- •Вестник ОАР № 9
- •Предисловие
- •Глава 1 Беременность и роды: общие сведения
- •Общие принципы проведения анестезиологических пособий у беременных женщин
- •Выбор анестезиологического пособия во втором триместре беременности
- •Выбор анестезиологического пособия в третьем триместре беременности
- •Основные факторы риска
- •Интубация желудка с целью опорожнения
- •Дополнительные меры профилактики аспирационного синдрома
- •Интубация больного в сознании
- •Быстрая индукция
- •Мониторинг во время интубации
- •Интубация в сознании
- •Ретроградная интубация
- •Общие сведения
- •Показания:
- •Противопоказания
- •Ингаляционные анестетики
- •Наркотические аналгетики
- •Тиопентал натрия
- •Кетамин
- •Бензодиазепины
- •Пропофол
- •Местные анестетики
- •Лечение угнетения плода
- •Лекарственная терапия тяжелого угнетения
- •Состояние матери и плода удовлетворительное
- •Общая анестезия.
- •Преимущества
- •Недостатки
- •Регионарная анестезия.
- •Преимущества
- •Недостатки:
- •Выводы
- •Глава 10. Проведение общей анестезии при кесаревом сечении
- •Подготовка
- •Преоксигенация
- •Введение анестетика
- •Введение миорелаксанта
- •Анестезия
- •Премедикация
- •Индукция
- •Период анестезии
- •Эпидуральная анестезия
- •Преимущества
- •Недостатки
- •Спинальная анестезия
- •Достоинства
- •Недостатки.
- •Подготовка к спинальной анестезии
- •Уровень анестезии
- •Порядок выполнения
- •Местные анестетики
- •Осложнения спинальной анестезии
- •Утеротоническая терапия
- •Токолитики
- •Препараты, влияющие на свертываемость крови
- •Глава 13. Акушерские кровотечения
- •Этапность оказания помощи
- •Массивная кровопотеря
- •Медикаментозная терапия
- •Часто встречаемые ошибки
- •Профилактика ДВС-синдрома
- •Лечение ДВС–синдрома
- •Местная остановка кровотечения
- •Критерии и причины
- •Профилактика маточных кровотечений
- •Основные понятия
- •Обследование и мониторинг
- •Инфузионная терапия
- •Порядок оказания помощи
- •Критерии HELLP-синдрома
- •Лечение
- •Отек мозга
- •Родоразрешение и анестезия
- •Послеоперационный период
- •Гипотензивная терапия
- •Если больная находится в коме
- •Острая почечная недостаточность
- •Основные причины АГ
- •Пытаемся понять, какая причина гипертензии у пациентки
- •Основные принципы антигиперензивной терапии
- •Почему нельзя слишком быстро снижать повышенное АД
- •Профилактика ТЭЛА
- •Противопоказания к назначению
- •Передозировка антикоагулянтов
- •Отдельные антикоагулянты
- •Основные рекомендации
- •Выбор антибиотика
- •Приложение
- •Дозирование антибактериальных препаратов у взрослых
- •Препараты для гипотензивной терапии
- •Доксазозин
- •Клонидин (Клофелин).
- •Лабеталол.
- •Нитроглицерин для инъекций
- •Нифедипин (кордафен, коринфар)
- •Нитропруссид натрия
- •Метилдопа.
- •Метопролол
- •Пропранолол
- 63 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
ростью 1-3 г/час, позволяет нормализо- |
Инфузионная терапия |
|
|
|
||||||||||
вать повышенное АД у 80% пациенток; |
Назначая инфузионную терапию, анесте- |
|||||||||||||
· Из-за недоступности гипотензивных па- |
||||||||||||||
зиологу |
приходится |
учитывать |
весьма |
|||||||||||
рентеральных |
препаратов |
короткого противоречивые факторы. |
|
|
|
|||||||||
действия |
наши специалисты |
находят |
|
С одной стороны, значительная |
||||||||||
иногда весьма неожиданные решения. |
тканевая гипергидратация (в том числе |
|||||||||||||
Например, коллеги из г.Петрозаводска |
легких и головного мозга, иногда вплоть |
|||||||||||||
(профессор Шифман Е.М и др.) при ре- |
до тяжелого отека этих органов), что за- |
|||||||||||||
зистентной артериальной |
гипертензии |
ставляет резко ограничивать количество |
||||||||||||
рекомендуют |
использовать папаверин |
вводимой жидкости. |
|
|
|
|
||||||||
в виде длительной инфузии, подбирая |
|
С другой - снижение ОЦК, которое |
||||||||||||
скорость введения по уровню АД. Ори- |
обусловлено, в первую очередь, генера- |
|||||||||||||
ентировочная начальная скорость вве- |
лизованным спазмом сосудов. |
|
|
|||||||||||
дения – 40-60 мг/час. |
Авторы |
приме- |
|
Впрочем, |
у некоторых |
больных |
||||||||
няют метод много лет, и утверждают, |
ОЦК может быть как нормальным, так и |
|||||||||||||
что он вполне безопасен. К тому же па- |
увеличенным. |
|
|
|
|
|
||||||||
паверин довольно эффективно умень- |
|
Величина сердечного выброса за- |
||||||||||||
шает церебральный вазоспазм; |
|
висит от многих факторов и тоже весьма |
||||||||||||
· Гидралазин |
считается |
препаратом |
вариабельна. Правильная оценка воле- |
|||||||||||
выбора |
при |
резистентной |
гипертензии |
мии |
часто затруднена |
встречающейся |
||||||||
Вводят 5 мг внутривенно болюсно с по- |
при этой патологии нарушенной выдели- |
|||||||||||||
следующей внутривенной инфузией5- |
тельной |
функцией |
почек– |
сниженный |
||||||||||
20 мг/час, титруя дозу в соответствии с |
диурез в этих случаях не указывает на |
|||||||||||||
артериальный |
давлением. |
Начинается |
гиповолемию. |
|
|
|
|
|
||||||
действие |
гидралазина |
примерно через |
Конечно, современный инвазивный мо- |
|||||||||||
15 минут, поэтому повышать дозу сле- |
ниторинг параметров центральной ге- |
|||||||||||||
дует с интервалом не менее20 минут, |
модинамики позволяет довольно точно |
|||||||||||||
в противном случае может развиться |
разобраться в этой проблеме. Но воз- |
|||||||||||||
тяжелая гипотензия. |
|
|
|
можность выполнить есть только в |
||||||||||
Только к приведенным выше реко- |
единичных лечебных учреждениях нашей |
|||||||||||||
страны. |
|
|
|
|
|
|||||||||
мендациям следует подходить с по- |
|
В наших условиях только опыт и |
||||||||||||
зиции здравого смысла: например, |
знания |
врача помогут выбрать правиль- |
||||||||||||
если у больной с преэклампсией -ра |
ную |
тактику |
проведения |
|
инфузионной |
|||||||||
зовьется отек легких, то примене- |
терапии у конкретного больного. Кстати, |
|||||||||||||
ние фуросемида в/в будет вполне ра- |
скорость диуреза 20 |
мл/час |
считается |
|||||||||||
зумным шагом. |
|
|
|
сейчас |
приемлемой |
для |
|
пациентов с |
||||||
Гипотензивная |
терапия должна быть |
этой патологией, - частота ОПН не воз- |
||||||||||||
растает. |
|
|
|
|
|
|
||||||||
продолжена |
после |
родоразрешения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
У большинства |
пациенток артериальное |
Мы же можем дать только наиболее |
||||||||||||
давление нормализуется через две не- |
общие рекомендации: |
|
|
|
||||||||||
дели после родов, но иногда этот период |
· У всех больных с этой патологией име- |
|||||||||||||
затягивается на несколько месяцев. По- |
ется тканевая гипергидратация, зна- |
|||||||||||||
скольку о влиянии на плод медикаментов |
чит |
|
любое |
превышение |
|
количества |
||||||||
уже не надо заботиться, список приме- |
введенной жидкости над ее потерями |
|||||||||||||
няемых препаратов может быть расши- |
может усилить ее. Для того, чтобы из- |
|||||||||||||
рен. |
|
|
|
|
|
бежать перегрузки жидкостью во время |
||||||||
|
|
|
|
|
|
родов, в раннем послеродовом перио- |
||||||||
|
|
|
|
|
|
де |
ограничьте |
потребление |
жидкости. |
длядлязаметок
medwedi.ru
- 64 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
Если нет гипотензии, кровопотери, яв- |
лампсией есть признаки почечной не- |
|||||||||||||||||||
ных признаков гиповолемии, у больных |
достаточности. В таких случаях время |
|||||||||||||||||||
с преэклампсией, эклампсией HELLP– |
выведения |
|
коллоидных |
растворов |
||||||||||||||||
синдромом, |
безопаснее |
в/в |
вводить |
становится |
непредсказуемым. |
Если |
||||||||||||||
кристаллоиды (0,9% р-р натрия хлори- |
на |
протяжении |
предшествующих |
- не |
||||||||||||||||
да, |
р–ра Рингера) |
со |
скоростью 1 |
скольких дней пациентка получала рас- |
||||||||||||||||
мл/кг/час и вносить последующие из- |
твор ГЭКа (так акушеры часто лечат |
|||||||||||||||||||
менения в тактику проведения инфузи- |
преэклампсию по Российским рекомен- |
|||||||||||||||||||
онной терапии в зависимости от клини- |
дациям), то велика вероятность гипер- |
|||||||||||||||||||
ческого состояния больной, парамет- |
волемии. Признаками ее служит рези- |
|||||||||||||||||||
ров |
гемодинамики |
и диуреза. |
По- |
стентная |
к |
медикаментозной |
|
терапии |
||||||||||||
скольку речь идет обычно всего о -не |
гипертензия. Понятно, что если вы на- |
|||||||||||||||||||
скольких часах, и существует вероят- |
значите «стандартную |
инфузионную |
||||||||||||||||||
ность проведения общей анестезии, на |
терапию», |
то |
весьма |
высока |
вероят- |
|||||||||||||||
этот период должен быть прекращен |
ность того, что в послеоперационном |
|||||||||||||||||||
энтеральный прием жидкости. Не за- |
периоде вам будет обеспечена -воз |
|||||||||||||||||||
будьте в учитываемый объем вводимой |
можность |
попрактиковаться |
в |
лечении |
||||||||||||||||
жидкости включить и объем раствора |
отека легких; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
магния сульфата; |
|
|
|
|
|
· Свежезамороженная |
плазма. |
Еще |
||||||||||||
· Нет |
доказательств, |
что |
коллоидные |
один «культовый» препарат в акушер- |
||||||||||||||||
растворы |
имеют |
преимущество у |
стве, должна применяться только при |
|||||||||||||||||
данной категории больных. Более то- |
возникновении |
клинически |
|
значимой |
||||||||||||||||
го, учитывая их негативное влияние на |
коагулопатии или в случае массивной |
|||||||||||||||||||
гемостаз и почечную функцию (исходно |
кровопотери (> 30% ОЦК). Ну нельзя в |
|||||||||||||||||||
и так страдающую), применение их сто- |
наше время (ВИЧ инфекции, гепатиты) |
|||||||||||||||||||
ит |
ограничить «аварийными |
ситуация- |
применять свежезамороженную плазму |
|||||||||||||||||
ми», когда требуется быстрое восста- |
для |
«профилактики ДВС-синдрома |
и |
|||||||||||||||||
новление ОЦК и повышение АД(на- |
восполнения ОЦК»; |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
пример, внезапное снижение давления |
· Гипоосмолярные |
жидкости |
|
депониру- |
||||||||||||||||
при кровопотере, или при выполнении |
ются, |
в |
основном, |
во |
внесосудистом |
|||||||||||||||
спинальной анестезии). |
Представля- |
секторе и усиливают отечность тканей. |
||||||||||||||||||
ется, что чуть ли не100% примене- |
Если состояние больной тяжелое, воз- |
|||||||||||||||||||
ние растворов ГЭК у больных с эклам- |
держитесь от применения 0,45% рас- |
|||||||||||||||||||
псией и преэклампсией – не более, чем |
твора |
натрия |
|
хлорида, 5 и 10% рас- |
||||||||||||||||
мода, подкрепленная рекламной рабо- |
творов глюкозы. Кстати, |
растворы |
||||||||||||||||||
той фармацевтических фирм. Во вся- |
глюкозы не стоит использовать у боль- |
|||||||||||||||||||
ком |
случае, |
декстраны |
(реополиглю- |
ных с эклампсией (в том числе и в сме- |
||||||||||||||||
кин, полиглюкин), оказывающие значи- |
си с растворами электролитов – «поля- |
|||||||||||||||||||
тельное отрицательное влияние на по- |
ризующих смесей») еще, как минимум, |
|||||||||||||||||||
чечную |
функцию («декстрановая |
поч- |
по двум причинам. Во-первых, они час- |
|||||||||||||||||
ка») и гемостаз, не должны применять- |
то взывают гипогликемию у плода, во- |
|||||||||||||||||||
ся у этой категории больных, а приме- |
вторых – |
усиливают накопление лакта- |
||||||||||||||||||
нение |
ГЭК |
с |
молекулярной |
массой |
та в мозговой ткани матери, и тем са- |
|||||||||||||||
450/0,7 (например, стабизол) стоит ог- |
мым ухудшают неврологический про- |
|||||||||||||||||||
раничить однократной инфузией. Рас- |
гноз при эклампсии. К введению рас- |
|||||||||||||||||||
творы желатина и низкомолекуляр- |
творов глюкозы прибегают, если есть |
|||||||||||||||||||
ные ГЭК 130/0,4 |
(например, |
волювен) |
абсолютные показания – гипогликемия, |
|||||||||||||||||
имеют |
некоторое |
|
преимущество |
уредко - при лечении сахарного диабета, |
||||||||||||||||
больных с неустойчивым гемостазом; |
для профилактики гипогликемии; |
|
|
|||||||||||||||||
· Практически у всех пациентов с преэк- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
длядлязаметок
- 65 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
Профилактика судорожного |
|
ность (в терапевтических дозах); |
поло- |
||||||||||||||||||||
синдрома |
|
|
|
|
|
|
|
|
Следует заметить, что указанные |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
жительные |
эффекты |
сульфат |
магния |
||||||||||||
Если женщине установлен диагноз«тя- |
|||||||||||||||||||||||
проявляет не слишком энергично. Но с |
|||||||||||||||||||||||
желая |
|
преэклампсия», |
|
или |
|
преэклам- |
другой |
стороны, |
и |
побочные |
эффекты |
||||||||||||
псия, эклампсия наблюдалась в преды- |
его не слишком опасны. |
|
|
|
|
||||||||||||||||||
дущие роды, рекомендуется назначение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
магния |
сульфата с |
целью |
профилак- |
При повышении сывороточной концен- |
|||||||||||||||||||
тики эклампсии. |
|
|
|
|
|
|
|
трации |
магния > 5 ммоль/л происходит |
||||||||||||||
Было показано, что магния сульфат, об- |
угнетение коленных рефлексов, а при |
||||||||||||||||||||||
ладающий противосудорожным и цереб- |
уровне магния > 6 ммоль/л развивается |
||||||||||||||||||||||
ральным |
вазодилатирующим |
эффекта- |
депрессия дыхания. Ежечасный кон- |
||||||||||||||||||||
ми, существенно (приблизительно |
на |
троль |
коленных |
рефлексов |
является |
||||||||||||||||||
60%) |
снижает |
частоту |
возникновения |
стандартом раннего выявления ток- |
|||||||||||||||||||
эклампсии, |
без заметного |
угнетающего |
сического действия этого препарата. |
||||||||||||||||||||
влияния на плод. |
|
|
|
|
|
|
|
При |
исчезновении |
коленных |
рефлексов |
||||||||||||
Реализуется стандартный режим вве- |
следует |
прекратить |
инфузию |
магния |
|||||||||||||||||||
дения: в/в вводится нагрузочная доза 4 г |
сульфата до восстановления их исходно- |
||||||||||||||||||||||
за 15-20 минут. С последующей инфузи- |
го уровня. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
ей 1-3 г/час – скорость зависит от уровня |
Магния |
сульфат |
выводится |
исключи- |
|||||||||||||||||||
АД (ориентируемся на АД сред. 90 мм рт. |
тельно почками, и если скорость диуреза |
||||||||||||||||||||||
ст.). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
> 30 мл/час, передозировка маловероят- |
|||||||||||
Введение магния сульфата должно про- |
на. При возникновении гипотонии, диуре- |
||||||||||||||||||||||
должаться не менее 24 часов после из- |
зе < 20 мл/час, инфузию магния суль- |
||||||||||||||||||||||
влечения плода, так как у почти50% |
фата прекращают. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
больных эклампсия возникает именно в |
При передозировке магния сульфата в |
||||||||||||||||||||||
этот |
период. |
Терапевтическая |
концен- |
качестве антидота используют медлен- |
|||||||||||||||||||
трация магния сульфата в крови- 2-4 |
ное |
в/в введение 10 мл 10% глюконата |
|||||||||||||||||||||
ммоль/л. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
или хлорида кальция. |
|
|
|
|
||||||||
К доказанным положительным эффектам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
этого препарата следует отнести: |
|
|
Внимание! |
Использование |
|
других |
|||||||||||||||||
· устранение артериолоспазма и повы- |
противосудорожных |
|
|
препаратов |
|||||||||||||||||||
|
шение маточного, почечного кровотока; |
(бензодиазепинов, |
барбитуратов) |
||||||||||||||||||||
· цитопротекторное |
действие |
при |
ише- |
для профилактики эклампсии, не по- |
|||||||||||||||||||
|
мии головного мозга; |
|
|
|
|
|
|
казано. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
· противосудорожная активность; |
|
|
Судорожный синдром, диаг- |
||||||||||||||||||||
· антигипертензивное действие (за счет |
|||||||||||||||||||||||
|
снижения уровня ренина плазмы, ак- |
ностика и лечение |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
тивности |
|
ангиотензинпревращающего |
Всегда стоит помнить и о других при- |
|||||||||||||||||||
|
фермента, повышение продукции про- |
||||||||||||||||||||||
|
стациклина |
эндотелиальными |
клетка- |
чинах судорог у беременных – эпилеп- |
|||||||||||||||||||
|
ми); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сия, гипогликемия, отравления, пораже- |
||||||||||
· |
возможное |
центральное |
противоотеч- |
ния |
ЦНС |
другого |
генеза(травма, |
ин- |
|||||||||||||||
сульт, опухоль, энцефалит и т.д), абсти- |
|||||||||||||||||||||||
|
ное |
действие (за |
счет |
повышение |
ос- |
||||||||||||||||||
|
нентный синдром. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
молярности |
крови |
и |
слабой |
проницае- |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Проблема |
осложняется |
еще |
тем, что |
|||||||||||||||||||
|
мости |
через |
гематоэнцефалический |
||||||||||||||||||||
|
приблизительно в 30% случаев |
приступ |
|||||||||||||||||||||
|
барьер); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эклампсии |
развивается |
у |
больных, не |
||||||||||
· |
снижение |
агрегационной |
способности |
||||||||||||||||||||
имеющих |
никаких |
признаков |
преэклам- |
||||||||||||||||||||
|
эритроцитов; |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
псии. Ваша задача по диагностике этио- |
||||||||||||||
· |
достаточно |
низкая |
системная |
токсич- |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
длядлязаметок
medwedi.ru
- 66 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
логии судорожного синдрома упрощается, если вы сами наблюдали судорожный припадок, имеющий при эклампсии весь-
ма характерные особенности:
Если судорожный приступ расценен как проявление эклампсии, препаратом первой линии считается магния сульфат.
Приступ эклампсии развивается в че- |
· В не зависимости от того, продолжает- |
||||||||
ся или прекратился приступ, лечение |
|||||||||
тыре этапа, и обычно длится несколько |
начинают с в/в введения нагрузочной |
||||||||
минут: |
|
|
|
дозы магния сульфата 4 г за 10-20 ми- |
|||||
1. Мелкие фибриллярные подергивания |
нут. С последующей инфузией 1-3 г/час |
||||||||
мышц лица с дальнейшим распростра- |
– скорость зависит от уровня АД(ори- |
||||||||
нением на верхние конечности(при эпи- |
ентируемся на АД сред. 90 мм рт. ст.); |
||||||||
лепсии не бывает). |
|
|
· Инфузия продолжается, по крайне ме- |
||||||
2.Тонические |
сокращения |
всей |
скелет- |
ре, не менее 24 часов после судорож- |
|||||
ной мускулатуры (потеря сознания, ап- |
ного приступа; |
|
|
||||||
ноэ, цианоз, |
прикус языка, |
расширеие |
· Поддерживать концентрацию магния в |
||||||
зрачков продолжительностью до 30 сек. |
плазме в пределах 2–4 ммоль/л. При |
||||||||
3. Клонические судороги с распростране- |
признаках интоксикации (угнетение ко- |
||||||||
нием на нижние конечности. |
|
|
ленных |
рефлексов, брадикардия, сни- |
|||||
4. Глубокий вдох, восстановление дыха- |
жение АД) инфузию прекратить. В тя- |
||||||||
ния и сознания, амнезия. |
|
|
желых случаях использовать антидот – |
||||||
Порядок оказания помощи |
|
хлорид кальция 10%–10,0 внутривенно |
|||||||
|
медленно; |
|
|
|
|||||
В конечном итоге, какая бы причина не |
· Если терапия оказалась не эффектив- |
||||||||
вызвала судорожный синдром, порядок |
ной, |
и |
приступ |
судорог |
повторился, |
||||
оказания помощи, по крайней мере на |
вводят |
повторный |
болюс |
в виде2 г |
|||||
начальном этапе, будет одинаковым: |
магния |
сульфата |
за5-15 минут. Если |
||||||
· Обеспечьте |
проходимость дыхатель- |
судорожные |
припадки не прекращают- |
||||||
ных путей, оцените вентиляцию и ге- |
ся (эклампсический статус), |
вводят в/в |
|||||||
модинамику; |
|
|
|
медленно 10 мг диазепама |
или50 мг |
||||
· Аспирируйте отсосом содержимое глот- |
тиопентала натрия; |
|
|
||||||
ки, гортани и трахеи; |
|
|
· При неэффективности указанной тера- |
||||||
· Поместите пациентку в положение на |
пии – проводится интубация, и больная |
||||||||
левом боку; |
|
|
|
переводится на управляемое дыхание; |
|||||
· Обеспечьте |
подачу кислорода через · Если |
у пациентки на любом этапе ока- |
|||||||
носовые катетеры; |
|
|
зания помощи стойко снижается уро- |
||||||
· Подключите ЭКГ-монитор и пульсокси- |
вень сознания < 12 баллов по шкале |
||||||||
метр; |
|
|
|
Глазго, или возникают признаки дыха- |
|||||
· Катетеризируйте периферическую вену |
тельной |
недостаточности, |
больную |
||||||
(если это не было сделано ранее). |
целесообразно перевести на управ- |
||||||||
Возьмите кровь для срочных лабора- |
ляемое дыхание; |
|
|
||||||
торных исследований; |
|
|
· Из-за увеличения материнской смерт- |
||||||
· В первую очередьисключите |
гипог- |
ности, |
многократное использование |
||||||
ликемию, другие анализы можно сде- |
диазепама не рекомендуется, если |
||||||||
лать позднее; |
|
|
пациентке не проводится ИВЛ. |
||||||
· После окончания приступа проведите |
Особенности лечения HELLP– |
||||||||
аускультацию легких – для исключения |
|||||||||
аспирации. |
|
|
|
синдрома |
|
|
|
||
Дальнейшее лечение |
|
|
Если |
при |
эклампсии и |
преэклампсии |
|||
|
|
вскоре после родоразрешения отмечает- |
|||||||
|
|
|
|
длядлязаметок