В случае геморрагического панкреатита панк-реатэктомия является очень трудным вмешательством, сопровождающимся значительным кровотечением, ее можно проводить только в крайне необходимых случаях и только в таких лечебных учреждениях, где имеется нужное оборудование и соответственно подготовленный персонал. Поскольку биологический процесс, о котором идет здесь речь, не злокачественен, то можно оставить на двенадцатиперстной кишке 5°/о тканей поджелудочной железы. При этом воротную вену не нужно полностью скелетировать (субтотальная панкреатэктомия).

Ложе удаленной поджелудочной железы в послеоперационный период очищают посредством промывного дренирования.

3.В подострой и хронической стадиях тяжелого некротизирующего панкреатитанеобходимость в операции может возникнуть по многим причинам, наиболее частыми из которых являются следующие:

а) Ретроперитонеальный абсцесс.Вокруг секвестрированной части поджелудочной железы возникает вторичная инфекция, возникает септическое состояние, а затем в забрюшинном пространстве возникает отграниченный абсцесс. Обычно этот абсцесс наиболее близко подходит к коже в поясничной области на левой стороне тела, его легче всего вскрыть разрезом в поясничной области, под XIIребром. Секвестрация и протеолитический-липолитический процесс, как правило, продолжается еще в течение многих недель, разрушает жировые массы в забрюшинном пространстве и поддерживает септически-токси-ческое состояние. Все же наиболее опасно то обстоятельство, что высвобождающиеся ферменты растворяют и множество тромбов, закрывающих просвет большого числа мелких сосудов в огромной раневой полости, в результате чего возникают и постоянно возобновляются сильные и массивные аррозионные кровотечения.

При соответствующей подготовке можно попытаться оказать помощь токсичному малокровному больному с огромной зияющей раной на боку и спине, покрытой некротической тканью, следующим образом. Верхней поперечной лапаротомией обнажается поджелудочная железа, производится субтотальная панкреатэктомия, тщательно останавливается даже самое незначительное кровотечение. Раневую полость нужно постараться очистить комбинированным промывным дренированием (спереди и сзади). Больного стремятся вывести из токсического состояния активной и интенсивной консервативной терапией (жидкости, антибиотики и пр.). Такого больного можно спасти, лишь вовремя приняв решение и последовательно выполнив чрезвычайно активное оперативное лечение.

б) Поддиафрагмальный абсцесс.Чаще всего он располагается сзади и книзу (см. стр. 708)и может быть легче всего вскрыт верхней поперечной лапаротомией, после рассечения желудочно-ободоч-

ной связки. Выражение секвестрированные участки поджелудочной железы также удаляются, устанавливается промывной дренаж.

в) Псевдокиста.Псевдокиста возникает спустя много недель, а то и месяцев после некротизиру-ющего панкреатита. Процесс отграничен, больной обычно уже не в септическом состоянии, состояние его стабилизировалось. Оперативное лечение приведено на стр. 648.

Консервативное лечение

Больных с острым панкреатитом рекомендуется во всех случаях лечить в хирургическом отделении. Основные принципы неоперативного лечения таковы:

1. Торможение секреторной деятельности поджелудочной железы.

а)Постоянное отсасывание содержимого желудка через дуоденальный зонд, чтобы кислое его содержимое не попадало в двенадцатиперстную кишку, чтобы там не производился секретин, который повышает наружную секрецию поджелудочной железы. Больного следует хотя бы в течение трех дней питать парентерально.

б) Атропин, эфедрин, фонурит эффективно тормозят секрецию панкреатического сока.

2.Предупреждение инфекциидачей антибиотиков широкого спектра действия. Лучший эффект оказывает парентеральная дача тетрациклина.3.Утоление боли:

а)Давать морфий или его производные нельзя, так как они вызывают стойкий спазм сфинктера Одни, тем самым усугубляя панкреатит.

б)Хорошими болеутоляющими средствами являются доларган, пендиомид или другие бло-кирующие узлы средства, а также пипольфен и родственные ему соединения.

в)Хорошее болеутоляющее действие оказывает иэпидуральная анестезия (Tassonyi "Кип), а также внутривенная инфузия новокаина (капельное вливание раствора 1гновокаина в 500мл изотонического солевого раствора). Максимальная суточная доза новокаина составляет 3г.

4.Поддерживание гомеостазаэлектролитов сыворотки.Это тем важнее и сложнее, чтоа)больного питают парентерально,б)велика эксудация в забрюшинное пространство, в стенку и просвет кишки, в результате чего из кровобращения выключается много литров жидкости и различные полезные вещества.

Наиболее частые отклонения картины крови (нормализация которой представляет задачу первостепенной важности) таковы:

а)гиперкалиемия в результате чрезмерно повышенного клеточного распада;

б)гипокальциемия в результате распространенного жирового некроза, которая может принимать такие размеры, что у больного возникают тетанические судороги;