- •Вестник ОАР № 9
- •Предисловие
- •Глава 1 Беременность и роды: общие сведения
- •Общие принципы проведения анестезиологических пособий у беременных женщин
- •Выбор анестезиологического пособия во втором триместре беременности
- •Выбор анестезиологического пособия в третьем триместре беременности
- •Основные факторы риска
- •Интубация желудка с целью опорожнения
- •Дополнительные меры профилактики аспирационного синдрома
- •Интубация больного в сознании
- •Быстрая индукция
- •Мониторинг во время интубации
- •Интубация в сознании
- •Ретроградная интубация
- •Общие сведения
- •Показания:
- •Противопоказания
- •Ингаляционные анестетики
- •Наркотические аналгетики
- •Тиопентал натрия
- •Кетамин
- •Бензодиазепины
- •Пропофол
- •Местные анестетики
- •Лечение угнетения плода
- •Лекарственная терапия тяжелого угнетения
- •Состояние матери и плода удовлетворительное
- •Общая анестезия.
- •Преимущества
- •Недостатки
- •Регионарная анестезия.
- •Преимущества
- •Недостатки:
- •Выводы
- •Глава 10. Проведение общей анестезии при кесаревом сечении
- •Подготовка
- •Преоксигенация
- •Введение анестетика
- •Введение миорелаксанта
- •Анестезия
- •Премедикация
- •Индукция
- •Период анестезии
- •Эпидуральная анестезия
- •Преимущества
- •Недостатки
- •Спинальная анестезия
- •Достоинства
- •Недостатки.
- •Подготовка к спинальной анестезии
- •Уровень анестезии
- •Порядок выполнения
- •Местные анестетики
- •Осложнения спинальной анестезии
- •Утеротоническая терапия
- •Токолитики
- •Препараты, влияющие на свертываемость крови
- •Глава 13. Акушерские кровотечения
- •Этапность оказания помощи
- •Массивная кровопотеря
- •Медикаментозная терапия
- •Часто встречаемые ошибки
- •Профилактика ДВС-синдрома
- •Лечение ДВС–синдрома
- •Местная остановка кровотечения
- •Критерии и причины
- •Профилактика маточных кровотечений
- •Основные понятия
- •Обследование и мониторинг
- •Инфузионная терапия
- •Порядок оказания помощи
- •Критерии HELLP-синдрома
- •Лечение
- •Отек мозга
- •Родоразрешение и анестезия
- •Послеоперационный период
- •Гипотензивная терапия
- •Если больная находится в коме
- •Острая почечная недостаточность
- •Основные причины АГ
- •Пытаемся понять, какая причина гипертензии у пациентки
- •Основные принципы антигиперензивной терапии
- •Почему нельзя слишком быстро снижать повышенное АД
- •Профилактика ТЭЛА
- •Противопоказания к назначению
- •Передозировка антикоагулянтов
- •Отдельные антикоагулянты
- •Основные рекомендации
- •Выбор антибиотика
- •Приложение
- •Дозирование антибактериальных препаратов у взрослых
- •Препараты для гипотензивной терапии
- •Доксазозин
- •Клонидин (Клофелин).
- •Лабеталол.
- •Нитроглицерин для инъекций
- •Нифедипин (кордафен, коринфар)
- •Нитропруссид натрия
- •Метилдопа.
- •Метопролол
- •Пропранолол
- 72 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
Systematic review of randomized controlled tri- |
Гипотензивные препараты, |
|
||||||||||||||||||
als of misoprostol to prevent postpartum hemor- |
которые нельзя использовать |
|||||||||||||||||||
rhage. Obstet Gynecol 2002 Dec; 100(6): 1301- |
||||||||||||||||||||
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
у беременных женщин |
|
|
|||||||
6. |
Куликов А. В., Интенсивная терапия мас- |
Вначале давайте определимся, какие ги- |
||||||||||||||||||
сивной |
кровопотери |
и |
геморрагического |
|||||||||||||||||
потензивные препараты влечении ги- |
||||||||||||||||||||
шока |
в |
|
акушерстве» http://www.kulikov- |
|||||||||||||||||
av.boom.ru., 2007г |
|
|
|
|
|
|
|
пертензии |
любой |
этиологии нельзя |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
использовать у беременных женщин: |
|
|||||||
Глава 15. Артериаль- |
|
· Ингибиторы |
|
|
|
ангиотензин- |
||||||||||||||
|
превращающего |
фермента (АПФ) |
||||||||||||||||||
|
(каптоприл, эналаприл, периндоприл, |
|||||||||||||||||||
ная гипертензия у бе- |
|
рамиприл |
и |
др.) и блокаторы |
АТ1- |
|||||||||||||||
ременных |
|
|
|
|
|
|
|
ангиотензиновых рецепторов (лосар- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
тан, валсартан) - вызывают |
задержку |
||||||||||||
|
Возникает |
|
закономерный |
вопрос: |
внутриутробного развития плода, ма- |
|||||||||||||||
|
|
ловодие, |
нарушение |
|
функции |
почек |
||||||||||||||
а |
зачем, |
собственно, |
|
анестезиологу- |
плода, вызывают костные дисплазии, |
|||||||||||||||
реаниматологу разбираться с артери- |
приводят к гибели плода от почечной |
|||||||||||||||||||
альной |
|
гипертензией (АГ)? Ну, во- |
недостаточности; |
|
|
|
|
|||||||||||||
первых, врач анестезиолог-реаниматолог |
· Средства, |
уменьшающие |
венозный |
|||||||||||||||||
может привлекаться в качестве консуль- |
возврат крови к сердцу, например, ганг- |
|||||||||||||||||||
танта для лечения тяжелой, резистент- |
лиоблокаторы (пентамин, бензогексо- |
|||||||||||||||||||
ной к лечению гипертензии. Во-вторых, |
ний, имехин, арфонад), нитраты (нит- |
|||||||||||||||||||
он проводит анестезии у больных с - ги |
роглицерин), диуретики (фуросемид, |
|||||||||||||||||||
пертензией. |
Да |
и вообще может |
приго- |
гидрохлортиазид). |
Уменьшение |
ве- |
||||||||||||||
диться, учитывая уровень районной ме- |
нозного |
возврата снизит артериальное |
||||||||||||||||||
дицины. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
давление, но еще в большей мере усу- |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
губит явления гипоперфузии мозга и |
||||||||
Основные причины АГ |
|
|
|
внутренних |
органов - почек, |
сердца, |
||||||||||||||
|
|
|
печени и легких и матки. Ганглиоблока- |
|||||||||||||||||
· |
Преэклампсия, |
про |
тяжелые |
формы |
торы не используют и по другим причи- |
|||||||||||||||
нам: доказано, что они часто вызывают |
||||||||||||||||||||
|
преэклампсии мы говорили в предыду- |
|||||||||||||||||||
|
меконивую непроходимость у плода; |
|||||||||||||||||||
|
щей |
главе. Она |
возникает |
приблизи- |
||||||||||||||||
|
Препараты «традиционной акушерской» |
|||||||||||||||||||
|
тельно |
у 5% беременных |
женщин |
в |
||||||||||||||||
|
гипотензивной |
терапии – дибазол, |
эу- |
|||||||||||||||||
|
поздние сроки беременности; |
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
филлин, |
алкалоиды раувольфии, |
но- |
||||||||||||||
· Гипертоническая |
болезнь, когда |
повы- |
||||||||||||||||||
вокаина. |
Анализ историй |
болезни |
пока- |
|||||||||||||||||
|
шенное артериальное давление |
более |
||||||||||||||||||
|
зывает, что |
попытка |
использовать эти |
|||||||||||||||||
|
140/90 мм рт. ст |
|
отмечалось |
еще |
до |
|||||||||||||||
|
|
препараты |
у |
больных |
с |
тяжелой |
гипер- |
|||||||||||||
|
беременности. Имеется |
у 1-5% |
бере- |
|||||||||||||||||
|
тензией, |
в |
большинстве |
случаев, неэф- |
||||||||||||||||
|
менных |
женщин, причем 25% от |
этого |
|||||||||||||||||
|
фективны и приводили лишь к необосно- |
|||||||||||||||||||
|
числа |
после 20 недели |
беременности |
|||||||||||||||||
|
ванной задержке нормализации АД; |
|
||||||||||||||||||
|
трансформируется в преэклампсию; |
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
· |
Артериальная |
|
гипертония |
беремен- |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
ных - |
|
повышение |
|
АД |
|
выше |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
140/90 мм рт. ст., во время беременно- |
Неотложные состояния при |
||||||||||||||||||
|
сти |
в |
|
отсутствие |
|
других |
симптомовартериальной гипертензии |
|
||||||||||||
|
преэклампсии. |
|
|
|
|
|
|
|
Все ситуации, при которых требуется |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в той или иной степени быстрое сни- |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
жение АД, |
подразделяют |
на |
две |
боль- |
длядлязаметок
- 73 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
шие группы.
Группа заболеваний и состояний, где требуется неотложное (в течение 1-2 часов) снижение артериального давления, а именно:
·нестабильной стенокардии;
·инфаркте миокарда;
·острой левожелудочковой недостаточности;
·расслаивающей аневризме аорты;
·эклампсии;
·геморрагическом инсульте;
·отеке соска зрительного нерва;
·при травме или поражении другого генеза центральной нервной системы;
·у больных во время операции и в послеоперационном периоде при угрозе кровотечения и в некоторых др. случа-
ях.
Используют парентерально вводимые препараты:
·Вазодилататоры - нитропрусид на-
трия, нитроглицерин (предпочтитель-
ны при ишемии миокарда);
·эсмолол (предпочтителен при поражениях ЦНС);
·фентоламин (при подозрении на феохромоцитому)
·фуросемид (предпочтилен при гиперволемии);
·магния сульфат (предпочтилен при эклампсии);
Рекомендации
·Во избежание ишемии ЦНС, почек и миокарда не следует снижать АД слишком быстро. АД сист. должно быть снижено на 25% от исходного уровня за первые 2 часа, и до 160/100 мм рт. ст. - в течение последующих 2–6 часов;
·В первые два часа от начала гипотензивной терапии контролируйте АД каждые 15-30 мин. Дозировку препарата подбирают индивидуально. Предпочтение отдают препаратам (при отсутствии противопоказаний) с коротким периодом полувыведения.
И вторая группа, куда собственно отно-
длядлязаметок
сятся все остальные случаи повыше-
ния АД, когда оно должно быть нормализовано в течение нескольких часов.
Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением -сим птомов со стороны других органов,
требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства.
Оно может купироватьсяперораль-
ным приемом препаратов с относи-
тельно быстрым действием(бетаблокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), клонидин, петлевые диуретики, празозин).
Внимание! |
Парентеральный |
путь |
приема |
гипотензивных |
средств |
должен быть скорее исключением, чем правилом.
Несколько типичных примеров таких назначений:
·нифедипин 10 – 20 мг внутрь, при отсутствии эффекта повторить прием через 30 минут;
·пропранолол 40 мг принять внутрь, и запить стаканом теплой воды. Пропранолол показан при сочетании артериальной гипертензии с тахикардией;
Пытаемся понять, какая причина гипертензии у пациентки
На самом деле, это ключевой момент. |
|
|||
· Представим |
предельно |
упрощенную |
|
|
модель гипертонической болезни: уве- |
|
|||
личенный |
|
сердечный вы- |
|
|
брос+гиперволемия. Следовательно, |
|
|||
мы назначим мочегонные и препараты |
|
|||
снижающие |
сердечный выброс (бета- |
|
||
блокаторы) или вазодилататоры с раз- |
|
|||
ным механизмом действия(антагони- |
|
|||
сты |
кальция |
|
или - |
ал |
адреностимулятор |
или |
перифериче- |
|
|
ские вазодилататоры). |
|
|
|
·Упрощенная модель преэклампсии: ги-
поволемия+вазоспазм. Назначим ва-
medwedi.ru
- 74 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
зодилататоры и инфузионную терапию. |
чегонные беременным женщинам назна- |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
чать |
нельзя. |
Действительно, |
если есть |
|||||||
· Упрощенная модель гипертонии бере- |
гиповолемия, как часто бывает при пре- |
|||||||||||||||
менных: вазоспазм. Назначим вазоди- |
эклампсии, |
назначение |
|
|
мочегонных |
|||||||||||
лататоры. |
|
|
|
|
|
средств может привести к маловодию и |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
нарушению развития плода. Но если у |
||||||||||
Для примера посмотрим, что получится, |
беременной |
женщины |
предполагается |
|||||||||||||
если мы пациентам с артериальной гипер- |
гипертоническая болезнь и вазодилата- |
|||||||||||||||
тонией начнем по-ошибке проводить лече- |
торы не дают эффекта, можно подклю- |
|||||||||||||||
ние как при преэклампсии. |
|
|
|
чить |
|
тиазидные |
мочегонные. Мета- |
|||||||||
Поступает женщина, беременность 22 не- |
анализ |
9 |
рандомизированных |
исследо- |
||||||||||||
дели, есть отеки, |
есть белок в |
моче, не |
||||||||||||||
ваний, в которые было включено более 7 |
||||||||||||||||
очень много, но есть. АД – 170/90 |
мм рт. |
|||||||||||||||
тыс. |
женщин, получавших диуретики, |
|||||||||||||||
ст. Анамнез не ясен, давление выше 145/80 |
||||||||||||||||
выявил снижение развития отеков и/или |
||||||||||||||||
не поднималось. Ну что тут гадать, ясное |
||||||||||||||||
дело преэклампсия. Назначили метилдофу, |
артериальной гипертонии и не подтвер- |
|||||||||||||||
стабизол, трентал, курантил. А через че- |
дил повышения частоты неблагоприят- |
|||||||||||||||
тыре дня давление 190/100, и женщина как- |
ных исходов для плода[1]. |
|
|
|
|
|||||||||||
то уже не так хорошо себя чувствует. В |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
легких появились влажные хрипы с обеих |
Как проводить гипотензивную |
|||||||||||||||
сторон. Снизился |
часовой |
диурез |
до15 |
|||||||||||||
мл/час. Ясное дело, злокачественное тече- |
терапию в тех случаях, когда |
|||||||||||||||
ние процесса – надо срочно родоразрешать. |
причина гипертензии неиз- |
|||||||||||||||
Ну добавили реланиум, дроперидол – не по- |
||||||||||||||||
могает. Зовут анестезиолога, наладил ка- |
вестна |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
пельницу и через 20 минут давление стало |
На самом |
деле, все |
достаточно |
просто. |
||||||||||||
110/70. Все обрадовались. А |
еще |
через10 |
||||||||||||||
Если |
мы |
обратимся к |
нашим |
моделям |
||||||||||||
минут больная впала в кому и у ней внезап- |
||||||||||||||||
гипертензий, |
то заметим, |
что |
в |
лечении |
||||||||||||
но судороги начались. И т.д и т.п. Все, |
||||||||||||||||
любых ее форм присутствует вазодила- |
||||||||||||||||
кстати, закончилось вполне благополочно. |
||||||||||||||||
Сделали малое кесарево сечение, плод из- |
татор. Препаратов, которые безопасно |
|||||||||||||||
влекли. В послеоперационном |
периоде |
про- |
можно использовать в акушерстве - со |
|||||||||||||
должена |
|
гипотензивная |
- |
всем немного, а в нашей стране – и того |
||||||||||||
|
тера |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
пия…Выписана с выздоровлением. |
|
|
меньше. И при любой разновидности ар- |
|||||||||||||
На самом деле все не так уж про- |
териальной гипертензии мы их можем |
|||||||||||||||
назначить. Вначале идут традиционные, |
||||||||||||||||
сто: При физиологически протекающей |
много лет применяющиеся в акушерстве: |
|||||||||||||||
беременности |
артериальное |
давление |
магния сульфат, гидралазин, метилдофа, |
|||||||||||||
снижается во втором триместре в сред- |
доксазозин, нифедипин, клонидин. Если |
|||||||||||||||
нем на 15 мм рт. ст. И давление 145/80 |
эффект |
недостаточен – |
то |
комбинация |
||||||||||||
могло говорить об артериальной гипер- |
препаратов (см. ниже) |
|
|
|
|
|||||||||||
тензии. Отеки |
встречаются |
у60% жен- |
|
Артериальное |
давление |
должно |
||||||||||
щин при нормальной беременности. |
Т.е |
быть снижено в течение нескольких ча- |
||||||||||||||
в данном учебном примере мы пациентке |
сов (тяжелая гипертония при преэклам- |
|||||||||||||||
с увеличенным исходно ОЦК добавили |
псии, подготовка к плановому вмеша- |
|||||||||||||||
еще жидкости. Отсюда стойкая гипертен- |
тельству и т.д). Как правило, использует- |
|||||||||||||||
зия. Далее резкое снижение АД ухудши- |
ся |
пероральный |
прием |
гипотензивных |
||||||||||||
ло перфузию мозга. Но обошлось без |
препаратов. Препаратом выбора в этом |
|||||||||||||||
инсульта. |
|
|
|
|
|
случае считается метилдопа, но следует |
||||||||||
Акушеры |
|
и |
|
|
|
помнить, что препарат начинает дейст- |
||||||||||
|
|
анестезиологи- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
реаниматологи, работающие в акушер- |
вовать через 6 – 8 часов после приема. В |
|||||||||||||||
ских стационарах, |
твердо знают, |
что мо- |
более срочных случаях, или |
при |
недос- |
длядлязаметок