6 курс / Гастроэнтерология / Рациональная_фармакотерапия_заболеваний_органов_пищеварения

клинических симптомов при его приме нении. Например, выраженная изжога в первый день приема 40 мг омепразола отмечалась у 14% больных с ГЭРБ, при приеме 20 мг рабепразола — у 8%, в пер вую ночь после приема указанных пре паратов — соответственно, у 16% и 6% пациентов (р<0,01). Через 3 дня после начала лечения в группе получавших омепразол выраженная изжога наблю далась у 8% больных, получавших рабе празол — лишь у 2% (р<0,05).

Недавно проведенная сравнительная оценка клинической эффективности ра бепразола, лансопразола и омепразола, показала, что рабепразол (Париет) быст рее уменьшал выраженность изжоги и диспепсических явлений по сравнению с другими препаратами. Более высокая эффективность рабепразола по сравне нию с омепразолом была отмечена и при

курсовом применении у больных с дуо денальными язвами. Через 4 недели по сле начала лечения боли в дневное время исчезли у 92% больных, получавших ра бепразол (20 мг), и лишь у 83%, получав ших омепразол (р < 0,05).

В связи с тем, что рабепразол (Париет) обеспечивает наиболее быстрое наступ ление мощного и продолжительного ан тисекреторного эффекта (с первых суток приема), его назначение для лечения за болеваний, сопровождающихся эрозив но язвенными процессами в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, более предпочтительно, чем других бло каторов протонного насоса. Эти свойства, а также стабильность антисекреторного эффекта и безопасность рабепразола (Париета) позволяют рекомендовать его в качестве “золотого стандарта” лечения ГЭРБ.

Указатель описаний ЛС

Средства с гастропротективным эффектом:

Висмута субнитрат

Инфекционные и лекарственные эзофагиты — ос1 трые воспалительные заболевания слизистой обо1 лочки пищевода, вызванные инфекционными агентами или ЛС.

Классификация

Классификация эзофагитов основана на этиологи ческом принципе. (См. “Этиология и патогенез”).

В зависимости от морфологической картины вы деляют катаральные, эрозивные, геморрагические и некротические эзофагиты.

Этиология и патогенез

Инфекционные эзофагиты подразделяют на вирус ные (наиболее часто встречаются эзофагиты, вы званные вирусом герпеса и цитомегаловирусом — ЦМВ), бактериальные (эзофагиты, вызванные

Lactobacillus, Mycobacterium tuberculosis) и грибко вые (эзофагиты, вызванные грибами рода Candida). Инфекционные эзофагиты нередко являются ран ним симптомом иммунодефицита. Лекарственные эзофагиты могут встречаться у пациентов, прини мающих такие лекарственные средства (ЛС), как доксициклин, тетрациклин, нестероидные противо воспалительные средства (НПВС) и др.

Повреждающее действие различных этиологи ческих факторов приводит к быстрому развитию воспаления поверхностных, а затем глубоких сло ев слизистой оболочки пищевода, часто с образо ванием эрозий. Иногда в патологический процесс вовлекается мышечная оболочка органа, особенно при коррозивных эзофагитах, что может ослож няться перфорацией стенки пищевода. Острый эзофагит, как правило, приводит к нарушению прохождения пищи по пищеводу, а процессы вос паления и некроза — к развитию синдрома инток сикации.

Клинические признаки и симптомы

Клинические симптомы включают в себя одинофагию — болезненное прохожде ние пищи — и дисфагию — затруднение прохождения пищи по пищеводу. Боли бывают острыми и настолько сильными, что заставляют больных отказаться от приема пищи. Интенсивность боли уве личивается при приеме грубой или горя чей пищи и жидкости. Нередко наблюда ется рвота алой кровью.

Осложнения. При выраженном остром эзофагите могут наблюдаться такие ос ложнения, как перфорация пищевода и кровотечение, ведущие к смерти больного. Клиническая картина перфорации пище вода включает в себя, кроме интенсивного болевого синдрома, пневмомедиастинум, подкожную эмфизему в области шеи. В дальнейшем присоединяются признаки воспалительного процесса: медиастинита, периэзофагеального абсцесса. В отдален ном периоде могут возникать стриктуры и рубцовые сужения пищевода. При канди дозном эзофагите иногда наблюдается развитие кандидозного сепсиса.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз острого эзофагита основывается на данных анамнеза заболевания, а так же результатах дополнительных иссле дований.

При рентгенологическом исследова1 нии выявляется снижение тонуса пище вода. Складки слизистой оболочки утол щены, отечны, местами не дифференци руются.

При эзофагоскопии на фоне общей ги перемии слизистой оболочки, на поверх ности которой определяется слизистое или геморрагическое отделяемое, видны

278

кровоточащие эрозированные и изъязв ленные участки.

В случае кандидозного эзофагита на гиперемированной слизистой оболочке пищевода можно выявить рельефные желто белые наложения; при микро скопическом исследовании приготов ленных из этих наложений мазков обна руживают мицелий гриба. При герпети ческом эзофагите на слизистой оболоч ке пищевода выявляются небольшого размера пузырьки, которые, вскрыва ясь, образуют язвы. Пораженная по верхность, как правило, четко отделена от нормальной слизистой оболочки, но иногда герпетическое поражение зани мает всю ее поверхность. Повреждения слизистой оболочки, вызванные ЦМВ, исходно проявляются гигантскими яз вами, особенно в дистальной части пи щевода. Важным методом диагностики цитомегаловирусного эзофагита явля ется также иммуногистологическое ис следование с моноклональными антите лами к ЦМВ. Mycobacterium tuberculosis

может вызвать появление глубоких язв

вдистальном отделе пищевода. Эндоскопическое исследование яв

ляется наиболее информативным, а потому необходимым методом диагнос тики инфекционных и лекарственных эзофагитов. Специфические лабора торные тесты позволяют подтвердить диагноз.

Для лекарственного эзофагита харак терно появление на слизистой оболочке пищевода одиночных или множествен ных язв.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика ост рых эзофагитов проводится с гастроэзо фагеальной болезнью (ГЭРБ), раком пи щевода.

Общие принципы лечения

Лечение включает в себя назначение дие ты, в состав которой входит механически, термически и химически щадящая пища, либо отказ от приема пищи и жидкости и назначение парентерального питания.

Необходимо применение антацидных и обволакивающих ЛС, местных анестети ков, антисекреторных ЛС, в ряде случаев

— антибиотиков. При тяжелом эзофагите показано оперативное вмешательство. При инфекционных эзофагитах назнача ют соответствующее этиотропное лечение.

РФТ лекарственного эзофагита

Для терапии лекарственного эзофагита рекомендуется комплексное применение

вяжущих и обволакивающих ЛС в соче тании с местными анестетиками и анти1 секреторными ЛС:

Гидроокись алюминия и гидроокись магния внутрь 15,0 мл за 30 мин до еды или Висмут субнитрат внутрь 0,5 г за

30 мин до еды, разведя в 30 мл воды

+

Бензокаин внутрь 0,3 г за 10—15 мин до еды, разведя в 15 мл воды

+

Лансопразол внутрь 30 мг 1 р/сут

или

Омепразол внутрь 40 мг 1 р/сут

или

Рабепразол внутрь 20 мг 1 р/сут

или

Эзомепразол внутрь 40 мг 1 р/сут

Антибиотики применяют при появлении признаков перфорации пищевода, крово течения, воспалительного процесса: меди астинита, периэзофагеального абсцесса.

Амоксициллин внутрь 500 мг 2 р/сут или Эритромицин внутрь 250 мг 4 р/сут

РФТ инфекционного эзофагита

Для терапии инфекционного эзофагита рекомендуется комплексное применение

вяжущих и обволакивающих ЛС в соче тании с местными анестетиками и анти1 секреторными ЛС:

Гидроокись алюминия и гидроокись магния внутрь 15,0 мл за 30 мин до еды или Висмут субнитрат внутрь 0,5 г,

разведя в 30 мл воды за 30 мин до еды

+

Бензокаин внутрь 0,3 г за 10—15 мин до еды, разведя в 15 мл воды

+

Лансопразол внутрь 40 мг 1 р/сут

или

Омепразол внутрь 40 мг 1 р/сут

или

Рабепразол внутрь 20 мг 1 р/сут

или

Эзомепразол внутрь 40 мг 1 р/сут

РФТ кандидозного эзофагита

Для терапии кандидозного эзофагита ре комендуется применение противогриб1 ковых ЛС:

Начальная терапия:

Кетоконазол внутрь 0,4—0,8 г/сут, 21 день или Флуконазол внутрь 0,05—0,4 г/сут, 21 день или

Флуконазол в/в 0,05—0,4 г/сут, 21 день

ЛС резерва:

Амфотерицин3В в/в 0,0003—0,0005 г/кг/сут, 7 дней или Итраконазол внутрь 0,2—0,4 г/сут, 21 день

Поддерживающая терапия:

Кетоконазол внутрь 0,2 г/сут или Флуконазол внутрь 0,05—0,2 г/сут

или

Итраконазол внутрь 0,2 г/сут

или

Амфотерицин3В в/в 0,0001 г/кг 1 р/нед

РФТ цитомегаловирусного эзофагита

Для терапии цитомегаловирусного эзо фагита рекомендуется применение ган1

цикловира.

Начальная терапия:

Ганцикловир в/в 0,01 г/кг/сут, 21 день

Поддерживающая терапия:

Ганцикловир внутрь 0,005 г/кг/сут

РФТ герпетического эзофагита

Для терапии герпетического эзофагита рекомендуется применение ацикловира.

Начальная терапия:

ААцикловирили внутрь 1,0—4,0 г/сут Ацикловир в/в 0,01—0,015 г/кг/сут

280

Поддерживающая терапия:

Ацикловир внутрь 0,6—2,0 г/сут

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности терапии при остром эзофагите являются полное исчезновение клинической симптомати ки и заживление эрозивно язвенных по ражений слизистой оболочки пищевода. При лечении лекарственного эзофагита симптомы исчезают быстро, в течение первых 5—7 дней; заживление эрозий пищевода можно ожидать в течение 7— 14 дней. При лечении инфекционного эзо фагита клиническая и эндоскопическая симптоматика купируется медленнее: клинические симптомы исчезают в тече ние 7—14 дней, воспаление слизистой оболочки пищевода — в течение 8—12 нед. В случае инфекционного эзофагита необходимо поддерживающее лечение.

Прогноз

Лекарственные эзофагиты не склонны к рецидивированию. При инфекционных эзофагитах прогноз зависит от иммунного статуса пациента. Рекомендуется активное диспансерное наблюдение таких больных.

Литература

1.Трухманов А.С. Болезни пищевода. В кн: Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гастро3 энтерологии. М.: М3Вести, 2001; с. 79—93.

2.Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Заболева3 ния пищевода. Гастроэнтерология: Справочник. Приложение к журналу “Врач”. М., 1998; с. 7—13.

Ахалазия кардии

Указатель описаний ЛС

Средства с гастропротективным эффектом:

Висмута субнитрат

Ахалазия кардии — нервно1мышечное заболева1 ние пищевода, заключающееся в стойком наруше1 нии рефлекса раскрытия кардии при глотании и появлении дискинезии стенки грудного отдела пи1 щевода.

Классификация

Выделяют два типа ахалазии кардии. При первом типе тонус стенок и форма пищевода сохранены, при втором тонус стенок пищевода потерян, орган искривлен и значительно расширен.

Этиология и патогенез

Этиология ахалазии кардии до настоящего времени не выяснена.

Патогенез связан с поражением интрамурального нервного сплетения пищевода, в результате чего на рушается последовательная перистальтическая ак тивность стенки пищевода и отсутствует расслабле ние нижнего пищеводного сфинктера (a — отсутст вие; chalasiо — расслабление) в ответ на глоток. Наи более вероятно это связано с дефицитом ингибирую щих медиаторов, в первую очередь оксида азота (NO). Вследствие этого на пути пищевого комка появ ляется препятствие в виде нерасслабившегося сфинктера, и поступление пищи в желудок происхо дит лишь при дополнительном наполнении пищевода жидкостью, когда вес ее столба оказывает на нижний пищеводный сфинктер механическое действие.

Клинические признаки и симптомы

Типичными клиническими проявлениями ахала зии кардии являются дисфагия, боли в области нижней и средней третей грудины и срыгивание задерживающейся в пищеводе пищей или слизью. Типичным осложнением, часто характеризующим тяжесть течения болезни, является похудение

обычно на 15—20 % от исходной массы тела и более.

Осложнения. Возможно развитие та ких осложнений, как эзофагит, рак пи щевода, а в ряде случаев — повторных аспирационных пневмоний.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ахалазии кардии, помимо клини ческой картины, основывается на данных

рентгенологического исследования. При рентгенологическом исследовании с кон трастированием отмечаются нарушение прохождения контрастной бариевой взвеси из пищевода в желудок, наличие натощак в пищеводе большого количества содержи мого, расширение пищевода; газовый пу зырь желудка не выявляется. При эзофа1 гоманометрии выявляется отсутствие рас слабления нижнего пищеводного сфинкте ра во время глотания. Эндоскопическое ис1 следование необходимо для уточнения со стояния слизистой оболочки пищевода.

Основой диагноза является правиль ная оценка симптомов заболевания. На начальных этапах ахалазии кардии ин струментальные исследования не всегда позволяют выявить отклонения от нор мы. При появлении рентгенологической картины диагноз не вызывает сомнения. Эндоскопическое исследование необхо димо при подготовке к проведению кар диодилатации.

Дифференциальный диагноз

Проводят со злокачественным поражени ем и пептической стриктурой пищевода.

Общие принципы лечения

При ахалазии кардии основными мето дами лечения являются кардиодилата1

282

ция и кардиомиотомия. Сущность кар диодилатации заключается в форсиро ванном расширении нижнего пищевод ного сфинктера баллоном, в который под высоким давлением нагнетается воздух или вода. В случаях значительного ис кривления пищевода используют эндо скопическую кардиодилатацию. В по следние годы получила распространение эндоскопическая кардиомиотомия. Сре ди других методов снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера можно назвать интрамуральное введение в

нижний пищеводный сфинктер ботуло1 токсина или склерозирующих веществ с помощью эндоскопической иглы.

С целью профилактики сопутствую щего эзофагита назначают антацидные и обволакивающие средства:

Гидроокись алюминия и гидроокись магния внутрь 15,0 мл за 30 мин до еды или Висмут субнитрат внутрь 0,5 г,

разведя в 30 мл воды, за 30 мин до еды

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности лечения ахалазии кардии являются полное ис чезновение дисфагии и нормализация прохождения контрастного вещества по пищеводу в желудок при рентгенологи ческом исследовании.

Прогноз

Кардиодилатация позволяет устранить дисфагию и другие симптомы заболева ния; эффект сохраняется на протяжении 2—8 лет и более, при возобновлении дис фагии проводят повторную кардиодила тацию.

Литература

1.Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. М.: Триада3Х, 2000; с. 78—85.

2.Trukhmanov A.S. Is idiopathic achalasia related to genetic markers? The esopha3 gogastric junction. Paris: John Libbey Eurotext, 1998.

Указатель описаний ЛС

Местные анестетики:

Бензокаин

Миотропные спазмолитики

Блокаторы кальциевых каналов:

Эзофагоспазм (гипермоторная дискинезия пище1 вода) — заболевание, характеризующееся эпизо1 дически возникающими нарушениями перисталь1 тики пищевода и спастическими сокращениями его стенки. Эзофагоспазм — одна из частых при1 чин дисфагии.

Нифедипин

Отилония бромид

Ингибиторы

фосфодиэстразы:

Дротаверин

Спазмол

Нитраты:

Изосорбида динитрат

M холиноблокаторы:

Скополамин

Классификация

872

Выделяют три типа эзофагоспазма: сегментарный эзофагоспазм (пищевод щелкунчика), диффузный

767

эзофагоспазм и неспецифические двигательные

928

нарушения.

Этиология и патогенез

Этиология заболевания неизвестна. Различают так называемый первичный эзофагоспазм, развиваю щийся на фоне дефицита ингибирующего медиато ра (оксида азота) в межмышечном нервном сплете нии пищевода (он встречается реже), и вторичный (рефлекторный) эзофагоспазм, при котором спас тические сокращения стенки пищевода возникают рефлекторно, в результате рефлексов со слизистой оболочки пищевода при ее повышенной чувстви тельности вследствие патологического процесса, чаще всего ГЭРБ.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз основывается на анализе клини ческой картины и верифицируется с по мощью рентгенологического исследова1 ния с контрастированием пищевода. Вы являют ограниченные или протяженные участки спастических сокращений стен ки пищевода, иногда его третичные со кращения.

При диффузном спазме пищевода ин формативным оказывается манометри1 ческое исследование пищевода, которое позволяет выявлять участки высокоамп литудных (при давлении более 30 мм рт. ст.) сокращений стенки пищевода.

Ведущим методом верификации диа гноза эзофагоспазма является рентгено1 логическое исследование пищевода. При вторичном эзофагоспазме рентгенологи ческое исследование помогает устано вить и основное заболевание, являющее ся причиной эзофагоспазма (ГЭРБ и др.).

Дифференциальный диагноз

Проводят с опухолями пищевода, ахала зией кардии, ГЭРБ, стенокардией. Ин формативны эндоскопическое исследо вание, рН метрия пищевода, а также функциональные диагностические тес ты: с перфузией в пищевод слабого рас твора кислоты или приемом подкислен ной контрастной взвеси, а также дила тационная проба с раздуванием в пище воде резинового баллончика и одновре менным манометрическим, рентгеноло гическим и электрокардиографическим исследованием.

Общие принципы лечения

При эзофагоспазме большое значение имеет регулярное (четыре раза в день)

питание. Необходимо соблюдение диеты: исключение шипучих, газированных на питков, слишком горячей и холодной пи щи, свежего хлеба, яблок, капусты, неко торых соков. Лечение должно включать в себя устранение спазма кольцевой мус кулатуры пищевода и восстановление его нормальной перистальтики.

Для терапии эзофагоспазма рекомен дуется комплексное применение нитра1 тов, блокаторов кальциевых каналов, а также спазмолитических, холинолити1 ческих и анестетических ЛС:

Изосорбида мононитрат внутрь 10 мг 3 р/сут за 30 мин до еды или Изосорбида динитрат внутрь 10 мг 3 р/сут за 30 мин до еды

+

Нифедипин внутрь 10 мг 3 р/сут за 30 мин до еды

+

Дротаверин внутрь 40 мг 3 р/сут

или

Дротаверин в/м 2 мл 3 р/сут

или

Отилония бромид внутрь 40 мг 3 р/сут

+

Бутилскополамина бромид внутрь 10 мг 3 р/сут или Бутилскополамина бромид в/м 2 мл 3 р/сут

+

Бензокаин внутрь 0,3 г за 10—15 мин до еды, разведя в 15 мл воды

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности лечения яв ляется исчезновение клинической симптоматики. Лечение должно зави сеть от клинической формы заболева ния и проводиться с учетом индивиду ального ответа на ту или иную терапию.