23. ОКС
.pdf
Атипичные ЭКГ-признаки, заслуживающие внимания у пациентов с признаками и симптомами текущей ишемии миокарда
•Блокада левой ножки пучка Гиса
•Идиовентрикулярный ритм
•Пациенты без диагностически значимого подъема сегмента ST, но с устойчивыми симптомами ишемии миокарда
•Изолированный задний инфаркт миокарда
•Элевация сегмента ST в отведении аVR
Преимущества высоко-чувствительного тропонина:
• Имеет более высокую предсказующую отрицательную ценность
•Уровень высокочувствительного тропонина расценивается как количественный
маркер повреждения кардиомиоцитов (т.е. Чем выше уровень, тем более высока вероятность ИМ):
Сердечные тропонины Т и I имеют свои специфические гены, экспрессирующиеся только в сердце.
|
|
Острая боль в груди |
|
|
Высокочувствительный |
|
Высокочувствительный |
||
|
Tn < нормы |
|
|
Tn > нормы |
Боль > |
Боль < |
|
|
|
6ч |
|
|
|
|
6ч |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ре-тест вчТn через 3 часа |
|
|
|
|
Тn без |
|
+ появление |
Tn без |
|
динамики |
значение > верхней |
||
|
динамики |
|||
|
|
|||
|
|
границы нормы |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Болей нет, GRACE <140, |
|
вчTn |
дифференциал |
|
Другой диагноз исключен |
|
ьный диагноза |
||
|
Повышение |
|||
|
|
|
|
|
Выписка/стресс-тест |
Инвазивное лечение |
|||
|
|
|||
ОЦЕНКА УРОВНЯ ТРОПОНИНА
Если при первом измерении тропонин, измеренный высокочувствительными методом, вообще не определяется, этот факт с высокой степенью достоверности позволяет исключить наличие острого коронарного синдрома.
Общепринятая методика - использование так называемых 3- и 6-часовых протоколов. Используется пара измерений уровня тропонина с 3- или 6- часовыми интервалами между ними. Величина интервала определяется используемой методикой - высокочувствительный метод позволяет укоротить интервал до 3 ч. При этом учитывается разница концентраций
тропонинов между измерениями, которая должна составить не менее 20% при исходно увеличенном уровне тропонина и 50% при исходном уровне ниже порогового значения.
Терминология и формулировка диагнозов при остром коронарном синдроме
Диагноз |
Время постановки и "легитимизации" |
|
|
|
|
Острый коронарный |
Догоспитальный этап и первые часы |
|
|
||
синдром (с подъемом ST или |
(6-12) в стационаре, пока не выявлены признаки некроза |
|
без подъема) |
||
миокарда (или его отсутствия) |
||
|
||
|
|
|
Инфаркт миокарда (с |
В первые сутки (пока неизвестны окончательные размеры |
|
подъемом ST или без подъема) |
некроза) |
|
Инфаркт миокарда (с |
Как только все стало ясно |
|
локализацией и размерами) |
||
|
||
|
|
ПЕРИОДЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА:
•До 7-х суток инфаркт миокарда называют острым
•до 28-х суток - подострым
•с 29-х суток он становится зажившим (появляются рубцы)
•возникновение повторного некроза в срок до 28 сут от первого называют
рецидивом инфаркта, а начиная с 29-х суток - повторным
Рекомендации по диагностике и стратификации риска
|
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
|
|
|
|
|
|
|
Анализ крови, на в/ч тропонин нужно сделать быстро. Результат должен |
|
|
|
|
быть доступен в течение 60 мин. Тест следует повторить через 6-9 ч после |
|
|
|
|
первоначальной оценки, если первое измерение не было |
I |
A |
|
|
информативным. Повторить тест через 12-24 ч, если клиническое |
|
|
|
|
состояние еще позволяет заподозрить ОКС. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Быстрый протокол (0 и 3 ч) рекомендуется, когда доступны очень |
I |
B |
|
|
чувствительные тесты. |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эхо-КГ рекомендуется для всех пациентов, для оценки региональной и |
|
|
|
|
глобальной функции ЛЖ, также как правило и для дифференциального |
I |
C |
|
|
диагноза. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КАГ показана пациентам, у которых объём коронарного поражения или |
I |
C |
|
|
причина поражения должны быть определены. |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Коронарная КТ ангиография должна рассматриваться как альтернатива |
|
|
|
|
инвазивной ангиографии, чтобы исключить ОКС, когда есть низкая или |
IIa |
B |
|
|
промежуточная вероятность болезни коронарных артерий и когда |
|
||
|
|
|
|
|
|
тропонин и ЭКГ неубедительны. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У больных без рецидива боли, нормальной ЭКГ, с отрицательными |
|
|
|
|
тропониновыми тестами, а также низкого риска, неинвазивный тест для |
I |
A |
|
|
индукции ишемии рекомендуется до принятия решения о КАГ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Организация работы СМП при ОКС
двухстепенная система, когда при подозрении на ИМ линейная бригада СМП вызывает на себя «специализированную», которая собственно начинает лечение и транспортирует больного в стационар,
ведет к неоправданной потере времени!
любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать тромболизис, а при развитии осложнений (нарушения ритма сердца или острая сердечная недостаточность) начать необходимую терапию, включая мероприятия по сердечнолегочной реанимации
Лечение и диагностику ОИМ в ранние сроки заболевания можно условно разделить на 4 этапа
1.распознавание симптоматики пациентом
2.догоспитальный период и транспортировка
3.поступление в стационар
4.реперфузия
Тактика лекарственной терапии в остром периоде (нац. рекомендации по ведению больных с ИМПST, 2018) Догоспитальный этап
До приезда бригады скорой медицинской помощи:
Обеспечить соблюдение постельного режима.
Аспирин показан всем больным с подозрением на ИМ в дозе 150-350 мг, его следует разжевать для ускорения начала действия.
Обезболивание: При продолжающемся болевом синдроме дают нитроглицерин под язык, который можно принимать повторно с интервалом 5 мин при условии постоянного контроля АД. При развитии гипотензии больной должен принять горизонтальное положение с приподнятыми ногами.
Кислородотерапия
β-адреноблокатор короткого действия (метопролол 25-50 мг) внутрь при отсутствии противопоказаний (выраженной артериальной гипотензии, брадикардии, тяжёлой застойной сердечной недостаточности, астмы).
L.RU.GM.04.2015.0588
ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ДОЛЖНА БЫТЬ ВЫПОЛНЕНА В ПРЕДЕЛАХ 10-20 МИНУТ С МОМЕНТА ПРИБЫТИЯ СКОРОЙ ПОМОЩИ!