37. Сахарный диабет
.pdf
Значения гликемических индексов продуктов питания |
||||
Наименование |
Б |
Ж |
У |
ГИ |
Варенье клубничное |
0,3 |
0 |
76,9 |
51 |
Вино белое |
0 |
0 |
4,5 |
50 |
Картофель вареный |
1,5 |
0 |
16,7 |
56 |
Крупа гречневая |
12,6 |
2,6 |
68 |
54 |
Крупа перловая |
9,3 |
1,1 |
73,7 |
22 |
Лапша домашняя (сухая) |
9,7 |
3,1 |
50,5 |
28 |
Мармелад |
0 |
0,1 |
77,7 |
80 |
Мед |
0,8 |
0 |
80,3 |
58 |
Молоко |
2,8 |
3,2 |
4,7 |
34 |
Мороженое пломбир |
3,5 |
15 |
17,5 |
50 |
Баклажаны |
0,6 |
0 |
5,5 |
15 |
Кабачки |
0,6 |
0 |
5,7 |
15 |
Картофель молодая |
2 |
0,4 |
16,3 |
57 |
Морковь сырая |
1,3 |
0 |
7 |
16 |
Огурцы |
0,8 |
0 |
3 |
15 |
Свекла |
1,7 |
0 |
10,8 |
65 |
Алыча |
0,2 |
0 |
7,4 |
24 |
Арбуз |
0,7 |
0 |
9,2 |
72 |
Вишня |
0,8 |
0 |
11,3 |
22 |
Хлеб белый |
7,6 |
0,9 |
46,7 |
87 |
|
|
|
|
|
С чего начинать лечение больных с СД
2 типа?
Выбор индивидуального целевого уровня НbА1с ?
Основной ориентир в выборе стратегии ведения.
АЛГОРИТМ ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННОГО ВЫБОРА ЦЕЛЕЙ ТЕРАПИИ ПО HBA1C
|
|
|
|
|
Пожилой возраст |
|
|
Клинич |
|
|
|
|
Функционально зависимые |
||
еские |
|
|
|
|
|
|
|
характе |
Категории пациентов |
Молодой |
Средний |
|
Без |
Старческая |
Завершающ. |
- |
|
Функцион. |
|||||
ристик |
|
возраст |
возраст |
старческой |
астения и/или |
этап жизни |
|
|
независимые |
||||||
и/ |
|
|
|
астении |
деменция |
|
|
риски |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
и/или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
деменции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет АС ССЗ 3 и/или риска |
6,5% |
< 7,0% |
7,5% |
|
|
Избегать |
|
тяжелой гипогликемии 4 |
|
|
|
|
|
гипогликемий и |
|
|
|
|
|
|
|
|
симптомов |
Есть АС ССЗ и/или риск тяжелой |
< 7,0% |
< 7,5% |
< 8,0% |
< 8,0% |
< 8,5% |
гипергликемии |
|
|
|||||||
|
|
|
|||||
гипогликемии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При низкой ожидаемой продолжительности жизни (< 5 лет) цели лечения могут быть менее строги
1 Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам
3 ИБС (ИМ в анамнезе, шунтирование/стентирование КА, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий
нижних конечностей (с симптоматикой) 
4 Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП С3-5, деменция 
Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1
Группы сахароснижающих препаратов и механизм их действия
|
Группы препаратов |
|
|
|
|
Препараты сульфонилмочевины |
|
• Стимуляция секреции инсулина |
Глиниды (меглитиниды) |
|
• Стимуляция секреции инсулина |
Бигуаниды (метформин) |
|
• Снижение продукции глюкозы печенью |
|
|
• Снижение инсулинорезистентности |
Тиазолидиндионы (глитазоны) |
|
• Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани |
(ТЗД) |
|
• Снижение продукции глюкозы печенью |
|
|
|
Ингибиторы α-глюкозидазы |
|
• Замедление всасывания углеводов в кишечнике |
Агонисты рецепторов |
|
• Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина |
глюкагоноподобного пептида –1 |
|
• Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и уменьшение |
|
продукции глюкозы печенью |
|
(аГПП-1) |
|
|
|
• Замедление опорожнения желудка |
|
|
|
• Уменьшение потребления пищи |
|
|
• Снижение массы тела |
|
|
• Потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток |
|
|
|
Ингибиторы дипептидилпепти- |
|
• Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина |
дазы-4 (глиптины) (иДПП-4) |
|
• Глюкозозависимое подавление секреции глюкагона |
|
• Снижение продукции глюкозы печенью |
|
|
|
|
|
|
• Не вызывают замедления опорожнения желудка |
|
|
• Нейтральное действие на массу тела |
|
|
• Потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток |
Инсулины |
|
• Все механизмы, свойственные эндогенному инсулину |
Ингибиторы натрий-глюкозного |
|
• Снижение реабсорбции глюкозы в почках |
|
• Снижение массы тела |
|
|
|
|
котранспортера 2 типа (глифлозины) |
|
• Инсулиннезависимый механизм действия |
(иНГЛТ-2) |
|
|
|
|
|
Выбор ПСМ ?
Глибенкламид
Глипизид
Гликлазид
Гликвидон
Глимепирид
Расчет результатов на основании метаанализа прямых и косвенных доказательств, полученных в 13 исследованиях.
Расположение ПСМ по возрастанию риска СС смертности :
гликлазид, глимепирид, глипизид, глибенкламид, толбутамид, хлорпропамид.
2014 г. S. H. Simpson и соавт.
Тиозолиндионы
Пиоглитазон
Розиглитазон
Дапаглифлозин (Форсига) Эмпаглифлозин (Джардинс) Канаглифлозин (Инвокана)
Внутрь, независимо от приёма пищи.
Благодаря инсулиннезависимому механизму действия ингибиторы SGLT2 могут применяться на любой
стадии СД 2 типа, в том числе при значительном снижении секреции инсулина
Дополнительные потенциальные преимущества ингибиторов SGLT2 :
умеренное снижение массы тела (примерно 2 кг со стабилизацией в течение 6-12 мес) устойчивое снижение САД и ДАД (примерно 2-4/1-2 мм рт. ст).
Ингибиторы SGLT2 значительно снижают СС и общую смертность, а также
количество госпитализаций по поводу СН у больных с ССЗ и СД, не вызывая при этом серьезных побочных эффектов.
У таких больных препараты должны назначаться рано
КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА 2017 РКО
LEADER |
EMPA-REG Outcome |
|
Снижение ССС на 38% и общей |
||
Снижение ССС на |
||
смертности на 32%, |
||
22% и общей |
||
госпитализаций по поводу СН – |
||
смертности на 15% |
||
на 35% у лиц с |
||
|
||
|
подтверждёнными ССЗ |
ЛИРАГЛУТИД И ЭМПАГЛИФЛОЗИН – приоритетные препараты у больных с СД2 типа, имеющих подтверждённые ССЗ
КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА |
2017 РАЭ |
2017 РКО |
|
У пациентов с СД 2 типа и установленным атеросклеротическим ССЗ, не достигших гликемических целей с помощью модификации образа жизни и метформина, следует рассмотреть назначение препарата, доказано снижающего риск развития серьезных сердечно-сосудистых событий и кардиоваскулярную смертность (в настоящее время это
эмпаглифлозин и лираглутид).
Также для уменьшения риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий может быть рассмотрено применение канаглифлозина.
ADA-2018