Эпибронхиальные дивертикулы (эд)

ЭД обычно располагаются на передней стенке грудного отдела пищевода в области бифуркации трахеи.

Многие исследователи считают ЭД разновидностью туберкулёза вследствие поражения туберкулёзом бронхиальных лимфатических узлов. Р. И. Венгловский (1915) указывал на воспаление лёгких, плевры, сердечной сорочки как на причины происхождения дивертикулов. Трахео- и бронхо-пищеводные фистулы могут быть также этиологическим фактором. Причинами возникновения тракционного дивертикула, помимо отмеченных, могут быть пиогенная инфекция, актиномикоз, антракоз и периэзофагеальные абсцессы.

По механизму образования ЭД являются тракционными. Клиническая симптоматика в большинстве случаев отсутствует, эти дивертикулы обнаруживаются обычно как случайная находка при рентгенологическом исследовании пищевода. Эта особенность ЭД объясняется лёгкостью их опорожнения. Только некоторые больные жалуются на затруднение при прохождении пищи в области верхней половины грудины (дисфагия); очень редко отмечается кровотечение. Иногда ЭД симулирует ИБС и даже инфаркт. При обнаружении ЭД следует тщательно обследовать больного на туберкулёз.

Самым частым осложнением ЭД являются бронхо-пищеводные свищи. Кашель, возникающий при рентгенологическом исследовании с контрастом, в связи с проникновением последнего в лёгкие и бронхиальное древо, может служить опорным пунктом диагностики. В отдельных случаях эффективна проба с метиленовой синью, которая откашливается при бронхо-пищеводной коммуникации.

У некоторых больных развивается хроническое легочное нагноение, описаны карциномы в верхушке дивертикула, весьма нередко наблюдается дивертикулит (с проявлениями инфекции или опасными кровотечениями).

ЭД часто комбинируются с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Большинство больных с ЭД при отсутствии осложнений редко подвергаются операции. Именно к этому виду дивертикулов относится меткое выражение Cappellini (1957): “Хирургическая техника не так хороша, чтобы все дивертикулы грудного отдела пищевода оперировать”. Операцию делают из правосторонней торакотомии в шестом межреберье. Все особенности оперативного пособия описаны выше.

Эпифренальный дивертикул

Эти дивертикулы встречаются на любом уровне в пределах нижних 10-12 см пищевода, но чаще непосредственно над диафрагмой. Стенка их состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и покрыта растянутыми мышечными волокнами, иногда в стенке такого дивертикула их вообще нет. Дивертикулы имеют шарообразную или грибовидную форму. Чаще они отходят от правой стенки пищевода, чем от левой, достигая большой величины.

Клиника. Первые симптомы болезни связаны с раздражением блуждающих нервов: ощущение замедленного прохождения пиши в желудок, переходящее в дисфагию. Со временем возникают симптомы нижнего эзофагоспазма, появляется чувство переполнения и тяжести за грудиной или в области мечевидного отростка, боли, отдающие в плечо или шею.

Характерно, что эти симптомы возникают только после еды. В дальнейшем присоединяются: аэрофагия, подташнивание, приступообразный кашель. Особенно мучительна регургитация, которая возникает спонтанно при изменении положения тела в постели и представляет большую опасность во время сна.

Из осложнений эпифренальных дивертикулов необходимо отметить сужение пищевода вследствие сдавления его большим мешком. Могут быть также бронхопневмония, ателектаз, абсцесс лёгкого. Местные осложнения, зависящие от инфекции в стенке дивертикула, могут привести к перидивертикулиту, медиастениту, перфорации дивертикула.

Операции производятся при выраженной клинике и при осложнениях.

Операция может быть выполнена торакотомным доступом с любой стороны через восьмое межреберье. Большинство хирургов оперирует левосторонним доступом.