 83 а, б, в).

Это наблюдение подтверждает, к каким неблагоприятным последствиям могут привести неоправданные многократные безуспешные травматичные закрытые репозиции.

П О С Т Т Р А В М А Т И Ч Е С К И Е Д Е Ф О Р М А Ц И И К О С Т Е Й И С У С Т А В О В

По мере совершенствования диагностики и методов лечения переломов костей и повреждений суставов у детей посттравматические их деформации встречаются все реже. Однако слишком укоренившаяся уверенность хирургов и травматологов в способности к самопроизвольному исправлению оставленных смещений костных фрагментов при оказании первичной помощи пострадавшим детям с переломами и вывихами часто не оправдывается. Дети с неправильно сросшимися переломами, невправленными вывихами и недиагностированными переломовывихами составляют определенный контингент в специализированных лечебных учреждениях. Среди них чаще наблюдаются пациенты с неправильно сросшимися и несросшимися переломами в области локтевого сустава (чрезмыщелковые переломы, переломы головочки плечевой кости, отрывы медиального надмыщелка, вывихи и переломовывихи головки лучевой кости), посттравматическими деформациями в области лучезапястного сустава с невправленными или недовправленными остеоэпифизеолизами. Крайне неудовлетворительно лечатся дети с переломами шейки и эпифизеолизами головки бедренной кости, не являются редкостью неправильно сросшиеся диафизарные переломы бедренной кости с недопустимыми вторичными смещениями отломков

при лечении их гипсовой повязкой, невправленные или недовправленные повреждения таза и позвоночника.

С посттравматическими деформациями костей и суставов нами наблюдалось 324 пациента. Основными разновидностями

380