ствует биологически «доброкачественному» характеру процесса, из-за которого ее проводят. По мнению Re Afine(клиникаМайо, 1970год), при хроническом панкреатите от тотальной панкреат-эктомии и без того нельзя ждать многого, так как больной, у которого может идти речь о такой операции, из-за потребления больших количеств лекарств и алкоголя становится дебильным и неизлечимым. Из трех больных, перенесших такое вмешательство, один жил 3лет, а двое скончались через несколько месяцев после операции.

Новый подъем получило хирургическое лечение хронического панкреатита благодаря «95%-ной панкреатэктомии», описанной Fryи Childв1965году. Техника этой операции позволяет сохранить двенадцатиперстную кишку, и поскольку процесс, о котором идет речь, биологически не злокачественен, не имеет значения, что 5%поджелудочной железы сохраняется. Childвыполнил эту операцию у 37больных хроническим панкреатитом, смертельных исходов не было, результаты хорошие.

Описание различных видов резекций поджелудочной железы приводится на стр. 663.

Операции на вегетативных нервах, иннервирующих поджелудочную железу

Экспериментальными исследованиями Mallet-Guyдоказал, что электрическое раздражение левого чревного нерва собаки и морской свинки сначала вызывает вазодилятацию в поджелудочной железе, а затем отечный и, наконец, геморрагический панкреатит. Кроме этого он установил, что в поджелудочной железе у человека, удаленной из-за воспаления, воспалительные очаги возникают вокруг нервов и интрагландулярных симпатических узлов. Влагалище нерва отечное, утолщенное, иногда воспаление распространяется и внутри нерва. Отсюда, с одной стороны, через проходящие в чревном нерве висцероафферентные волокна распространяется болевой импульс, а с другой стороны —через висцеромускулярные (вазомоторные) волокна передаются патологические рефлексы, которые вызывают новое воспаление.

На основании этих обстоятельств следует предполагать, чтолевосторонняя резекция чревного нерване только устранит боли панкреатического происхождения, но и предохранит железу от тех нарушений кровоснабжения, которые вызывают рецидивирующие воспалительные приступы. Левосторонняя резекция чревного нерва, таким образом, оказывает лечебное действие и на хронический рецидивирующий первичный паренхиматозный панкреатит.Правосторонняя резекция чревного нерва,по мнению Mallet-Guy,такого действия не оказывает. Электрическое раздражение этого нерва в опыте на животных также ничего не меняет в иннервации сосудов поджелудочной железы.

Правосторонние чревный и блуждающий нервы действуют прежде всего на сфинктер Одди. По

Mallet-Guy, правосторонняя резекция чревного нерва показана якобы только в тех случаях, когда имеют дело с первичной гипотонией сфинктера Одди, которая вызывает вторичный хронический панкреатит^?).

Большинство авторов, к которым присоединяется и автор этой главы, не признает, однако, что действие вегетативных нервов может быть так точно локализовано. Это мнение отражено и в большом числе операционных методов, которые были предложены хирургами для лечения хронического панкреатита.

Эффект от операций, производимых на вегетативных нервах, еще и сейчас весьма спорен, а потому не получили четкого отграничения показания к ним. Многие выполняют сначала резекцию чревного нерва с симпатэктомией на той стороне, где доминируют боли, и только если вмешательство не дает удовлетворительного результата, предпринимают ту же операцию на другой стороне. Другие —особенно англо-американские авторы (Clagett, Whipple) —при хроническом панкреатите охотнее обращаются к резекциям, в последнее время главным образом к субтотальной панкреатэктомии (удаление 95%железы).

Инсулома поджелудочной железы

Из островков Лангерганса развиваются иногда различные опухоли, обозначаемые общим названиеминсулома(лат. insula =остров). Чаще всего встречаются следующие виды опухолей.

Альфа-клеточная аденома

Эти аденомы не вырабатывают инсулин, а потому с эндокринологической точки зрения их считают «немыми». Поскольку эти опухоли обычно не вызывают клинических симптомов, то и наблюдаются только как случайные находки, обнаруженные на вскрытии.

Бета-клеточная аденома (инсулинома)

Эта аденома вырабатывает инсулин и поэтому вызывает комплекс симптомов гипогликемии, который проявляется в повышенном потовыделении, слабости, дрожании, даже в потере сознания. Характерна триада Whipple:

а) голодание или физическая работа вызывают приступ, подобный инсулиновому шоку,

б)во время приступа содержание сахара в крови падает до 50мг/100 млили даже еще ниже,

в)при внутривенном введении декстрозы приступ немедленно прекращается.

Наряду с этим такие больные очень полные, ибо быстро начинают понимать, что потребляя большое количество сахара, можно предупредить приступ и даже превратить уже начавшийся.

На основании типичной клинической картины поставить диагноз нетрудно, если при этом учи-

тывать возможность наличия инсулиномы. Одного из больных автора на протяжении многих лет лечили от приступов эпилепсии, в то время как уровень сахара крови во время одного из таких приступов был 40мг/100 мл(не забыли и об анализе крови!).

С точки зрения определения локализации инсулиномы весьма полезным методом является це-лиакография (селективная ангиография чревной артерии). На рентгеновском снимке инсулинома обычно резко отграничена. Как правило, это круглое гиперваскуляризованное образование.

Бета-клеточная аденома обычно доброкачественна, лишь примерно в 10%случаев она злокачественна, в таких случаях в печени могут обнаруживаться функционирующие метастазы. Как правило, доброкачественна эта аденома и в тех случаях, когда в поджелудочной железе обнаруживается не одна, а несколько (2—10)таких опухолей, что отмечается примерно в 10—15%случаев.

Инсулинома может быть величиной с головку булавки, ягоду черешни или сливы, a Brunschwig даже оперировал аденому весом в 678г.

Нередка для бета-клеточных аденом и своеобразная форма злокачественности, для которой характерно, 'что при микроскопическом исследовании выявляется злокачественность опухоли, но клиническое течение болезни не сопровождается образованием метастазов, в редких случаях опухоль склонна к местным рецидивам.

Примерно у одной трети больных, оперируемых по поводу гиперинсулинизма, в поджелудочной железе с помощью макроскопического исследования опухоль не обнаруживается. В большинстве таких случаев мы имеем дело с т. н. функциональным гиперинсулинизмом панкреатической этиологии, анатомической основой которого может служить полинезия (много островков Лангерган-са), макронезия (островки больше нормального размера), хроническая панкреатопатия, которую французские врачи называют «гипогликемическим панкреатитом». Последний может быть объяснен эффектом Mansfeld: вэкспериментах на животных после операционного сужения протока поджелудочной железы стойко повышается производство инсулина.

Бета-клеточная инсулома в двух третях случаев локализуется в теле и хвосте поджелудочной железы (Stelzner). Удаление аденомвозможно различными путями. Операция трудная, поскольку больные всегда очень тучные. Проводится верхний поперечный лапаротомический разрез, выпуклостью кверху. Между лигатурами рассекается желудочно-ободочная связка. В поперечном направлении рассекается задняя париетальная брюшина, покрывающая поджелудочную железу, после чего тщательно прощупывается железа со стороны как передней, так и задней ее поверхности.

Аденому в головке железы можно энуклеиро-вать, если она не слишком крупная, но и эта операция очень трудная и сопровождается большим

числом осложнений (кровотечение, образование свища). При аденоме тела или хвоста железы скорее следует производить резекцию. Underограничивается резекцией двух третей—трех четвертей железы, так как в 80%случаев аденомы локализуются на такой по объему площади железы. Stetzner,не обнаружив аденомы в дистальных двух третях поджелудочной железы, поступает более радикально: отводя железу вправо, он перевязывает правую желудочную артерию у верхнего края двенадцатиперстной кишки, щадит желудочно-двенадцатиперстную и поджелудочно-двенадцатиперстную артерии, междутанталовыми зажимами рассекает небольшие вены, идущие к головке поджелудочной железы из воротной вены, и производит субтотальную резекцию поджелудочной железы. Этот его метод в целом соответствует 95%-ной резекции, описанной Pry и Child.

Stelznerпри необходимости не отказывается и от тотальной панкреатодуоденэктомии в интересах радикального удаления аденомы. Его опыт показывает, что 8из 10оперированных больных выздоравливает, двое погибают.

Re Mineприменяет следующую тактику удаления бета-клеточной аденомы:а)эксцизия прощупываемой опухоли,б)при отрицательном результате, —если клинический диагноз надежен, —резекция тела и хвоста железы. Если это не дает результатов, тое)через несколько месяцев панкреатэктомия. При гиперинсулинизме без наличия аденомы «слепой» резекцией тела и хвоста железы можно достигнуть результата примерно в половине всех случаев.

Техника вылущиваниядоброкачественной аденомы, локализующейся в головке железы, такова:

Поперечная лапаротомия. Желудочно-ободочная связка рассекается между лигатурами, двенадцатиперстная кишка мобилизуется по Kocher вплоть до правого края верхней брыжеечной вены. Левый большой палец хирурга помещается на переднюю, а остальные пальцы левой руки на заднюю поверхность головки железы и таким образом прощупывают всю железу. Инсулома является плотным твердым образованием величиной от лесного ореха до сливы. Обычно спереди опухоль покрыта тонким слоем нормальной субстанции поджелудочной железы.

Четырьмя пальцами левой руки опухоль отодвигают сзади кпереди и там, где она наиболее выпячивается, скальпелем наносят разрез на переднюю поверхность поджелудочной железы. На глубине в несколько миллиметров достигают опухоли, которая более плотная на ощупь, чем окружающая интактная ткань железы.

Инсулому следует острым путем скальпелем и ножницами вылущить из головки поджелудочной железы, чтобы повредить как можно меньше ин-тактных тканей железы, следовательно, разрезать нужно строго по объему опухоли. Поступая таким образом, избегают повреждения общего желч-