Бужирование вслепую

Больному за 20-30 мин. до манипуляции проводят премедикацию (1 мл 0,1% р-ра атропина и 1 мл 1% промедола). Больной сидит на стуле с упором на спинку. При выполне­нии бужирования следует соблюдать следующие правила (по Г. Л. Ратнеру):

1. Бужи применять только в эластическом состоянии; для этого их помещают под струю горячей воды.

2.Поверхность бужа обяза­тельно смазывать маслом, вазелином пли глицерином.

3. Бужи вводить в пищевод следует плавно, без насилия, на высоте глота­тельного движения.

4. При возникновении спазма пищевода боль­ного просят расслабиться, принять наиболее удобное положение и заставляя глотать буж, вновь делают попытку провести его в же­лудок; при продолжающемся спазме пищевода бужирование сле­дует прекратить.

5. За один сеанс бужирования проводить не более 2-х бужей; манипуляцию начинать с бужа, которым было закопчено предыдущее бужирование или даже на один номер меньше, добиваясь при этом плавного расширения просвета пище­вода.

6. Последний буж необходимо оставить в просвете пищевода больного на 20-30 мин.

Следует иметь в виду, что стриктуры с выраженным супрастенотическим расширением являются абсолютным противопоказанием для бужирования вслепую (возможна перфорация пищевода!).

Бужирование под контролером эзофагоскопа

Такое бужирование проводят под наркозом. Через 2-3 дня бужирование повторяют. Этот метод таит в себе ряд опасностей. Надо иметь ввиду, что даже пищеводные бужи среднего диаметра (№ 24, 25) полностью закрывают тубус эзофагоскопа, поэтому контроль хирурга за моментом введения бужа бывает полностью исключен (перфорация!).

Ортоградное форсированное бужирование по струне-направителю

Больному через пищевод в желудок проводят без применения усилия струну-направитель. Это выполняется под контролем рент­геноскопии. После того как правильность положения струны-направителя становится очевидной, больному дают наркоз. Форсированное бужирование начинают с проведения по струне-направителю первого бужа, превышающего на один размер сужение, рассчитанного по рентгенограмме. Проведенный буж оставляют в просвете пищевода на 1-2 мин., в дальнейшем удаляют. Затем вводят следующие бужи. За первый сеанс бужирования пищевод расширяют до бужей № 28-30. После введения последнего бужа его оставляют в просвете пищевода на 30 мин. Для расширения пищевода до № 38-40 выполняют 2-4 форсированных бужирования с интервалом 5-6 дней. В перерывах между сеансами лечат эзофагит.

Ретроградное форсированное бужирование

Показания:

- резко выраженная и извилистая рубцовая стриктура пищевода со значительным супрастенотическим расширением мешотчатой формы;

- эксцентричное положение входа в стриктуру;

- локализация сужения в глоточном и шейном отделе пищевода.

Перед бужированием накладывается гастростома (по Витцелю, Кадеру, Штамму-Сену). Через 6-8 суток после гастростомии приступают к ретроградному бужированию. Манипуляцию начинают с введения ретроградно металлической струны и по ней вводят буж № 14. После окончания бужирования через стриктуру протягивают нить, которую выводят через гастростомическую трубку. Сеансы форсированного бужирования следуют друг за другом через 2-3 дня. Каждый раз заходят со стороны гастростомы: по нити или за нитью проводят буж минимального диаметра, назначение которого – несколько расправить ход канала рубцовой стриктуры. Буж большего диаметра вводят со стороны орального конца. При форсированном бужировании только за 1-й сеанс пищевод удается расширить до бужа № 28, что позволяет больным уже через 1-2 дня после выполнения манипуляции питаться через рот. В связи с этим быстро ликвидируется ощущение жажды, чувство голода, больные набирают массу тела. Именно это позволяет называть форсированные виды бужирования предпочтительными методами.

При консервативном лечении больных с рубцовыми стриктурами пищевода могут возникать осложнения, связанные с техникой бужирования – эзофагит, кровотечение, перфорация пищевода.

Эзофагит – наиболее частое осложнение бужирования. После форсированного бужирования обострение эзофагита наблюдается у всех больных. Эзофагит проявляется болями за грудиной, спазмами пищевода, усиливающимися во время приема пищи. При этом общее состояние больных остается удовлетворительным, температура тела нормальная. Для лечения назначают антибиотики, спазмолитические средства (атропин, платифиллин, но-шпа), обезболивающие (1% р-р новокаина по 2 столовых ложки через каждые 50-60 мин.), альмагель по 1 ст. ложке раза в день за 30 мин. до еды. В периода обострения рекомендуется питаться бульонами, кефиром, сметаной, сырыми яйцами, разбавленными соками. Перед каждым приемом пищи больной должен выпить половину столовой ложки растительного масла.

Кровотечение из пищевода наблюдается при форсированном бужировании в виде следов крови на буже. Бужирование при этом обычно не прекращают, но контролируют показатели красной крови (Hb, эритроциты, Ht); с профилактической целью больным назначают раствор альфааминокапроновой кислоты внутрь по 1 ст. ложке через каждые 15 мин. В течение часа с последующим повторением до 6-8 раз в сутки.

Перфорация пищевода – самое грозное осложнение во время бужирования (о хирургическом лечении см. раздел «Повреждения пищевода». Существует зависимость между частотой перфорации пищевода и выбранным методом бужирования. Так, по данным Г.Л. Ратнера (1982), при бужировании вслепую и под контролем эзофагоскопа перфорация пищевода наблюдается у 12-16% больных, в то время как при бужировании по направителю у 1,5%. Для возникновения перфорации пищевода при бужировании имеет ряд предрасполагающих факторов. Частота других симптомов представлена в таблице Г. Л. Ратнера и В. И. Белоконева (1982).

Симптомы Частота симптома , в %