6 курс / Гастроэнтерология / Рациональная_фармакотерапия_заболеваний_органов_пищеварения

статей и метаанализах приводятся све дения о том, что на фоне приема блока торов Н2 рецепторов в качестве поддер живающей терапии рецидивы язвы две надцатиперстной кишки возникают в 20—30% случаев, а без применения лече ния — в 80%.

ИПП также были исследованы в каче стве ЛС для поддерживающей терапии с целью предотвращения рецидивов яз венной болезни. Так, по данным H.P.M. Festen (1994 г.), по этому показанию мо жет быть использована как стандартная доза омепразола (20 мг/сут), так и поло вина стандартной дозы (10 мг/сут), хотя большая доза оказалась более эффек тивной и статистически значимо пре восходила ранитидин в дозе 150 мг/сут (табл. 30.2).

Антацидные ЛС имеют в терапии яз венной болезни вспомогательное значе ние: их назначают при необходимости дополнительного усиления воздействия базовых ЛС на болевой и диспепсичес кий синдромы.

Схемы эрадикационной терапии H. pylori — терапии первой линии — состо ят из трех ЛС и назначаются не менее чем на 7 дней.

АПантопразолили внутрь 40 мг 2 р/сут Рабепразол внутрь 20 мг 2 р/сут

или

Эзомепразол внутрь 20 мг 2 р/сут

или

Ранитидин висмут цитрат

внутрь 400 мг 2 р/сут

+

Кларитромицин внутрь 500 мг 2 р/сут

+

Амоксициллин внутрь 1000 мг 2 р/сут

Схема 2

АЛансопразолили внутрь 30 мг 2 р/сут Омепразол внутрь 20 мг 2 р/сут

или

Пантопразол внутрь 40 мг 2 р/сут

или

Рабепразол внутрь 20 мг 2 р/сут

или

Эзомепразол внутрь 20 мг 2 р/сут

или

Ранитидин висмут цитрат

внутрь 400 мг 2 р/сут

+

Сочетание кларитромицина с амокси циллином предпочтительнее, чем кла ритромицина с метронидазолом, так как оно может способствовать достижению лучшего результата при назначении те рапии второй линии — четырехкомпо нентной терапии.

При неэффективности лечения назна чают резервную четырехкомпонент1 ную схему (терапия второй линии), со стоящую из одного ИПП плюс препара1 та солей висмута плюс двух антими1 кробных ЛС, и рассчитанную не менее чем на 7 дней.

АЛансопразолили внутрь 30 мг 2 р/сут Омепразол внутрь 20 мг 2 р/сут

или

Пантопразол внутрь 40 мг 2 р/сут

или

Рабепразол внутрь 20 мг 2 р/сут

или

Эзомепразол внутрь 20 мг 2 р/сут

+

Висмута субцитрат коллоидный внутрь 120 мг 4 р/сут

+

Метронидазол внутрь 500 мг 3 р/сут

+

Тетрациклин внутрь 500 мг 4 р/сут

Альтернативные схемы лечения ИПП при язвенной болезни двенадца

типерстной кишки назначают на 2—4 нед, при язвенной болезни желудка на 4—6 нед, затем — поддерживающая терапия на длительный срок. Одновре менно Блокаторы Н21рецепторов назна чают при язвенной болезни двенадцати перст ной кишки на 4 нед, при язвенной болезни желудка — на 8 нед, затем — поддерживающая терапия на длительный срок.

318

АЛансопразол внутрь 30 мг (поддер$ живающая терапия — 15 мг) 1

р/сут или Омепразол внутрь 20 мг (поддер$

живающая терапия — 10 мг) 1 р/сут или Пантопразол внутрь 40 мг (под$

держивающая терапия — 20 мг) 1 р/сут или Рабепразол внутрь 20 мг (поддер$

живающая терапия — 10 мг) 1 р/сут или Эзомепразол внутрь 40 мг (поддер$

живающая терапия — 20 мг) 1

р/сут

+

Ранитидин внутрь 300 мг 1 р/сут, затем 300—150 мг 1 р/сут

или

Фамотидин внутрь 40 мг 1 р/сут, затем 40—20 мг 1 р/сут

Хирургическое лечение

В настоящее время благодаря впечат ляющим успехам лекарственной тера пии у пациентов с язвенной болезнью хирургические подходы используются лишь при oсложненных формах заболе вания. При этом в основном применяют ся малоинвазивные методики. Уже ши роко распространен эндоскопический метод остановки желудочного кровоте чения, внедряются в практику лапаро скопические манипуляции при перфо ративной язве.

Ошибки и необоснованные назначения

Эрадикационная терапия H. pylori признана необходимым лечебным ме роприятием при язвенной болезни, что нашло отражение в национальных и международных документах, регла ментирующих врачебную деятель

ность, в том числе в "Протоколах (стан дартах) диагностики и лечения болез ней органов пищеварения" Министер ства здравоохранения РФ (1999 г.). Пе ред назначением антигеликобактерно го лечения, несмотря на то, что инфек ция H. pylori обнаруживается при ло кализации язвы в двенадцатиперстной кишке более чем в 95% случаев, счита ется необходимым подтвердить ее на личие хотя бы одним методом. Не про вести пациенту с язвенной болезнью исследование для выявления H. pylori и при положительном ответе не назна чить эрадикационную терапию — зна чит серьезно нарушить общепризнан ный стандарт медицинской помощи, который создан благодаря медицине, основанной на доказательствах.

Ошибки в схемах эрадикационной терапии инфекции H. pylori подробно рассмотрены в ст. " Хронический гас$ трит".

Следует обратить внимание на то, что целый ряд ЛС, которые применяли в 70—90 е гг. прошлого века, ссылаясь на их "репаративное" действие, сейчас не используются. Не доказана эффектив ность целого ряда физиотерапевтичес ких процедур по сравнению с современ ной лекарственной терапией.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения язвенной бо лезни оценивается по исчезновению бо левого и диспепсического синдромов, а также по динамике эндоскопической картины — рубцеванию язвы. Однако решающее значение для оценки эффек тивности лечения и прогноза имеет ис чезновение H. pylori.

Особенности диагностики инфек$ ции после эрадикационной терапии рас$ смотрены в ст. "Хронический гастрит".

Прогноз

Успешная эрадикация инфекции H. pylori радикально меняет течение заболевания, предотвращая его рецидивы. Проведено множество клинических исследований, от вечающих требованиям медицины, осно ванной на доказательствах, которые под тверждают этот факт: эффективная анти геликобактерная терапия сокращает чис ло рецидивов язвенной болезни не только по сравнению с нелеченой после обостре ния язвенной болезнью, но и по сравнению с постоянной терапией антисекреторными ЛС. По данным обзора R.J. Hopkins, L.S. Girardi и E.A. Turney (1996 г.), в котором проанализированы данные 14 рандомизи рованных контролируемых исследований, в которых участвовали пациенты с язвен ной болезнью двенадцатиперстной кишки, и 5 исследований, в которых участвовали пациенты с язвенной болезнью желудка), при язвенной болезни двенадцатиперст ной кишки после эф фективной эрадика ции H. pylori рецидивы отмечались в 6%, а при сохранении H. pylori — в 67% случаев, при язвенной болезни желудка — в 5 и 59% случаев соответственно.

Эффективная эрадикация H. pylori позволяет устранить риск развития по вторного кровотечения при язве двенад цатиперстной кишки (табл. 30.3). Для сравнения следует напомнить, что риск возникновения этого осложнения при яз венной болезни двенадцатиперстной кишки после эпизода кровотечения без лечения повышен в 10 раз, а при поддер живающей терапии блокаторами Н2 ре цепторов составляет около 10%.

Литература

1.Ивашкин В.Т. Эрадикация инфекции H. pylori и ремиссия язвенной болезни: од$

нозначны ли эти состояния? В кн: Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Л., ред. Helicobacter pylori: революция в га$ строэнтерологии. М.: Триада$Х, 1999;

с. 81—7.

2.Chiba N., Hunt R.H. Ulcer disease and Helicobacter pylori infection. In: McDonald J., Burroughs A., Feagan B., editors. Evidence$based gastroenterolo$ gy and hepatology. BMJ Books, 1999; p. 66—91.

3.Festen H.P.M. Prevention of duodenal ulcer relapse by long$term treatment with omeprazole. Scand J Gastroenterol. 1994; 29 Suppl. 201: 39—41.

4.Hopkins R.J., Girardi L.S., Turney E.A. Relationship between Helicobacter pylori eradication and reduced duodenal and gas$ tric ulcer recurrence: a review. Gastroen$ terol. 1997; 110: 1244—52.

5.Malfertheiner P., Megraud F., C.O'Morain et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht 2—2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther. 2002; 16: 167—80.

6.Penston J.G., Warmsley K.G. Nine years of maintenance treatment with raniti$ dine for patients with duodenal ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther. 1992; 6: 629—45.

этого МНН является другое название препарата — коллоидный субцитрат ви1 смута, которое более знакомо практичес ким врачам. Преимущество коллоидного субцитрата висмута по сравнению с дру гими солями висмута — это его высокая растворимость в воде. Оптимум его рас творимости в желудочном соке лежит между рН 4,0 и 7,0.

Благодаря особенностям химического строения коллоидный раствор висмута трикалия дицитрата обладает уникаль ными протективными свойствами по от ношению к слизистой оболочке желу дочно кишечного тракта. Препарат об разует защитный слой на изъязвленных участках слизистой, предохраняя их тем самым от воздействия агрессивных фак торов и способствуя заживлению язвы; стимулирует секрецию слизи и гидро карбоната; затрудняет проникновение ионов водорода к эпителию; ингибирует активность пепсина и предохраняет эпи дермальные факторы роста от распада, способствуя активной регенерации кле ток эпителия; стимулирует секрецию эн догенных простагландинов.

Бактерицидное действие солей висму та на Helicobacter pylori связано с тем, что они образуют комплексы депозиты на бактериальной стенке и в периплазмати ческом пространстве бактериальных клеток, ингибируют ферменты бактерий (уреазу, каталазу, фосфолипазу), что приводит к быстрому разрушению внут ренней стуктуры бактерий и их гибели.

Де нол является безопасным препара том. При приеме внутрь меньше 1% пре парата всасывается в желудке и тонкой кишке и элиминируется с почками, а ос тальная часть выводится из организма кишечником. Средняя концентрация ви смута в крови во время курсового лече ния колеблется в пределах 3— 58 мкг/мл, в то время как признаки вис мутовой энцефалопатии могут прояв

ляться при концентрации висмута в крови, превышающей 1500 мкг/л. Дру гие побочные эффекты от приема вис мутосодержащих препаратов (слабость, снижение аппетита, нефропатия, гинги виты, артралгии) могут проявляться только при повышении концентрации висмута в крови свыше 100 мкг/л. Таким образом, используя коллоидный субцит рат висмута в рекомендуемых дозах и курсами продолжительностью 4—6 не дель, совершенно не следует опасаться возможности передозировки. В течение более чем 15 лет использования Де нола не было зарегистрировано ни одного случая осложнений или возникновения заболевания, связанного с использова нием традиционной дозировки.

В настоящее время антихеликобактер ная терапия является стандартом для ле чения язвенной болезни желудка и две надцатиперстной кишки, а также хрони ческого гастрита и гастродуоденита, кото рые ассоциированны с инфекцией

Helicobacter pylori, что отражено в между народных и российских рекомендациях.

Многочисленные литературные дан ные свидетельствуют о том, что антихе ликобактерная тройная терапия с препа ратом Де нол остается одной из наиболее часто применяемых в клинической прак тике. Прогресс в лечении больных, ин фицированных штаммами Helicobacter pylori, резистентными к производным нитроимидазола или макролидам, свя зывают с новыми схемами на основании Де нола. С этой точки зрения было бы разумным расширить спектр схем лече ния первой линии с использованием двух базисных препаратов — блокатора про тонного насоса или препарата висмута, а не ограничиваться использованием пре парата висмута только в квадротерапии, как предлагают авторы Маастрихтского соглашения — 2, принятого в октябре 2000 года в Риме.

Наблюдающийся в последние десятиле тия постоянный рост цен на медицинские услуги и лекарственные средства привел к ситуации, когда, по мнению экспертов ВОЗ, “ни в одной стране нет достаточных средств на здравоохранение”. Во всем мире наиболее эффективным путем оп тимизации использования бюджетов здравоохранения признано рациональ ное использование лекарственных средств, которое, по определению ВОЗ, подразумевает получение больными ме дикаментов, «соответствующих их кли ническим нуждам, в дозах, отвечающих их индивидуальным потребностям, на протяжении адекватного промежутка времени и по наименьшей стоимости для них и для общества”.

С экономической точки зрения рацио нальное применение лекарственных средств особенно важно при лечении ши роко распространенных заболеваний, к которым прежде всего относятся болезни

ЖКТ. В большинстве стран фармакоэко номические исследования начались именно в области гастроэнтерологии, когда в медицинскую практику были вве дены Н2 блокаторы и первый ингибитор протонной помпы омепразол. В этих ис следованиях было убедительно доказано, что омепразол, благодаря мощному и длительному антисекреторному эффек ту, превосходит по затратной эффектив ности при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзо фагеальной рефлюксной болезни Н2 блокаторы. С тех пор он занял прочное место в качестве препарата выбора при этих заболеваниях, а также при эрозив но язвенных повреждениях ЖКТ, вы званных приемом НПВС, и синдроме Зо лингера Эллисона. После открытия роли

Helicobacter pylori в патологии ЖКТ оме празол нашел широкое применение и в составе схем эрадикационной антихели кобактерной терапии. Однако оригиналь

ный препарат омепразола достаточно дорог, в связи с чем недоступен не толь ко для многих больных, но и для учреж дений здравоохранения.

Одним из наиболее эффективных спо собов снижения стоимости лечения в си стеме рационального использования ле карственных средств являются джене рики, причем рекомендуется отдавать предпочтение качественным отечест венным препаратам. Именно таким пре паратом является Гастрозол, произво димый фармацевтической компанией ICN Октябрь (Россия). Исследование, проведенное в проблемной лаборатории по разработке, изучению, внедрению, производству и маркетингу лекарствен ных средств РАМН, показало, что по своим фармакокинетическим характе ристикам Гастрозол не отличается от Лосека. Фармакокинетические кривые Гастрозола и Лосека практически пол

ностью совпадают, значения всех фар макокинетических параметров двух препаратов достоверно не различаются. Среднее значение биодоступности Гаст розола по отношению к Лосеку состав ляет 108±4%.

Полученные лабораторные данные о биоэквивалентности Гастрозола и Лосе ка находят подтверждение и в клиничес ких исследованиях, проводимых россий скими врачами. Результаты исследова ния по применению Гастрозола у амбу латорных больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и ретроспективное сопоставление динами ки клинических симптомов при лечении Гастрозолом и Париетом свидетельству ют о достаточной эффективности и безо пасности Гастрозола и позволяют реко мендовать его в качестве альтернативы дорогостоящим зарубежным ингибито рам протонной помпы.

в тощую кишку значительного количест ва кислого содержимого, повреждающе го слизистую оболочку и усиливающего двигательную функцию тонкой кишки. Инактивация липазы при низких значе ниях рН приводит к стеаторее.

Клинические признаки и симптомы

У 90% больных развиваются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти симпто матические язвы трудно отличить от яз венной болезни, так как часто возникает солитарная язва двенадцатиперстной кишки. Не являются редкостью случаи множественных язв, которые образуются и в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки, и в начальном отделе тощей кишки. Изолированные язвы желудка, как прави ло, не наблюдаются. Характерны признаки гастроэзофагеального рефлюкса. Диарея может сопровождать эти эрозивно язвен ные поражения, а может быть единствен ным проявлением болезни. При аспирации содержимого желудка через назогастраль ный зонд понос останавливается.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Тяжелое и нетипичное течение язвенной болезни помогает высказать предполо жение о синдроме Золлингера—Эллисо на (см. “Дифференциальный диагноз”). Из лабораторных методов исследования необходимы следующие:

2Анализ крови на гастрин. Диагностиче ски значимым считается уровень 1000 пг/мл и более. Если при по дозрении на синдром Золлингера—Эллисона выяв ленный уровень гастрина со ставляет 150—1000 пг/мл, то проводят секрети1 новый тест: внутривенное вве дение

секретина (2 ед/кг) повышает уровень гастрина более чем на 200 пг/мл за 2— 30 мин у 85% больных с гастриномой.

2Определение уровня секреции в же1 лудке соляной кислоты и рН1метрия. У большинства больных базальная се креция соляной кислоты превышает 15 мэкв/ч.

Для исключения МЭН 1 у всех паци ентов определяют уровень кальция, па1

ратиреоидного гормона, пролактина, со1 матотропина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.

Для определения локализации первич ной опухоли и метастазов применяют уль1 тразвуковое исследование органов брюш ной полости, компьютерную томографию, магнитно резонансную томографию, хотя чувствительность этих методик при диа гностике первичной опухоли составляет менее 35%, при диагностике метастазов в печень — 50—70%. Сцинтиграфия с окт1 реотидом, меченным 111In, позволяет вы являть в тканях рецепторы к соматоста тину, большое количество которых содер жится в нейроэндокринных опухолях. Метод обладает 90% чувствительностью при диагностике метастазов в печень, хо тя при диагностике первичной опухоли чувствительность ниже. Эндосонография позволяет визуализировать опухоли в го ловке поджелудочной железы, стенке двенадцатиперстной кишки, прилежащих лимфатических узлах. Чувствительность сочетанного применения сцинтиграфии с октреотидом и эндосонографии при пре доперационном выявлении первичной га стриномы составляет 90%.

Дифференциальный диагноз

Выделяют ряд клинических признаков, на основании которых можно сделать предположение о наличии синдрома