6 курс / Гастроэнтерология / Рациональная_фармакотерапия_заболеваний_органов_пищеварения

менно используют и морфологические понятия (лимфоцитарный, гранулема тозный, эозинофильный гастриты) и по нятия, основанные на этиологическом признаке (химический — при рефлюксе желчи и приеме ЛС, например НПВС, радиационный и бактериальный не H. pylori гастриты).

Эпидемиология

Инфекция H. pylori имеет глобальное значение и широко распространена, в том числе и в нашей стране, где по эпиде миологическим данным инфицировано более 80% взрослого населения. H. pylori практически у всех инфицированных индивидуумов вызывает воспалитель ные изменения в слизистой оболочке же лудка и двенадцатиперстной кишки. Эти изменения представляют собой собст венно субстрат гастрита. Гастрит, вы званный инфекцией H. pylori (гелико бактерный гастрит), — наиболее распро страненный вариант гастрита. Лишь у

небольшой части всех пациентов с гаст ритом имеется аутоиммунный процесс (они составляют не более 10% пациентов с атрофическим гастритом), еще у неко торой части пациентов выявляются дру гие, особые формы гастрита, которые, благодаря характерным гистологичес ким признакам и в ряде случаев — уста новленной этиологии, можно выделить из группы гастрита, вызванного инфек цией H. pylori. Таким образом, воспале ние слизистой оболочки желудка, вы званное H. pylori, составляет большую долю среди всех гастритов.

Особые формы гастрита встречаются относительно редко. Лимфоцитарный гастрит частично может быть связан с целиакией, эозинофильный гастрит протекает в рамках эозинофильного га строэнтерита, развитие гранулематоз ного гастрита связывают с болезнью Крона, саркоидозом, васкулитами. Эпи демиология перечисленных заболева ний определяет эпидемиологию редких морфологических форм гастрита.

См. ст. "Целиакия".

выявлен у всех штаммов H. pylori. Та ким образом, этому микроорганизму присуще неотъемлемое качество вызы вать нейтрофильную инфильтрацию слизистой оболочки желудка, характе ризующую активность гастрита. Адге зия H. pylori к клеткам желудочного эпителия, как и адгезия любого другого возбудителя инфекции к слизистой обо лочке, вызывает реорганизацию цитос келета эпителиоцитов и ряд других из менений: эпителиальные клетки отвеча ют на это продукцией цитокинов — ин терлейкина 8 и некоторых других хемо кинов. Эти цитокины также приводят к миграции лейкоцитов из кровеносных сосудов, в результате чего развивается активная стадия воспаления. Активиро ванные макрофаги секретируют γ ин терферон и фактор некроза опухоли, ко торые возбуждают рецепторы лимфо идных, эпителиальных и эндотелиаль ных клеток, что, в свою очередь, привле кает в слизистую оболочку новые клет ки, участвующие в иммунных и воспа лительных реакциях. Благодаря катала зе и супероксиддисмутазе, Н. pylori не подвергаются фагоцитозу. Метаболиты активного кислорода нейтрофилов ока зывают повреждающее действие на эпи телиоциты желудка. Таким образом, хроническая фаза инфекции Н. pylori отличается значительной лимфоцитар ной инфильтрацией и потерей целостно сти эпителия.

Согласно современным представлени ям, Н. pylori вызывает изменение нор мальных процессов регенерации желу дочного эпителия; таким образом, мик роорганизм отвечает (прямо или косвен но) за дисрегенераторные процессы, ко торые являются важной составляющей в патогенезе гастрита. Н. pylori влияет и на пролиферацию, и на апоптоз эпители оцитов слизистой оболочки желудка. Нарушение процессов клеточного обнов

ления в слизистой оболочке желудка лежит в основе морфогенеза атрофии при гастрите.

Важное доказательство этиологичес кой роли Н. pylori очень легко получить в повседневной практике, так как после излечения инфекции наступает обрат ное развитие морфологической картины гастрита.

Клинические признаки и симптомы

Наличие H. pylori и вызванного им гаст рита не проявляется определенной клинической картиной. Как правило, жалобы, симптомы диспепсии, которые заставляют больного обратиться к вра чу, не обусловлены теми морфологи ческими изменениями, которые состав ляют суть гастрита. Если у пациента имеются жалобы на боли и дискомфорт в эпигастральной области, а изъязвле ния при эндоскопии не выявляются, то как для врача, так и для пациента удо бен синдромный диагноз функциональ ной диспепсии

См. ст. "Функциональная диспеп$ сия".

Клиническое значение гастрита, вы званного инфекцией H. pylori, обусловле но исходами инфекции H. pylori: у боль шинства инфицированных лиц хрониче ский гастрит протекает бессимптомно, у части пациентов (по мнению некоторых авторов, у 6% инфицированных) развива ется язвенная болезнь, у других прогрес сирование гастрита приводит к формиро ванию предракового заболевания и раз витию рака желудка. Несомненна связь инфекции H. pylori с редкой формой зло качественной опухоли желудка — лим фомы, исходящей из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболоч ками (MALT лимфомы).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз "гастрит" является морфологиче1 ским, т.е. он может считаться правомоч ным после оценки биоптатов желудка па тологоанатомом. В соответствии с требова ниями Сиднейской системы, для того что бы правильно интерпретировать состоя ние слизистой оболочки желудка, необхо димы, по меньшей мере, 5 биоптатов из оп ределенных мест: 2 — из антрального от дела на расстоянии 2—3 см от привратни ка по большой и малой кривизне, 2 — из тела желудка на расстоянии 8 см от карди ального отдела по большой кривизне и на 4 см проксимальнее угла по малой кривизне, 1 — из угла желудка. Изменения, обнару живаемые при эзофагогастродуоденоско пии (ЭГДС), например гиперемия сли зистой оболочки, являются субъективны ми и лишь косвенным образом могут свидетельствовать о наличии гастрита.

Диагностика инфекции H. pylori. Важ но отметить, что для оценки эффектив ности эрадикационной терапии H. pylori необходимо выдержать, по меньшей ме1 ре, 41недельный интервал после курса антигеликобактерной терапии. При про ведении диагностических мероприятий в более ранние сроки можно получить ложноотрицательные результаты.

Вторая согласительная конференция по диагностике и лечению инфекции H. pylori (Второе Маастрихтское согла шение, 2000 г.) рекомендует использовать неинвазивные (не требующие проведе ния эндоскопии) методы диагностики:

2дыхательный уреазный тест с мочеви ной, меченной 14С или 13С;

2иммуноферментный анализ H. pylori в кале.

Оба эти метода могут быть успешно применены как для первичной диагнос

298

тики, так и для оценки эффективности лечения.

Серологические методы позволяют выявить антитела к H. pylori, следова тельно, использовать эти методы можно лишь для первичного выявления бакте рии; они не дают возможности адекватно оценить эффективность антигеликобак терной терапии.

Разработана оригинальная методика для определения H. pylori в кале мето дом полимеразной цепной реакции.

В нашей стране чаще всего исполь зуют инвазивные методы обнаруже ния бактерии, т.е. методы, в основе ко торых лежит изучения биоптатов, по лученных при ЭГДС. К ним относятся

быстрый уреазный тест с биопсийны ми фрагментами и гистологическое исследование препаратов слизистой оболочки желудка. Диагностическая среда для уреазного теста готовится из обычных реактивов и может быть произведена практически в любой ми кробиологической лаборатории. Мето дика окраски гистологических препа ратов (чаще всего окраска по Гимзе) также общедоступна и технически проста в исполнении. Следует от метить, что если для первичного диа гноза можно использовать один из ме тодов диагностики, то для оценки эф фективности проведенного лечения необходимо применить оба метода и исследовать 2—3 биоптата из ант рального отдела желудка и 2—3 био птата из тела желудка.

Дифференциальный диагноз

Благодаря основному методу диагности ки гастрита — морфологическому, — можно выделить различные варианты гастрита по Сиднейской системе и вери фицировать диагноз.

Общие принципы лечения

В основе современного лечения паци ентов с хроническим гастритом, вы званным инфекцией H. pylori, лежит этиологическая терапия, направленная на эрадикацию инфекции. Однако в связи с тем, что это заболевание рас пространено чрезвычайно широко, не обходимо четко установить, каким па циентам показана антигеликобактер ная терапия. В рекомендациях по диа гностике и лечению инфекции H. pylori, принятых для стран Евро пейского Союза в 1997 г. (Первое Маас трихтское соглашение), в качестве по казания к эрадикационной терапии на званы варианты гастрита с тяжелыми структурными изменениями — с кишечной метаплазией, атрофией, а также гастрит с эрозиями. В итоговом документе Второй согласительной кон ференции по диагностике и лечению инфекции H. pylori (Второе Мааст рихтское соглашение, 2000 г.) в качест ве безусловного показания к эрадика ционной терапии определен только ат1 рофический гастрит, так как доказано, что он является предраковым заболе ванием.

В этом же документе в качестве на1

чального курса лечения (терапия пер1 вой линии) предлагаются следующие

трехкомпонентные схемы, состоящие из одного ИПП (или одного блокатора Н21рецепторов) и двух антимикроб1 ных ЛС, и назначаемые не менее чем на

7дней:

АСхема 1

Лансопразол внутрь 30 мг 2 р/сут

или

Омепразол внутрь 20 мг 2 р/сут или Пантопразол внутрь 40 мг 2 р/сут

или

Рабепразол внутрь 20 мг 2 р/сут или

Эзомепразолвнутрь20мг2р/сутили Ранитидин висмут цитрат внутрь 400 мг 2 р/сут

+

Кларитромицин внутрь 500 мг 2 р/сут

+

Амоксициллин внутрь 1000 мг 2 р/сут

Схема 2

АЛансопразолили внутрь 30 мг 2 р/сут Омепразол внутрь 20 мг 2 р/сут

или

Пантопразол внутрь 40 мг мг 2 р/сут

или

Рабепразол внутрь 20 мг 2 р/сут

или

Эзомепразол внутрь 20 мг 2 р/сут

или

Ранитидин висмут цитрат внутрь

400 мг 2 р/сут

+

Кларитромицин внутрь 500 мг 2 р/сут

+

Метронидазол внутрь 500 мг 2 р/сут или Тинидазол 500 мг 2 р/сут

Сочетание кларитромицина с амокси циллином предпочтительнее, чем кла ритромицина с метронидазолом, так как оно может способствовать достижению лучшего результата при назначении те рапии второй линии — четырехком понентной.

При неэффективности терапии назна чают резервную четырехкомпонентную схему лечения (терапия второй линии), состоящую из одного ИПП плюс препа1 рата солей висмута плюс двух антими1 кробных ЛС, и назначаемую не менее чем на 7 дней:

Лансопразол внутрь 30 мг 2 р/сут

А или

Омепразол внутрь 20 мг 2 р/сут

или

Пантопразол внутрь 40 мг 2 р/сут

или

Рабепразол внутрь 20 мг 2 р/сут

или

Эзомепразол внутрь 20 мг 2 р/сут

+

Висмут субцитрат коллоидный внутрь 120 мг 4 р/сут

+

Метронидазол внутрь 500 мг 3 р/сут

+

Тетрациклин внутрь 500 мг 4 р/сут

Альтернативные схемы лечения

В нашей стране в качестве терапии пер вой линии широко используются трехкомпонентные схемы на основе пре паратов висмута (наиболее известен вис1 мута субцитрат коллоидный). Следует от метить, что такие схемы могут оказаться наиболее приемлемыми именно для лече ния хронического гастрита, так как для эрадикации H. pylori в случае обострения язвенной болезни необходимость быстро го купирования болевого и диспепсическо го синдромов заставляет отдать предпо чтение схемам на основе ИПП.

При бессимптомном хроническом гаст рите трехкомпонентные схемы на основе соли висмута могут оказаться оптималь ными по соотношению стоимость/эф фективность. Наиболее изучены следую щие трехкомпонентные схемы.

Схема 1

BВисмута субцитрат коллоидный внутрь 240 мг 2 р/сут

+

300

Кларитромицин внутрь 250 мг 2 р/сут

+

Фуразолидон внутрь 200 мг 2 р/сут

Схема 2

Висмута субцитрат коллоидный B внутрь 240 мг 2 р/сут

+

Тетрациклин внутрь 250 мг 2 р/сут

+

Фуразолидон внутрь 200 мг 2 р/сут

Ошибки и необоснованные назначения

Любое произвольное изменение рекоменду емых схем для эрадикационной терапии (за мена одного ЛС другим, изменение кратнос ти их приема, уменьшение доз, продолжи тельности лечения) резко снижает их анти геликобактерную эффективность, и часто способствуют формированию резистентных к антибиотикам штаммов H. pylori. В силу малой эффективности не используются комбинации из двух ЛС. Базисным антисе креторным ЛС для трехкомпонентной тера пии из группы блокаторов Н2 рецепторов служит только ранитидин висмут цитрат. В качестве пары антибактериальных ЛС для трехкомпонентной терапии не рекомендует ся сочетание амоксициллина и метронида зола (такая трехкомпонентная терапия в контролируемых отечественных исследова ниях приводила к эффективной эрадикации инфекции только у 30% больных).

Оценка эффективности лечения

Уже через месяц после эрадикации H. pylori исчезает нейтрофильная ин

фильтрация эпителия и собственной плас тинки слизистой оболочки (отражающая активность гастрита), а в более поздние сроки — и мононуклеарная инфильтра ция. Таким образом, хронический неатро фический гастрит полностью излечивает ся после уничтожения H. pylori. В отноше нии возможности обратного развития ат рофии и кишечной метаплазии после эра дикации инфекции в литературе сущест вуют противоречивые данные. Представ ляется, что эффективная эрадикация H. pylori даже на этапе атрофии приводит к прерыванию каскада патологических ре акций в слизистой оболочке желудка и мо жет рассматриваться как профилактика развития рака желудка. В пользу эради кации H. pylori у пациентов с атрофичес

ким гастритом свидетельствует целый ряд работ, результаты которых доказывают, что эрадикация инфекции сопровождает ся нормализацией регенераторных про цессов в слизистой оболочке желудка.

Прогноз

Случаи самопроизвольного излечения от инфекции H. pylori у взрослых не описа ны — она характеризуется пожизнен ным течением. Поэтому прогноз опре деляется эффективностью антигелико бактерного лечения. Возможные исходы инфекции H. pylori без лечебного вмеша тельства и после эффективной эради кационной терапии описаны выше.

Клинические признаки и симптомы

Симптоматика собственно аутоиммунно го гастрита не выражена. В клинической картине основное место занимают макро цитарная анемия с типичными признака ми и неврологическими проявлениями.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Эндоскопическое исследование необхо димо для получения биоптатов и обосно вания морфологического диагноза гаст рита. В сыворотке крови методом имму1 ноферментного анализа могут быть об наружены антитела к париетальным клеткам.

Дифференциальный диагноз

Сочетание атрофического гастрита ауто иммунного характера с пернициозной анемией, другими аутоиммунными забо леваниями значительно облегчает ди агностику этого заболевания. В странах с высокой распространенностью инфекции H. pylori обнаружение этого микроорга низма не исключает и аутоиммунной при роды гастрита.

Общие принципы лечения

Тактика лечения хронического аутоим мунного гастрита не разработана.

Прогноз

Неблагоприятный прогноз и даже опас ность для жизни при аутоиммунном га стрите определяются характером тече ния пернициозной анемии, а из особен ностей гастрита — наличием дисплазии и карциноидов. При дисплазии требуется активное пожизненное наблюдение за па циентом с использованием эндоскопичес ких и морфологических исследований. В большинстве случаев формирующиеся на фоне аутоиммунного гастрита карцинои ды характеризуются малыми размерами; при диаметре опухоли менее 2 см мета стазирование нехарактерно.

Литература

1.Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада$Х, 1998; с. 100—3, с. 496.

2.Dixon M.F., Genta R.M., Yardley J.H., et al. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney system. Am J Surg Pathol 1996; 10: 1161—81.

3.Franceschi F., Genta R.M. Autoimmune gastritis and antigenic mimicking. In: Hunt R.H., Tytgat G.N.J., editors. Helicobacter pylori. Basic mechanisms to clinical cure. Dordrecht$Boston$London: Kluwer aca$ demic publishers, 2000; p. 289—94.

4.Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C., et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht 2—2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther, 2002; 16: 167—80.

Указатель описаний ЛС

Функциональная диспепсия (ФД) — функцио1 нальное расстройство желудка и двенадцатипер1 стной кишки, диагноз которого устанавливают по1 сле исключения органических причин диспепсии и при наличии следующих критериев:

2локализация болей и дискомфорта строго в эпи1 гастральной области;

2длительность симптомов диспепсии в общей сложности не менее 12 нед на протяжении 12 мес;

2отсутствие связи болей и дискомфорта с нару1 шениями функции кишечника.

Критерии выработаны Согласительным совещани ем по функциональным расстройствам желудочно кишечного тракта (ЖКТ), состоявшимся в 1999 г. в Риме (Римские критерии II).

Классификация

В зависимости от преобладания тех или иных дис пепсических явлений выделяют клинические вари анты синдрома ФД: язвенноподобный, дискинетиче1 ский и неспецифический (имеющиеся жалобы труд но однозначно отнести в первую или вторую группу).

столь высокая распространенность диспеп сических явлений среди населения опреде ляет огромные расходы, которые несет здравоохранение в связи с обследованием и лечением таких пациентов. Кроме того, средняя продолжительность нетрудоспо собности в связи с диспепсическими явле ниями на 3—4 недели превышает средние показатели, рассчитанные для всего трудо способного населения.

Cм. ст. "Диспепсия".

Этиология и патогенез

Вопросы этиологии и патогенеза синдро ма ФД до сих пор недостаточно изуче ны. В ряду возможных причин и меха низмов, способствующих его развитию, рассматривается целый ряд факторов.

Важная роль в возникновении диспепси ческих явлений у таких пациентов длительное время отводилась гиперсекре1 ции соляной кислоты. Однако проведен ные исследования показали, что у здоро вых и большинства пациентов с ФД нет ни каких различий в уровне секреции соляной кислоты. Выдвигалась также точка зрения, согласно которой у пациентов с ФД повы шена чувствительность слизистой оболоч ки желудка к действию соляной кислоты, но и эта гипотеза не нашла в дальнейшем подтверждения. Тем не менее полученные недавно данные показывают, что примерно у 17% пациентов с ФД при суточном мони торировании выявляется сниженный уро вень внутрижелудочного рН и что су ществует корреляция между изменением этих показателей и возникновением язвен ноподобного варианта ФД.

Роль вредных привычек и алиментар1 ных погрешностей (употребления алко гольных напитков, чая и кофе), а также

курения и приема ЛС (в частности, не стероидных противовоспалительных средств — НПВС) в развитии синдрома

304

ФД оценивается неоднозначно. Все же, по данным ряда авторов, курение повышает риск развития ФД более чем в 2 раза.

Нервно1психические стрессы способ ны вызывать симптомы ФД. Так, острая стрессовая ситуация может оказывать тормозящее влияние на двигательную функцию желудка и двенадцатиперст ной кишки. У пациентов с ФД были вы явлены более высокий уровень тревож ности, депрессии, невротических и ипо хондрических реакций, а также взаимо связь с указанными нарушениями неко торых диспепсических явлений (в част ности, чувства жжения в эпигастральной области). Значение нервно психического фактора в формировании жалоб у паци ентов с ФД подтверждается результата ми исследования, проведенного с помо щью специальных шкал.

Имеющиеся данные о содержании в крови различных гормонов (мотилина, холецистокинина, прогестерона, эстра диола, пролактина и др.) у пациентов с ФД противоречивы и не дают пока осно ваний говорить об их причинной связи с развитием диспепсических явлений.

В последние годы широко обсужда лась возможная связь развития симпто мов ФД с инфицированностью слизис той оболочки желудка H. pylori, а соот ветственно, и целесообразность прове дения у таких пациентов антигелико бактерной терапии. Оценка результатов и выводов проведенных исследований позволяет прийти к заключению, что они не однозначны и, более того, часто противоречат друг другу. Накопленные в настоящее время данные не дают ос нования считать H. pylori существен ным этиологическим фактором возник новения диспепсических явлений у большинства пациентов с ФД, хотя про ведение эрадикации у них может ока заться полезным. (См. “Общие принци$ пы лечения”).

Единственным патогенетическим фак тором, значение которого в развитии ФД может считаться в настоящее время твердо доказанным, являются наруше1

ния двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним от носятся расстройства аккомодации же1 лудка в ответ на прием пищи (в данном случае под аккомодацией понимают спо собность проксимального отдела же лудка расслабляться после приема пищи под действием постоянно нарастающего давления содержимого на его стенки),

нарушения ритма перистальтики же1 лудка (так называемая желудочная дис ритмия — тахигастрия, брадигастрия, смешанная дисритмия), ослабление дви1

гательной функции антрального отдела

с последующим расширением антраль ного отдела и гастропарезом и наруше1 ния антродуоденальной координации.

При нормальной эвакуаторной функ ции желудка причиной диспепсических жалоб у пациентов с ФД может быть по вышенная чувствительность рецептор ного аппарата стенки желудка к растя жению (так называемая висцеральная гиперчувствительность), связанная ли бо с истинным повышением чувстви тельности механорецепторов стенки же лудка, либо с повышенным тонусом дна желудка. В ряде работ показано, что у пациентов с ФД боли в эпигастральной области возникают при значительно меньшем, чем у здоровых лиц, повыше нии внутрижелудочного давления.

В настоящее время у пациентов с ФД не только подтверждена роль наруше ний двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки в возникно вении жалоб, но и выявлена положи тельная связь между различными кли ническими симптомами и определенны ми нарушениями двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, наличие гастропареза взаимосвяза

но с такими симптомами, как чувство пе реполнения после еды, тошнота, рвота и нарушения аккомодации — с ранним на сыщением, повышенная чувствитель ность стенки желудка к растяжению — с чувством переполнения и болями в эпи гастральной области натощак.

Клинические признаки и симптомы

При язвенноподобном варианте ФД ве дущим клиническим проявлением слу жат периодические боли, локализующи еся в эпигастральной области; они не редко связаны с чувством голода или проявляются ночью и купируются прие мом антацидных ЛС. Боли усиливаются под влиянием нервно психических фак торов и часто сопровождаются появле нием у пациентов чувства страха по по воду опасного заболевания.

При дискинетическом варианте ФД ос новными становятся такие симптомы, как раннее насыщение, дискомфорт и чувство переполнения, а также ощущение взду тия в эпигастральной области, тошнота.

При неспецифическом варианте ФД жалобы пациента трудно бывает одно значно отнести в ту или иную группу. Кро ме того, у одного и того же пациента воз можно сочетание различных вариантов ФД, а также сочетание ФД с клинически ми проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и синдрома раздраженного кишечника (СРК).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В соответствии с Римскими критериями II (1999 г.) диагноз ФД может быть по став лен при наличии трех обязательных ус1 ловий: