Хирургическое лечение повреждений пищевода

Особое место в литературе занимает моно­графия Б.Д. Комарова, Н.Н. Каншина и А.А. Абакумова «Повреждения пищевода» (1981). В ней излагается многолетний опыт НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (г. Москва) по хирургическому лечению повреждений пищевода. Этот опыт является самым крупным в России, а взгляды и установки инсти­тута являются осново-полагающими.

В 1981 г. Н. Н. Каншин и А.А. Абакумов сформулиро­вали следующие показания к срочному оперативному вмешатель­ству при механических травмах пищевода:

1) закрытые и открытые повреждения пищевода в результате тупой травмы, резаные, колотые ножевые и огнестрельные раны;

2) большие продольные разрывы любой локализации вследст­вие действия струи газа, спонтанные, гидравлические разрывы, разрывы при кардиодилатации и использовании зондов-баллонов;

3. проникающие повреждения инородными телами, находившимися в просвете пищевода более 24 час;

4. проникающие инструментальные разрывы, сопровождаю­щиеся образованием ложного хода длиной более 2 см;

5) проникающие повреждения абдоминального отдела пище­вода;

6) повреждения любого характера, осложнившиеся образова­нием абсцесса или флегмоны околопищеводной клетчатки шеи или клетчатки средостения.

Многие авторы обращают внимание на характеристику лож­ного хода в параэзофагеальной клетчатке. Здесь следует заметить, что клинически могут быть три варианта состояния стенки пище­вода: повреждение неизменной стенки, травма рубцово-измененной стенки и пораженной раковым процессом стенки пищевода.

Повреждение пищевода с неизменной до ранения стенки, обна­руживается рентгенологически в виде затекания контраста па 1½ - 2 см, позволяет назначить консервативную терапию, тем бо­лее если рентгенолог и хирург констатируют факт хорошего опо­рожнении образовавшегося депо контрастного вещества при после­дующих глотках воды.

Затекание контрастного вещества более чем на 2 см. должно служить показанием к оперативному лечению, несмотря на отсут­ствие клинических признаков абсцедирования.

Тактика при инструментальном повреждении рубцово-измененного пищевода должна быть изначально иной (Б.Д. Комаров и соавт., 1981): при такой ситуации длина ложного хода более 3 см. является абсолютным показанием для срочного оперативного по­собия.

Третий вариант тактики - перфорация пищевода пораженного раком. В таких случаях лицам моложе 60 лет и не позднее 10-12 часов после перфорации (разрыва, ранения) показана резекция пищевода. В пашей клинике субтотальная резекция пищевода про­изводится чаще с одномоментной эзофагогастропластикой шейно-абдоминальным доступом (С.А. Плаксин, 1998).

Хирургические вмешательства, выбор типа операции. Техника выполнения, условия обеспечения технологии. Послеоперационные осложнения, диагностика, лечение, исходы.

Вторым принципиальным (после характеристики ложного хода) вопросом является характер доступа к ране пищевода.

Чрезшейный доступ (т.н. коллярная медиастинотомия по В.И. Разумовскому, 1899): кожный разрез длиной 8-10 см. про­изводят по переднему краю кивательной мышцы. При низкой лока­лизации повреждения разрез должен начинаться у яремной ямки.

При повреждениях передней, задней и левой стенок пищевода удобнее пользоваться левосторонним доступом, при повреждениях правой стенки –правосторонним. После рассечения подкожной мышцы шеи и лигирования сосудов, кивательную мышцу вместе с сосудистым пучком отодвигают кнаружи крючком Фарабефа. В глубине раны хорошо видна доля щитовидной железы с подходящими к ней сосудами и идущая косо вниз и латерально лента лопаточно-подязычной мышцы. Ширина ее колеблется от 1 до 2½ см. Мышцу пересекают, сосуды лигируют. Непосредственно под долей щитовидной железы, наиболее поверхностно, располо­жена трахея, затем в борозде между трахеей и пищеводом ветви возвратного нерва и, наконец, пищевод, лежащий на предпозвоночной фасции.

Возможно повреждение возвратного нерва, особенно справа. Чтобы этого избежать следует идти строго вдоль боковой стенки пищевода, не приближаясь к его переднебоковой станке в преде­лах С6-Тh1.

Чреэбрюшинный доступ применяется для обработки ран в нижнегрудном отделе пищевода. А.Р. Савиных еще в 1931 г. пред­ложил при вмешательствах по поводу рака кардии и пищевода использовать чрез брюшинную диафрагмокруротомию, широко от­крывающую нижние отделы заднего средостения. Эту методику при разрыве пищевода и гнойном медиастините впервые применил Б.С. Роза­нов (1939) в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Мето­дика доступа: производят верхнесрединную лапаротомию с обхо­дом мечевидного отростка слева. Нижний край разреза продле­вают на 3 см ниже пупка, обходя его также слева; мобилизация левой доли печени, которую ассистент отводит вниз и вправо, удер­живая ее в таком положении печеночным зеркалом; в результате широко открывается область кардии и пищеводного отверстия диафрагмы; абдоминальный отдел пищевода выглядит как покрытый брюшной тяж, продолжающийся в малую кривизну желудка; перед вскрытием средостения следует тщательно изолировать брюшную полость 4 большими марлевыми салфетками; следующий этап - сагиттальная диафрагмотомия, диафрагма рассекается от переднего края пищеводного отверстия строго вверх на протяжении 10-12 см; перед рассечением диафрагмы в средостение надо ввести 80-100 мл 0,25 % р-ра новокаина и, кроме того, надежно перевязать с обеих сторон в 1 см от намеченной линии разреза нижнюю диафрагмальную вену; далее тупфером проникнуть осторожно в средостение к месту разрыва (ранения) пищевода.

Возможные осложнения при чрезбрюшинном доступе - вскрытие плеврального синуса или полости перикарда (направление диафрагмотомии должно быть строго срединным).

Чрезплевральный доступ был разработан в 1900 г. В.Д. Добромысловым. Для ушивания ран (разрывов) верхней и средней трети пищевода боковую торакотомию производят справа по VII межреберью, при ушивании ран наддиафрагмального отдела – слева по VII межреберью. При отведении легкого вверх и вперед открывается медиастинальная плевра – отечная, утолщенная, отслоенная от пищеводной стенки пузырьками газа. После тщательной изоляции плевральной полости тампонами медиастинальную плевру вскры­вают в продольном направлении и «выходят» на рану пищевода, которую обязательно зашивают в любом сроке от момента ранения. Ушивание сопровождается активным дренированием зоны повреждения и укреплением швов соседними тканями.

Швы на рану пищевода следует накладывать в продольном направлении, независимо от направления длинника раны, за исключением ред­ких случаев циркулярного разрыва и ножевых поперечных ран. Продольные швы несут гораздо меньшую нагрузку при сокраще­ниях пищевода и более надежны. Наиболее целесообразны двухрядные узловые швы на атравматической игле. Первый ряд узло­вых швов накладывают на все слои стенки, делая вкол и выкол иглы на 3 мм от краев раны. Каждый шов завязывают узлом внутрь просвета, тщательно сопоставляя края слизистой оболочки избегая чрезмерного затягивания. Вторым рядом швов сшивают края мышечной и соединительнотканной оболочек пищевода, завязывая узлы снаружи, Учитывая ненадежность швов, наложенных на стенку пищевода, принято их укреплять путем дополнительной фиксации прилегающих прочных тканей. Момент этот очень важ­ный; о нем нужно помнить всегда. Для этого используют лоскут диафрагмы по Б.В. Петровскому, прядь большого сальника пли манжету по Ниссену. Перикард для этих целей лучше не использовать, т.к. в случае неудачи возникает гнойный перикардит. Е.Н. Попов (1966) использовал для укрепления швов, наложен­ных па пищевод, медиальную порцию кивательной мышцы. Одно важное техническое замечание: ткань, использованная для укреп­ления линии швов, независимо от ее вида, должна быть фиксиро­вана не только к линии швов, но и в виде заплаты — к стенке пищевода вокруг ушитого дефекта.

Таким образом, мы подчеркиваем, учитывая опыт наш и НИИ им. Н.В. Склифосовского, срок ушивания повреждений стенки пищевода должен быть оптимальным до 4-6 ч. после ранения, т. к. в более поздние сроки неизбежно наступает несо­стоятельность швов.

Принципиальное, а для благоприятных исходом решающее значение имеет требование обязательного дренирования зоны по­вреждения пищевода. Дренирование предупреждает возникновение гнойных осложнений, которые являются основной причиной смерт­ности раненых с повреждением пищевода. Основной метод дрени­рования, который мы рекомендуем применять, разработай Н.Н. Каншиным и М.М. Абакумовым (1971) и назван ими мето­дом герметичного дренирования средостения с использованием аспирации и промывания.

Для активного дренирования следует выполнять три основных требования — это постоянная аспирация, постоянное промывание, герметизация области дренирования.

В системе аспирации необходимо поддерживать разрежение порядка 4,9-7,84 кПа. Постоянство разрежения обеспечивает полноценную эвакуацию продуктов воспаления, происходит блокировка или резкое уменьшение процессов всасывания из гнойного очага вследствие направленного движения межтканевой жидкости в сторону разрежения. Однако только одна аспирация не может обеспечить надежной работы всей системы активного дренирования, т.к. дренажи забиваются густым гнойным отделяемым, частицами распадающейся жировой клетчатки. Вот почему необходимо обеспечить постоянное движение жидкости по дренажам, что достигается капельным введением жидкости через микроирригатор или канал дренажа со скоростью 2-3 мл/мин. Активная аспирация невозможна, если рана, через которую осуществлен доступ, зияет. Эта рана должна быть ушита наглухо, а дренажи выведены через контрапертуры. Обычно за сутки непрерывной инфузии при средней скорости вливания расходуется 3-4 литра р-ра антисептика.

В послеоперационном периоде ведение больных должно быть активным. Травматический медиастинит течет исключительно тяжело и его послеоперационное лечение требует разнообразных усилий на протяжении длительного времени.

Основные мероприятия после операции: обезболивание, до 5-х суток; все больные информируются об опасности глотания слюны и мокроты, о необходимости полосканий полости рта; инфузнонная терапия и парентеральное питание; энтеральное пи­тание; антибактериальная терапия; специфическая иммунная тера­пия.

Контроль за эффективностью лечения проводят по клиническим данным (общее состояние раненого, пульс, температура тела), лабораторным исследованием (лейкоциты с формулой, биохи­мия крови, иммунограмма) и рентгенологическому динамическому контролю. Проводить рентгенологические исследования необходимо каждые 4 дня. Нередко необходимо применение рентгеноконтрастных веществ (надо использовать только водорастворимые контрастные вещества).

Перед выпиской больного следует провести контрольное рентгенологическое исследование при котором необходимо обращать внимание на функцию пищевода и морфологические последствия травмы (стриктуры, дивертикулы). Оперированные больные после ранений пищевода должны находиться на диспансерном учете в течение 2 лет.