6 курс / Гастроэнтерология / Рациональная_фармакотерапия_заболеваний_органов_пищеварения

получающие системные кортикостеро иды, азатиоприн, циклоспорин или другие иммуносупрессоры; ВИЧ ин фицированные). Для лечения лихора дящих пациентов с нейтропенией по сле курса химиотерапии безопасным и эффективным считается парентераль ное введение цефтриаксона. При подо зрении на грибковую инфекцию у дли тельно лихорадящих пациентов с нейт ропенией эффективным и менее ток сичным препаратом по сравнению с ам$ фотерицином В является флуконазол.

Литература

1.Armstrong W.S., et al: Human immunode ficiency virus associated fever of unknown origin: a study of 70 patients in the United States and review. Clin Infect

Dis 1999; 28: 341.

2.Yung A., Stanley P. Problems in infec tious diseases. In: K. Smiyh et al., edi tors Problems in clinical medicine. Sydney: MacLennan and Petry, 1990; р. 326—35.

3.Cunha B.A. Fever of unknown origin. Infect Dis Clin North Am. 1996; 10:11.

4.Saper C.B., Breder C.D. The neurologic basis of fever. N. Engl. J. Med. 1994; 330:1880.

5.de Kleijn E.M., van Lier H.J., van der Meer J.W. Fever of unknown origin (FUO). Diagnostic procedures in a prospective multicenter study of 167 patients. The Netherlands FUO Study Group Medicine 1997; 76: 401—6.

6.Benito N., et al. Bone marrow biopsy in the diagnosis of fever of unknown origin in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Arch Intern Med 1997; 157: 1577.

Разрушение экзокринной части подже лудочной железы (ПЖ) при хроничес ком панкреатите или в результате ре зекции органа по поводу рака вызывает прогрессирующее снижение секреции бикарбонатов и ферментов, однако кли нические проявления нарушения пере варивания пищи развиваются лишь при деструкции более 90% паренхимы органа. В первую очередь развивается

недостаточность липазы, что проявля ется нарушением всасывания жиров, жирорастворимых витаминов A, D, E и K, однако это редко приводит к пора жению костей, расстройствам сверты вания крови. При хроническом панкре атите вследствие дефицита протеаз на рушается расщепление связи витамин В12—R белок и снижается секреция ко факторов, определяющих всасывание витамина B12, однако клинические симптомы этого состояния наблюдают ся редко.

При длительном течении панкреатита по мере разрушения паренхимы интен сивность болевых приступов становится менее выраженной (однако продолжаю щийся прием алкоголя может вызвать сохранение болей), и при уменьшении объема функционирующей паренхимы до 10% от нормы появляются признаки

синдрома мальабсорбции (полифекалия, жирный стул, похудание).

Основным методом оценки внешне секреторной функции ПЖ является

копрологическое исследование. При выраженной недостаточности ПЖ ка ловые массы приобретают серый отте нок, зловонный запах и жирный вид. Увеличивается общее количество ка ловых масс (в норме масса составляет 50—225 г/сут). Повышенное содержа

ние нейтрального жира в кале — стеа$ торея — является признаком выра женной недостаточности внешне секркторной функции ПЖ. Исследова ние должно проводиться на фоне при ема пациентом достаточного количест ва жира (100 г/сут в течение 2—3 дней до анализа), наиболее характерно об наружение крупных капель (диамет ром более 8 мкм). О наличии креатореи свидетельствует обнаружение 10 мы шечных волокон в поле зрения и более при исследовании на фоне употребле ния пациентом мясной пищи (около 200 г мяса в день). Количественное оп$

ределение жира в кале по Ван$де$ Крамеру является достаточно точным методом оценки внешнесекреторной недостаточности, однако трудоемкость данного метода препятствует его кли ническому применению.

“Золотым стандартом” диагностики нарушений внешнесекреторной функ ции поджелудочной железы является

секретин$панкреозиминовый тест; ис пользуются тест Лунда, бентиромид тест, двойной тест Шиллинга.

См. ст. “Хронический панкреа тит”.

Наиболее удобным для пациентов яв ляется определение эластазы в кале иммуноферментным методом, чувстви тельность и специфичность которого вполне сравнимы с аналогичными ха рактеристиками секретинпанкреозими ного теста.

Показаниями к заместительной тера пии при панкреатической внешнесекре торной функции ПЖ являются исклю$ чительно клинические симптомы: поху дание, стеаторея, метеоризм. Классичес кая рекомендация определения содер

жания жира в кале перед назначением лечения в настоящее время потеряла свое значение из за трудоемкости и низ$ кой чувствительности.

Для купирования недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ ис пользуют различные препараты ее экс трактов. Разовая доза ферментов, кото рая рекомендуется для лечения недо статочности внешнесекреторной функ ции ПЖ, должна содержать не менее 20 000—40 000 ед. липазы. Обычно паци ент должен принимать 2—4 капсулы ЛС (по 20 000—25 000 ед. липазы) при основ ных приемах пищи и по 1—2 капсулы (по

8000—10 000 ед. липазы) при приемах небольшого количества пищи. При тяже лой стеаторее дополнительно назначают жирорастворимые витамины (A, D, E, K), а также витамины группы B.

Литература

1.Farting M., Ballinger A. Drug therapy of gastrointestinal and liver diseases. London, Martin Dunitz. 2001; р. 221—33.

2.Roberts I.M. Enzyme therapy for malab sorption in exocrine pancreatic insuffi ciency. Pancreas. 1989; 4: 496—503.

компонентов не нарушено. Попадание желчных кислот в толстую кишку приво дит к водной секреторной диарее.

2Мембранная фаза. Для этой фазы тре буется достаточная площадь поверхно сти нормального эпителия тонкой киш

ки. Ферменты щеточной каемки энте$ роцитов необходимы для гидролиза ди сахаридов ди и трипептидов. Мальаб сорбция отдельных компонентов может развиваться вследствие изолированной ферментативной недостаточности ще

точной каемки. За исключением лак тозной недостаточности данные нару шения обычно имеют наследственный характер и диагностируются в детском возрасте. Мальабсорбция на фоне пер вичных поражений слизистой оболоч ки, обширной резекции тонкой кишки (синдром короткой кишки) и лимфомы обсуждаются ниже. Эти заболевания сопровождаются мальабсорбцией всех пищевых составляющих: жиров, бел ков и аминокислот. В зависимости от тяжести мальабсорбции возможно со четание самых различных симптомов, представленных в таблице 28.4.

2Абсорбтивная фаза. Нарушение лим$ фооттока приводит к изменению аб сорбции хиломикронов и липопротеи нов, что сопровождается стеатореей и значительной потерей белка или “эн теропатией с потерей белка”.

Клинические проявления мальабсорб ции крайне разнообразны и могут быть представлены как тяжелой стеатореей со значительной потерей МТ, так и изо лированными гематологическими или биохимическими отклонениями, обнару живаемыми при случайном обследова нии. С практической точки зрения наи более важно, чтобы диагностика и лече ние были направлены на выявление или исключение основного заболевания, а не собственно мальабсорбции.

В типичных случаях ведущими симп томами становятся диарея и потеря МТ, однако и при менее выраженных, или малосимптомных, формах требуется бо лее тщательное обследование пациента для диагностики мальабсорбции. В связи с этим крайне важен подробный сбор жа лоб и анамнеза, особое внимание при этом следует обратить на жалобы на ча стый полуоформленный стул, чувство дискомфорта в животе, необъяснимое снижение МТ, слабость, снижение вы

носливости, изменения на коже, боли в костях (см. табл. 28.4).

Помимо клинических, лабораторных данных и симптомов, представленных в таблице 2, дополнительными ключами к выяснению причины мальабсорбции мо гут служить.

Состояние после оперативного вмеша$ тельства на ЖКТ:

2резекция желудка или гастрэкто мия;

2резекция тонкой кишки (тощая киш ка, подвздошная кишка, размер ре зекции, повреждение илеоцекально го клапана);

2частичная и тотальная резекция ПЖ;

Наличие в анамнезе хронического

панкреатита.

Наличие в анамнезе или признаки хронического холестаза.

Наличие в анамнезе лучевой терапии.

Некоторые заболевания, сопровожда ющиеся мальабсорбцией, часто имеют наследственный характер.

2Целиакия.

2Болезнь Крона.

2Муковисцидоз.

2Дисахаридазная недостаточность.

При клиническом обследовании обра щают внимание на симптомы, перечис ленные в таблице 28.4. Кроме того, необ ходимо помнить, что ни один из них не является специфическим маркером ма льабсорбции.

Данные лабораторных исследований также позволяют сделать предположе ние о мальабсорбции: макро или микро цитарная анемия, снижение концентра ции железа сыворотки крови, феррити на, кальция, магния, уровня общего бел ка и альбумина, холестерина и укороче ние протромбинового времени.

Если данные клинического и лабора торного исследования свидетельствуют о

мальабсорбции, следует исследовать кал для выявления стеатореи и исключения паразитарных инфекций.

До внедрения эндоскопических мето дов и методов визуализации органов брюшной полости — УЗИ, эндосоногра фия, рентгенография, КТ, МРТ и т.д. — ведущее место в диагностике мальаб сорбции занимали функциональные тес ты для определения активности желу дочного сока, желчи и секрета ПЖ. В на стоящее время нецелесообразно исполь зование огромного арсенала функцио нальных тестов у каждого пациента с предполагаемой мальабсорбцией. Диа гностический поиск должен быть на правлен в первую очередь на обнаруже ние лежащей в основе патологии, а не подтверждение собственно “синдрома мальабсорбции”.

Диагностический поиск начинается со следующих этапов.

2 Тщательный сбор анамнеза, вклю чая уточнение принимаемых ЛС, пу тешествия, особенностей питания.

2Наследственный анамнез.

2Выявление симптомов мальабсорб ции при объективном обследовании.

2Объем стула, примесь слизи, крови, обнаружение паразитов.

2Стандартное лабораторное обследо вание.

При необходимости дальнейшее обсле дование включает исключение мальаб сорбции углеводов (с помощью дыха тельного водородного теста), целиакии (выявление антител к эндомизию глад кой мускулатуры, тканевой трансглута миназе), лямблиоза, инфекции энтеро патогенными бактериями и паразитами. УЗИ органов брюшной полости позволя ет оценить состояние желчного пузыря, печени, ПЖ, лимфатических узлов. Эзо фагогастродуоденоскопия с биопсией проводится для исключения аутоиммун

262

ного и связанного с инфекцией Helicob acter pylori гастрита, целиакии, болезни Крона, особенно с вовлечением двенад цатиперстной и тощей кишки. При подо зрении на поражение подвздошной киш ки (дефицит витамина B12, дефицит желчных кислот) показана илеоколоно скопия со взятием биопсии из подвздош ной и толстой кишки. Недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ под тверждается исследованиями кала для выявления эластазы и химотрипсина, кроме того, необходимо проведение КТ, МРТ или ретроградной холангиопанкре атографии для визуализации системы протоков ПЖ. При сохранении подозре ния на поражение тонкой кишки прово дится тест Шиллинга (причины недо статочности витамина B12), водородный дыхательный тест с глюкозой (синдром избыточного роста бактерий), клиренс α1 антитрипсина (кишечная потеря белка), рентгенологическое исследова ние тонкой кишки (свищи, дивертику лы, слепая петля, короткая кишка и т.д.), ангиография чревного ствола и ме зентериальных артерий (ишемическое повреждение кишки).

Литература

1.Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гас троэнтерологии. М.: М Вести. 2001.

2.Julio C. Bai. Malabsorption syndromes. Digestion. 1998; 59: 530—46.

3.Bohmer C.J., Tuynman H.A. The clinical relevance of lactose malabsorption in irri table bowel syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 1013—6.

4.Caspary W.F. Malassimilations syndrome (Maldigestion — Malabsorption). In: Cas pary W.F. Handbuch der Inneren Medizin. Dunndarm. Hrsg. — Berlin: Springer Ver lag; 1983; p. 585—626.

Потеря массы тела

Непроизвольная потеря массы тела (МТ) часто является признаком тяже лого соматического или психического заболевания. Когда больной с удовле творительным статусом питания предъ являет жалобы на снижение МТ, необ ходимо провести тщательный расспрос о сроках и степени похудания. Важную дополнительную информацию можно получить от родственников пациента или предыдущей медицинской доку ментации.

После верификации самого факта сни жения МТ необходимо провести ряд ис следований для выяснения его причины: подробный сбор анамнеза и тщательное физикальное исследование, общеприня тые лабораторные и инструментальные тесты: рентгенологическое исследование грудной клетки и верхних отделов желу дочно кишечного тракта, общий и биохи мический анализ крови и мочи. Непроиз вольная потеря МТ крайне редко бывает связана с каким либо скрытым заболе ванием. Соматические причины обычно выявляются при первичном обследова нии. Злокачественные опухоли, заболе$

вания пищеварительной системы, де$ прессия — наиболее частые причины похудания. Если первичный осмотр не дает результатов, объяснение может дать динамическое наблюдение за паци ентом. При подозрении на депрессию, деменцию, нервную анорексию, другие

психические нарушения необходима консультация психиатра. Примерно в 25% случаев причину снижения МТ не удается выявить.

Умеренное постепенное снижение МТ наблюдается у некоторых людей в пожи лом возрасте. Это может быть связано с такими изменениями в организме, как снижение роста, уменьшение мышечной массы и снижение базального обмена ве ществ вследствие снижения потребности в энергии. Тем не менее быстрая непро извольная потеря МТ свидетельствует об угрозе здоровью и жизни для пациен тов любых групп. Помимо различных за болеваний, похудание у пожилых и лиц старческого возраста может быть обус ловлено поражением жевательного ап парата, злоупотреблением алкоголя и социальной изоляцией.

Непроизвольная потеря МТ является частым осложнением таких заболева ний, как болезнь Альцгеймера и СПИД.

Литература

1.Marton K.I. et al. Involuntary weight loss: diagnostic and prognostic significance. Ann Intern Med 1981; 95: 568.

2.Yaari S., et al. Voluntary and involuntary weight loss: associations with long term mortality in 9,228 middle aged and elderly men. Am J Epidemiol 1998; 148: 546.

Зуд заднего прохода (анальный зуд) — клинический полиэтиологический син$ дром, субъективно проявляющийся от легкого чувства раздражения кожи в области заднего прохода, устраняемого обычными гигиеническими мероприя$ тиями, до мучительных ощущений жжения и зуда в этой области, резко снижающих качество жизни больных и порой подталкивающих их к суици$ дальным мыслям.

Причины и механизмы развития эс сенциальных (неврогенных) форм зуда не установлены.

Причинами вторичного анального зуда являются:

2Недостаточный гигиенический уход.

2Заболевания прямой кишки: геморрой, трещины заднего прохода, свищи, опухоли, дисфункции сфинктера зад него прохода, проктосигмоидит.

2Другие причины: кожные заболевания (экзема, аллергические реакции на мази), сахарный диабет, глистные ин вазии (острицы, широкий лентец), хронический вагинит.

Степень зуда может варьировать от не значительных проявлений до крайне тя гостных для больного чувства зуда и жже ния, лишающих его аппетита, сна и рабо тоспособности. При эссенциальной (невро генной) форме зуда может наблюдаться связь между обострением заболевания и воздействием стрессорных факторов.

Клиническое обследование должно включать тщательный опрос пациента и

клинический осмотр (выявление следов расчесов, или эскориаций, в анальной об ласти, признаков кожных заболеваний).

Дальнейший диагностический поиск определяется результатами первичного обследования пациента. Анализ кала для выявления глистной инвазии, соскоб ко жи для выявления грибов, определение уровня глюкозы крови позволяют под твердить или опровергнуть начальный диагноз. Связь зуда с дефекацией пред полагает тщательное изучение анально го рефлекса с помощью манометрии, при проведении ректоскопии исключают на личие трещин, свищей и прочих органи ческих изменений прямой кишки.

Дифференциальный диагноз между эссенциальным (неврогенным) зудом проводят с многочисленными заболева ниями, при которых анальный зуд может являться одним из симптомов (см. выше). Требуется исключение заболеваний прямой кишки: трещин, опухолей, про ктита, геморроя и т. д.

См. гл.37 — “Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала”.

Литература

1.Тревис С.П.Л., Тэйлор Р.Х., Масевич Дж.Дж. Гастроэнтерология. М.: Мед. литература. 2002.

2.Nakamura T., Amarnath L., Gilliand R., et al. The role of combination therapy in treatment of idiopathic rectal pain. Gastro enterol 1997; 4: 1412.

Одним из наиболее распространенных и значимых заболеваний пищевода следует назвать гастроэзо фагеальную рефлюксную болезнь. Многочислен ные исследования по эпидемиологии, патогенезу, оптимизации диагностики и установлению стан дартов фармакотерапии позволили во многом рас крыть природу этого широко распространенного заболевания и добиться впечатляющих успехов в ведении пациентов. Сформировавшиеся представ ления о пищеводе Баррета, как об осложнении ГЭРБ, с одной стороны, и о предраковой патологии, с другой стороны, позволили вплотную прибли зиться к разработке профилактических мероприя тий аденокарциномы пищевода, в том числе с ис пользованием рациональной фармакотерапии.

Более редкое распространение заболеваний пи щевода, обусловленных нарушением его моторики, инфекционных и лекарственных эзофагитов дик тует необходимость подробного рассмотрения этих патологических состояний на современном уровне. Следует отметить, что актуальность проблемы ин фекционных и лекарственных эзофагитов в настоя щее время возросла вследствие увеличения числа лиц с иммунодефицитными состояниями, а также увеличения потребления лекарственных средств в современном мире.