Карцинома поджелудочной железы

Поставить диагноз карциномы поджелудочной железы и отличить ее от хронического панкреатита не всегда легко даже во время операции.

Случалось, что инсулому величиной с кулак принимали за карциному, и ошибка выяснялась только при гистологическом исследовании ткани, взятой из «неоперабильной опухоли».

В каждом сомнительном случае следует предпринять пробную эксцизию ткани из поджелудочной железы (см. стр. 643),после взятия материала для биопсии, к этому месту подводится дренажная трубка, лапаротомическое отверстие закрывается, и через несколько дней после получения результатов гистологического анализа решается вопрос о том, как поступить дальше.

Во многих случаях, однако, диагноз карциномы поджелудочной железы может быть поставлен с уверенностью и может быть выяснено, опера-бильна ли эта опухоль или нет (см. стр. 664).Чаще всего опухоль располагается в головке поджелудочной железы (в двух третях случаев), при этом самым заметным и часто первым симптомом является сильно выраженная желтуха.

Если неоперабильный (или неизлечимый) рак поджелудочной железы не вызвал желтуху, то брюшную полость закрывают без каких-либо дальнейших манипуляций. Если же неоперабильная раковая'опухоль, сдавив общий желчный проток, вызвала желтуху, то стремятся устранить желтуху с помощью наложения билиодигестивного анастомоза. Для установления такого сообщения используют (если он есть) желчный пузырь и петлю тощей кишки. Двенадцатиперстная кишка для этой цели непригодна, так как в течение короткого времени опухоль перейдет и на анастомоз. Если желчного пузыря нет, производится холедохоеюностомия (см. стр. 617).После этого тщательно послойно закрывают брюшную полость.

В случае операбильного рака поджелудочной железы, если состояние больного удовлетворительное, несмотря на желтуху, по возможности выполняютодномоментное радикальное вмешательство,пораженную опухолью часть удаляют в пределах здоровых тканей.

При операбильном раке поджелудочной железы, протежающем с сильной желтухой, если состояние пациента быстро ухудшается, целесообразнее произвести радикальную операцию в два этапа. Во время первой операции накладывается билиодигестивный анастомоз между желчным пузырем —или общим желчным протоком и петлей тощей кишки. Одновременно может быть наложен также и гастроэнтероанастомоз между телом желудка и петлей тощей кишки. Наложение последнего имеет смысл главным образом тогда, когда опухоль, находящаяся в головке поджелудочной железы, сужает двенадцатиперстную кишку и вызывает частую рвоту. Вторая операция предпринимается после исчезновения желтухи, когда больной уже окреп, т. е. спустя 3 -4недели после первой.

В настоящее время хирурги стремятся к окончательному радикальному решению при одномо-ментном вмешательстве. Однако дискуссия о целесообразности одно- или двухмоментного вмеша-

таблица 5-9. Смертность при различных операциях по поводу карциномы поджелудочной железы

* Числа в скобках показывают число случаев.

даря обильному переливанию крови в предоперационный период.

Желтуха, вызванная раком поджелудочной железы, предрасполагает к тяжелому расстройству функции почек (холемический нефроз). Опыт показывает, что желтуха с 90-минутной гипотензией равнозначна уремии. Среди причин смерти во время и после операции уремия и нарушение электролитного баланса стоят на первом месте. На этом основании во время операции и после нее следует обращать особое внимание на поддержку нормального кровяного давления и равновесия водно-солевого обмена.

Хирургическое лечение рака поджелудочной железы заключается в резекции опухолевой части железы далеко в пределах здоровых тканей или экстирпации всей поджелудочной железы. Самой радикальной и чаще всего применяемой операцией из всех резекций являетсятотальная пан-креатодуоденэктомия.

Реже опухоль располагается только в головке железы и тело и хвост могут быть сохранены. В таком случае производитсяправосторонняя геми-панкреатодуодепэктомия.

Только весьма редко можно наблюдать такую счастливую ситуацию, когда рак, развившийся в дистальной половине поджелудочной железы (тело и хвост), попадает в руки хирурга на ранней стадии (отсутствие желтухи!). В таком случае показаналевосторонняя гемипанкреатэктомия.Следует заметить, что резекция поджелудочной железы производится не только по поводу карциномы, но и в случаях хронического панкреатита (см. стр. 658).Технические различия в проведении вмешательств, вытекающие из различия основных заболеваний, по поводу которых они производятся, приведены в соответствующем месте.

Тотальная панкреатодуоденэктомия

Это вмешательство стало возможным с открытием инсулина (Bantingи Best, 1922),однако хирургическая методика проведения этой операции была разработана только спустя почти 20лет. Операция показана только при карциноме поджелудочной железы.

После широко обнажения поджелудочной железы прежде всего окончательно выясняется па-

Ход операции

В целях освобождения головки поджелудочной железы двенадцатиперстная кишка должна быть мобилизована по методике Kocher(см. стр. 446). Головка железы выделяется тупо без всякого кровотечения и повреждения ее кровоснабжения (питающие сосуды перемещаются вместе с железой) и может быть легко приподнята от ее основания и перемещена до правого краяверхней брыжеечной веныв сагиттальной плоскости.

Мобилизацию дуоденальной подковы и головки поджелудочной железы легче провести, если предварительно острым путем отделить правую половину брыжейки поперечноободочной кишки, которая пересекает эти органы в поперечном направлении. Ощупывая, отыскивают среднюю артерию ободочной кишки, которая отходит от верхней брыжеечной артерии там, где этот большой сосуд выходит из глубины позади нижнего края шейки поджелудочной железы. Постоянно следует держать в поле зрения среднюю артерию ободочной кишки и, предохраняя ее от повреждений, рассечь правую половину брыжейки поперечноободочной кишки, в корне которой сосуды не проходят. Эта манипуляция облегчается, если мобилизовать правый толстокишечный угол(рис. 5-451и 5-452).

Чтобы освободить головку и хвост поджелудочной железы, сначала рассекают желудочно-ободочную и желудочно-селезеночную связки вплоть до верхнего полюса селезенки. Левую половину брыжейки поперечноободочной кишки острым путем отделяют от левой половины поджелудочной железы. Перевязки сосудов здесь не требуется. Затем селезенку, захватывая по ее выпуклости, оттягивают вправо и вниз и остро разделяют фиксирующую ее верхний полюс диафрагмо-селезе-ночную связку. После перевязки сосудов рассека ют селезеночно-ободочную связку, поддерживающую нижний полюс селезенки. Селезенка мобилизуется вместе с сосудами, проходящими к ее воротам. Оттягивая селезенку вправо, сверху вниз рассекают брюшину там, где она переходит с заднего края селезенки на переднюю поверхность левой почки. Здесь нет никаких сосудов.

Селезенка на данном этапе поддерживается только жировой волокнистой соединительной тканью, идущей от хвоста поджелудочной железы к воротам селезенки, ив ее верхней части разветвлениями селезеночной артерии и вены. Если приподнять селезенку из ее ложа, то вместе с ней легко поднимутся хвост и тело поджелудочной железы, которые без всякого кровотечения и нарушения кровоснабжения могут быть подняты от основания вплоть до левого краяверхней брыжеечной артерии (рис. 5-453).

Если поджелудочная железа мобилизуется по описанному здесь методу, то она имеет форму буквы П, правое более короткое колено которой образовано головкой поджелудочной железы и на ее переднем конце дуоденальной подковой. Напро-

рис. 5-451. Тотальная панкреатодуоденэктомия, 1. а) Пересечение печеночно-ободочной и желудочно-ободочной связок; б) мобилизация двенадцатиперстной кишки и отделение брыжейки поперечноободочной кишки от поджелудочной железы

Рис. 5-452. Тотальная панкреатодуоденэктомия, II. Приподняты подкова двенадцатиперстной кишки и головка поджелудочной железы нижней полой вены

Рис. 5-453. Тотальная панкреатодуоденэктомия, III. Мобилизация хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой

Рис. 5-454.Тотальнаяпанкреатодуоденэктомия, IV. а) Правый конец поджелудочной железы (головка) прикреплен к задней брюшной стенке двенадцатиперстной кишкой, левый ее конец (хвост) — селезенкой; б) после их мобилизации можно сложить поджелудочную железу П-образио

желудочную железу. На этом этапе мобилизацию можно прекратить и в случае необходимости закончить операцию (например, при неоперабиль-ной опухоли).

После описанной мобилизации, несмотря на то, что поджелудочная железа висит только на своей шейке, имеющей ширину 3—4см,для удаления всей железы должны быть рассечены следующие образования:

Рис. 5-455. Тотальная панкреатодуоденэктомия, V. Пересечение желудка на границе между его телом и антраль-ной частью

а) На границе тела и антральной части рассекается желудок (рис. 5-455).Верхняя половина желудка не мобилизуется, нижняя половина ске-летируется и удаляется вместе с поджелудочной железой. Это необходимо потому, что после тотальной панктеатодуоденэктомии щелочная реакция содержимого кишечника вследствие отсутствия панкреатического сока ослабевает, и при оставлении желудка на вновь образованном желудочно-кишечном анастомозе легко возникла бы пептическая (маргинальная) язва. Поэтому для компенсации отсутствия панкреатического сока удаляется и вырабатывающий гастрин ант-ральный отдел желудка, тем самым сокращается выделение соляной кислоты. При резекции антральной части желудкаправая желудочнаяиправая желудочно-сальниковая артериидолжны рассекаться обычным способом.

б) В 8—10 см книзу от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба рассекается тощая кишка. Культи ее погружаются. Это необходимо производить, когда удаляется головка поджелудочной железы. При этом должна удаляться и двенадцатиперстная кишка, поскольку эти органы имеют общее крово-и лимфоснабжение. После перевязкипересекают сосуды, проходящие в брыжейке верхней культи тощей кишки,вплоть до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Пересекаетсянижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия,которая обычно представляет собой первую ветвь верхней брыжеечной артерии и выходит из нее там, где позади нижнего края поджелудочной железы верхняя брыжеечная артерия выступает из глубины. Пересекая спереди

верхнюю брыжеечную вену, нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия подходит к нижней половине головки поджелудочной железы. Следует очень осторожно обращаться со средней артерией ободочной кишки, которая чаще всего отходит как вторая ветвь верхней брыжеечной артерии непосредственно за первой ветвью.

Затем правым указательным лальцем тупым путем образуют туннель между передней поверхностью последнего отрезка двенадцатиперстной кишки и задней поверхностью верхней брыжеечной артерии и вены и протягивают через него мобилизованную петлю тощей кишки (верхнюю) слева направо, пока она не появится на правой стороне верхней брыжеечной вены(рис. 5-456). В большинстве случаев эта манипуляция удается легко, так как ни от брыжеечных сосудов, лежащих перед кишкой, ни от аорты и нижней полой вены лежащих позади кишки, не проходят сосуды к отрезку двенадцатиперстной кишки длиной в 3—4см,располагающемуся поперечно позади верхней брыжеечной артерии и вены. Не рекомендуется рассекать тощую кишку вблизи от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, так как при этом брыжейка нижней культи будет очень короткой и ее нельзя будет свободно перемещать в целях наложения гастроэнтероанасто-моза, прежде всего холедохоеюностомы.

в)Под верхним краем поджелудочной железы, у места отхождения от желудочно-двенадцатиперстной артериирассекается верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия.Правая желудочно-сальниковая артерия —другая ветвь желудочно-двенадцатиперстной артерии —была уже рассечена при скелетировании желудка.

Рис. 5-456. Тотальная панкреатодуоденэктомия, VI. Проведение короткой верхней культи тощей кишки слева направо под верхними брыжеечными сосудами

Рис. 5-457. Тотальная панкреатодуоденэктомия, VII. Пересечение боковых ветвей общей печеночной артерии и селезеночной артерии

Рис. 5-458. Тотальная панкреатодуоденэктомия, VIII. Пересечение селезеночной вены и общего желчного протока

Рис. 5-459. Тотальная панкреатодуоденэктомия, IX. Заштрихован комплекс, подлежащий удалению

A. gaitro- A. gastrica duodenalif dext.

Рис. 5-460. Тотальная панкреатодуоденэктомия, X. Важные образования, остающиеся на задней стенке брюшной полости после окончания операции

Препаровка до самого конца проводится в слое между поджелудочной железой и венами.

Следует заметить, что нижняя брыжеечна» вена не получает ветвей из поджелудочной железы и ее возможная перевязка не влечет за собой никаких вредных последствий, так как венозная кровь из дистальной части толстой кишки, снабжающейся этой веной, легко находит себе путь:

vv. haemorrhoidales (rectales) media et inferior — v. pudenda interna -* v. hypogastrica — v. iliaca communis -» v. cava inferior.

Перевязка верхней брыжеечной вены, вызывая отмирание всего тонкого кишечника, всега приводит к смертельному исходу, это одна из серьезнейших хирургических ошибок, которые могут быть допущены во время операции.,е)Над двенадцатиперстной кишкойрассекается общий желчный проток (см.рис. 5-458).Дистальный отрезок желчного протока удаляется с головкой поджелудочной железы. Кроме того, выполняется холецистэктомия, так как при отсутствии сфинктера Одди ничто больше не вызывает периодического сокращения желчного пузыря, и в нем быстро образуются камни.

ж) Рассекаются ветви верхних брыжеечных артерии и вены к задней поверхности шейки поджелудочной железы.Теперь поджелудочная железа фиксируется к задней брюшной стенке только этими тонкими и короткими небольшими сосудами. Из хрупких маленьких ветвей может возникнуть весьма неприятное кровотечение, поэтому препарировать их следует очень осторожно. Попеременно приподнимая головку поджелудочной железы справа, тело и хвост ее слева в вентральном направлении, остро и тупо препарируют 1—2артерии и 2—4вены, которые соединяют поджелудочную железу с большими сосудами. После перевязки и рассечения сосудов между тонкими лигатурами или тонкими металлическими скрепками в руках остается весь комплекс, состоящий из поджелудочной железы, се-лезени, антральной части желудка, двенадцатиперстной кишки, отрезка тощей кишки длиною примерно в 10сми дистальной части общего желчного протока(рис. 5-459).На задней брюшной стенке видна выпуклая дуга печеночной артерии и за ней воротная вена, ветви которой (ин-тактные верхняя и нижняя брыжеечная вена, а также часть селезеночной вены) проходят также свободно. Слева от верхней брыжеечной вены видно, как из аорты выходит верхняя брыжеечная артерия. Естественно, что видны также аорта, нижняя полая вена, обе почки и т. д.(рис. 5-460).

Еще раз кратко резюмируя ход тотальной пан-креатодуоденэктомии, следует подытожить этапы вмешательства, которые проводятся в нижеприведенной последовательности:

1)рассекаются желудочно-ободочная и желудочно-селезеночная свзки,

2)двенадцатиперстная кишка вместе с головкой поджелудочной железы мобилизуется по методу Kocher,