Труфанова _ Лучевая диагностика

Пневмоэнцефалография — метод контрастирования желудочков и субарах­ ноидальных пространств путем введения газа в подпаутинные пространства.

Показания: воспалительные заболевания, опухоли головного мозга, послед­ ствия черепно-мозговых травм.

Противопоказаниями к пневмоэнцефалографии являются опухоли задней черепной ямки, III желудочка, височной доли, вызывающие окклюзию подпа­ утинных пространств и гипертензионно-дислокационные явления. Основная опасность — острое развитие дислокации ствола мозга и его ущемление в вы­ резке мозжечкового намета или большом затылочном отверстии.

После введения газа выполняют рентгенограммы, сначала в типичных проек­ циях (переднезадняя, заднепередняя и две боковые), а затем и в дополнительных укладках для визуализации всех отделов желудочковой системы.

На пневмоэнцефадограммах отчетливо визуализируется нормальная анатомия желудочков мозга и субарахноидальных пространств.

При патологических процессах на пневмоэнцефалограммах определяются изменения желудочков и субарахноидальных пространств. Так, при объемном образовании происходит смещение соответствующих отделов желудочковой системы в противоположную сторону. После воспалительных процессов нередко возникают слипчивые изменения в оболочках, вследствие чего подпаутинные пространства облитерируются и перестают быть видимыми на рентгенограммах. При кистозных изменениях наблюдается неравномерное расширение субарахнои­ дальных пространств. Эти изменения возникают при церебральном арахноидите.

Вентрикулография. Исследование проводят при окклюзии на разных уровнях желудочковой системы. Через фрезевое отверстие производят пункцию перед­ него или заднего рога боковых желудочков. Извлекают небольшое количество спинномозговой жидкости и вводят газ.

Пневмоцистернография. После спинномозговой пункции вводят 10—20 мл газа и выполняют краниограммы в боковой проекции в положении пациента сидя с максимально запрокинутой головой. В норме газ виден непосредственно над диафрагмой турецкого седла. При опухолях гипофиза в случаях распростра­ нения их кверху околоселлярные цистерны сдавливаются и смещаются вверх, нижний контур заполненных газом цистерн окаймляет верхний полюс опухоли.

В настоящее время контрастные методики исследования ликворного про­ странства головного мозга — пневмоэнцефалография, вентрикулография, пнев­ моцистернография — практически не используются. Это связано с широким внедрением в клиническую практику КТ и МРТ.

Церебральная ангиография — методика контрастирования сосудов головного мозга. Основные показания: артериальные аневризмы, сосудистые мальформа­ ции и опухоли головного мозга. Кроме того, данная методика применяется при интервенционных вмешательствах.

В настоящее время специализированные нейрохирургические стациона­ ры оснащены ангиографическими комплексами, позволяющими выполнять

цифровую субтракционную ангиографию (digital subtraction angiography, DSA) с автоматическим введением РКС. Это исследование проводится путем селек­ тивной катетеризации с пункцией бедренной артерии (по Сельдингеру), либо, по показаниям, путем пункции общей сонной артерии.

Level Dependent), который позволяет оценить кровоснабжение вещества мозга по соотношению оксигемоглобина и дезоксигемоглобина, обладающих раз­ личными магнитными свойствами (рис. 14.12).

Протонная магнитно-резонансная спектроскопия (ПМРС) — методика опре­ деления отдельных химических соединений с помощью явлений магнитного резонанса. Изменение соотношения отдельных метаболитов позволяет пред­ положить степень злокачественности опухолей.

В клинической практике использование ПМРС целесообразно для диффе­ ренциальной диагностики неопластических, демиелинизирующих и инфек­ ционных поражений (рис. 14.13, см. цв. вклейку).

14.1.5. Радионуклидный метод

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография

Все РФП, используемые для сцинтиграфии головного мозга, можно разде­ лить на проникающие и не проникающие через гематоэнцефалитный барьер. Не проникающие через гематоэнцефалитный барьер в норме не накаплива­ ются в головном мозге и не визуализируются на сцинтиграммах. Их накопле­ ние отмечается только при нарушениях целостности гематоэнцефалического барьера.

РФП, не проникающие через гематоэнцефалический барьер. Натрия пертех­ нетат [99тТс] — один из первых РФП, которые стали использовать для иссле­ дования головного мозга. В норме этот препарат не накапливается в головном мозге, но при нарушениях гематоэнцефалического барьера РФП накапливает­

ся в ткани мозга (опухоли, инсульт).

В настоящее время использование натрия пертехнетата [99тТс] потеряло актуальность в связи с появлением более специфических препаратов, позво­ ляющих дифференцировать причину нарушения гематоэнцефалического ба­

рьера и накопления РФП в ткани мозга.

"тТс-ДТПА (диэтилентриаминпентаацетиловая кислота) используется для выявления признаков смерти мозга, при которой препарат после внутри­ венного болюсного введения доходитдо основания мозга по сонным артериям и останавливается, а также для диагностики опухолей и инсульта.

Таллия хлорид 199Т1* применяется для определения гистологических типов менингиом и супратенториальных глиом, так как в норме не проникает через

гематоэнцефалический барьер.

Галлия [67Ga] цитрат в норме не проникает через гематоэнцефалический

барьер полностью. После внутривенного введения образует комплекс с транс­ феррином крови, который, в свою очередь, связывается с рецепторами неко­

торых опухолевых клеток.

Технеций [99тТс] сестамиби (метоксиизобутилизонитрил) — препарат, с недавних пор используемый для диагностики злокачественных новообразо­

ваний головного мозга.

РФП для изучения мозгового кровотока. 133Хе (ксенон) — элиминируется из тканей мозга в строгом соответствии с величиной локального кровотока.

давая важную диагностическую информацию о функциональном состоянии головного мозга.

14.1.6. Ультразвуковой метод

Эхоэнцефалоскопия позволяет выявить латеральную дислокацию путем изме­

рения расстояния до срединных структур и применяется, как правило, на этапе приемного отделения для первичной диагностики.

В настоящее время наиболее эффективным методом диагностики поражений

сосудов головного мозга является дуплексное сканирование, которое сочетает в себе ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени для оценки анатомического строения артерии с импульсным допплеровским анализом кровотока.

Транскраниальная допплерография является неинвазивной методикой ис­ следования кровотока в интракраниальных артериях.

Интраоперационно и в послеоперационном периоде широко применяется УЗИ через трепанационный дефект. Оно позволяет выявить местные после­ операционные осложнения (кровоизлияние в ложе удаленной опухоли, внутри­ черепные гематомы, гемотампонаду желудочков и др.), оценить выраженность отека, «масс-эффекта», явлений дислокации и гидроцефалии.

14.2. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.2.1. Опухоли головного мозга

Ведущими методами лучевой диагностики опухолей головного мозга явля­ ются МРТ и КТ. Особенности кровоснабжения опухолей определяются при церебральной ангиографии. Радионуклидный метод (ОФЭКТ и ПЭТ) позволяет проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачествен­ ных опухолей.

КТ- и МРТ-диагностика опухолей головного мозга основана на выявлении прямых и косвенных признаков.

КТ: прямые признаки — патологические образования с изменением плотно­ сти в веществе головного мозга, а также обнаружение участков обызвествления в патологическом образовании (рис. 14.14).

Плотность опухоли может быть повышена по сравнению с плотностью окру­ жающей мозговой ткани в результате кровоизлияний или отложения в ткани опухоли солей кальция. Эти изменения характерны прежде всего для опухолей менингососудистого ряда. Понижение плотности наблюдается из-за содержания в опухоли большого количества воды или жироподобных веществ. Гетероген­ ность структуры опухоли проявляется чередованием участков повышения плот­ ности (геморрагии и кальцификаты) на фоне низкой плотности самой опухоли. Опухоль по плотности может не отличаться от окружающей мозговой ткани. Отек, захватывающий белое вещество мозга, дает зону пониженной плотности вокруг опухоли.