4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

•Диагноз АГ при беременности правомочен при уровне ДАД 90 мм рт.ст. и более или САД 140 мм рт.ст. и более, полученном при двукратном измерении на одной и той же руке с перерывом (не менее 4 ч).

•У 30–70% беременных при повторном измерении в течение одного визита или суточном мониторировании фиксируют нормальное АД.

•ДАД 90 мм рт.ст. и САД 140 мм рт.ст. считают пограничными, они указывают на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода.

•Несмотря на повышенные значения АД, значительное число беременностей протекает нормально; в некоторой степени гипертензия положительно воздействует на маточно-плацентарно-плодовый кровоток в условиях повышенного сосудистого сопротивления и является компенсаторным механизмом.

•Диагноз тяжелой АГ правомочен при уровнях САД 160 мм рт.ст. и более или ДАД 110 мм рт.ст. и более, зафиксированных при серийном измерении (периодичность измерения — не реже чем 1 раз за 15 мин).

•Относительное повышение АД (на 30 мм рт.ст. от начального САД и на 15 мм рт.ст. от начального ДАД) имеет небольшую прогностическую ценность из-за значительных индивидуальных колебаний уровня АД в течение беременности и, следовательно, высокой частоты ложноположительных результатов.

•Показатель среднего АД может быть использован в качестве индикатора прогноза развития ПЭ (табл. 22.6).

Таблица 22.6. Классификация степени повышения уровня артериального давления у беременных

Данную классификацию можно использовать для характеристики степени повышения уровня АД при любой форме АГ в период беременности (хронической АГ, гестационной АГ, ПЭ)

22.4.2. Патогенез осложнений гестации Pathogenesis of pregnancy complications

NB! С ранних сроков беременности при ГБ развиваются морфологические и функциональные изменения плаценты, что ведет к нарушению функции плаценты, развивается ФПН. В результате ухудшается обмен газов, питательных веществ и шлаков в плаценте, что способствует гипотрофии и даже гибели плода.

АГ вызывает функциональные и морфологические изменения сосудов, связанные с сужением их просвета (рис. 22.12).

Рис. 22.12. Биоптат париетального эндометрия. Выраженная гипертрофия мышечной оболочки и сужение просвета спиральных артерий — эквиваленты системной артериальной гипертензии. Окраска гематоксилином и эозином, ×100

При этом в ранние сроки беременности возникают нарушения в плацентарном ложе, что впоследствии может приводить к плацентарной недостаточности, ЗРП плода. АГ повышает опасность преждевременной отслойки плаценты, развития ПЭ с характерными осложнениями для плода и для матери (рис. 22.13).

Рис. 22.13. Патогенез осложнений гестации при артериальной гипертензии

Ишемия плаценты может реализоваться в метаболический, гормональный и гемодинамический ответ. При микроскопическом исследовании плаценты выявляют тромбозы сосудов и межворсинчатых пространств; признаки склероза и облитерации, сужение просвета, атероматоз артерий; отек стромы ворсин; некротические изменения в плаценте; преобладание хаотичных склерозированных ворсин. Спиральные сосуды плацентарного

ложа сохраняют мышечный и эластический слои на всем протяжении сосуда либо в его отдельных участках.

Необходимо помнить о депрессивном влиянии беременности на величину АД в I триместре. Известно, что на различных этапах физиологически протекающей беременности показатели АД претерпевают закономерные изменения. В течение I триместра беременности АД (особенно САД) имеет тенденцию к снижению, а в III триместре оно постепенно повышается. Кроме того, во время беременности и особенно в родах наблюдается умеренная тахикардия, и сразу после родов, т.е. в раннем послеродовом периоде, — брадикардия. Установлено, что уровень АД достигает максимума при потугах за счет окклюзии дистального отдела аорты.

АД у больных ГБ во время беременности подвергается колебаниям — закономерное снижение и повышение в различные сроки беременности. У одних больных высокий уровень АД существенно не изменяется, у других повышается еще больше, а у третьих АД нормализуется или даже оказывается ниже нормального. Увеличение уровня ранее повышенного АД часто обусловлено присоединением ПЭ, тогда появляются отечность и альбуминурия.

Временное снижение АД у больных АГ обычно наблюдается в I или II триместрах. В III триместре и после родов после устранения депрессорных влияний АД вновь повышается и может превышать значения, установленные до наступления беременности.

Большая частота ПЭ при ГБ обусловлена общностью патогенетических механизмов нарушения регуляции сосудистого тонуса и деятельности почек. Одно из тяжелых осложнений беременности — преждевременная отслойка плаценты.

NB! ПЭ различной степени тяжести развивается у 28–89,2% беременных с ГБ и нередко появляется рано, на 24–26-й неделе беременности.

Присоединение ПЭ к ГБ представляет опасность как для матери так и для плода — повышается риск мертворождения, преждевременных родов, отслойки плаценты, эклампсии, острой почечной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения. Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие синдрома ДВС, вызванного отслойкой плаценты, — основные причины смерти беременных и рожениц, страдающих ГБ.

22.4.3. Клиническая картина Clinical features

ГБ определяется степенью повышения АД, функциональным состоянием нейроэндокринной системы, различных органов (прежде всего паренхиматозных), состоянием гемодинамики (макро- и микроциркуляции) и реологии крови.

Жалобы больных разнообразны: повышенная утомляемость, головная боль, головокружение, сердцебиение, нарушение сна, одышка, боли в грудной клетке, нарушение зрения, шум в ушах, похолодание конечностей, парестезии. Иногда возникают жажда, никтурия, гематурия, немотивированное чувство тревоги. Реже наблюдают носовые кровотечения.

Основной симптом болезни — повышение АД, как САД, так и ДАД. Вначале повышение АД носит транзиторный (непостоянный) характер, затем оно становится постоянным, и степень его соответствует тяжести болезни. В большинстве случаев у беременных с ГБ имеются анамнестические данные о повышении АД еще до беременности. При недостаточно определенном анамнезе наличие ГБ можно предполагать при отягощенной по этому заболеванию наследственности, раннем повышении (до 20 нед беременности) АД, не сопровождающемся отеками и альбуминурией, относительно немолодом возрасте больной, ретинальном ангиосклерозе, гипертрофии левого желудочка, данных о повышении АД во время предшествующих беременностей.

22.4.4. Диагностика Diagnostics

Физикальное исследование. Проводят определение пульса на обеих руках

иногах, измерение АД на обеих руках и ногах (в норме АД на ногах должно быть на 20–40 мм рт.ст. выше, чем на руках). При аускультации сердца

исосудов делают акцент на состояние аортального клапана, сонных и феморальных артерий. Обращают внимание на частый или редкий пульс. Проводят пальпацию почек.

Лабораторные исследования:

•общий анализ крови;

•анализы мочи: общий и по Нечипоренко;

•определение уровня глюкозы в плазме крови (натощак), содержания в сыворотке крови калия, мочевой кислоты, креатинина, общего холестерина;

•определение уровней калия, фосфора, мочевой кислоты сыворотки;

•определение уровня креатинина сыворотки или азота мочевины;

•определение соотношение калия и натрия.

Инструментальные исследования:

•ЭКГ;

•ЭхоКГ;

•исследование глазного дна;

•амбулаторное суточное мониторирование АД;

•УЗИ почек и надпочечников;

•рентгенография грудной клетки.

Показания к консультации других специалистов

•Консультация терапевта, окулиста (обязательно).

•Консультация эндокринолога, уролога, нефролога.

22.4.5. Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

Дифференциальная диагностика с поликистозом почек, хроническим пиелонефритом, диффузным диабетическим гломерулосклерозом с почечной недостаточностью и АГ, реноваскулярной гипертензией, аномалиями развития почек, узелковым периартритом, коарктацией аорты, феохромоцитомой, тиреотоксикозом, синдромами Иценко–Кушинга и Кона, акромегалией, энцефалитом и опухолями мозга.

22.4.6. Осложнения гестации Pregnancy сomplications

В структуре осложнений беременности при ГБ наиболее высок удельный вес ПЭ. Как правило, ПЭ протекает крайне тяжело, плохо поддается терапии и повторяется при последующих беременностях.

Роды при ГБ часто приобретают быстрое, стремительное или, наоборот, затяжное течение.

NB! По мере нарастания тяжести основного заболевания увеличивается частота самопроизвольных абортов и преждевременных родов.

22.4.7.Лечение артериальной гипертензии Treatment of hypertension

NB! Беременную, страдающую АГ, трижды за время беременности комплексно обследуют, при необходимости — в стационаре:

до 12 нед беременности. При обнаружении I стадии заболевания беременность может быть сохранена, II и III стадии служат показанием для прерывания беременности;

в 28–32 нед: период наибольшей нагрузки на сердечнососудистую систему. В эти сроки необходимы тщательное обследование больной, коррекция проводимой терапии и лечение акушерских осложнений;

в 38–39 нед госпитализация для подготовки женщин к родоразрешению.

Ведение гестационной АГ. Необходимо проконсультировать беременную о тревожных признаках (симптомах ухудшения состояния/тяжелой ПЭ).

•I уровень — обеспечить консультацию у специалиста II или III уровня. Госпитализация показана для углубленного обследования и по социальным показаниям (отдаленное место жительства).

•II–III уровень — возможно амбулаторное ведение (при обеспечении круглосуточной доступности экстренной помощи) с изменением частоты посещений женской консультации (не реже 1 раза в 3 дня) и расширени-

ем объема исследования (АД, анализ мочи: микроальбуминурия, протеинурия, мониторинг состояния плода — УЗИ, допплерометрия).

Мониторинг состояния плода (с 26 нед):

•продолжительная КТГ до стабилизации АД (далее ежедневно или чаще по показаниям);

•УЗИ: фетометрия, плацентометрия (далее 1 раз в неделю);

•допплерометрия пупочных артерий (дополнительно по показаниям). Беременность пролонгируют до тех пор, пока сохраняется адекватное

состояние внутриматочной среды, необходимое для поддержания роста и развития плода без опасности для здоровья матери.

При тяжелой АГ лечение проводят совместно акушер-гинеколог и анестезиолог-реаниматолог, лучше в специализированном отделении интенсивной терапии.

Пациентки, получавшие до беременности ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II, должны быть проинформированы терапевтом (кардиологом) о повышенном риске врожденных аномалий у плода при приеме ЛС этих групп еще при планировании беременности. Уже беременным пациенткам рекомендовать прекратить прием данных ЛС, им необходимо подобрать другой препарат.

Пациентки, принимающие диуретики из группы хлортиазидов, должны быть проинформированы о повышенном риске врожденных аномалий у плода и неонатальных осложнений при приеме данных ЛС.

Выбор стационара для родоразрешения пациенток с АГ:

•при неосложненной АГ и отсутствии осложнений беременности — в учреждения II–III уровня;

•при наличии любых осложнений — в учреждения III уровня.

Сроки родоразрешения определяют индивидуально:

•нет оснований для досрочного (до 37 нед гестации) родоразрешения;

•при сроке >37 нед и АД <160/110 мм рт.ст. родоразрешение проводят с учетом состояния плода, матери и ее пожеланий.

22.4.7.1.Немедикаментозное лечение Drug-free treatment

Неотъемлемой частью врачебных мероприятий у беременных с ГБ должно стать повышение образовательного уровня пациенток для обеспечения осознанного участия больной в лечебно-профилактическом процессе и повышения его эффективности.

Немедикаментозное лечение включает физиотерапевтические процедуры (электросон, индуктотермию области стоп и голеней, диатермию околопочечной области).

Рекомендации по образу жизни и диете:

• проконсультировать пациентку о принципах здорового питании (о «пирамиде» питания), особенно о снижении потребления соли до 5 г/сут;

• уменьшить потребление кофе и других кофеинсодержащих продуктов;

•исключить курение и алкоголь;

•рациональная психотерапия;

•уменьшение потребления растительных и животных жиров, увеличение в рационе овощей, зерновых и молочнокислых продуктов пониженной жирности (1,5–2%);

•пребывание на свежем воздухе несколько часов в день;

•желательно обеспечить диспансерное наблюдение до наступления настоящей беременности, включая мероприятия по планированию семьи;

•проконсультировать пациентку и членов семьи о повышенном риске развития ПЭ, особенностях диспансерного наблюдения во время беременности, важности ранней первой явки, противопоказаниях к приему некоторых антигипертензивных ЛС во время беременности, в послеродовом периоде и на весь срок кормления грудью.

При необходимости консультации для уточнения диагноза, выбора терапии, подбора дозы, дополнительного обследования должна быть обеспечена транспортировка пациентки в профильное учреждение III уровня.

22.4.7.2.Медикаментозная антигипертензивная терапия Drug antihypertensive therapy

Обязательно назначение антигипертензивных ЛС при АД >150/95 мм рт.ст. (тяжелая АГ). Цель терапии — уровень АД <150/80–100 мм рт.ст.

При АД в пределах 150/95 мм рт.ст. (умеренная АГ) решение о назначении антигипертензивной терапии принимают в индивидуальном порядке.

Медикаментозная терапия показана всем беременным с АД более 150/95 мм рт.ст. и с гестационной АГ, хронической АГ и присоединившейся ПЭ, а также с АГ в любом сроке беременности при уровне АД >140/90 мм рт.ст.

Основные ЛС, используемые в настоящее время в мире для лечения АГ в период беременности, — метилдопа (препарат первой линии), α-, β-адреноблокатор лабеталол (в РФ не зарегистрирован), антагонисты кальция (нифедипин) и β-адреноблокаторы, а также некоторые вазодилататоры миотропного действия. При наличии показаний возможно использование гидрохлоротиазида, клонидина (Клофелина♠), празозина.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин при беременности противопоказаны.

Антигипертензивные ЛС быстрого действия

•Нет убедительных доказательств преимуществ какого-либо ЛС для снижения АД при тяжелой АГ при беременности. Выбор ЛС должен быть основан на опыте применения в конкретном учреждении.

•Наиболее часто в мире применяют гидралазин и лабеталол (формы для парентерального введения).

•Нифедипин. Возможная схема применения: начальная доза 10 мг (сублингвально), повторно через 30 мин троекратно (максимальная

суточная доза — 60 мг). При неэффективности необходимо сменить препарат.

•Нет противопоказаний для совместного применения с сульфатом магния.

Антигипертензивные ЛС более медленного действия

•Метилдопа. Начальная доза — 250 мг/сут, каждые 2 дня дозу увеличивают на 250 мг/сут. Максимальная суточная доза — 2,5 г.

Возможные схемы лечения:

•метилдопа: начальная доза — 750 мг/сут, максимальная — 4 г/сут;

•лабеталол : начальная доза — 300 мг/сут, максимальная — 2400 мг/сут;

•атенолол: начальная доза — 50 мг/сут, максимальная — 200 мг/сут.

Цель антигипертензивной терапии при неосложненной ХГ — контроль

АД ниже 150/100 мм рт.ст. Не следует снижать ДАД ниже 80 мм рт.ст. Цель терапии при вторичной АГ — 140/90 мм рт.ст.

Основные ЛС для терапии АГ у беременных представлены в табл. 22.7– 22.9.

Таблица 22.7. Основные лекарственные средства для плановой терапии артериальной гипертензии у беременных

Таблица 22.9. Лекарственные средства для быстрого снижения уровня артериального давления при тяжелой артериальной гипертензии в период беременности

Примечания.

При активной антигипертензивной терапии следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и вызвать ухудшение состояния плода.

Магния сульфат не является собственно гипотензивным препаратом. Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинают плановую антигипертензивную терапию пролонгированными ЛС с целью предотвращения повторного повышения АД.