- •Вестник ОАР № 9
- •Предисловие
- •Глава 1 Беременность и роды: общие сведения
- •Общие принципы проведения анестезиологических пособий у беременных женщин
- •Выбор анестезиологического пособия во втором триместре беременности
- •Выбор анестезиологического пособия в третьем триместре беременности
- •Основные факторы риска
- •Интубация желудка с целью опорожнения
- •Дополнительные меры профилактики аспирационного синдрома
- •Интубация больного в сознании
- •Быстрая индукция
- •Мониторинг во время интубации
- •Интубация в сознании
- •Ретроградная интубация
- •Общие сведения
- •Показания:
- •Противопоказания
- •Ингаляционные анестетики
- •Наркотические аналгетики
- •Тиопентал натрия
- •Кетамин
- •Бензодиазепины
- •Пропофол
- •Местные анестетики
- •Лечение угнетения плода
- •Лекарственная терапия тяжелого угнетения
- •Состояние матери и плода удовлетворительное
- •Общая анестезия.
- •Преимущества
- •Недостатки
- •Регионарная анестезия.
- •Преимущества
- •Недостатки:
- •Выводы
- •Глава 10. Проведение общей анестезии при кесаревом сечении
- •Подготовка
- •Преоксигенация
- •Введение анестетика
- •Введение миорелаксанта
- •Анестезия
- •Премедикация
- •Индукция
- •Период анестезии
- •Эпидуральная анестезия
- •Преимущества
- •Недостатки
- •Спинальная анестезия
- •Достоинства
- •Недостатки.
- •Подготовка к спинальной анестезии
- •Уровень анестезии
- •Порядок выполнения
- •Местные анестетики
- •Осложнения спинальной анестезии
- •Утеротоническая терапия
- •Токолитики
- •Препараты, влияющие на свертываемость крови
- •Глава 13. Акушерские кровотечения
- •Этапность оказания помощи
- •Массивная кровопотеря
- •Медикаментозная терапия
- •Часто встречаемые ошибки
- •Профилактика ДВС-синдрома
- •Лечение ДВС–синдрома
- •Местная остановка кровотечения
- •Критерии и причины
- •Профилактика маточных кровотечений
- •Основные понятия
- •Обследование и мониторинг
- •Инфузионная терапия
- •Порядок оказания помощи
- •Критерии HELLP-синдрома
- •Лечение
- •Отек мозга
- •Родоразрешение и анестезия
- •Послеоперационный период
- •Гипотензивная терапия
- •Если больная находится в коме
- •Острая почечная недостаточность
- •Основные причины АГ
- •Пытаемся понять, какая причина гипертензии у пациентки
- •Основные принципы антигиперензивной терапии
- •Почему нельзя слишком быстро снижать повышенное АД
- •Профилактика ТЭЛА
- •Противопоказания к назначению
- •Передозировка антикоагулянтов
- •Отдельные антикоагулянты
- •Основные рекомендации
- •Выбор антибиотика
- •Приложение
- •Дозирование антибактериальных препаратов у взрослых
- •Препараты для гипотензивной терапии
- •Доксазозин
- •Клонидин (Клофелин).
- •Лабеталол.
- •Нитроглицерин для инъекций
- •Нифедипин (кордафен, коринфар)
- •Нитропруссид натрия
- •Метилдопа.
- •Метопролол
- •Пропранолол
- 50 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
метра (G14-18), в |
тяжелых |
случаях– |
Массивная кровопотеря |
|
|
|||||||||||||||||
установить второй периферический ка- |
Если объем кровопотери превышает30- |
|||||||||||||||||||||
тетер или провести катетеризацию цен- |
||||||||||||||||||||||
35% ОЦК (гипотония в положении лежа), |
||||||||||||||||||||||
тральной |
вены. Катетер |
надо |
макси- |
|||||||||||||||||||
и |
кровотечение |
продолжается, |
больная |
|||||||||||||||||||
мально надежно зафиксировать; |
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
должна |
быть доставлена |
в |
операцион- |
|||||||||||||||||
· Осуществить |
забор достаточного |
объ- |
||||||||||||||||||||
ную и сразу переведена на управляемое |
||||||||||||||||||||||
ема крови (обычно не менее 20 мл) для |
||||||||||||||||||||||
дыхание. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
определения |
группы |
иRh |
- |
фактора, |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Это позволит: |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
совмещения крови и проведения лабо- |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
· получить гарантированную вентиляцию |
||||||||||||||||||||||
раторных |
анализов: |
общего |
анализа |
|||||||||||||||||||
|
и оксигенацию легких, что служит про- |
|||||||||||||||||||||
крови, |
протромбинового |
и |
активиро- |
|
||||||||||||||||||
|
филактикой СОЛП, полиорганной не- |
|||||||||||||||||||||
ванного частичного |
тромбопластиново- |
|
||||||||||||||||||||
|
достаточности, |
а, |
следовательно, и |
|||||||||||||||||||
го |
времени, |
биохимических |
показате- |
|
||||||||||||||||||
|
ДВС–синдрома; |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
лей; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
· |
уменьшить |
метаболические |
потребно- |
|||||||||
· Начать проведение инфузионной тера- |
||||||||||||||||||||||
|
сти организма за счет уменьшения це- |
|||||||||||||||||||||
пии. |
|
Наиболее |
безопасны |
солевые |
|
|||||||||||||||||
|
|
ны дыхания; |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
растворы, |
растворы |
желатина, |
альбу- |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
· |
если |
возникнет |
такая |
необходимость, |
||||||||||||||||||
мина, ГЭК 130/0,4. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
начать хирургическое вмешательство в |
|||||||||||||||
· Декстраны (полиглюкин, реополиглю- |
|
|||||||||||||||||||||
|
максимально короткий срок; |
|
|
|||||||||||||||||||
кин) |
и, |
в |
меньшей степени, |
растворы |
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
гидроксиэтилкрахмала |
(ГЭК |
200/0,5, |
Существует небольшая тонкость: инту- |
|||||||||||||||||||
450/0,7) могут усилить кровоточивость; |
||||||||||||||||||||||
бация трахеи, вводный наркоз, повыше- |
||||||||||||||||||||||
· Гемотрансфузии проводятся, если про- |
||||||||||||||||||||||
ние внутригрудного давления во время |
||||||||||||||||||||||
ведением адекватной инфузионной те- |
||||||||||||||||||||||
ИВЛ могут еще больше снизить АД, а в |
||||||||||||||||||||||
рапии |
не |
удается |
стабилизировать ге- |
|||||||||||||||||||
тяжелых |
случаях – |
вызвать остановку |
||||||||||||||||||||
модинамику у пациента (АД, ЧСС). Рас- |
||||||||||||||||||||||
сердечной |
деятельности. Поэтому |
пе- |
||||||||||||||||||||
смотреть необходимость гемотрансфу- |
||||||||||||||||||||||
ред указанными манипуляциями, надо |
||||||||||||||||||||||
зии: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
постараться |
путем |
быстрой |
инфузии |
|||||||||
- при снижении уровня гемоглобина ниже |
||||||||||||||||||||||
растворов повысить АД сист., хотя бы |
||||||||||||||||||||||
70 г/л. при |
остановившемся |
кровотече- |
||||||||||||||||||||
до 80 – 90 мм рт. ст. |
|
|
|
|
||||||||||||||||||
нии; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Экстубацию проводят при стойком |
|||||||||||
- при |
продолжающемся |
кровотечении, |
|
|||||||||||||||||||
улучшении |
|
общего |
|
состояния, |
прекра- |
|||||||||||||||||
когда гемоглобин ниже 90–110 г/л; |
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
щении |
кровотечения, |
стабилизации |
АД, |
|||||||||||||||||
· Свежезамороженная плазму назначают |
||||||||||||||||||||||
адекватном |
самостоятельном |
дыхании |
||||||||||||||||||||
при клинически значимой коагулопатии. |
||||||||||||||||||||||
пациента. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Если |
надежный |
гемостаз |
достиг- |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Напомним еще два ненаучных прави- |
|||||||||||||||||||||
нут, |
нет |
необходимости |
в |
введение |
||||||||||||||||||
ла, которые, однако, не |
стоит |
нару- |
||||||||||||||||||||
СЗП |
даже |
при значительной |
кровопо- |
шать: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
тере (>30% ОЦК). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
· ИВЛ не должна прекращаться до конца |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Важно! |
Если |
есть |
признаки |
продол- |
|
переливания крови; |
|
|
|
|
||||||||||||
· Экстубировать больную надо в утрен- |
||||||||||||||||||||||
жающегося |
кровотечения, или |
дос- |
||||||||||||||||||||
|
нее или дневное |
время (но |
не вече- |
|||||||||||||||||||
тигнут нестойкий гемостаз – арте- |
|
|||||||||||||||||||||
|
ром и ночью); |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
риальное давление надо поддержи- |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
вать |
|
на |
|
минимально |
|
приемлемомИнфузионная |
и |
трансфузионная |
||||||||||||||
уровне (АД сист. 80–100 мм |
рт. ст), |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
т.е инфузионная терапия |
|
должнатерапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
быть не слишком агрессивной. |
|
|
Мы намеренно не останавливаемся на |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
объемах и составе сред для инфузион- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ной терапии, |
так как это зависит от кон- |
длядлязаметок
- 51 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
кретной ситуации. Коллоиды не имеют |
тов крови служат не только, и не столь- |
|||||
преимуществ перед кристаллоидами, но |
ко уровень гемоглобина и гематокрита, |
|||||
удобнее использовать их |
совместно. |
сколько предполагаемый объем кровопо- |
||||
Сбалансированные солевые |
растворы |
тери и |
невозможность |
стабилизировать |
||
(Рингер, Рингер-лактат, Стереофундин) |
гемодинамику пациента только введени- |
|||||
реже вызывают метаболический ацидоз |
ем солевых и коллоидных растворов. |
|||||
(особенно, когда объем инфузии >10л), и |
Следует обратить внимание, что пе- |
|||||
с этих позиций они имеют определенные |
реливание цельной крови проводится |
|||||
преимущества перед изотоническим рас- |
только |
при |
отсутствии |
компонентов |
||
твором хлорида натрия. |
|
крови – |
так |
требует |
существующий |
|
|
|
приказ, регламентирующий перелива- |
||||
Декстраны (полиглюкин, реополиглю- |
ние крови и ее компонентов. |
|||||
кин) в настоящее время применять не |
· Предпочтительнее использовать эрит- |
|||||
рекомендуется. |
|
роцитарную массу или кровь малых (до |
||||
Дадим некоторые рекомендации обще- |
3 суток) сроков хранения. |
|
||||
· Проблема нехватки донорской крови |
||||||
го характера: |
|
– актуальная проблема при массивных |
||||
· Начальную терапию обычно |
начинают |
кровотечениях. Существует |
еще один |
свведения изотонических растворов законный способ помочь больным, о
кристаллоидов. Напомним, что для вос- |
котором врачи часто забывают, - при- |
|
|||||||||
полнения одного литра крови требуется |
каз МЗРФ от 25 ноября 2002 г. № 363 |
|
|||||||||
4-5 |
литров |
кристаллоидов. |
Кристал- |
«ОБ |
УТВЕРЖДЕНИИ |
ИНСТРУКЦИИ |
|
||||
лоиды по сравнению с коллоидами в |
ПО |
ПРИМЕНЕНИЮ |
КОМПОНЕНТОВ |
|
|||||||
меньшей степени влияют на гемостаз; |
КРОВИ» гласит:...По жизненным пока- |
|
|||||||||
· Еще быстрее действует гипертониче- |
заниям и при отсутствии одногруппных |
|
|||||||||
ский раствор натрия хлорида. Его стоит |
по системе АВО компонентов крови(за |
|
|||||||||
назначать только при критическом сни- |
исключением детей) допускается пере- |
|
|||||||||
жении АД. Чаще используют 7,5% рас- |
ливание резус - отрицательных пере- |
|
|||||||||
твор |
натрия |
хлорида из |
расчета4–6 |
носчиков газов крови 0(I) группы реци- |
|
||||||
мл/кг. Следует отметить, что гипертен- |
пиенту с любой другой группой крови в |
|
|||||||||
зивный эффект данного препарата не- |
количестве |
до 500 |
мл. Резус- |
|
|||||||
продолжительный – несколько десятков |
отрицательная эритроцитная масса или |
|
|||||||||
минут (в среднем 30 |
минут). Поэтому |
взвесь от доноров группы А(II) или В(III) |
|
||||||||
как можно скорее следует приступить к |
по витальным показаниям могут быть |
|
|||||||||
инфузии коллоидного раствора; |
перелиты реципиенту с AB(IV) группой, |
|
|||||||||
· При неустойчивом гемостазе в качест- |
независимо |
|
от |
его - |
ре |
||||||
ве коллоидного раствора предпочти- |
принадлежности. При отсутствии одно- |
|
|||||||||
тельнее использовать раствор альбу- |
группной плазмы |
реципиенту |
может |
|
|||||||
мина или желатина (желатиноль, гелу- |
быть перелита плазма группы АВ(IV)... |
|
|||||||||
сил), так как декстраны и производные |
· Гемоглобин 80-100 г/л |
и гематокрит |
|
||||||||
ГЭК (в меньшей степени) увеличивают |
|
||||||||||
риск кровотечения. Но в любом случае |
25-30% и стабилизация гемодинами- |
|
|||||||||
желательно, |
чтобы |
объем |
коллоидов |
ки - |
традиционные |
ориентиры |
для |
|
|||
не превышал 20 мл/кг/сут. Ранее счи- |
прекращения |
трансфузионной |
тера- |
|
|||||||
талось, что альбумин может увеличить |
пии[4]. |
|
|
|
|
|
|||||
летальность у пациентов с геморраги- |
Однако ликвидация анемии вовсе не оз- |
|
|||||||||
ческим шоком, но позднее он был реа- |
|
||||||||||
билитирован[3]; |
|
|
начает, что оксигенация тканей достигла |
|
|||||||
Показанием к переливанию эритроци- |
оптимального уровня. |
|
|
|
|
||||||
|
Конечно, |
существуют лаборатор- |
|
длядлязаметок
medwedi.ru
- 52 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
|
но-инструментальные критерии эффек- |
цит ОЦК; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
тивности тканевой перфузии, которые |
· Коллоидные растворы = 1,0 × дефицит |
|||||||||||||||||||||
|
позволяют оптимизировать объем и ка- |
ОЦК; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
чество инфузионной терапии: уровень |
· Растворы кристаллоидов = 3,0 × дефи- |
|||||||||||||||||||||
|
потребления кислорода тканями, сер- |
цит ОЦК; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
дечный выброс, уровень лактата крови, |
· Кровопотеря > 30-35% ОЦК и призна- |
|||||||||||||||||||||
|
дефицит оснований и т.д. И замечатель- |
ки интраоперационной коагулопатии |
|||||||||||||||||||||
|
но, если такая возможность есть. |
|
|
|
|
служат показанием к назначениюсве- |
|||||||||||||||||
|
В противном случае будем улучшать ре- |
жезамороженной плазмы. Она эф- |
|||||||||||||||||||||
|
зультаты лечения, |
ориентируясь исклю- |
фективна в дозе 10-15 мл/кг. Если све- |
||||||||||||||||||||
|
чительно |
на |
общеизвестные клиниче- |
жезамороженной плазмы нет, исполь- |
|||||||||||||||||||
|
ские показатели - АД, ЦВД, ЧСС, диурез. |
зуют цельную кровь малых сроков хра- |
|||||||||||||||||||||
|
|
Ниже приводим одну из множест- |
нения (до 3 суток). Более подробно о |
||||||||||||||||||||
|
ва |
существующих схем |
диагностики |
и |
коагулопатических |
кровотечениях – |
в |
||||||||||||||||
|
устранения дефицита ОЦК [4]. |
|
|
|
|
следующей главе. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Нормальный |
объем |
циркулирующей |
Медикаментозная терапия |
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
крови (ОЦК). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вазопрессоры |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Женщины – 60 мл/кг. (или 2,9 л/м.кв) |
|
Способность препаратов этой группы уг- |
||||||||||||||||||||
|
|
|
нетать |
маточный кровоток, |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Объем |
|
Артериальное |
|
|
|
|
|
|
|
|
снижать сократимость |
мат- |
||||||||||
|
|
давление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ки, |
провоцировать |
разви- |
|||||||||
|
крово- |
|
|
|
|
Симптомы |
|
|
Степень шока |
||||||||||||||
|
|
(систоличе- |
|
|
|
|
тие |
ДВС–синдрома, |
усу- |
||||||||||||||
|
потери |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
ское) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гублять |
нарушения |
микро- |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
циркуляции – |
заставляет |
|||||||
|
500-1000 |
|
|
|
|
|
|
Сердцебиение, |
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
крайне |
|
осторожно |
|
подхо- |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
тахикардия, |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
мл |
(10- |
|
Нормальное |
|
|
головокруже- |
|
|
Компенсированный |
дить к их использованию в |
||||||||||||
|
15%ОЦК) |
|
|
|
|
|
|
ние |
|
|
|
|
|
акушерской практике. |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Но бывают такие моменты, |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
1000- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
80-100 |
мм |
рт. |
|
|
Слабость, |
та- |
|
|
|
|
когда |
|
у |
врача |
просто |
нет |
|||||
|
1500 |
мл |
|
|
|
хикардия, |
пот- |
|
|
Легкий |
|
альтернативы. |
К |
введению |
|||||||||
|
(15-25% |
|
ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
ливость |
|
|
|
|
|
вазопрессоров |
|
приходится |
|||||||||
|
ОЦК) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прибегать |
|
в |
|
следующих |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
1500- |
|
|
|
|
|
|
Возбуждение, |
|
|
|
|
случаях. |
|
|
|
|
|
|
||||
|
2000 |
мл |
|
70-80 |
мм |
рт. |
|
|
|
|
|
|
· В |
|
качестве |
временной, |
|||||||
|
|
|
|
бледность, |
|
|
Средний |
|
|||||||||||||||
|
(25-35% |
|
ст. |
|
|
|
|
олигурия |
|
|
|
|
|
«аварийной |
меры», |
для |
|||||||
|
ОЦК) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
поддержания АД и сер- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дечного |
выброса |
на |
|
кри- |
||||
|
2000- |
|
|
|
|
|
|
Коллапс, |
не- |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тическом уровне при от- |
||||||||||||
|
3000 |
мл |
|
50-70 |
мм |
рт. |
|
|
|
|
Тяжелый |
||||||||||||
|
(35-50% |
|
ст. |
|
|
|
|
хватка |
возду- |
|
|
сутствии |
крови, особенно |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
ха, анурия |
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
ОЦК) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
когда |
терапия |
плазмоза- |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мещающими |
|
растворами |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
неэффективна; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дефицит ОЦК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
· При развитии сердечной недостаточно- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сти со значительным снижением арте- |
|||||||||||||
|
Дефицит ОЦК = объем кровопотери, % × |
||||||||||||||||||||||
|
риального давления; |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
ОЦК в норме. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
· При резко возникшей вазодилатации, |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Правила устранения дефицита ОЦК. |
|
что обычно рассматривается как про- |
||||||||||||||||||||
|
· Эритроцитарная |
масса = 0,5 × дефи- |
явление реперфузионного синдрома; |
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
длядлязаметок
- 53 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
· При проведении реанимационных мероприятий.
Внастоящее время оптимальным для этих целей препаратом считается но-
радреналин (0,1 – 3 мкг/кг/мин). Но в последние годы он куда-то исчез.
Внашей стране чаще других препаратов используют допамин - 1–20 мкг/кг/мин. При его неэффективностииспользуют
адреналин (0,15–3 мкг/кг/мин).
· Продолжение активной инфузион-
ной терапии после остановки кровотечеия и восстановления ОЦК. Дело в том, что сразу после родов проис-
ходит |
физиологическое |
снижение |
||
ОЦК, что сопровождается активным |
||||
выведением |
избытков |
жидкости из |
||
организма матери. «Стандартная» |
||||
инфузионная |
терапия |
может при- |
вести к развитию отека легких, сердечной недостаточности.
|
используйте растворы глюкозы; |
|
|
вами. Развиваются кровотечения. |
|
||||||||||||||||||
Кортикостероиды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Эффективность |
|
назначения |
кортико- |
Внимание! |
|
Инфузионная |
терапия в |
||||||||||||||||
стероидов |
|
при |
|
геморрагическом |
шоке |
первые сутки после операции должна |
|||||||||||||||||
объективно |
не |
доказана, |
более |
того, |
быть очень осторожная, в большин- |
||||||||||||||||||
повышая уровень глюкозы в крови и об- |
стве случаев для пациентки вполне |
||||||||||||||||||||||
ладая |
|
свойствами |
иммунодепрессантов, |
достаточно 10-15 мл/кг/сут солевых |
|||||||||||||||||||
они |
увеличивают |
вероятность |
гнойных |
растворов[5]. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
осложнений. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
К сожалению, не подтвердилась их спо- |
Коагулопатические кровоте- |
||||||||||||||||||||||
собность |
восстанавливать |
тонус |
арте- |
||||||||||||||||||||
риол, снижать вероятность развития син- |
чения |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
дрома |
острого |
легочного |
повреждения |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
реперфузионного |
|
синдрома. |
На |
|
сего- |
Уже со II триместра беременности отме- |
|||||||||||||||||
дняшний день назначение кортикосте- |
чается увеличение уровня и активности |
||||||||||||||||||||||
роидов |
для |
лечения |
|
геморрагического |
прокоагулянтов (фибриноген,VII, X, XII |
||||||||||||||||||
шока не рекомендуется; |
|
|
|
|
|
факторы), тромбоцитов, начинает |
сни- |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
жаться антикоагулянтный потенциал кро- |
||||||||
Часто встречаемые ошибки |
|
|
|
ви. |
Эти изменения в организме мате- |
||||||||||||||||||
· |
Первоначальная |
недооценка |
объема |
ри направлены на уменьшение кровопо- |
|||||||||||||||||||
|
кровопотери |
– |
универсальный |
прово- |
тери |
во время родов. |
Общая |
устойчи- |
|||||||||||||||
|
цирющий |
|
фактор |
в |
развитии |
критиче- |
вость |
системы |
гемостаза |
|
нарушается. |
||||||||||||
|
ского |
состояния. |
Исходные |
нормаль- |
ДВС–синдром развивается в |
результате |
|||||||||||||||||
|
ные |
показатели уровня |
гемоглобина |
и |
внутрисосудистой |
активации |
как систе- |
||||||||||||||||
|
гематокрита ни о чем не говорят– они |
мы |
свертывания, |
противосвертывания, |
|||||||||||||||||||
|
меняются |
|
позднее. |
Контролируйте |
так и системы фибринолиза крови. |
|
|||||||||||||||||
|
гемоглобин |
и |
|
гематокрит |
не |
реже |
Это |
приводит к |
генерализованно- |
||||||||||||||
|
трех раз в сутки; |
|
|
|
|
|
|
|
му тромбообразованию и недостаточно- |
||||||||||||||
· |
Применение |
растворов |
глюкозы. |
При |
сти |
многих |
органов. В |
сгустках |
гибнут |
||||||||||||||
|
таком варианте, вся поступающая жид- |
тромбоциты и эритроциты. Антитромбин |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III и протеин С, действующие как ингиби- |
||||||||
|
кость |
из |
|
сосудистого |
русла |
уходит в торы |
свертывания и воспаления, |
исто- |
|||||||||||||||
|
ткани |
и |
усиливает отек. |
Индуцирован- |
щаются при тяжелом ДВС-синдроме. Ак- |
||||||||||||||||||
|
ная |
|
глюкозой |
гипергликемия |
увеличи- |
тивация |
фибринолитической |
|
системы |
||||||||||||||
|
вает |
|
летальность |
и число |
гнойных |
ос- |
проявляется |
образованием |
продуктов |
||||||||||||||
|
ложнений. |
Если |
|
нет |
гипогликемии, до |
деградации фибрина (ПДФ), которые са- |
|||||||||||||||||
|
стабилизации |
|
состояния |
больнойне |
ми обладают антикоагулянтными свойст- |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
длядлязаметок
medwedi.ru
- 54 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
Пусковым |
механизмом |
- ДВСобоснованным |
шагом. В |
то же время, |
||||||||||
синдрома может быть повреждение -со |
значительные изменения в коагулопро- |
|||||||||||||
судов с последующим воздействием кро- |
бах: |
снижение концентрации фибрино- |
||||||||||||
ви на субэндотелиальный коллаген и ак- |
гена < 1,0 г/л., увеличение |
МНО > |
1,5, |
|||||||||||
тивацией фактора XII. |
Реакция |
сверты- |
удлинение |
времени |
АПТВ> чем в 1,5 - |
|||||||||
вания может запускаться и повреждени- |
могут быть основанием для назначения |
|||||||||||||
ем ткани, вследствие чего в кровоток по- |
свежезамороженной плазмы. Практиче- |
|||||||||||||
ступает тромбопластин. В любом случае |
ски у всех больных выявляется тром- |
|||||||||||||
развитию ДВС–синдрома организацион- |
боцитопения, анемия, и |
высокий |
уро- |
|||||||||||
но должна предшествовать очень серь- |
вень |
ПДФ (повышенные |
уровни D- |
|||||||||||
езная причина. |
|
|
|
|
димеров, |
растворимых |
|
фибрин- |
||||||
Причины ДВС-синдрома и его ди- |
мономерных комплексов, положитель- |
|||||||||||||
ные |
фенантролиновый |
и |
этаноловый |
|||||||||||
агностика |
|
|
|
|
тест). На самом деле, грамотно лечить |
|||||||||
Перечислим наиболее |
частые причины |
ДВС-синдром без специалиста гемато- |
||||||||||||
лога |
и хорошей гематологической |
ла- |
||||||||||||
ДВС-синдрома: |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
боратории невозможно. |
|
|
|
|
||||||
· преэклампсия; |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
· задержка остатка плодного яйца; |
|
|
Различают острую (включая мол- |
|||||||||||
· приращение плаценты; |
|
|
|
|||||||||||
|
|
ниеносную форму), |
подострую и хро- |
|||||||||||
· кровотечения, |
осложненные |
геморра- |
||||||||||||
ническую |
формы |
ДВС–синдрома. |
Так |
|||||||||||
гическим шоком; |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
что акушеры в чем-то правы – если есть |
|||||||||||
· инфекционные |
осложнения (имеющие- |
|||||||||||||
у роженицы |
какая–либо |
сопутствующая |
||||||||||||
ся или развившиеся), |
сепсис, |
септиче- |
||||||||||||
патология, значит, есть и ДВС–синдром. |
|
|||||||||||||
ский шок; |
|
|
|
|
|
|||||||||
поступление |
в |
|
Поэтому мы должны сразу оговориться |
|||||||||||
· массивное |
кровоток |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
тромбопластина (преждевременная от- |
– далее речь пойдет о молниеносной и |
|||||||||||||
острой |
форме, когда |
кровоточивость |
||||||||||||
слойка плаценты, эмболия околоплод- |
развивается |
в ближайшие |
минуты |
и |
||||||||||
ными водами и т.д); |
|
|
|
часы после воздействия патологиче- |
||||||||||
· системная остановка кровообращения, |
ского фактора. |
|
|
|
|
|
||||||||
тяжелая гипоксия. |
|
|
|
|
Клинические |
проявления включа- |
ют истечение крови из операционной ра-
Вакушерской практической медицине ны и мест венепункции, носовые крово-
существует |
тенденция: появившееся |
течения, мелену, петехиальные геморра- |
||||
кровотечение |
из |
послеоперационной гии в различных частях тела, гематурию. |
||||
раны, матки объявлять синдромом дис- |
Распространенный тромбоз может |
|||||
семинированного |
внутрисосудистого |
привести к возникновению полиорганной |
||||
свертывания |
крови (ДВС–синдром). К |
недостаточности, проявляющейся острой |
||||
счастью, это не всегда правильно. |
почечной |
недостаточностью |
и острым |
|||
Однако сложность ситуации заклю- |
респираторным дистресс-синдромом. |
|||||
чается в том, |
что часто возможности |
|
|
|
|
|
лабораторных исследований гемостаза |
Иногда геморрагическим проявлением |
|||||
очень ограничены. |
|
предшествуют психические |
расстрой- |
|||
Даже если они выполняются, то |
ства – внезапно возникает возбужде- |
|||||
достоверность их |
вызывает большие |
ние, страх смерти. На таких больных |
||||
сомнения. В этом случае начинать те- |
надо обратить |
самое |
пристальное |
|||
рапию ДВС-синдрома, не имея клиниче- |
внимание. |
|
|
|
||
ских проявлений и ориентируясь исклю- |
|
|
|
|
||
чительно на данные лабораторного ис- |
Приводим |
схему |
диагностики острого |
|||
следования, представляется не вполне |
ДВС–синдрома (Мачабели М.С., 1970г). |
длядлязаметок