Труфанова _ Лучевая диагностика

Доброкачественные опухоли печени

Гемангиома

Это наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль печени. УЗИ: гиперэхогенное образование округлой или овальной формы с четки­

ми контурами и однородной структурой (рис. 11.16, см цв. вклейку).

КТ: очаговое патологическое образование неправильной формы неодно­ родной структуры, с неровными краями и пониженной плотностью при на­ тивном исследовании. После контрастирования, как правило, отмечается характерное интенсивное накопление контрастного вещества опухолью от пе­ риферии к центру.

МРТ: очаговое патологическое образование неправильной формы неод­ нородной структуры с неровными краями. На Т2-ВИ гемангиома имеет по­ вышенную интенсивность сигнала. После контрастного усиления динамика та же, что и при КТ.

Ангиография: детально изучается сосудистая сеть патологического образо­ вания.

Динамическая и статическая сцинтиграфия с мечеными эритроцитами: харак­ терное накопление РФП в гемангиоме (рис. 11.17, см. цв. вклейку).

Аденома КТ, МРТ: картина, схожая с гемангиомой, но после контрастного усиления

аденома накапливает контрастное вещество так же, как и неизмененная па­ ренхима печени или даже меньше.

Злокачественные опухоли печени

Злокачественные опухоли печени могут быть первичными (гепатоцеллю­ лярный рак) или вторичными (метастазы злокачественных опухолей в печень).

Гепатоцеллюлярный рак

Чаще встречается у мужчин. Предрасполагающими факторами считают цирроз и гепатит В.

УЗИ: зона неравномерной эхогенности с неровными контурами, как ги- пер-, так и гипоэхогенные участки.

КТ, МРТ: очаговое поражение печени неоднородной структуры с неровны­ ми контурами; плотность и структура образования могут варьировать. Приме­ нение методик контрастного усиления заметно повышает точность диагнос­ тики.

Сцинтиграфия с туморотропным РФП (галлия [67Ga] цитратом), ПЭТ: очаго­ вое накопление РФП опухолью.

Метастазы злокачественных новообразований в печень

Метастазы, как правило, множественные. Лучевая картина зависит от ко­ личества и размеров очагов поражения.

УЗИ: множественные гипоили гиперэхогенные участки, нередко неодно­

родной структуры (рис. 11.18).

КТ: очаговые изменения плотности печени. Динамика накопления кон­ трастного вещества отличается от накопления нормальной паренхимой пече­ ни (рис. 11.19).

------------ ------------Глава 11. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений паренхиматозных...

следующие анатомические варианты главного панкреатического протока: вос-

горизонтальный и нисходящий. После ЭРХПГ проводят рентгено­ графию области печени и поджелудочной железы.

РХПГ позволяет выявлять анатомическое соотношение желчных и пан­

креатических протоков, их деформацию, стриктуру, локализацию и форму конкрементов. Методика позволяет получить изображение мелких панкреа­ тических протоков 2—3-го порядка, чего почти невозможно добиться при ис­ пользовании других методов лучевой диагностики. При обнаружении пато­ логии во время этого исследования можно провести лечебные мероприятия (папиллотомию, удаление камня).

При невозможности катетеризации большого дуоденального соска при­

меняют чрескожную чреспеченочную холангиографию с дренированием и без дренирования желчных протоков. При этом исследовании тонкую иглу вводят через кожу в желчные протоки и получают их изображение, после чего образо-

водник*СЯ КаНаЛ можно Расширить для введения дренажной трубки через про-

Однако ЭРХПГ следует отнести к числу инвазивных процедур. Иногда она

сопряжена с осложнениями в виде развития острого панкреатита. Основными причинами функциональных и морфологических изменений поджелудочной железы при проведении подобных исследований являются как раздражающее действие РКС, так и введение препаратов в протоки под избыточным давле­ нием.

Ангиография поджелудочной железы и селезенки. Непосредственное введе­ ние КС в артерии поджелудочной железы неосуществимо в связи с анатоми­

ческими особенностями ее кровоснабжения. При аортографии сосуды малого кали ра заполняются недостаточно, и их изображение перекрывается круп­ ными сосудами близлежащих органов. В связи с этим применяют селективное зондирование чревного ствола с последующим его контрастированием. Отда­ ют предпочтение дигитальной субтракционной ангиографии, поскольку она позволяет сразу получить изображение с большим контрастным разрешением.

ангиографии обычно получают не один снимок, а целую серию. а этой серии снимков последовательно изучают три фазы прохождения РКС:

артериальную, паренхиматозную и венозную. Пик накопления контрастного вещества наблюдается в артериях, капиллярах и венах поджелудочной железы соответственно.

В отдельных случаях полезную информацию о состоянии поджелудочной

железы или селезенки можно получить при исследовании ее венозной си­ стемы, для чего выполняют спленопортографию или возвратную портографию. Определяют ход и проходимость основных вен, а также состояние их стенки. Это исследование иногда может осложняться внутрибрюшным кровотечени­

ем, поскольку для его выполнения необходима пункция селезенки.

Ультразвуковой метод

УЗИ является стандартным методом при обследовании больных с пато­ логией органов живота. Его проводят первым из всех методов визуализации. УЗИ доступно, его можно провести быстро и повторять неоднократно. Оно

не требует подготовки больного, хорошо переносится и не оказывает радиаци­ онного воздействия.

Исследование поджелудочной железы необходимо начинать со сканиро­ вания по продольной оси при горизонтальном положении больного. Во вре­ мя исследования используют дозированную компрессию, задержку дыхания пациента на вдохе или выдохе. Основным ориентиром является селезеночная вена, кпереди от которой находится поджелудочная железа.

При затруднении визуализации хвоста поджелудочной железы создают ис­ кусственное акустическое «окно», предложив больному выпить 800—1000 мл кипяченой воды. На ультразвуковых изображениях поджелудочной железы оценивают ее размеры, форму, контуры, однородность структуры, эхоген­ ность паренхимы, состояние окружающих органов.

В норме при УЗ И поджелудочная железа имеет подковообразную форму и четкие контуры. Нормальные переднезадние размеры головки поджелудоч­ ной железы составляют 20—25 мм, тела — 15—20 мм, хвоста — 25—35 мм. Струк­ тура паренхимы мелкозернистая и однородная.

Панкреатический проток в норме удается визуализировать только у трети пациентов. Обычно он виден как линейная структура толщиной 2 мм в обла­ сти головки и тела поджелудочной железы.

Селезенка расположена в верхнем этаже полости живота под куполом диа­ фрагмы, она серповидной формы, с четкими контурами и эхогенностью па­ ренхимы, незначительно превышающей эхогенность печени. Продольный размер селезенки — 8—12 см.

Если трансабдоминального сканирования недостаточно, возможно при­ менение эндоскопического датчика, при помощи которого при исследовании через заднюю стенку желудка хорошо визуализируется тело поджелудочной железы.

Рентгеновская компьютерная томография

КТ имеет большое значение в обследовании пациентов с заболевания­ ми поджелудочной железы и селезенки. В диагностике некоторых состояний (травма, острый панкреатит) она является методом выбора. Быстрый сбор дан­ ных на современных компьютерных томографах позволил снизить лучевую нагрузку, несмотря на значительно более тонкие срезы (1—2,5 мм).

Исследование обычно выполняют по общепринятой методике. Больно­ му дают выпить 200—400 мл 3% водорастворимого РКС для контрастирова­ ния просвета желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки. Сканирование осуществляют в спиральном режиме от уровня купола диафрагмы до верхних передних остей подвздошных костей, а в случае необходимости до уровня лоб­ кового симфиза. Предпочтительнее использовать тонкие срезы (1—2,5 мм), так как это повышает чувствительность диагностики, особенно для выявления не­

больших образований.

Для повышения контрастной разрешающей способности метода внутривен­ но пациенту вводят 40—50 мл РКС. Значительно больше информации при КТ можно получить при болюсном внутривенном введении контрастного веще­ ства с помощью автоматического инъектора. Контрастное вещество (до 100 мл)