6 курс / Гастроэнтерология / Рациональная_фармакотерапия_заболеваний_органов_пищеварения

Гепатомегалия представляет собой главный симптом многих заболеваний печени, а также ее реактивных измене$ ний при различных системных заболе$ ваниях. О наличии гепатомегалии можно судить по следующим признакам:

2пальпаторное смещение края печени ниже реберной дуги (при исключе нии опущения органа);

2определяемое перкуторно расшире ние границ абсолютной печеночной тупости до 14 см и более;

2определяемое при ультразвуковом исследовании (УЗИ) увеличение продольного размера печени до 15 см и более.

Гепатомегалия может быть представ лена увеличением всего органа или ка кой нибудь его части (доли и т.д.). Разви тие диффузной гепатомегалии может быть обусловлено воспалительной ин фильтрацией, усиленной регенерацией гепатоцитов и неэпителиальных клеток печени, накоплением в клетках печени и экстрацеллюлярном матриксе различ ных веществ вследствие нарушений ме таболизма, избыточным кровенаполне нием синусоидов, билиарной гипертен зией. Причинами локальной гепатомега$ лии являются различные очаговые обра зования (опухоли, абсцессы, кисты и др.).

Причинами гепатомегалии служат:

Воспалительные заболевания:

2острый и хронический вирусный ге патит;

2острый и хронический алкогольный гепатит;

2аутоиммунный гепатит;

2гепатит при бактериальных инфек циях;

2туберкулез;

2паразитарные болезни;

2гранулематозные болезни;

2поражение печени при ВИЧ инфек ции;

2абсцессы и т.д.

Цирроз

Метаболические и токсические заболе$ вания:

2жировой гепатоз;

2амилоидоз;

2гемохроматоз;

2порфирии;

2гликогенозы и т.д.

Заболевания желчевыводящих путей:

2билиарная обструкция;

2острый и хронический холангит;

2болезнь Байлера;

2Болезнь Кароли и т.д.

Сосудистые заболевания:

2правожелудочковая недостаточ ность;

2констриктивный перикардит;

2синдром Бадда—Киари и т.д.

Опухоли:

2доброкачественные;

2злокачественные;

2метастатические.

Поликистоз

Системные заболевания системы крове$ творения

Системные заболевания соедини$ тельной ткани. Гепатомегалия в некото рых случаях сопровождается ощущени ем тупой боли или тяжести в правом под реберье. Эти симптомы наблюдаются ли бо при быстром расширении фиброзной оболочки печени, или глиссоновой капсу лы (например, при остром гепатите, ост рой правожелудочковой недостаточнос ти), либо при воспалительном или опухо левом поражении капсулы и/или желч ных протоков.

Обычно гепатомегалия легко выявля ется при помощи перкуссии и пальпации. К обязательным инструментальным под тверждающим методам относится УЗИ, которое позволяет также оценить плот ность и гомогенность печеночной ткани и выявить очаговые образования. По пока заниям применяются другие инструмен тальные методы, такие как компьютер ная томография (КТ), ангиография, био псия печени и др. Для уточнения причи ны увеличения печени необходимо про ведение лабораторных исследований, в частности биохимических и иммунологи ческих тестов.

Спленомегалия обычно определяется как увеличение продольного (более 11 см) или поперечного (более 6 см) размера селезенки, выявляющееся при УЗИ или КТ. В большинстве случаев спленомега$ лия сопровождается гепатомегалией, че$ му способствуют общность кровообра$ щения и взаимосвязь ретикулоэндоте$ лиальных систем селезенки и печени.

Причинами спленомегалии служат.

Нарушения портального и системного кровообращения:

2цирроз печени;

2тромбоз воротной или селезеночной вены;

2правожелудочковая недостаточ ность и др.

Болезни накопления:

2амилоидоз;

2гликогенозы;

2болезнь Ниманна—Пика и др.

Инфекционные заболевания:

2вирусный гепатит;

2сепсис;

2холангит;

2мононуклеоз;

2сальмонеллез;

2малярия;

2бактериальный эндокардит;

2лейшманиоз и др.

Системные васкулиты и болезни со$ единительной ткани:

2гранулематоз Вегенера;

2системная красная волчанка;

2ревматоидный артрит (синдром

Фелти, синдром Стилла) и др.

Заболевания системы кроветворе$ ния:

2острые и хронические лейкозы;

2сублейкемический миелоз;

2полицитемия;

2гемолитические анемии;

2идиопатическая тромбоцитопения и др.

Лимфопролиферативные заболевания:

2лимфогранулематоз;

2лимфосаркома;

2болезнь Вальденстрема и др.

Хроническая интоксикация мышья$

ком. Эхинококкоз. Абсцессы.

Опухоли. Кисты.

Идиопатическая спленомегалия.

Определение размеров селезенки при помощи физикальных методов (перкус сии и пальпации) ненадежно. В повсед невной клинической практике для выяв ления спленомегалии обычно использу ются УЗИ и КТ, реже сцинтиграфия с 99mTc или 51Cr.

Литература

1.Подымова С.Д. Болезни печени: Руковод ство для врачей. 3 е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1998.

2.Kuntz E., Kuntz H. D. Hepatology. Principles and practice. Springer, 2002; 191—350.

Желтуха

Желтухой называется окрашивание кожи и слизистых оболочек в жел$ тый цвет, обусловленное повышени$ ем уровня сывороточного билируби$ на до 50 мкмоль/л (2,5 мг%) и выше.

Окрашивание в желтоватый цвет склер (субиктеричность) выявляется при уровне билирубина сыворотки крови более 36 мкмоль/л (1,8 мг%). В основе любой желтухи лежит нару$ шение обмена билирубина.

Патогенетическая классификация жел тух.

Предпеченочная желтуха:

2гемолитическая;

2вследствие нарушения связывания билирубина с альбумином.

Печеночная желтуха:

А. Вследствие нарушения транспорта:

2вследствие нарушения захвата би лирубина гепатоцитами;

2вследствие нарушения внутрикле точного транспорта.

Б. Вследствие нарушения конъюгации:

2врожденное;

2послеродовое;

2приобретенное.

В. Вследствие нарушения экскреции.

Постпеченочная желтуха:

2внутрипеченочная;

2внепеченочная.

Предпеченочная (надпеченочная) желтуха обусловлена повышенным образованием билирубина, превыша ющим способность печени к его конъ югации, как правило, вследствие ге$

молиза. В крови повышается концент рация непрямого (неконъюгированно го) билирубина, в моче и кале — стер кобилиногена. Эта форма желтухи обычно сопровождается анемией, ре тикулоцитозом, при хроническом ге молизе — образованием желчных кон крементов.

Печеночная желтуха, вызванная нарушением захвата и/или конъюга ции билирубина, проявляется изоли рованным повышением уровня непря мого билирубина, как, например, при синдроме Жильбера. Нарушения вы ведения билирубина обусловливают повышение в крови содержания его прямой (конъюгированной) фракции и появление ее в моче наряду с уроби линогеном. Эти нарушения могут быть вызваны изменением проницаемости гепатоцитов, деструкцией и закупор кой желчных канальцев, что ведет к регургитации компонентов желчи в синусоиды.

Постпеченочная (подпеченочная) желтуха развивается вследствие об разования препятствия оттоку жел чи, локализующегося во внепеченоч ных (конкремент, опухоль) или круп ных внутрипеченочных (первичный склерозирующий холангит) прото ках. В крови и моче значительно по вышается уровень прямого билиру бина, кал обесцвечивается в резуль тате нарушения поступления в киш ку билирубина и образования стерко билиногена.

Холестаз

Под холестазом понимают нарушение выделения желчи или отдельных ее компонентов.

Различные формы холестаза можно классифицировать следующим обра зом.

По характеру течения:

2Острый

2Хронический

По наличию или отсутствию желтухи:

2Безжелтушный

2Желтушный

По наличию или отсутствию цитолиза:

2Без цитолиза

2С цитолизом

По механизму развития:

1. Функциональный

2Внутрипеченочный

—врожденный

—приобретенный 2. Механический

2Внутрипеченочный

—неполный

2Внепеченочный (обструктивный)

—неполный

—полный

Патогенез холестаза многообразен и включает нарушение образования желч ных кислот из холестерина, повышение проницаемости желчных канальцев, усиленную анаболическую активность гепатоцитов, иммунное повреждение желчных протоков, обструкцию просве та или внешнее сдавление крупных желчных протоков.

Дифференциальный диагноз раз личных форм холестаза обусловливает необходимость применения комплекса лабораторных и инструментальных ме тодов исследования, в том числе мето дов визуализации желчевыводящих путей.

Основные ферменты — маркеры холестаза

Щелочная фосфатаза (ЩФ) печени яв ляется одним из изоферментов ЩФ, ко торый входит в состав мембраны пече ночных канальцев. Другими источника ми ЩФ служат костная ткань, тонкая кишка, почки, плацента. Повышение содержания ЩФ отражает, вероятнее всего, ускоренный синтез фермента, а не увеличение проницаемости мембран клеток каналикулярного эпителия или неспособность удалить уже находя щийся в циркуляции фермент. Изоли рованное повышение уровня ЩФ мо жет свидетельствовать об инфильтра тивном поражении печени (злокачест венная опухоль, абсцесс, гранулема). Очень высокий уровень ЩФ обычно на блюдается при обструкции билиарного тракта, склерозирующем холангите, первичном билиарном циррозе. Уме ренное повышение нередко наблюдает ся при гепатитах и циррозах печени различной этиологии. Печеночное про исхождение ЩФ косвенно подтвержда ется одновременным обнаружением по вышенных показателей других фер ментов холестаза.

γ$Глутамилтрансфераза (ГГТ; γ$глю$ тамилтранспептидаза) является чув ствительным, но не специфическим индикатором гепатобилиарных забо леваний. Уровень ГГТ может повы шаться при ряде других патологичес ких состояний — почечной недоста точности, инфаркте миокарда, панкре атите, сахарном диабете. Выработку ГГТ индуцирует алкоголь. Для холес таза характерно одновременное повы шение уровня ЩФ.

5’$Нуклеотидаза присутствует в пе чени и других органах; повышение

Цитолитический синдром

Цитолитический синдром возникает вследствие нарушения структуры кле$ ток печени и главным его фактором яв$ ляется нарушение целостности мембран гепатоцитов. Цитолитический синдром отражает повышение концентрации трансфераз (трансаминаз), а также би$ лирубина в сыворотке крови.

Аспартатаминотрансфераза (АсАТ; глутаматоксалоацетаттрансаминаза) ло кализуется в цитозоле и митохондриях гепатоцитов, скелетных мышц, почек, сердца, мозга и поджелудочной железы,

аланинаминотрансфераза (АлАТ; глута матпируваттрансаминаза) — преимуще ственно в цитозоле гепатоцитов. В связи с этим АлАТ является более чувствитель ным и специфичным (и часто первым) маркером повреждения клеток печени. Вместе с тем преобладающее увеличение концентрации АсАТ характерно для ал когольного поражения печени, особенно

при сочетании со значительным повыше нием уровня ГГТ.

Степень повышения активности транс аминаз обычно связана с объемом или вы раженностью поражения печени, однако не может служить фактором, определяю щим прогноз заболевания. Увеличенная активность трансаминаз, регистрируе мая на протяжении 6 мес и более, служит признаком хронического гепатита.

Максимальные уровни трансаминаз на блюдаются у пациентов с острым вирус ным и лекарственным гепатитом и особен но при ишемической гепатопатии и фуль минантной (молниеносной) печеночной не достаточности — в 100—150 раз превыша ющие норму. Значительный рост активно сти трансаминаз может отмечаться при остром холецистите и остром деструктив ном панкреатите. Снижение уровня фер ментов цитолиза наблюдается на терми нальной стадии заболевания печени.

Большинство острых и хронических бо лезней печени сопровождаются разнооб разными нарушениями клеточного и гу морального иммунитета.

Гуморальные иммунные реакции на ходят свое отражение в повышении кон центрации сывороточных γ глобулинов, иммуноглобулинов классов А, М, G, об разовании противоорганных антител. Ги пергаммаглобулинемия при хроническом гепатите имеет черты поликлональной,

однако при этом преобладает выработка иммуноглобулинов того или иного класса в зависимости от патогенетических осо бенностей заболевания. Так, для хрони ческих вирусного и аутоиммунного гепа титов характерно преимущественное по вышение уровня IgG, для первичного би лиарного цирроза — IgM, для алкоголь ного поражения печени — IgA.

В число противоорганных антител, име ющих значение для диагностики аутоим

Нарушение синтетической функции печени отражают снижение сыворо$ точных концентраций альбумина, про$ тромбина и других факторов свертыва$ ния крови, холинэстеразы, холестери$ на. Снижение обезвреживающей функ$ ции сопровождается увеличением кон$ центраций сывороточного аммиака, ароматических аминокислот, фенолов,

которые в определенной степени корре лируют с выраженностью печеночной энцефалопатии.

Гипоальбуминемия часто сочетается

сасцитом и увеличением экстраваску лярного содержания альбумина наряду со снижением его концентрации в сыво ротке крови. При циррозе выражен ность гипоальбуминемии коррелирует

сего тяжестью; при острых заболева

ниях печени это состояние наблюдает ся значительно реже. Снижение кон центрации альбумина в сыворотке кро ви может сопровождать также болезни почек с нефротическим синдромом, мо чевыводящих путей, пищеварительно го тракта.

Среди факторов свертывания крови,

которые синтезируются в основном пе ченью, в клинической практике обычно определяют протромбиновый индекс или протромбиновое время (фактор II). Вместе с тем первоначально происходит снижение уровня фактора VII вследст вие его наиболее короткого периода по лужизни, затем — факторов X и IX. Синтез фактора V не зависит от содер жания витамина К, поэтому его опреде ление позволяет дифференцировать де

Лихорадка

Известно, что нормальное значение тем пературы тела (при измерении утром в полости рта) составляет 36,7°С (36— 37,4°С). Эти показатели характерны для 95% здоровых лиц. При измерении в пря мой кишке и во влагалище значения тем пературы на 0,5°С выше, чем в полости рта, а при измерении в подмышечной впадине — на 0,5°С ниже. Ректальная температура более достоверна по срав нению с температурой в полости рта, в частности при дыхании открытым ртом или тахипноэ.

Нормальная температура тела варьи рует в течение суток в пределах 0,5— 1,0°С. Утром она обычно ниже, чем вече ром. Максимальная температура тела наблюдается во второй половине дня. Не большое повышение ее отмечается после овуляции и в I триместре беременности.

Механизм развития лихорадки обычно следующий. При воздействии определенных факторов (возбудите лей инфекции) на соответствующие моноциты макрофаги происходит вы работка пирогенных цитокинов, пере страивающих центр терморегуляции гипоталамуса на более высоком уров не. К пирогенным цитокинам относят ся интерлейкин (ИЛ 1), фактор некро за опухоли, γ интерферон, ИЛ 6. По вышение температуры тела является результатом или возросшей теплопро дукции (например, озноб), или сни женной теплоотдачи (например, пери ферическая вазоконстрикция). При лихорадке, вызванной цитокинами, температура тела редко превышает 41,1°С, если нет структурного повреж дения гипоталамуса.

Гипертермия, не опосредованная цито кинами, возникает в том случае, если теплопродукция превышает теплоотда

чу или при нарушении теплоотдачи. Она наблюдается, в частности, при тепловом ударе. Гипертермия характеризуется значительным повышением температу ры тела. Она может достигать критичес ких значений (более 41,1°С), что ведет к необратимым повреждениям мозга. При этом суточные колебания температуры тела отсутствуют.

Злокачественный нейролептический синдром встречается редко, чаще всего в виде реакции идиосинкразии на нейро лептики: галоперидол и флуфеназин. Характеризуется гипертермией, вегета тивными нарушениями, ригидностью мышц и нарушениями сознания. Имеет клиническое и патофизиологическое сходство со злокачественной гипертер мией в ответ на введение ингаляционных анестетиков.

Появление лихорадки свидетельству ет о наличии болезни, в частности ин фекционного процесса, и об изменении состояния больного. При некоторых бо лезнях (малярия, боррелиоз или некото рые лимфомы, особенно болезнь Ходж кина) отмечаются очень характерные температурные кривые. Степень повы шения температуры тела не обязатель но коррелирует с тяжестью болезни. Фе брильная температура более характер на для детей, чем для взрослых. У пожи лых больных, у новорожденных, а также на фоне приема некоторых ЛС (напри мер, НПВС, кортикостероидов) может быть нормальная или даже пониженная температура тела.

Значительное повышение температу ры тела может привести к тяжелым ме таболическим расстройствам. Высокая температура в I триместре беременности может вызвать пороки развития плода (анэнцефалию). При лихорадке повыша

ется потребность в инсулине, нарушает ся метаболизм и распределение ЛС.

В медицинской практике чаще встре чаются остропротекающие кратковре менные лихорадочные состояния ин фекционного происхождения. Как пра вило, диагноз устанавливается относи тельно легко. Если лихорадка продол$

жается более трех недель и подъемы температуры превышают 38,3°С, а диа$ гноз после обычного обследования в течение недели остается неясным, то такая лихорадка называется лихорад$ кой неясной природы.

При анализе 199 историй болезни па циентов с лихорадкой неясной природы, наблюдавшихся в 80 х гг. прошлого ве ка, были выявлены следующие причи ны лихорадки. В 23% случаев — инфек ции, особенно туберкулез, цитомегало вирусная инфекция и абсцессы; полиор ганное поражение — гигантоклеточный артериит или болезнь Стилла в 22%, злокачественные опухоли — гематоло гические и солидные в 7%, лекарствен ная лихорадка — в 3%, искусственная лихорадка — в 4%, привычная гипер термия — в 3%, другие причины (эмбо лия легочной артерии или болезнь Кро на) — в 15%. В 26% случаев диагноз не был окончательно установлен. УЗИ и КТ, часто выполняемые повторно после предшествующих малоинформативных исследований, помогли установить диа гноз в 15% случаев соответственно. Для диагностики лихорадки неясной приро ды обычно используют меченые галли ем 67 лейкоциты и меченый иммуногло булин человека. Длительное наблюде ние за больными с лихорадкой неясной природы показало, что у половины из них клинические симптомы регрессиро вали во время пребывания в стационаре или вскоре после выписки из него. У ос тальных больных в 20% случаев оконча тельный диагноз был установлен, как

254

правило, в течение двух месяцев после выписки, а у 30% лихорадка персисти ровала или рецидивировала в течение нескольких месяцев или даже лет.

При возникновении лихорадки у лю дей, вернувшихся из путешествий, в круг дифференциальной диагностики обычно включают тропические инфек ции — малярию, дизентерию, гепатит и лихорадку денге.

Лихорадка неясной природы обычно отмечается у больных СПИДом и ВИЧ инфицированных, хотя сама по себе ВИЧ инфекция редко является причи ной длительной лихорадки. У ВИЧ ин фицированных лихорадка обычно появ ляется на поздних стадиях болезни. Ее наиболее частыми причинами являются диссеминация инфекции Mycobacterium avium, пневмоцистная пневмония (воз будитель Pneumocystis carinii), цитоме галовирусная инфекция, диссеминиро ванный гистоплазмоз и лимфомы.

Основные причины лихорадки и гипертермии

2 Инфекции

Бактериальные, вирусные, риккетсиоз ные, грибковые, паразитарные.

2Аутоиммунные заболевания

Системная красная волчанка, узелковый полиартериит, ревматизм, ревматичес кая полимиалгия, гигантоклеточный ар териит, болезнь Стилла у взрослых, гра нулематоз Вегенера, васкулит, рециди вирующая хондропатия. При дерматоми озите, ревматоидном артрите у взрослых лихорадка выражена в меньшей степени.

2Заболевания центральной нервной системы

Геморрагический инсульт, травмы голо вы, опухоли головного и спинного мозга,

дегенеративные заболевания централь ной нервной системы (например, рассе янный склероз), повреждения спинного мозга. У этих больных отмечается не “ис тинная лихорадка”, а нарушение про цессов терморегуляции.

2Злокачественные опухоли

Первичные опухоли (например, опухоль ободочной и прямой кишки, печени, по чек, нейробластома), метастазы опухо лей в печень.

2Болезни крови

Лимфомы, лейкемии, гемолитические анемии.

2 Заболевания сердечно$сосудистой си$

стемы

Инфаркт миокарда, тромбофлебит, эм болия легочной артерии.

2Заболевания желудочно$кишечно$ готракта

Воспалительные заболевания кишечни ка, абсцесс печени, алкогольный гепатит, гранулематозный гепатит.

2 Болезни эндокринной системы

Тиреотоксикоз или феохромоцитома мо гут сопровождаться повышением темпе ратуры тела в связи с нарушением тер морегуляции.

2 Заболевания, вызванные химически$

ми веществами

Реакции на ЛС (включая сывороточную болезнь), злокачественный нейролепти ческий синдром, злокачественная гипер термия при введении анестетиков, серо тониновый синдром.

2 Другие болезни

Саркоидоз, семейная средиземномор ская лихорадка, повреждения тканей и гематомы.

2 Искусственная лихорадка

Лихорадка обычно хорошо переносится. При повышении температуры тела выше 40°С может потребоваться симптомати ческое лечение. Если температура выше 41°С, необходима неотложная медицин ская помощь.

ЛС для борьбы с лихорадкой

2Средства для наружного охлаждения

Обтирания полуспиртовым раствором, холодные компрессы, пузыри со льдом, клизмы и ванны с ледяной водой пони жают температуру тела и улучшают са мочувствие.

2Антипиретики

В отсутствие выраженных гемодинами ческих расстройств обычно антипирети ки не требуются.

Эффективны аспирин или парацето$ мол 325—650 мг каждые 4 ч. Эти препа раты лучше назначать постоянно. Нере гулярный прием антипиретиков часто приводит к колебанию уровня ЛС в кро ви и соответственно колебаниям темпе ратуры тела, что проявляется ознобом и профузным потоотделением.

2 Антимикробные ЛС

Во многих случаях антибиотики назна чают эмпирически. Если удалось вы явить возбудителя, необходимо прово дить специфическую антибиотикоте рапию. При подозрении на развитие инфекционного процесса тяжелого те чения антибиотики широкого спектра назначают немедленно, до подтверж дения диагноза. Это особенно важно для пациентов с нестабильной гемоди намикой, с нейтропенией (число нейт рофилов менее 0,5•109/л, или 500 в 1 мкл), в отсутствие селезенки или при наличии иммуносупрессии (пациенты,