24. ХСН. Дифдиагноз отеков
.pdf
ИАПФ, АМКР и БАБ– для лечения всех пациентов - доказали влияние на выживаемость – класс I, уровень А
Приём диуретиков – в зависимости от клинического состояния (признаки застоя)
ИАПФ и БАБ – взаимодополняющие препараты и должны использоваться совместно при начале лечения ХСН со сниженной ФВ ЛЖ
Фармакологическое лечение ХСН сниженной ФВ ЛЖ (ESC 2016)
Препараты, рекомендованные у всех пациентов при наличии симптомов СН
•
• β-АБ
• АМКР
Другие препараты, в определённых
при наличии симптомовх СН
• Диуретики
• ARNI
• АРА
• Ивабрадин
• Комбинация гидралазина и изосорбида-динитрат
Другие препараты с меньшей пользой от их применения у пациентов с СН
• Дигоксин
дигиталисные гликозиды
• Омега 3 полиненасыщенные жирные кислоты
Препараты, которые могут навредить больным с симптомами СН
Глитазоны Дилтиазем или верапамил НПВС Добавление АРА к
комбинации ИАПФ/АМКР
Препараты не рекомендованные
( доказанная польза) у больных
СН
Статины Оральные антикоагулянты и
антитромбоцитарная терапия Ингибиторы ренина
Препараты не рекомендованные
(полагают, что причиняют вред) у
больных с симптомами СН
БМКК
β-АБ - β-адреноблокаторы
АРА -Антагонисты рецепторов к Ангиотензину II БМКК - Блокаторы медленных кальциевых каналов АМКР – антагонисты минералкортикоидных рецепторов
Новое в лечении ХСН
nАнтагонисты рецепторов неприлизина (АРНИ)
nНеприлизин - эндопептидаза, разрушает вазоактивные пептиды, что противодействует вазоконстрикции, задержки натрия и ремоделированию миокарда.
nКомбинированное ингибирование ренинангиотензиновой системы и неприлизина превосходит по эффективности любое терапевтическое воздействие по отдельности.
Антагонисты рецепторов неприлизина (АРНИ)
nБольным с ХСН II-III ФК с ФВ ЛЖ <40% стабильного течения (без декомпенсации, назначения в/в или удвоения дозы пероральных диуретиков и с САД > 100 мм рт. ст.), при переносимости иАПФ (или АРА).
nПеревод больных на АРНИ (в дозе 100 мг х 2 раза в день не ранее, чем через 36 часов после последней дозы иАПФ (АРА), с последующей титрацией дозы до оптимальной 200 мг х 2 раза в день).
nУ больных с ХСН II-III ФК с ФВ ЛЖ <35% стабильного течения в качестве стартовой терапии (вместо иАПФ).
nКомбинация двух блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (исключая АМКР) не рекомендуется.
Юперио, Энтресто, Интресто
(валсартан + сакубитрил )
n 1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 50 мг (25,7 мг + 24,3 мг)
n 1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 100 мг (51,4 мг + 48,6 мг)
n 1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 200 мг (102,8 мг + 97,2 мг)
Взаимодействие
qПротивопоказания:
n Валсартан + сакубитрил противопоказан к
применению одновременно с ингибиторами
АПФ
n У пациентов с СД и СКФ <60 у валсартан + сакубитрил не следует применять одновременно с алискиреном
n
Взаимодействияе, которое необходимо учитывать
n Статины + валсартан + сакубитрил - применять с осторожностью (может увеличивать экспозицию статинов)
n Валсартан + сакубитрил + силденафил или другой ингибитор ФДЭ 5-го типа следует с осторожностью (снижение АД).
n Калийсберегающие диуретики, АМКР , препараты калия может вызывать
повышение калия и креатинина (рекомендуется контроль калия).
n НПВС - рекомендуется контролировать функцию почек.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР)
n АМКР в дозах 25–50 мг/сут применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % вместе с иАПФ (АРА) и БАБ.
n АМКР могут быть назначены пациентам с СНсФВ и с СНпФВ.
n Таким образом тройная нейрогормональная блокада:
1 - иАПФ (или АРА) или АРНИ (при стабильной ХСН с САД> 100 Hg) в сочетании
2 - с БАБ и
3 - с АМКР является основой терапии СНнФВ.
Эплеренон
nВысокоселективный АМКР, не оказывает влияния на андрогеновые и прогестероновые рецепторы.
nНе вызывает гинекомастии, нарушений менструальной функции.
nРеже провоцирует ухудшение функции почек и
гиперкалиемию в сравнении со спиронолактоном.
n25 – 50 мг/сут у больных , перенесших ОИМ снижает риск общей смерти на 15% и внезапной смерти на 21%.
nФВ ЛЖ менее 40%.
nПоказания – ХСН II,III и IV ФК