6 курс / Гастроэнтерология / Рациональная_фармакотерапия_заболеваний_органов_пищеварения

Золлингера—Эллисона у пациента с яз вой желудка и двенадцатиперстной кишки (их следует иметь в виду при дифференциальном диагнозе с язвенной болезнью):

2язвы, рефрактерные к общепринятой лекарственной терапии;

2язвы большого размера (более 2 см);

2залуковичные язвы;

2множественные язвы;

2частые рецидивы образования язв, ос ложненное течение;

2язвы при наличии диареи;

2язвы, возникающие после хирургичес ких вмешательств.

Гипергастринемию при гастриноме следует дифференцировать от других случаев с высоким уровнем гастрина. Атрофический гастрит с пониженной секреторной функцией — наиболее ча стая причина гипергастринемии в практике гастроэнтеролога: низкие по казатели желудочной секреции, внут рижелудочный рН>3, морфологичес кая картина атрофии, отрицательный секретиновый тест позволят устано вить причину высокого уровня сыворо точного гастрина.

Общие принципы лечения

Оперативное лечение — удаление лока лизованной опухоли — является наиболее благоприятным с прогностической точки зрения методом лечения, однако оно не всегда возможно (например, наличие мно жественных метастазов гастриномы в пе чень исключает такую тактику). Пациен там с синдромом Золлингера—Эллисона назначают симптоматическое лечение, целью которого являются нормализация секреции, рубцевание эрозивно язвенных дефектов и профилактика их возникнове ния. До появления активных антисекре

326

торных ЛС (блокаторов Н2 рецепторов и ИПП) единственной возможностью подав ления желудочной секреции было прове дение тотальной гастрэктомии.

Целью лекарственной терапии является снижение базальной секреции соляной кислоты до уровня ниже 10 мэкв/ч. При использовании ИПП по сравнению с блока торами Н2 рецепторов этого можно до биться практически у всех пациентов. Кро ме того, с течением времени не требуется повышения суточной дозы ИПП (довольно часто развивается толерантность к антаго нистам Н2 рецепторов, для производных бензимидазола в силу другого механизма действия это явление не характерно), ино гда она может быть даже снижена. Дозу ИПП подбирают индивидуально ("титру ют") до того момента, когда базальная сек реция соляной кислоты достигнет стабиль ного уровня ниже 10 мэкв/ч.

BЛансопразол внутрь 30—165 мг/сут или

Омепразол внутрь 20—120 мг/сут

Оценка эффективности лечения

Прием ИПП в адекватной дозе позволяет нормализовать продукцию соляной кис лоты. Клинические исследования с 24 часовой рН метрией показали, что при ем омепразола и лансопразола в пра вильно подобранных дозах обеспечивает сходные профили и среднее значение рН (1,8—6,4 и 2,1—6,4 соответственно). Это позволяет добиться исчезновения жалоб и заживления эрозий и язв.

Прогноз

С учетом медленного роста опухоли прогноз относительно благоприятный: 15 летняя вы живаемость составляет 80% среди пациентов

без метастазов в печень при установлении диагноза, 10 летняя выживаемость — 30% среди пациентов с метастазами в печень.

Литература

1.Калинин А.В. Новое в онкогенезе, диагно$ стике и лечении нейроэндокринных

опухолей желудочно$кишечного трак$ та и поджелудочной железы. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрок$ тол. 1998; 6: 13—7.

2.Donow C., Pipelees$Marichal M., Schroder S. et al. Surgical pathology of gastri$noma: site, size, multicentricity, association with multiple endocrine neoplasia type 1 and malignancy. Cancer. 1991; 68: 1329—34.

80% случаев рака желудка связаны с хро ническим атрофическим гастритом, вы званным инфекцией Н. pylori; 20% случа ев рака желудка развиваются в от сутствие предшествующего гастрита, вы званного инфекцией Н. pylori, из них 10% приходятся на аутоиммунный атрофичес кий гастрит и еще 10% — на другие, более редкие формы предрака (наследственные, аденоматозные полипы и др.). Эти данные свидетельствуют о том, что инфекция Н. pylori не является обязательным усло вием для развития рака желудка, в связи с чем целесообразно выделять связанные и не связанные с инфекцией Н. pylori предраковые заболевания желудка.

Предраковые состояния и заболевания желудка и риск развития дистального ра ка желудка представлены в таблице 30.4.

Тактика ведения пациентов с хрониче ским аутоиммунным гастритом и гастри том, вызванным инфекцией H. pylori, рассматривалась ранее. Особенности ди

агностики, наблюдения и лечения паци ентов остальных групп риска заслужи вают отдельного рассмотрения.

См. cт. "Хронический гастрит".

Большую группу составляют лица, пе ренесшие резекцию желудка, причем в России число их будет увеличиваться вви ду того, что во многих регионах продолжа ет применяться оперативное лечение нео сложненных форм язвенной болезни.

Два фактора участвуют в патогенезе рака культи желудка: во первых, остав шийся после операции гастрит, вызван ный инфекцией H. pylori, и, во вторых, присоединившийся рефлюкс1гастрит, или химический гастрит, который разви вается вследствие постоянного заброса желчи и повреждающего влияния желч ных кислот. Если в целом без учета вре мени, прошедшего после операции, риск развития рака культи желудка составля ет 10—20%, то через 15—20 лет он увели чивается до 50—70%. Рак культи желудка

относительно часто встречается среди от даленных осложнений резекции желудка по Бильрот II. При морфологическом ис следовании наряду с признаками воспа ления выявляются выраженные дистро фические и некротические изменения слизистой оболочки культи желудка, при этом дисплазия чаще развивается около линии анастомоза. Пациентам с диспла зией культи желудка высокой степени показаны повторные эндоскопические и морфологические исследования в сред нем от 1 до 3 раз в год, что определится те чением дисплазии. Независимо от причин резекции желудка, в случае выявления инфекции Н. pylori следует проводить ан тигеликобактерную терапию под контро лем эрадикации. Лечение пациентов с ре флюкс гастритом культи желудка анти секреторными ЛС, прокинетиками, пре паратами желчных кислот достоверно не снижает риска развития карциномы.

Синдром Пейтца—Егерса — редкое за болевание, наследуемое по аутосомно до минантному типу, с нераспознанным ло кусом генного повреждения. Синдром нельзя отнести к наследственным фор мам предрака желудка, поскольку риск развития рака у таких больных значи тельно ниже, а частота составляет всего 1/10 частоты семейного полипоза. Клини ческая диагностика синдрома Пейтца— Егерса осуществляется на основании со четания гамартомных полипов желудка, тонкой, толстой кишки с характерной ме ланиновой пигментацией, расположен ной не только вокруг рта, но и на других участках лица, ладонях, слизистых обо лочках полости рта, желудка, реже — толстой кишки. У пациентов с синдромом Пейтца—Егерса повышен риск развития как гастроинтестинальных, так и экстра интестинальных опухолей, чаще всего рака молочной железы, яичников, шейки матки — у женщин, и яичка — у мужчин, рака поджелудочной железы у лиц обоего

пола. Для уточнения диагноза синдрома Пейтца—Егерса выполняют верхнюю и нижнюю эндоскопию, энтерографию. Об наруженные полипы подлежат удалению и морфологическому исследованию. Па раллельно осуществляют направленную диагностику возможных сопутствующих опухолей других систем. При таком веде нии пациентов с синдромом Пейтца— Егерса прогноз благоприятный.

У пациентов с болезнью Менетрие риск развития рака желудка составляет 5— 10%. Однако болезнь встречается редко, поэтому достоверность имеющихся дан ных пока недостаточна. У таких пациен тов в эпителиальных клетках слизистой оболочки желудка практически всегда находят повышенное содержание транс формирующего фактора роста α, который играет, видимо, главную роль в развитии заболевания. Клиническая картина этой гастропатии характеризуется сильными болями в эпигастральной области, поте рей массы тела до 25 кг, постоянной рво той, тошнотой, желудочными кровотече ниями, гипоальбуминемией и отечным синдромом. Выраженная гиперплазия желудочных ямок отличает морфологи ческую картину слизистой оболочки же лудка при данном заболевании. Болезнь Менетрие не поддается консервативной терапии и только гастрэктомия приводит к купированию боли, коррекции уровня альбумина крови, устранению отеков и нормализации массы тела.

При гиперпластических полипах и до1 брокачественных язвах желудка риск развития рака желудка составляет ме нее 5%. Ведение таких пациентов вклю чает морфологическое исследование по липов, морфологическое подтверждение доброкачественности язв желудка, диа гностику инфекции Н. pylori и выбор со ответствующих мер химиопрофилакти ки, вторичной профилактики рака, лече ние полипов и язв.

Рак желудка

Указатель описаний ЛС

Цитостатики:

Доксорубицин

Митомицин

Фторурацил

Цисплатин

330

Рак желудка — злокачественная опухоль, исходя1 щая из эпителия слизистой оболочки желудка.

Классификация

Стадии рака желудка устанавливают по класси фикации TNM (см. табл. 30.5). Опухоль Т1 проника ет в стенку желудка до подслизистой основы, Т2 — до субсерозной оболочки, Т3 — прорастает сероз ную оболочку, Т4 — распространяется на при лежащие структуры. N0 — нет признаков мета статического поражения лимфатических узлов, N1 — имеются метастазы в перигастральные лим фатические узлы, N2 — в регионарные лимфати ческие узлы. М0 — метастазы отсутствуют, М1 — имеются отдаленные метастазы.

Таблица 30.5 Стадии рака желудка

Стадия I: T1N0, T1N1, T2N0, все — M0

Стадия II: T1N2, T2N1, T3N0, все — M0

Стадия III: T2N2, T3N1, T4NO, все — M0

Стадия IV: T4N2M0, любые варианты с M1

Эпидемиология

Рак желудка редко развивается у лиц моложе 40 лет; средний возраст, при котором выявляется заболевание, составляет 63 года. Среди заболевших мужчин в 2 раза больше, чем женщин. По распрост раненности рак желудка занимает четвертое место после рака легкого, молочной железы и колорек тального рака. В 2000 г. были зарегистрированы 876 000 новых случаев этого новообразования, а число летальных исходов достигло 647 000.

Этиология и патогенез

Развитие рака желудка является результатом дей ствия трех точно установленных факторов: повреж дающих факторов окружающей среды, генетических

нарушений и инфекции Н. pylori. Среди факторов окружающей среды доказанны ми являются курение и нефизиологичес кое питание, а именно дисбаланс между избыточным потреблением поваренной соли, животных жиров, содержащих нит раты консервированных продуктов, мари надов, копченостей и недостаточным со держанием в рационе фруктов, овощей, витамина С, т.е. антиоксидантов.

В 1994 г. Международное агентство по изучению рака зарегистрировало инфек цию H. pylori как канцероген первого по рядка, т.е. канцероген, имеющий безус ловную связь с возникновением рака же лудка. Эта связь опосредована развитием предракового заболевания — хроническо го атрофического гастрита, обусловленно го инфекцией H. pylori. При этом бактерии не инвазируют эпителиальные клетки желудка, не синтезируют ни мутагенные, ни канцерогенные вещества. С помощью экспериментальной модели рака желуд ка, которая была получена японскими учеными на монгольских тушканчиках в 1988 г., подтверждена роль инфекции Н. pylori в развитии хронического гастри та, предшествующего развитию рака же лудка. Таким образом, хронический гаст рит занимает центральное место в про блеме предраковых состояний желудка, и

вэтом его основное клиническое значение. Рак желудка связан с мутациями генов

р53, APC, k ras. Потеря гетерозиготнос ти с большой частотой наблюдается в следующих участках хромосом: 17р (ло кус гена р53), 5q (локус гена АРС) и 18q (локус гена DCC). При раке желудка му тация гена k ras встречается относи тельно редко. Как известно, последняя играет большую роль в поддержании опухолевого роста, а появление делеций генов супрессоров опухолевого роста 17q и 18q происходит обычно на поздних стадиях и служит маркером малигниза ции и метастазирования опухоли.

Клинические признаки и симптомы

Заболевание протекает бессимптомно вплоть до поздних стадий. Его проявле ния неспецифичны: тупые боли или дис комфорт в эпигастральной области, ано рексия, раннее чувство насыщения, по худение. Изъязвление крупного сосуда может быть причиной кровотечения (ме лена; кровавая рвота). На поздних ста диях рак пилорического отдела может проявляться признаками стеноза выхода из желудка, а опухоль проксимального отдела желудка — дисфагией.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Данные осмотра, как правило, скудные. Для выявления отдаленных метастазов необходима тщательная пальпация пуп ка, надключичных лимфатических узлов (обычно поражаются узлы с левой сторо ны — вирховские метастазы). Обяза тельно ректальное (возможны шницле ровские метастазы лимфатических узлов параректальной клетчатки), а у женщин — вагинальное исследование и ультразвуковое исследование яичников (выявление опухоли Крукенберга).

Данные общего и биохимического ана1 лизов крови неспецифичны: анемия (ане мия хронических заболеваний и за счет кровопотери), изменение печеночных проб при метастатическом поражении органа.

Эндоскопия по показаниям с биопси1 ей и морфологическим исследованием биоптатов является необходимым ис следованием при наличии диспепсии у лиц старше 45 лет; в случае рака желуд ка позволяет верифицировать диагноз.

Рентгенологическое исследование же1 лудка может служить альтернативой эн

дскопии в случае недоступности послед него исследования. Компьютерная то мография брюшной полости, эндосоно графия необходимы для уточнения раз меров опухоли, глубины поражения стенки желудка, наличия метастазов.

Дифференциальный диагноз

Принципиальное значение имеет очень тщательный диагностический подход к впервые выявленным изъязвлениям же лудка. Установление доброкачественно го характера язвы и диагноза язвенной болезни возможно только после морфо логического (при необходимости неодно кратного) исследования биоптатов из краев язвы.

Общие принципы лечения

При опухоли I—III стадии необходимо хирургическое лечение; в случае ис ключения неоперабельной опухоли и кар циноматоза брюшины, метастазов в пече ни и отдаленных лимфатических узлах выполняют субтотальную (дистальную или проксимальную) резекцию желудка и гастрэктомию. Паллиативные методы включают паллиативную резекцию опу холи (для снижения риска развития кровотечения и обструкции), гастроеюно стомию (для восстановления пассажа пищи по ЖКТ). При кровотечении и обст рукции в случае неоперабельной опухоли используют эндоскопические методы (стенты, лазеротерапия), радиотерапию и ангиографическую эмболизацию.

Химиотерапия малоэффективна, од нако в качестве монотерапии или в ком бинации используют фторурацил, до1 ксорубицин, цисплатин, митомицин.

332

Прогноз

Пятилетняя выживаемость при раке же лудка не превышает 15%. При успешной резекции желудка, выполненной по по воду опухолей I—II стадии, 5 летняя вы живаемость превышает 50%. В случае, если диагноз рака желудка установлен при III стадии, 5 летняя выживаемость составляет менее 20%. При проксималь ных опухолях желудка прогноз менее благоприятный, чем при дистальных.

Литература

1.Аруин Л.И. Новая международная клас$ сификация дисплазий слизистой обо$лоч$ ки желудка. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002; 3: 15—8.

2.Баранская Е.К., Ивашкин В.Т. Клиниче$ ский спектр предраковой патологии желудка. Рос. журн. гастроэнтерол., ге$ патол., колопроктол. 2002; 3: 7—14.

3.Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапо$ порт С.И. Краткое руководство по гаст$роэнтерологии. М.: М$Вести 2001; с. 126—37.

4.Пасечников В.Д., Чуков С.З. Эпидемиология рака желудка. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002; 3: 18—26.

5.Портной Л.М., Казанцева И.А., Сташук Г.А., Гаганов Л.Е. Современные пробле$ мы и трудности диагностики прокси$ мального рака желудка. Рос. журн. гас$ троэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002; 4: 31—41.

6.Bonenkamp J.J., et al. Extended lymph$ node dissection for gastric cancer. N. Engl J. Med. 1999; 304: 908.

7.De Vivo R., et al. The role of chemotherapy in the management of gastric cancer. J Clin Gastroenterol. 2000; 30: 364.

При рассмотрении заболеваний поджелудочной железы основное внимание уделено острому и хро ническому панкреатиту, заболеванию весьма рас пространенному. У части больных (примерно у 20%) острый панкреатит может протекать тяжело, а ле тальность при этом заболевании достигает 20%. В соответствующих разделах представлены совре менные представления о патогенезе, диагностике, определении степени тяжести, а также о хирурги ческом и медикаментозном лечении заболеваний поджелудочной железы.

Освещены вопросы эпидемиологии и патогенеза желчнокаменной болезни. Представлены современ ные подходы к ведению больных с бессимптомным и симптоматическим течением желчнокаменной бо лезни. Подробно рассмотрено значение хирургиче ского лечения и место медикаментозной терапии этого распространенного заболевания.

Указатель описаний ЛС

Острый панкреатит — острое воспаление подже+ лудочной железы (ПЖ), проявляющееся болями в верхней половине живота и повышением уровня ферментов ПЖ в крови и моче, при котором кли+ нические и гистологические изменения полностью разрешаются после прекращения действия этио+ логического фактора.

Гормональные средства, снижающие кровоток:

Октреотид

Сандостатин

НПВС:

Парацетамол

(ацетаминофен)

Опиоиды:

Морфин/наркотин/ папаверина гидрохлорид/ кодеин/тебаин

Тримеперидин

Препараты

панкреатических

ферментов:

Панкреатин

Мезим форте

Мезим форте 10000

Панкреатин/желчи

компоненты/гемицеллюлаза

Фестал

Средства для коррекции белоксинтезирующей функции печени:

Альбумин

Другие ЛС:

Растворы электролитов

Эпидемиология

923ет 32 — 389 человек на 1 000 000 населения. Смерт ность от этого заболевания колеблется от 6 до 12 че

ловек на 1 000 000 населения.

877

Этиология и патогенез

944креатита, вызывая до 75% случаев этого заболева ния. Вид алкогольного напитка, вероятно, не имеет

значения для возникновения панкреатита: прием более 100 г/сут алкоголя в любом виде в течение не

844болевания. Второй по частоте причиной является

845желчнокаменная болезнь, которая встречается у пациентов с панкреатитом в 6 раз чаще, чем среди

населения в целом. При желчнокаменной болезни

956приступы панкреатита связаны с преходящей об турацией и травматизацией большого сосочка две

надцатиперстной кишки желчными конкремента ми. Панкреатит может возникать после хирургиче+ ских вмешательств на желудке и желчевыводя щих путях (6% случаев острого панкреатита). Обычно это происходит из за травмы и ишемии ПЖ во время операции. Острый панкреатит может быть связан с эндоскопической ретроградной хо+ лангиопанкреатографией (ЭРХПГ): гиперамилазе мия с умеренно выраженной или легкой клиничес кой симптоматикой наблюдается у 10% пациентов после этой процедуры, тяжелый панкреатит разви вается у 1%. Травматический панкреатит может

быть связан с тупой травмой живота, проникающим ножевым или огнестрель ным ранением.

Основным механизмом повреждения ткани ПЖ является внутрипротоковая гипертензия и активация ферментов ПЖ. Кроме того, имеют значение повы шение давления в общем желчном прото ке и поступление желчи и бактерий рет роградно в проток ПЖ. На ранних стади ях повреждения, возможно, играют роль свободные радикалы кислорода, которые могут вызывать нарушение полярности клеток ПЖ. Если после воздействия пер вичного повреждающего фактора в про токах органа происходит активация большого количества ферментов ПЖ, ко торое превосходит резервы ингибиторов протеаз, происходит расширение зоны поражения ПЖ, активируются липаза и коллагеназа. Дополнительную роль в па тогенезе играют спазм и тромбоз крове носных сосудов. При разрушении ткани ПЖ ферменты выходят в окружающую клетчатку, местный крово и лимфоток, а также в брюшную полость. Уровень фер ментов ПЖ в крови повышается в значи тельной степени за счет неактивной фор мы ферментов или комплексов фер мент—ингибитор. В связанной форме ферменты не способны расщеплять свои субстраты, однако могут сохранять спо собность к гидролизу небольших белко вых молекул.

Клинические признаки и симптомы

Частые симптомы.

2Интенсивные боли в околопупочной об ласти и подреберьях , в 50% случаев ир радиирующие в спину. Кашель, резкое движение, глубокое дыхание усилива ют боль.

2Тошнота и рвота (у 75% пациентов).

2Болезненность и резистентность пе редней брюшной стенки, наиболее вы раженные в верхнем отделе, возможно

— мышечная защита.

Редкие симптомы.

2Фебрильная лихорадка.

2Тахикардия, артериальная гипотен зия встречается у небольшого числа пациентов.

2Выбухание в верхней части живота (вследствие пареза желудка или зна чительного увеличения объема ПЖ), асцит, плевральный выпот, паралити ческая непроходимость кишечника.

2Объемное образование, выявляемое при пальпации в проекции ПЖ.

2Механическая желтуха.

Легкое течение заболевания наблюда ется у 75% больных, смертность в этом случае составляет от 1 до 2%. Тяжелое течение острого панкреатита отмечается у 25% пациентов, при этом смертность достигает 22% и более.

Смерть в первые несколько дней может наступать от сердечно сосудистой недо статочности (шок и почечная недостаточ ность) или дыхательной недостаточности (дыхательный дистресс синдром взрос лых). Спустя неделю после начала забо левания смерть развивается в результа те инфицированного некроза забрюшин ной клетчатки или инфицирования, кро вотечения и разрыва псевдокист ПЖ.

Осложнения. К местным осложнениям относятся флегмона и абсцесс ПЖ, ге моррагический панкреатит (наиболее часто встречается при травматической, послеоперационной этиологии заболева ния, при первом его приступе), разрыв псевдокисты, разрыв протока ПЖ, или вирсунгова протока, кровотечение (вир сунгорагия), непроходимость желудка, двенадцатиперстной кишки и ободочной кишки, панкреатический асцит, тяжелое