24. ХСН. Дифдиагноз отеков
.pdf
Серде но сосудист й континум
Фактор риска артериал на гипертони , гипер холестеринеми сахарн й диабет
Атеросклероз гипертрофи левого желудо ка
Поражение коронарной артерии
И еми миокарда
Инфаркт миокарда
Ремоделирование дилата и
желудо ков
ХСН
Терминал ное
поражение Смерт
Смерт
Ди нк и РААС
Основные причины ХСН
n АГ (95%) и ИБС (70%), перенесенный инфаркт миокарда или ОКС (15%) .
n ИБС и АГ абсолютное большинство ХСН
n Классические причины ХСН в XXI веке
встречаются реже:
Øпороки сердца у 4,3% (увеличение за счет дегенеративных поражений АК)
Øмиокардиты у 3,6%,
ØДКМП лишь в 0,8% случаев ХСН.
Классификация ХСН
С УЧЕТОМ ПОРАЖЕНИЯ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА
nЛевожелудочковая ХСН – застой в малом круге
кровообращения (ИБС, АГ, пороки митральный и
аортальный).
nПравожелудочковая ХСН – отек нижних конечностей, увеличение печени, асцит (легочное сердце, пороки
трехстворчатого клапана,).
nТотальная ХСН.
nСИСТОЛИЧЕСКАЯ ХСН – связана с нарушением сократительной способности миокарда.
nДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ХСН – связана с нарушением
наполнения ЛЖ
nСИСТОЛО-ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ХСН
Классификация ХСН
СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СН
nI СТАДИЯ. Гемодинамика не нарушена. Скрытая
ХСН. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.
nIIА СТАДИЯ. Нарушения гемодинамики в одном из
кругов кровообращения.
nIIБ СТАДИЯ. Изменения гемодинамики в обоих
кругах.
nIII СТАДИЯ. Выраженные изменения
гемодинамики и тяжелые поражения органовмишеней.
Классификация ХСН
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ ХСН
nI ФК. Ограничения физической активности нет.
nIIФК. Незначительное ограничение физической активности. В покое симптомов нет, привычная физическая нагрузка сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
nIIIФК. Заметное ограничение физической активности, в покое симптомов нет, физ. нагрузка менее привычной дает симптомы ХСН.
nIV ФК. Любая физ. активность вызывает дискомфорт. Симптомы ХСН наблюдаются в покое и усиливаются при минимальной нагрузке.
Нагрузочные пробы при ХСН
n Нет ХСН n I ФК ХСН n II ФК ХСН n III ФК ХСН n IV ФК ХСН
Выраженность ХСН
Дистанция 6-мин ходьбы
n > 551 метра
n 426 – 550 метров n 301 – 425 метров n 151 – 300 метров n < 150 метров
ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ESC 2016 Г. ПО СРАВНЕНИЮ С РЕКОМЕНДАЦИЯМИ ESC 2012 Г:
• новая терминология для пациентов с ФВ ЛЖ 40-49%
“Heart Failure with mid-range ejection fraction – HFmrEF
• Рекомендации по диагностическим критериям ХСН со
сниженной, промежуточной и сохранённой ФВ ЛЖ
• Новый алгоритм диагностики СН у амбулаторных больных не остро возникшей, основанный на возможном наличии СН
• Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии
ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ESC 2016 Г. ПО СРАВНЕНИЮ С РЕКОМЕНДАЦИЯМИ 2012 Г:
• профилактика прогрессирования СН или предупреждении смерти до появления клинических симптомов СН
• Показания к назначению нового комбинированного
препарата сакубитрил/вальсартан (sacubitril/valsartan),
первый в классе ингибиторов рецепторов Ангиотензина II (тип 1) ингибитора неприлизина
• Изменение в показаниях к проведению кардиоресинхронизирующей терапии
• Концепция раннего назначения адекватной терапии одновременно с диагностикой остро возникшей СН, которая соответствует понятию «time to therapy», уже
существующему при остром коронарном синдроме
•
Определение сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность – клинический синдром, характеризующийся типичными симптомами (одышка, отёки лодыжек, усталость…), которые могут сопровождаться
признаками (повышение давления в ярёмных венах, хрипы в лёгких,
периферические отёки…), вызываемые структурными и/или функциональными изменениями сердца, приводящих к:
Ø |
снижению работы сердца и/или |
Ø |
повышению внутрисердечного давления в покое или при нагрузке |
ü текущее определение СН ограничивает себя до стадий, когда уже имеются симптомы СН,
но
ü до появления симптомов у пациента могут присутствовать структурные или функциональные изменения сердца (систолическая или диастолическая дисфункция ЛЖ) - «прекурсоры» СН.
ü «прекурсоры» ассоциируются с неблагоприятным прогнозом
ü определение причины сердечного происхождения - основной момент при постановке диагноза СН - принципиально для выбора терапии
Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF)
Основная терминология, используемая для описания СН, базируется на измерении ФВ ЛЖ 
Пациенты с СН имеют широкий разброс ФВ ЛЖ:
• сниженная (ФВ <40%, СН со сниженной ФВ ЛЖ – HFrEF
• нормальная (ФВ ЛЖ≥50%, СН с сохранённой ФВ ЛЖ - HFpEF
• серая зона (ФВ ЛЖ от 40% до 49%)
Разделение пациентов с СН по ФВ - в основе заболевания лежат разные этиологические факторы, пациенты отличаются демографическими показателями, сопутствующей патологией, ответом на терапию.