каст подозрение, что в глубине измененной области скрывается толстостенный хронический абсцесс. Выявить его помогаетпункция измененного участка,проводимая толстой иглой. При наличии абсцесса получают смешанный с некротической тканью материал или даже густой гной. Проколотая ткань железы может быть твердая, как хрящ,ппри движении иглы сопровождаться своеобразным хрустом, так что можно даже предположить, что речь идет о карциноме. Иногда на большем или меньшем участке железы, реже — только в левой ее половине, находят очаговое или диффузное воспаление с соединительноткан-ными, Рубцовыми, фиброзными или содержащими известь изменениями (фиброз, склероз, цирроз, петрификация).

Если хронический абсцесс локализуется в головке поджелудочной железы и остальные ее части относительно интактны, то его вскрывают широким разрезом, проведенным параллельно продольной оси железы, и удаляют гнойное содержимое с остатками некротических тканей. В оставшуюся полость обычно величиной от грецкого ореха до куриного яйца вводят резиновую дренажную трубку, которая выводится через отверстие в желудочно-ободочной связке и через отдельное Ьтверстие в брюшной стенке. На протяжении 1—2недель через дренаж выделяется некротическая ткань железы, воспаление затихает, хронический процесс излечивается. Панкреатический свищ, остающийся иногда на месте дренажа, лечат по способу, описанному на стр. 644.

Если имеются обширные изменения субстанции поджелудочной железы, то необходимо произвести резекцию измененных участков. Цель вмешательства —посредством резекции или тотальной экстирпации устранить необратимо поврежденную, разрушенную ткань железы, за счет которой поддерживается воспалительный процесс.

Исследование Вирсунгиева протока

В то время как различные способы исследования поджелудочной железы путем ее пальпации, пункции и гистологического анализа могут ориентировать в отношении диагноза, о патологических изменениях протока железы эти способы не дают достаточной информации. При этом следует подчеркнуть, что сравнительно часто хронический панкреатит ведет к стенозу или к тотальной обструкции, а такжеквозникновению одного, а то и нескольких камней в Вирсунгиевом протоке. Правда, более крупные камни, расположенные близ поверхности, иногда могут прощупываться.

Сведения о состоянии протока поджелудочной железы, о его расширении или сужении, о находящихся в нем камнях даетпанкреатография. Спомощью современного дуоденоскопа с волоконной оптикой перед операцией ретроградным путем можно через Фатеров сосок ввести в Вир-сунгиев проток тонкий катетер и впрыснуть через

него контрастное вещество(предоперационная панкреатография). Панкреатография в ходе операции —метод, подобный интраоперационной холангиографии: проток поджелудочной железы непосредственно заполняется контрастным веществом, после чего производят его рентгеновский снимок. Известны два способа этого исследования.

Раньше практиковалиретроградную панкреа-тографию.Против предполагаемого места расположения Фатсрова соска на нисходящем дуоденальном колене производится небольшой разрез, отыскивается Фатеров сосок, через него в проток поджелудочной железы вводится тонкий полиэтиленовый зонд. Это обычно не представляет трудностей. Ощупывая общий желчный проток, проверяют, правильно ли введен полиэтиленовый зонд. Если зонд находится в желаемом направлении, то 2.мл-овым шприцем медленно, под очень небольшим давлением впрыскивается 1 - 2мл водного раствора контрастного вещества не более чем 20°/о концентрации. После получения рентгеновского снимка контрастное вещество по возможности отсасывается обратно. Даже при самом тщательном проведении вмешательства случалось, что эта манипуляция приводила к тяжелому острому панкреатиту. Вероятно, это может быть объяснено тем, что мелкие боковые ветви Вирсунгиева протока вследствие повышения внутреннего давления разрывались, контрастное вещество попадало в ткани железы и вызывало их распад, в результате чего активизировался трипсин, возникал острый панкреатит. Этот процесс ускоряется, вероятно, также и тем, что вследствие манипуляций Фатеров сосок набухает, секрет железы застаивается, и в нем возникает инфекция.

Ввиду опасности возникновения острого панкреатита ретроградная панкреатография в настоящее время уже почти не проводится. Ее место занялаантеградная панкреатография.При этом исследовании в хвосте железы производят прокол тонкой иглой, прикрепленной к 2мл-овому шприцу, таким образом пунктируют Вирсунгиев проток: найдя его, получают несколько капель прозрачной жидкости. Медленно, под низким давлением впрыскивается 2млслабого водного раствора контрастного вещества. Если таким способом при пункции Вирсунгиев проток не находят, то на хвосте железы производят разрез сверху вниз и на поверхности его отыскивают отверстие протока, после чего в него впрыскивается контрастное вещество. На сделанном таким образом рентгеновском снимке отчетливо видно, расширен или сужен Вирсунгиев проток, правилен ли его ход, нет ли по средней линии т. п. истмического стеноза и т. д.

Если препятствие опорожнению Вирсунгиева протока находится в Фатеровом соске или вблизи него, то при антеградной (нисходящей) пан-креатографии весь проток обычно оказывается широким, а если речь идет о сильном стенозе,

контрастное вещество, возможно, вообще не попадет в двенадцатиперстную кишку. Манометрическое исследование, которое стало обычным при проверке желчных путей, может быть предпринято также и для проверки давления в протоке поджелудочной железы. Нормальное давление составляет 12—18смвод. ст. Путем впрыскивания секретина давление в протоке поджелудочной железы может быть быстро и значительно повышено.

Исследование желчных путей

До и после исследования поджелудочной железы и Вирсунгиева протока необходимо произвести проверку желчных путей, так как в 60°/„ случаев хронический панкреатит протекает в сочетании с заболеванием желчных путей (холели-тиаз, холедохолитиаз, компрессия общего желчного протока в области головки поджелудочной железы). При необходимости, следует предпринять и холангиографическое исследование.

Исследование воротной вены

При хроническом панкреатите (и при карциноме поджелудочной железы) может возникнуть необходимость исследования системы воротной вены. Обычно карцинома поджелудочной железы в большей мере предрасполагает к тромбозу вен, что может быть обнаружено примерно в 2040°/о случаев. Около 10°/о тромбозов вен —тромбоз воротной вены. Самые надежные сведения о состоянии системы воротной вены наряду с диагностическими методами, применяемыми в ходе операции, даетспленопортография.Это исследование производят следующим образом.

На конус инъекционной иглы средней толщины одевается тонкая резиновая трубка, которая соединяется с водяным манометром, наполненным изотоническим раствором поваренной соли. Игла вводится в селезенку. Измеренное здесь давление соответствует практически венозному давлению крови в воротной вене, которое в норме составляет 80-120ммвод. ст. При тромбозе селезеночной вены давление внутри селезенки выше.

Затем той же самой иглой очень быстро впрыскивается в селезенку 40млконтрастного вещества, содержащего 70°/о йода. На усилительном экране телемонитора наблюдаются те или иные данные: проходима ли селезеночная вена, воротная вена, каковы внутрипеченочные венозные разветвления и есть ли коллатеральная венозная сеть в направлении кардии.

Хирургические вмешательства

После установления диагноза хронического панкреатита, а также выяснения в ходе операции сопутствующих обстоятельств с помощьюхол-

ангиографии, панкреатографии и спленопорто-графии,решают, какое вмешательство следует предпринять. Возможные операции описываются ниже.

Операции на желчных путях

Операции эти проводятся, если1)вторичный панкреатит был вызван первичным заболеванием желчных путей,

2)первичное заболевание поджелудочной железы вызвало вторичный стеноз общего желчного протока.

При этом следует учитывать следующие патологические состояния(таблица 5-8):

Таблица 5-8. Взаимосвязи заболеваний желчных путей и поджелудочной железы

Операции на сфинктере Одди

При склеротических изменениях сфинктер Одди может иногда прощупываться через стенку двенадцатиперстной кишки, словно на месте его находится свинцовый шарик. В этом случае следует прибегнуть к трансдуоденальной сфинктерото-мии (см. стр. 623),дополнив ее, по предложениюDoubiietи Malholland,транспапиллярным дренированием протока поджелудочной железы.