Хирургическая анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная железа имеет вес в 65 80г и с хирургической точки зрения во многом отличается от других органов.

Анатомическое строение поджелудочной железы весьма неблагоприятно с точки зрения каких бы то ни было хирургических вмешательств на ней. Это богатая клетками альвеолярная железа, построенная вокруг выводных протоков. В ней очень мало соединительной ткани лчрезвычайно богатая сеть сосудов.За 24часа поджелудочная железа способна вырабатывать около1,5лпанкреатического сока, т. е. в 15раз больше своего веса. Этой структурой и объясняется при вмешательствах на ней сильная кровоточивость поджелудочной железы, тонкостенные сосуды ее с трудом поддаются зажатию и перевязке, швы в ней легко прорезаются. Наилучшим методом остановки кровотечения здесь является прижатие на несколько минут тампоном, смоченным в горячем растворе поваренной соли, или очень осторожная поверхностная коагуляция диатермическим ножом.

Выводные протокипронизывают всю поджелудочную железу, образуя рисунок скелета рыбы. Эти протоки вскрываются даже при поверхностных разрезах. Вскрытие небольших протоков во время операции заметить трудно, поскольку из них просачивается не кровь, а бесцветная прозрачная жидкость. Поэтому они часто могут оставаться открытыми. После операции из них будет вытекать большое количество поджелудочного сока, тем более, что при токе наружу сопротивление меньше, чем в направлении двенадцатиперстной кишки, закрытой сфинктером Одди. Панкреатический сок, попадая в брюшную полость, активизируется, вызывая жировой некроз и ирригационный асептический перитонит, который в результате вторичной инфекции может

стать септическим. Попадая на брюшную стенку, панкреатический сок вызывает ее сильное раздражение, разрушает поверхностные слои эпителия. Это тяжелое осложнение операций на поджелудочной железе можно предупредить, подведя к ране поджелудочной железы дренажную трубку, которая выводится на брюшную стенку через специальное (не лапаротомическое) отверстие и через которую проводится по возможности непрерывное отсасывание.

Поджелудочная железа имеет рыхлую и чрезвычайнотонкостенную соединительнотканную капсулу,на которой очень легко прорезаются швы. При нормальных условиях брюшина проходит только перед поджелудочной железой, она не находится с ней в таком тесном анатомическом контакте, как, например, висцеральная брюшина с желудком или кишкой. Однако воспалительная или опухолевая инфильтрация железы может распространяться и на заднюю париетальную брюшину.

Неблагоприятно для хирурга итопографоана-томическое положение поджелудочной железы (рис. 5-435).Железа располагается в глубине брюшной полости, перед вторым поясничным позвонком и окружена жизненно важными образованиями. По срединной линии между поджелудочной железой и позвоночником проходит брюшная аорта, от которой, непосредственно под верхним краем поджелудочной железы, отходит чревная артерия (tr. coeliacus)и немного дальше книзу, позади поджелудочной железы —верхняя брыжеечная артерия. На правой стороне аорты проходит вверх нижняя полая вена. Из верхней брыжеечной артерии, там, где она выходит по нижнему краю поджелудочной железы и достигает нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, отходит нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (a. pancreaticoduo-denalis inf.)и непосредственно под ней (иногда — над ней) средняя артерия ободочной кишки (а.colica media).

Рис. 5-435. Топографоанатомическое положение поджелудочной железы

На правой стороне верхней брыжеечной артерии проходит верхняя брыжеечная вена, которая позади верхнего края поджелудочной железы объединяется с нижней брыжеечной и селезеночной венами в воротную вену. Нижняя брыжеечная вена также проходит позади поджелудочной железы вверх, в то время как селезеночная вена (и артерия) —поперек верхнего края поджелудочной железы. Из поджелудочной железы в верхнюю брыжеечную вену и в воротную вену впадают более-менее мелкие вены, разрыв которых приводит к очень сильному, мешающему видимости кровотечению. Обычно хирурга гораздо меньше беспокоит струйное кровотечение из мелких артерий.

Дистальный отдел общего желчного протока проходит через головку поджелудочной железы и открывается на Фатеровом соске, так что при удалении головки поджелудочной железы приходится лишаться и части этого протока. (Stelzner считает, что общий желчный проток проходит не в поджелудочной железе, а в углублении между вентральной и дорзальной частями поджелудочной железы. Однако с точки зрения техники операций эта точка зрения не имеет особого значения.) Хвост поджелудочной железы анатомически тесно связан с воротами селезенки. Селезеноч-

ная артерия и вена проходят вблизи от верхнего края поджелудочной железы, то позади железы, то в ее паренхиме. От обоих отходят многочисленные ветви к поджелудочной железе, поэтому при удалении левой половины удаляют и селезенку.

Если во время операции случайно окажутся поврежденными упомянутые важнейшие образования —брыжеечные сосуды, воротная вена, собственно печеночная артерия, общий желчный проток и, конечно, аорта и нижняя полая вена, -то следует немедленно попытаться их реконструировать.

В случае перерезки средней артерии ободочной кишки можно сделать попытку наложения сосудистого шва, хотя поперечноободочная кишка получает достаточное кровоснабжение и за счет коллатералей.

Из всех вышеупомянутых образований поджелудочная железанаиболее тесно анатомически связана с двенадцатиперстной кишкой.Головка поджелудочной железы располагается в дуоденальной подкове (вогнутости двенадцатиперстной кишки), обе имеют общее кровоснабжение. Позади начального отрезка двенадцатиперстной кишки из желудочно-двенадцатиперстной артерии (из общей печеночной артерии <-из чревной артерии) выходит верхняя поджелудочно-двенад-

Рис. 5-436. Кровоснабжение поджелудочной железы

цатиперстная артерия, которая делится на две ветви — переднюю и заднюю. Эти ветви проходят по линии соприкосновения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, в вогнутости дуоденальной подковы вниз и соединяются с передней и задней ветвями нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, отходящей на нижнем краю поджелудочной железы из верхней брыжеечной артерии (рис. 5-436). От сосудов отходят направо и налево многочисленные маленькие веточки, которые идут к двенадцатиперстной кишке и головке поджелудочной железы. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы настолько общее, что они могут быть удалены обычно только вместе путем панкреатодуоденэктомии. В последнее время Child разработал новый метод удаления 95% поджелудочной железы, при этом 5% ее сохраняется, чтобы обеспечить сохранность двенадцатиперстной кишки (стр. 670).

Сложное анатомическое положение поджелудочной железы объясняется следующим. У эмбриона поджелудочная железа вначале располагается в сагиттальной плоскости, позднее она смещается, причем головка ее располагается вместе с дуоденальной подковой справа от позвоночника, тело и хвост — вместе с селезенкой — слева от позвоночника и поперек его. Брюшина, покрывавшая вначале правую сторону поджелудочной железы, после ее поворота образует рыхлый со-единительнотканный слой позади железы. Брюшина, покрывавшая левую сторону железы, в качестве задней париетальной брюшины принимает участие в образовании задней стенки сумки сальника.

Поджелудочная железа развивается из двух закладок, и соответственно этому складывается и ее кровоснабжение. Верхняя половина железы

кровоснабжается ветвями чревной артерии, а ее нижняя половина — ветвями верхней брыжеечной артерии. Следовательно, кровоснабжение железы распределяется так же, как кровоснабжение между над- и подсосковой частями двенадцатиперстной кишки. Однако следует заметить, что между ветвями чревной и брыжеечной артерий существует широкая сеть анастомозов, которые предоставляют большие возможности для замещения одного сосуда другим. Вены, собирающие кровь, использованную в поджелудочной железе, все впадают в систему воротной вены.

Из сказанного становится ясно, что основные сосудистые стволы, связанные с поджелудочной железой, — чревная артерия и верхние брыжеечные артерия и вена — располагаются строго по средней линии. Упомянутые ветви основных сосудистых магистралей поджелудочной железы отходят справа или слева от поджелудочной железы. Эти сосуды проходят в одном елее с поджелудочной железой, кпереди от рыхлого соеди-нительнотканного слоя, который проходит позади поджелудочной железы. Сосуды развились еще до поворота поджелудочной железы, а потому, когда железа заняла свое окончательное положение, относящиеся к ней сосуды стали только соприкасаться со ставшими соседними тканями и органами, но органической связи между ними не возникло.

Так онтогенетически объясняется факт, что сосуды, снабжающие поджелудочную железу, дают ветви только по направлению к ней, но не дают ветвей к тканям, расположенным позади поджелудочной железы. Из этого правила есть лишь единственное исключение: при портальной гипертензии застойная кровь портальной системы через постепенно развивающееся обильное рет роперитонеальное сплетение (и тем самым за под-

Обнажение поджелудочной железы

Если планируется большая операция (частичная или полная панкреатэктомия), целесообразнее всего вскрывать брюшную полость верхним поперечным разрезом. Этот разрез обеспечивает хирургу наилучший доступ к оперируемому органу и в послеоперационный период вызывает у больного гораздо меньше субъективных жалоб, чем любой продольный разрез. Многие хирурги для вскрытия брюшной полости при операциях на поджелудочной железе прибегают к верхней срединной лапаротомии, правостороннюю или левостороннюю верхнюю трансректальную лапаротомию и разрез в виде перевернутой буквы Т, при котором наряду с верхней срединной лапаротомией производится в конце первого разреза небольшой дополнительный поперечный разрез.

После вскрытия брюшной полости следует выделение поджелудочной железы. Железа, расположенная в забрюшинном пространстве, лучше всего обнажается после перерезки между лига-

рис. 5-437. Обнажение поджелудочной железы с пересс чением как можно более длинного отрезка желудочно-ободочной связки

турами желудочно-ободочной связки по всей ее длине, от привратника до ворот селезенки. Разрез этот следует провести между желудочно-сальниковой артерией и толстой кишкой, чтобы не подвергать опасности кровоснабжение желудка. Приподняв ^желудок кверху и опустив поперечно-ободочную кишку вниз, становится видной почти вся поджелудочная железа(рис. 5-437).По продольной оси поджелудочной железы вблизи от нижнего ее края от задней брюшной стенки отходят два листка (верхний и нижний) брыжейки поперечноободочной кишки. Между ними, при богатой жиром брыжейке ближе к нижнему листку, проходит средняя артерия ободочной кишки. Обнажение поджелудочной железы будет совершеннее, если поперечноободочную кишку и брыжейку поддерживать кверху, а нижний листок брыжейки надсечь поперек. Затем следует отыскать среднюю артерию ободочной кишки и, держа сосуд под контролем глаз и руки, отделить поперечным разрезом верхнюю пластинку брыжейки от правого края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки до нижнего полюса селезенки(рис. 5-438).

Среднюю артерию ободочной кишки отыскивают, прощупывая брыжейку этой кишки, пока не определится пульсация этого сосуда. Отыскать сосуд можно и следующим образом: на пра-

Pie. 5-438. Обнажение поджелудочной железы пересечением высоко поднятой брыжейки поперечноободочной кишки

Рис. 5-439. Обнажение поджелудочной железы отделением большого сальника от поперечноободочной кишки

вой стороне двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба отыскивается верхняя брыжеечная артерия, над ней рассекается задняя париетальная брюшина и затем идентифицируется средняя артерия ободочной кишки, выходящая из нее первой или второй ветвью.

Иные способы обнажения поджелудочной железы (не через желудочно-ободочную связку) применяются лишь в исключительных случаях.

Рассечением печеночно-желудочной связки можно обнажить лишь незначительный участок железы. Плохой доступ получается, когда приподнимают кверху поперечноободочную кишку,

Ряс. 5-440. Различные методы обнажения поджелудочной железы (схема): 1) через желудочно-ободочную связку, 2) через брыжейку поперечноободочной кишки, 3) отделением большого сальника от поперечноободочной кишки

а затем отделяют от поджелудочной железы сначала нижнюю, а затем верхнюю пластинку брыжейки этой кишки. В принципе имеется еще один возмбжный доступ. Если приподнять большой сальник и остро отделить его от сальникового тяжа поперечноободочной кишки ножницами или скальпелем (рис. 5-439), то поджелудочная железа обнажается так же, как если бы рассекалась желудочно-ободочная связка. В конечном счете, какой бы метод обнажения ни применялся, всегда следует рассекать сальниковую сумку, за задней стенкой которой, образованной задней париетальной брюшиной, лежит поджелудочная железа (рис. 5-440).

Операция на кольцевидной поджелудочной железе

При этой аномалии головка поджелудочной железы, разделенная на вентральную и дорзаль-ную части, в виде петли охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, образуя полное или неполное кольцо и вызывая больший или меньший стеноз кишки. Клинические симптомы, тяжесть которых зависит от степени стеноза, могут появляться как у больного в грудном, так и в детском и взрослом возрасте. Точный диагноз обычно удается поставить только во время операции.

При хирургическом лечении такой аномалии рассечение кольца поджелудочной железы не только бесполезное, но и очень опасное действие, так как ведет к тяжелому осложнению — к возникновению свища поджелудочной железы. Наиболее физиологичным решением является дуоде-нодуоденостомия, предложенная Pilaszanovich в 1968 году. Однако эта операция из-за особенностей анатомического расположения не всегда может быть произведена (рис. 5-441). В таком случае следует произвести дуоденоеюностомию по-