23. ОКС
.pdf
Бета-адреноблокаторы при ОКС
|
Лечение таблетированными препаратами |
Карведилол |
Начальная доза внутрь 12,5 мг за 2 приема, при хорошей |
|
переносимости доза может быть увеличена вдвое |
Метопролол |
Поддерживающая доза 100 мг за 2-4 приема внутрь, при |
|
хорошей переносимости может быть увеличена вдвое, |
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2018 г. ВНОК
(лизиноприл, эналаприл, квинаприл, рамиприл, периндоприл)
Ингибиторы АПФ показаны всем больным с ИМ
Ингибиторы АПФ улучшают выживаемость при ИМ
Терапию ингибиторами АПФ начинать с малых доз под контролем АД с постепенным увеличением дозы, до целевой или максимально переносимой.
Ингибиторы АПФ предупреждают развитие и прогрессирование ХСН.
АРА II
(лосартан, валсартан,олмесартан, телмисартан)
Показаны пациентам с непереносимостью ИАПФ и больным с ИМ и cердечной недостаточностью с ФВ < 40%
Статины
(аторвастатин, розвастатин, симвастатин, )
снижают частоту повторных осложнений ИБС: инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, внезапной смерти более чем на 25-40%
Назначаются с 1-го дня развития ИМ
Рекомендуются больным для длительного применения в
постинфарктном периоде
При лечении ИМ учитываются, в первую очередь, плейотропные эффекты.
Интервенционные технологии в лечении пациентов с ОКС без подъема сегмента ST
Консервативная |
стратегия: |
исключительно |
медикаментозная терапия, коронарография, коронарная ангиопластика и КШ во время нахождения пациента в стационаре не выполняются
Инвазивная стратегия: медикаментозная терапия + коронарография в процессе нахождения пациента в стационаре (при необходимости – последующее экстренное проведение коронарной ангиопластики или КШ)
ОКС без подъема сегмента ST: принципы отбора пациентов для проведения коронарографии
Решение о необходимости и экстренности проведения коронарографии у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST определяется после проведения стратификации риска по шкале GRACE;
Шкала GRACE позволяет оценить риск развития негативных СС-исходов в процессе госпитального лечения (при условии выбора консервативной стратегии) и в течение первых 6-ти месяцев у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST;
ОКС без подъема сегмента ST: приципы отбора пациентов для проведения коронарографии
При стратификации риска развития ближайших негативных исходов по шкале GRACE оцениваются 8 клинических признаков, определяемых как можно ранее с момента поступления пациента в стационар
Автоматическая калькуляция шкалы GRACE
Рекомендации по оральным антитромбоцитарным препаратам
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
|
|
|
|
|
Аспирин следует давать всем пациентам, без противопоказаний в начальной |
|
|
|
нагрузочной дозе 150-300 мг, и поддерживающей дозе 75-100 мг в сутки долгосрочно, |
I |
A |
|
независимо от стратегии лечения. |
|
|
|
|
|
|
|
Ингибитор P2Y12 (прасугрел, тикагрелор-брилинта)должны быть добавлены к аспирину, |
|
|
|
как можно скорее и должны сохраняться в течение 12 месяцев, за исключением |
I |
A |
|
противопоказаний таких как, чрезмерный риск кровотечения. |
|
|
|
|
|
|
|
Ингибитор протонной помпы (желательно не омепрозол) в сочетании с двойной |
|
|
|
антитромбоцитарной терапией, рекомендуется пациентам с анамнезом желудочно- |
|
|
|
кишечных кровотечений или язвенной болезнью, и подходит для пациентов с |
I |
A |
|
множеством других факторов риска (Н. р. – инфекция, возраст ≥65 лет, одновременное |
|||
|
|
||
применение антикоагулянтов или стероидов. |
|
|
|
|
|
|
|
Временная или постоянная отмена ингибиторов P2Y12 , в течении 12 месяцев, после |
I |
C |
|
события не рекомендуется, только по показаниям. |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Тикагрелор (180 мг, нагрузочная доза, 90 мг дважды в день), рекомендуется всем |
|
|
|
пациентам с умеренным и высоким риском ишемических событий (например, |
|
|
|
повышенными тропонинами, независимо от первоначальной стратегии, в том числе |
I |
B |
|
получивших клопидогрель (который должен быть отменен, когда начат тикагрелор). |
|||
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Блокатор P2Y12 следует как можно раньше добавить к аспирину и продолжать терапию в течение 12 мес при отсутствии противопоказаний, таких
как высокий риск кровотечения:
-Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, затем 90 мг два раза в сут) рекомендуется назначать всем пациентам со средним и высоким риском ишемических исходов (например, с повышенным уровнем тропонина) при отсутствии противопоказаний независимо от начальной стратегии лечения, в том числе пациентам, получавшим клопидогрел (который следует отменить после назначения тикагрелора);
-Прасугрел (нагрузочная доза 60 мг, затем 10 мг/сут) рекомендуется назначать пациентам, у которых планируется ЧКВ (при отсутствии противопоказаний);
-Клопидогрел (нагрузочная доза 300 мг, затем 75 мг/сут) рекомендуется назначать пациентам, которые не получали тикагрелор или прасугрел или тем, которым требуется назначение антикоагулянтов
I
I
I
I
A
В
В
В
Назначение антиагрегантов при ОКС без ↑ ST
1.Аспирин: начальная доза 150-325 мг (разжевать) с последующей дозировкой 75-100 мг/сутки пожизненно.
2.Клопидогрель 300 мг/сут. (начальная доза) с последующим приемом 75 мг/сутки в течение 1-12 месяцев (при консервативной тактике). Если планируется ранняя инвазавная тактика, нагрузочная доза клопидогреля составляет 600 мг. Назначается совместно с аспирином.
3.Если пациентам планируется проведение КШ, антиагреганты следует отменить за 5 дней до операции.
Адаптировано из: Bassand J.-P. et al. Eur Heart J 2007.