- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1):
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •9. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •10. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1)
- •1. 1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2 . Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
- •5. Проведите дифференциальную диагностику (пк-6).
- •7.Лечение
- •Профилактика
1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):
Синдром сердечной недостаточности — ведущий.
Астеновегетативный синдром.
Абдоминальный
2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).
Биохимический анализ крови: КФК-МВ-230 ед/л.(N=0-25)
ЭКГ: синусовая тахикардия 132 в 1 мин. ЭОС не отклонена. Признаки напряжения миокарда левого желудочка. Выраженное нарушение процессов реполяризации миокарда желудочков (отрицательные зубцы Т до V5,6). Единичные желудочковые экстрасистолы.
ЭхоКГ: расширение полостей обоих желудочков, преимущественно левого. Снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (ФВ-34%). Миокард рыхлый, гиперэхогенный. Митральный клапан не изменен, митральная регургитация ++.
УЗИ брюшной полости: печень +5 см из –под края реберной дуги. Паренхима средней эхогенности, однородная. Расширены печеночные и нижняя полая вены. Поджелудочная железа, почки без особенностей. Увеличены абсолютные размеры селезенки.
Рентгенография органов грудной клетки: усиление сосудистого рисунка в нижних отделах. Сердечная тень расширена. КТИ 65%.% ((нормальная величина не превышает 50%): I степени — от 50 до 55%, II — от 56 до 60%, III — более 60%). Талия сердца сглажена
3. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ПК-6).
Основной: Острый миокардит, вирусной этиологии, тяжелой степени, НК II степени.
Осложенени::
Соп.:
ставится на основании:
жалоб на на слабость, одышку при нагрузке, боли в животе, отсутствие аппетита.
анамнеза болезни Больна в течение 10 дней. Заболевание началось через 2 недели после перенесенной вирусной инфекции с появления вялости, слабости, болей в животе, снижения аппетита. Ребенок продолжал посещать детсад, где персонал отмечал вялость, плохой аппетит, отказ от игр.
объективных данных:состояние тяжелое. Ребенок вялый, адинамичный. Кожные покровы чистые, бледные. Пастозность стоп, голеней. Дыхание везикулярное, в задне-нижних отделах ослаблено. ЧД –42 в 1 мин. Пульс аритмичный за счет редких экстрасистол, мягкий. ЧСС –138 в 1 мин. Границы сердечной тупости: левая –3 см кнаружи от левой сосковой линии, правая –2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя –II межреберье. Тоны сердца ослаблены, особенно I тон на верхушке. Там же патологически усиленный III тон («ритм галопа»). Систолический шум средней интенсивности и продолжительности дующего тембра на верхушке. АД –80/50 мм рт.ст.. Печень выступает из–под края реберной дуги на 4 –5 см. Пальпируется край селезенки.
лабораторно-инструментальных данных
Биохимический анализ крови: КФК-МВ-230 ед/л.(N=0-25)
ЭКГ: синусовая тахикардия 132 в 1 мин. ЭОС не отклонена. Признаки напряжения миокарда левого желудочка. Выраженное нарушение процессов реполяризации миокарда желудочков (отрицательные зубцы Т до V5,6). Единичные желудочковые экстрасистолы.
ЭхоКГ: расширение полостей обоих желудочков, преимущественно левого. Снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (ФВ-34%). Миокард рыхлый, гиперэхогенный. Митральный клапан не изменен, митральная регургитация ++.
УЗИ брюшной полости: печень +5 см из –под края реберной дуги. Паренхима средней эхогенности, однородная. Расширены печеночные и нижняя полая вены. Поджелудочная железа, почки без особенностей. Увеличены абсолютные размеры селезенки.
Рентгенография органов грудной клетки: усиление сосудистого рисунка в нижних отделах. Сердечная тень расширена. КТИ 65%.% ((нормальная величина не превышает 50%): I степени — от 50 до 55%, II — от 56 до 60%, III — более 60%). Талия сердца сглажена
4. Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы (ПК-1).
Этиология:
1) Вирусная инфекция ( энтеровирусыКоксаки А и В, ЕСНО, грипп) 2)Бактериальные инфекции 3) Аллергические 4)Грибковые 5) СЗСТ
Патогенез: •Деструкция миофибрилл вследствие внедрения вируса в клетки •Деструкция миофибрилл, обуслов. Иммунными факторами •активация гуморального и подавление клеточного иммунитета •иммунокомплексное повреждение миокарда ЦИК вирус-АТ-комплемент •синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ФНО) •индукция аутоиммунных процессов вследствие образования антикардиальныхаутоАТ к митохондриям, актину, миозину.
5. Проведите дифференциальную диагностику (ПК-6).
• Миокардит следует дифференцировать от эндокардита, перикардита и миокардиодистрофии. • При эндокардите характерно наличие органических эндокардиальных шумов, которые являются постоянными и выслушиваются в систолу или диастолу. • Сухой перикардит отличается от миокардита по характерному шуму трения перикарда. При выпотном перикардите выявляют шумы плеска и признаки тампонады сердца. • Сложно дифференцировать мало симптомные миокардиты, особенно во второй период заболевания и миокардиодистрофии. В этих случаях важно выяснить причину миокардиодистрофии, которая возникает при отсутствии признаков воспалительного процесса. В то же время для миокардиодистрофии менее характерны нарушения ритма и проводимости.
6. Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ПК-8).
Всоответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии госпитализируются в РДКБ кардиологическое отделение, РКЦ
7. Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-8, ПК-14).
Вес ребенка в 15 лет = 5n – 20 = 15*5-20 = 55 кг
Режим: постельный.
Диета: ОВД. (Краткая характеристика диеты: Диета с физиологическим содержанием белков, жиров, углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты)_Рекомендованные продукты (с высоким содержанием калия и кальция): картофель, абрикосы, курага, творог, молоко. Продукты, которые следует исключить: мясные и рыбные бульоны, жирные блюда, копчености, крепкий чай, кофе и шоколад. Продукты, которые следует ограничить (вызывающие брожение): бобовые, капуста, черный хлеб и др.
количество поваренной соли - до 2-4г/сутки.
Медикаментозное лечение: (выпишите рецепты на 3-4 основных препарата):
Вес ребенка в 5 лет = 19 кг
Режим: постельный.(2-8 недель в зависимости от тяжести заболевания)
Диета: ОВД. (Рекомендовано полноценное рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и пребиотиков, ограничением поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста)
Медикаментозное лечение:
• β-адреноблокаторы
Rp.:Anaprilini 0,01
D. t. d. №20 in tab.
S.: Внутрь, начальная доза составляет 20 мг/кг, разовая доза - 40-80 мг, частота приема - 2-3 раза/сут.
• Диуретики
Rp: Furosemidi 0,04
D.t.d: №50 in tabul.
S: Внутрь за 20 минут до еды. (под контролем диуреза) (1-2 мг/кг массы тела/сут)
• Сердечные гликозиды
Rp: Tab. Digoxini 0,00025
D.t.d: №50 in tab.
S: Внутрь. (0.05-0.08 мг/кг/сут)
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)
Rp.:Tab. Captoprili 0,025
D.t. d. № 40
S. Внутрь по 0,1 мг/кг/cут в 3 приема. Начало терапии с малой дозы с медленным ее титрованием до терапевтической (1,0мг/кг/сут в 3 приема). Повышение дозы раз в неделю при хорошем самочувствии и отсутствии побочных реакций.
• НПВС
Rp: Sol. Diclofenaci 2,5 % - 3 ml
D.t.d: №15 in amp.
S: Внутримышечно (2 мг/кг в 2 или 3 приема)
Немедикаментозное лечение (ПК-8, ПК-14):
• лечебная физкультура по специальным программам реабилитации;
• полноценное питание;
• достаточной продолжительности ночной сон;
• профессиональная психологическая поддержка ребенка.
•ограничение жидкости, контроль диуреза.
План диспансерного наблюдения, график профилактических прививок (ПК-8):
Диспансерные визиты к врачу рекомендуется проводить 1 раз в 3-4 месяца.
• В ходе диспансерных визитов к врачу рекомендуется проводить электрокардиографию, ЭХОКГ, холтеровскоемониторирование ЭКГ.
8. Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-14).
В острую фазу миокардита, рекомендуется избегать аэробных физических нагрузок. В дальнейшем, в зависимости от улучшения симптомов и стабилизации состояния пациента, рекомендуется физическая активность от низкой до умеренной интенсивности.
Специфические меры не разработаны. Для снижения риска заболевания миокардитом рекомендуется соблюдать меры гигиены, предосторожности при контакте с инфекционными больными, избегать укусов клещей, проводить вакцинацию против кори, краснухи, паротита, гриппа, полиомиелита.
Санатории общего профиля «Танып», Красноусольск, Карагай.
9. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ПК-1).
• Полное выздоровление (у большинства пациентов)
• Миокардитический кардиосклероз(сердечная недостаточность,нарушения ритма и проводимости)
• Летальный исход(чаще у новорожденных, детей, пожилых пациентови больных СПИД, при гигантоклеточном миокардитеи болезни Чагаса)
• Трансформация в дилатационнуюкардиомиопатию
Причины смерти больных миокардитами
• Сердечная недостаточность
• Фибрилляция желудочков
• Атриовентрикулярная блокада III степени
• Тромбоэмболии
Задача 4.
Больная Р., 9 лет, поступила в стационар с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость и утомляемость, плохой аппетит. Анамнез заболевания: данные жалобы появились 4 недели назад после удаления кариозного зуба. К врачу родители не обращались, проводили лечение самостоятельно жаропонижающими средствами. Однако лихорадка сохранялась, слабость и ухудшение самочувствия нарастали, в связи с чем ребенок был госпитализирован.
Анамнез жизни: девочка родилась от первой нормально протекавшей беременности, срочных
родов, в физическом и психомоторном развитии не отставала. В возрасте 1 месяца был
выслушан систолический шум с эпицентром в III-IV межреберье слева от грудины. После
обследования диагностирован дефект межжелудочковой перегородки небольших размеров (3 мм), расположенный в мембранозной части субаортально. В дальнейшем самочувствие
девочки оставалось хорошим, признаков сердечной недостаточности не наблюдалось,
лечение не получала.
При поступлении состояние больной тяжелое, очень бледная, вялая, отмечается одышка в
покое до 32 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально
не изменена. При пальпации верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в V-VI межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области III-IV межреберья
слева определяется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая - по
правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая – по передней подмышечной
линии. При аускультации: в III-IV межреберье слева от грудины выслушивается грубый,
скребущего тембра систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 3/4 систолы;
шум проводится практически надо всей областью сердца. Во II и V точках выслушивается
протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Во II межреберье
слева – акцент II тона. Частота сердечных сокращений 120 уд/мин. АД 145/20 мм рт.ст.
Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень выступает на 3 см из-под края
реберной дуги по правой средне-ключичной линии.
Общий анализ крови: НЬ 105 г/л, эритроциты 4,lx1012/л, лейкоциты 12,0х109
/л, п/ядерные 7%,
с/ядерные 70%, эозинофилы 3%, лимфоциты 17%, моноциты 3%, СОЭ 48 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес1018, белок - 0,033%о, лейкоциты 2-3 в п/з, эритроциты -нет.
ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, признаки
перегрузки правого и левого желудочков.
ЭхоКГ: в мембранозной части межжелудочковой перегородки дефект 3 мм со сбросом кровислева-направо с градиентом давления 70 мм рт.ст. Створки аортального клапана утолщены, вдиастолу пролабируют в полость левого желудочка. Регургитация на аортальном клапана+++. У основания левой коронарной створки округлое образование диаметром 5 мм.
Расширение полости левого желудочка (КДР -60 мм), восходящей аорты (38 мм).
Ситуационная задача №4