Трансгландулярное дренирование протока поджелудочной железы

ровки возникает повреждение какого-либо сосуда селезенки, то селезенка удаляется.

Резекция освобожденного таким путем хвоста поджелудочной железы производится при помощи скальпеля или ножниц, разрезом, проходящим перпендикулярно продольной оси железы. Маленькие сосуды, пульсирующие и кровоточащие на поверхности разреза, следует захватить москитными зажимами и перевязать. После ге-мостаза тело железы освобождают в медиальном направлении циркулярно еще на 2-3см.Примерно в 30смкнизу от двенадцатиперстно-тоще-кишечного изгиба кишку рассекают в поперечном направлении, нижнюю культю выводят вверх позади поперечноободочной кишки и накладываютпанкреатоеюностому.

На поверхности разреза пересеченной поджелудочной железы просвет Вирсунгиева протока обычно настолько мал и его стенка настолько тонка, что наложить надежный шов между кишкой и протоком поджелудочной железы невозможно. Поэтому образуют анастомоз между всей поверхностью разреза железы и просветом кишки, т. е. выполняютпанкреатоеюнвстомию.Для этого лучше всего использовать кишечное отверстие петли тощей кишки, проведенной позади поперечноободочной кишки. Тощая кишка, рассеченная в поперечном направлении, имеет примерно такой же размер, как и поверхность разреза поджелудочной железы. Край кишки и край поверхности разреза железы сшивают друг с другом частыми серозными узловатыми швами(рис. 5-447 а).

Вместе с частью железы шириной в 1— 2см шов инвагинируется в просвет кишки, и в таком положении накладывается новый ряд серозных узловатых швов, которым кишка пришивается к (очень тонкой) соединительнотканной капсуле поджелудочной железы(рис. 5-4476).Отверстие брыжейки поперечноободочной кийки подшивают к подтянутой вверх петле тонкой кишки, проведенной позади поперечноободочной кишки. Верхнюю культю тонкой кишки имплантируют под брыжейкой поперечноободочной кишкиY-образнопо Rouxв бок дистальной культи.

Если Вирсунгиев проток достаточно широкий и можно рассчитывать на то, что образуемый анастомоз будет главным или единственным путем оттока для ежедневных 1200 1500млпанкреатического сока, то поступают иначе. После резекции хвоста поджелудочной железы от поверхности разреза в главный выводной проток, на глубину 45смвводится полиэтиленовая трубка. Чтобы свободно заполнить просвет трубка эта должна быть тонкостенной и иметь соответствующий диаметр. Слева и справа трубку прошивают серозным швом к субстанции железы, чтобы предотвратить преждевременное соскальзывание. Другой конец трубки вводят в кишечную петлю, вытянутую вверх позади поперечно-ободочной кишки, и затем на расстоянии 6 8см от конца кишки осторожно вытягивают через ма-

Рис. 5-447. Каудальная панкреатоеюностомия. а) Хвост поджелудочной железы резецируется, к оставшейся части железы подшивается конец кишечной петли; б) передний двухрядный шов

ленькое отверстие, помещают в короткий канал, созданный по Witzel, и через специальное отверстие выводят из брюшной полости. На полиэтиленовой трубке перед ее введением образуют несколько боковых отверстий, которые должны находиться как в протоке поджелудочной железы, так и в отрезке, проходящем в просвете кишки. Затем накладывают двухрядный шов анастомоза между поджелудочной железой и кишкой.

Полиэтиленовая трубка должна оставаться на месте по возможности 4—6 недель или даже еще дольше. За это время край просвета тонкостенного протока становится жестким, просвет сохраняется в раскрытом состоянии и после удаления синтетической трубки и больше обычно не сморщивается.

Панкреатоеюностомию можно выполнить и так, что конец кишки, проведенный позади поперечно-ободочной кишки, закрывают, а сбоку образуют отверстие, которое соответствует окружности поджелудочной железы. После наложения первого ряда швов инвагинируют поджелудочную железу в кишку и накладывают второй серозный ряд швов. При этой форме анастомоза можно также использовать полиэтиленовый катетер.

В случае хронического панкреатита и имеющегося длительное время застоя панкреатического сока случается, что просвет гротока на поверхности разреза поджелудочной железы намного шире и его стенка значительно толще, чем в норме. Тогда стараются наложить шов непосредственно между протоком поджелудочной железы и слизистой кишки(панкреатикоеюностомия).На антимезен-териальном краю кишечной петли накладывается небольшое отверстие, соответствующее только просвету Вирсунгиева протока. После тщательного гемостаза самыми тонкими нитками и атравматической иглой пришивают края обоих просветов друг к другу при помощи тонких узловатых швов, так, чтобы слизистая соприкасалась со слизистой(рис. 5-448).Соседнюю часть кишки серозными узловатыми швами пришивают к капсуле поджелудочной железы по окружности плоскости ее разреза. Чтобы анастомоз оставался открытым, через его просвет может быть введена полиэтиленовая трубка.

Поджелудочная железа не имеет такого органически связанного с ней серозного слоя, как желудок или кишка. На задней поверхности железы вообще нет серозного покрова, в то время как вторичная задняя париетальная брюшина отделена от передней поверхности железы тонкой, но рыхлой соединительной тканью. Только после длительно существующего хронического панкреатита этот слой «спаивается» с субстанцей железы и становится «органической» частью, не отделимой от железы. Поэтому при любом панкреа-то- или панкреактикоанастомозе следует считать шов неплотным, ибо он пропускает агрессивный панкреатический сок и инфицированное содержимое кишечника. Для предупреждения диффузного перитонита необходимо вблизи каждого

Рис. 5-448. Каудальная панкреатикоеюностомия. Хвост поджелудочной железы резецируется, петля кишки, поднятая позади поперечноободочной кишки, анастомозирует-ся с оставшейся частью протока поджелудочной железы

анастомоза, образованного с веществом поджелудочной железы или ее выводными протоками, непременно вводить дренажную трубку. Самое худшее, что при этом может случиться, —это возникновение свища поджелудочной железы.

Продольная панкреатикоеюностомия.Хвост поджелудочной железы резецируется по методу, описанному в предыдущем разделе; при малейших затруднениях жертвуют и селезенкой. На поверхности разреза поджелудочной железы отыскивают отверстие ее протока, идя отсюда и разделяя маленькими ножницами переднюю стенку железы, рассекают проток по всей (или почти по всей) дли-

Рис. 5-449. Продольная панкреатикоеюностомия. Накладывается анастомоз между продольно рассеченным Вир-сунгиевым протоком и петлей кишки, проведенной кверху и позади поперечноободочной кишки

не, во всяком случае до головки железы. Найденные при этом камни удаляются. Обычно сильное кровотечение останавливают, надавливая тампоном, смоченным теплым физиологическим раствором, или посредством осторожной коагуляции и прошиванием тонкими швами.

После этого кишка подготавливается для наложения анастомоза. Образуют Y-образныйанастомоз по Roux.Отключенную петлю выводят наверх позади поперечноободочной кишки и помещают рядом с поджелудочной железой. На анти-мезентериальном краю кишки накладывают отверстие, величина которого соответствует длине рассеченного участка Вирсунгиева протока. Панкреатикоеюностомия выполняется двухрядным швом. Наружный ряд серозных узловатых швов прикрепляет кишку к капсуле поджелудочной железы. Внутренним рядом очень тонких узловатых швов, наложенных синтетическим материалом (дексон), слизистые этих органов плотно соединяются друг с другом(рис. 5-449).Дальнейшая последовательность наложения рядов швов следующая: сначала накладывается задний наружный, затем задний внутренний, после этого передний внутренний и наконец передний наружный ряд швов.

Технически проще оригинальный способ Pues-tow,который после резекции хвоста поджелудоч-