5 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

Рис. 16.14. Фето-фетальный трансфузионный синдром. Вверху слева: УЗИ-картина ФФТС: у плода в верхней части изображения снижение количества амниотической (олигогидроамнион) жидкости; MEMB — мембрана, отделяющая верхний плод от нижнего, амниотическая полость которого содержит избыточное количество жидкости (полигидрамнион). Внизу слева: схематическое представление ФФТС: справа — плацента при ФФТС (сосуды плаценты прокрашены), левый плод: желтый — артерии, синий — вены; правый плод: красный — артерии, зеленый — вены. а — часть артериальной сети правого плода заполнена желтым красителем, в связи с наличием артерии-анастомоза (обозначено стрелкой). б — крупным планом часть плаценты с прокрашенным желтым цветом анастомозом

Однако 1/3 выживших плодов-реципиентов (после антенатальной гибели плода-донора) погибает в раннем неонатальном периоде. Причины смерти таких новорожденных (плодов-реципиентов) — легочная гипертензия, обструкция выходного тракта правого желудочка, печеночная и почечная недостаточность. Большинство выживших реципиентов имеют выраженную задержку психомоторного развития. При рождении живого плодадонора осложнения в раннем неонатальном периоде связаны с тяжелой формой задержки роста.

Единственный метод диагностики ФФТС — УЗИ, которое позволяет выявить некоторые критерии развития ФФТС:

•у плода-реципиента: многоводие, водянка (подкожный отек более 5 мм, плевральный, перикардиальный выпот, асцит);

•у плода-донора: маловодие, задержка роста.

Разница в массе плодов может достигать 20% и более. Такие близнецы называют дискордантными (discordant twins) (рис. 16.15). Вспомогательный метод диагностики — цветное допплеровское картирование.

Рис. 16.15. Дискордантная монохориальная двойня

Способы лечения ФФТС:

•амниоредукция — серия терапевтических амниоцентезов, снижающих внутриамниотическое давление у плода-реципиента;

•септостомия — перфорация амниотической перегородки, позволяющая околоплодным водам циркулировать между двумя амниотическими полостями. Этот метод был предложен при случайно произведенной септостомии во время терапевтического амниоцентеза после нормализации количества вод в амниотических полостях;

•селективная эвтаназия плода — не очень приемлемый способ лечения ФФТС, так как изначально перинатальная смертность при этом методе составляет 50%. Однако этот способ имеет право на существование, особенно если гибель одного из плодов неизбежна;

•эндоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты (рис. 16.16) — патогенетически оправданный метод лечения ФФТС («золотой стандарт»). С помощью комбинированной (эндоскопической и эхографической) визуализации проводят лазерную коагуляцию анастомозов. Осложнения после эндоскопической лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты: смерть одного из плодов (7%), смерть обоих плодов (1%), повторное развитие ФФТС (13%).

Еще один вид аномальных сосудистых взаимоотношений между близнецами представлен так называемой обратной артериальной перфузией (син.: акардия, акардиальный монстр, ацефальная акардия, англ. — twin reversed- arterial-perfusion, acardiac twin, acardius, acardius acephalus, acardius myelacephalus, acardius amorphus) (рис. 16.17).

Рис. 16.16. Эндоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты: а — до коагуляции; б — после коагуляции

Рис. 16.17. Акардальный монстр и модель его возникновения

Патогенез этого вида осложнения окончательно не установлен, но ясно, что возникающие на ранних этапах эмбриогенеза анастомозы между артериями пуповин приводят к ретроградной циркуляции крови в артериях одного из плодов (реципиента) и вторичным нарушениям органного морфогенеза. Кровь от плаценты течет к реципиенту не по пупочной вене, а по пупочным артериям, вследствие чего кровоснабжение верхней половины туловища плода-реципиента становится недостаточным (такой плод нежизнеспособен).

У близнеца-реципиента возникают морфологические нарушения. Аномалий развития бывает множество в любом органе плода вплоть до отсутствия головного мозга, конечностей, грудной клетки, сердца, легких, пищевода, печени и др. Плод-донор морфологически здоров, но в результате перегрузки сердца у него определяют водянку, гипотрофию, кардиомегалию, гепатоспленомегалию. Смертность плодов-реципиентов составляет 100%, плодов-доноров — 50%.

16.9.3.Выбор времени и метода родоразрешения The timing and modе delivery

О выборе времени родоразрешения можно говорить условно, так как 70% многоплодных беременностей заканчиваются преждевременными родами, которым в большинстве случаев предшествует несвоевременное излитие вод. При многоплодной беременности тяжелые осложнения беременности как со стороны матери (тяжелая ПЭ, декомпенсация экстрагенитальных заболеваний и др.), так и со стороны плодов (декомпенсированная плацентарная недостаточность, приводящая к выраженной задержке роста плодов, острая гипоксия плодов, ФФТС и др.), требуют экстренного родоразрешения.

При отсутствии экстренных показаний выбор метода планового родоразрешения в большинстве случаев зависит от положения и предлежания первого плода, предполагаемой массы и состояния плодов, гестационного срока.

NB! Ведение родов при многоплодной беременности в основном определяют положение и предлежание плодов, а также их масса.

Показания к плановому оперативному родоразрешению:

•моноамниотическая двойня;

•три плода и более;

•тазовое предлежании или неправильное положение первого плода (поперечное, косое).

Абдоминальное родоразрешение предпочтительнее при тазовом предлежании второго плода с предполагаемой массой более 3500 г. При тазовом предлежании второго плода с массой менее 1500 г допустимы роды через естественные родовые пути. После рождения первого плода при достаточном количестве околоплодных вод второго плода и отсутствии противопоказаний возможно выполнить наружный поворот (под контролем УЗИ) на головку (при тазовом предлежании или неправильном положении) или комбинированный поворот на ножку при неправильном положении второго плода. Предложенные манипуляции ограничены в клинической практике из-за высокого риска травматизма плода.

Поворот плода на ножку с последующим извлечением или кесарево сечение — методы выбора при необходимости экстренного родоразрешения.

NB! В большинстве случаев роды при многоплодной беременности являются преждевременными, поэтому при оперативном родоразрешении рекомендуется извлекать новорожденных в плодном пузыре (пузырях).

NB! Индуцировать роды при двойне следует не позднее 38 нед беременности. Перинатальная смертность и неонатальная заболеваемость наименьшие в «идеальный» срок родоразрешения: при монохориальной двойне — 36–37 нед, при дихориальной двойне – с 37–38 нед, при тройне — с 35–36 нед.

16.10. ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ MANAGEMENT OF THE DELIVERY

При дородовом излитии вод или во время латентной фазы (раскрытие маточного зева менее 4 см) преждевременных родов при сроке менее 34 нед следует начать токолитическую терапию [нифедипин, β-адреномиметики, ингибиторы окситоциновых рецепторов (атозибан)], чтобы отсрочить роды на 24–48 ч. В это время проводят профилактику РДС дексаметазоном или бетаметазоном и госпитализируют пациентку с многоплодием в акушерский стационар соответствующего уровня. Тактику меняют при наличии экстренных показаний для родоразрешения. Показание к токолитической терапии в активной фазе родов — профилактика быстрых и стремительных родов, а также «внутриутробная реанимация». Дородовое излитие вод при недоношенной беременности требует назначения антибактериальной терапии для профилактики хориоамнионита и неонатальной инфекции. При отсутствии результатов бактериологического исследования предпочтение отдают эмпирической антибиотикотерапии широкого спектра действия.

Осложнения многоплодных родов:

•выпадение мелких частей плода и пуповины при неконтролируемом излитии околоплодных вод;

•неправильные положения плодов;

•слабость родовой деятельности;

•гипоксия плодов;

•ПОНРП после рождения первого плода.

Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации и высокой квалификации врача, позволяющей выполнить любую операцию.

Во время родов необходимо кардиомониторное наблюдение за состоянием обоих плодов. После рождения первого плода продолжают мониторное наблюдение за состоянием второго плода. В связи с высокой частотой аномалий родовой деятельности обязательно регистрируют сократительную активность матки с помощью монитора и раскрытие маточного зева в первом периоде родов (необходимо ведение партограммы).

NB! В связи с высоким риском развития острой гипоксии плодов роды необходимо вести под постоянным кардиомониторным контролем.

«Золотой стандарт» обезболивания родов — ЭДА со строго индивидуальным подходом.

При слабости родовой деятельности осторожно вводят окситоцин (медленное введение с оценкой состояния плодов и родовой деятельности).

Во втором периоде родов нередко возникает слабость потуг, поэтому для профилактики слабости родовой деятельности в периоде изгнания вводят окситоцин внутривенно капельно со скоростью 0,0002 МЕ/кг в минуту. Сразу же после рождения первого плода пережимают пуповину и произво-

дят влагалищное исследование. При головном предлежании второго плода следует вскрыть плодный пузырь, что способствует сокращению перерастянутой матки и является эффективным средством профилактики преждевременной отслойки плаценты.

NB! В связи с высоким риском развития острой гипоксии плодов роды необходимо вести под постоянным кардиомониторным контролем.

Редкое осложнение родов двойней — сцепление близнецов. Сцепление близнецов встречается при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго плода. Роды могут протекать без осложнений до рождения туловища первого плода, но головка первого плода остается над входом в малый таз и не может родиться, так как между его головкой и телом (над плечиком) вклинивается головка второго плода. При сцеплении близнецов требуется экстренное кесарево сечение, головки расцепляют, второй плод извлекают, а первый рождается через естественные пути (рис. 16.19). При нераспознанном сцеплении в большинстве случаев роды заканчиваются гибелью первого плода, а иногда и обоих плодов. При очень ранних преждевременных родах встречается коллизия близнецов — это клиническая ситуация, при которой обе головки глубоко недоношенных плодов одновременно опускаются в полость малого таза.

NB! При родах двойней необходимо присутствие двух акушерок и двух неонатологов.

Особенно опасны третий период родов и ранний послеродовой период из-за возможности кровотечения. Гипотоническое кровотечение после многоплодных родов возникает в 4–5 раз чаще, чем после родов одним плодом. Частота гипотонического кровотечения при тройне составляет 12% общего числа родов при тройне, при четверне — 21%.

С целью профилактики гипотонического кровотечения введение утеротонических препаратов продолжают в течение 2 ч после родов и внимательно наблюдают за состоянием родильницы.

NB! Особенно опасны третий период родов и ранний послеродовой период из-за развития гипотонического кровотечения.

После рождения последа его тщательно осматривают для выяснения целости долек и оболочек, подтверждения хориальности и предварительного определения зиготности близнецов (determination of zygosity). Рождение разнополых детей однозначно говорит о двуяйцовой беременности. При рождении однополых детей при бихориальной беременности зиготность близнецов остается неустановленной до генетического исследования. Тем не менее после родов при осмотре последа необходимо подтвердить вид многоплодной беременности. При одной плаценте и двух листках в перегородке

Рис. 16.19. Сцепление близнецов

можно говорить о монохориальной биамниотической двойне, при четырех — о бихориальной двойне при слившихся плацентах. С этой же целью при УЗИ осматривают место слияния перегородки и плаценты (рис. 16.20). Соединение перегородки и плаценты в форме буквы «Т» (Т-зона) свидетельствует о монохориальной беременности, в форме буквы «Λ» — ламбда (Λ-зона) — о бихориальной беременности (рис. 16.21, 16.22).

Рис. 16.20. а — послед при двуяйцовой двойне. Перегородка состоит из 4 оболочек: двух амнионов (1) и двух хорионов (2); б — послед при однояйцовой двойне. Перегородка состоит из двух листков амниона (1, 2)

Рис. 16.21. Мембранные взаимоотношения при двойне. Слева — монохориальная биамниотическая двойня (перегородка — два амниона), место слияния перегородки и плаценты имеет форму перевернутой буквы «Т» (Т-зона); справа — бихориальная биамниотическая двойня (в перегородке два амниона и два хориона), место слияния перегородки и плацент имеет форму буквы «ламбда» (Λ-зона)

16.11.ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО

ИНЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДОВ

COURSE AND MANAGEMENT OF POSTPARTUM AND

NEONATAL PERIODS

Ведение раннего неонатального периода у новорожденных от многоплодной беременности требует особого внимания, но не должно отличаться от ведения новорожденного при одноплодной беременности, исключая случаи преждевременных родов и рождения детей с выраженной гипотрофией. В большинстве случаев совместное пребывание и эксклюзивное грудное вскармливание при многоплодии также желательны, как и при одноплодных родах (рис. 16.23).

Рис. 16.23. Грудное вскармливание близнецов

NB! Закончившаяся преждевременными родами многоплодная беременность не является противопоказанием для совместного пребывания матери и ее новорожденных, за исключением случаев потребности новорожденных в реанимационных мероприятиях.

16.12.ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ДЛЯ МАТЕРИ

ИПЛОДОВ

OUTCOMES OF PREGNANCY AND CHILDBIRTH FOR THE

MOTHER AND FETUS

Исход беременности и родов для матери определяется риском осложнений в связи с многоплодной беременностью: гипертензивные состояния, риск тромбообразования, оперативное родоразрешение, гипотоническое кровотечение и др.

Исходы для плодов зависят от зиготности многоплодной беременности

исвязанных с этим осложнений, срока и вида родоразрешения, качества

иобъема неонатальной помощи. Высокая неонатальная заболеваемость при многоплодии связана в большей мере с малым гестационным сроком. Не отмечено существенной разницы в частоте РДС, внутрижелудочковых кровоизлияний и некротического колита новорожденных, по сравнению с исходами одноплодных родов.