23. ОКС
.pdf
ОКС с подъемом ST
ОКС с подъемом ST – ишемия миокарда достаточной интенсивности и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.
На ЭКГ имеется подъем ST и в конце концов диагностируется ИМ с зубцом Q.
В лечении таких больных используют тромболизис для восстановления кровотока в пораженном сосуде.
Отличается от НС наличием повышения уровней маркеров некроза миокарда.
Нестабильная стенокардия
Нестабильная стенокардия – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития ИМ.
Обычно на ЭКГ нет подъемов ST, отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза ИМ.
НАЛИЧИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ОКС
Что позволит заподозрить “нестабильное” состояние больного?:
Появление впервые ангинозных болей (стенокардии de novo)
•Учащение эпизодов стенокардии при привычной физической нагрузке
•Увеличение продолжительности болевых приступов (появление затяжных ангинозных приступов длительностью 2030 мин и более свидетельствует о развитии инфаркта миокарда)
•Снижение толерантности к физической нагрузке: появление приступов при меньших физических нагрузках или в покое
•Снижение эффективности от приема нитропрепаратов
Следует заподозрить ОКС в случяе появления вышеописанных жалоб в течение последнего месяца.
Типичные клинические симптомы ОКС
К симптомам, которые обычно вызывает ишемия миокарда у пациентов с ОКС, могут относиться:
Боль, ощущение сдавливания, сжатия или жжения в груди, иногда отдающее в шею, плечо, челюсть, спину, эпигастральную область или руку.
Тошнота
Снижение физической
выносливостиАтипичные
бессимптомные
явления
не распространены
Пожилые пациенты, женщины, пациенты с сахарным диабетом, ХПН и деменцией могут иметь атипичную клиническую картину
ОКС, острый коронарный синдром.
L.RU.GM.04.2015.0588
Hamm et al. Eur Heart J 2011;32:2999–3054.
Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н А Я Д И А Г Н О С Т И К А О С Т Р О ГО КО Р О Н А Р Н О ГО С И Н Д Р О М А П Р И В Н Е З АП Н О В О З Н И К Ш Е Й Т О РА К А Л Г И И
|
Сердечные |
Легочные |
Сосудистые |
Гастроэнтерологически |
Костно-мышечные |
Другие |
|
|
|
|
|
|
|
е |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Миоперикар- |
ТЭЛА |
Диссекция |
Рефлюкс-эзофагит |
Скелетно- |
Tревожные |
|
|
|
диты |
|
|
аорты |
или спазм пищевода |
мышечные |
расстройства |
|
|
Кардиомиопатии |
|
|
|
нарушения |
|
|
|
|
* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тахиаритмии |
Напряженный |
Симптомная |
Пептическая язва, |
Травма грудной |
Герпес зостер |
|
|
|
|
|
пневмоторакс |
аневризма |
гастрит |
клетки |
|
|
|
|
|
|
аорты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Острая |
Бронхит, |
Инсульт |
Панкреатит |
Мышечные |
Анемия |
|
|
|
сердечная |
пневмония |
|
|
повреждения/миоз |
|
|
|
|
недостаточность |
|
|
|
иты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гипертонически |
Плеврит |
|
Холецистит |
Остеохондроз |
|
|
|
|
е кризы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стеноз |
|
|
|
Патология |
|
|
|
|
аортального |
|
|
|
шейного отдела |
|
|
|
|
клапана |
|
|
|
позвоночника |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кардиомиопатия |
|
|
|
|
|
|
|
|
«Тако-тсубо» |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Спазм |
|
|
|
|
|
|
|
|
коронарных |
|
|
|
|
|
|
|
|
артерий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ж И УшибР Н |
сердца |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ы Й Ш Р И Ф Т = О Б Щ И Е И / И Л И В А Ж Н Ы Е Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц А Л Ь Н Ы Е Д И А Г Н О З Ы . |
|
|
|
|
|||
* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Д И Л А Т А Ц И О Н Н А Я , Г И П Е Р Т Р О Ф И Ч Е С К А Я И Р Е С Т Р И К Т И В Н А Я К А Р Д И О М И О П А Т И И М О Г У Т В Ы З В А Т Ь А Н Г И Н О З Н У Ю Б О Л Ь И Л И Д И С К О М Ф О Р Т В Г Р У Д Н О Й К Л Е Т К Е |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Классификация нестабильной стенокардии
Впервые возникшая стенокардия
Прогрессирующая стенокардия напряжения
Стенокардия покоя (боль > 20 мин)
Ранняя постинфарктная стенокардия
Впервые возникшая стенокардия напряжения
Появление приступов стенокардии впервые в жизни (длительность анамнеза ангинозных приступов в течение до 1 месяца), особенно, если они нарастают по частоте, длительности, интенсивности и при этом снижается эффект от нитроглицерина.
Исходы впервые возникшей стенокардии напряжения:
-Инфаркт миокарда.
-Внезапная коронарная смерть.
-Прогрессирующая стенокардия.
-Стабильная стенокардия напряжения.
-Регресс симптомов.
Прогрессирующая стенокардия напряжения – увеличение числа и тяжести имевшихся в течение длительного времени приступов стенокардии напряжения и покоя
Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметалла) встречается у 5% больных ИБС. В основе - спазм неизмененных коронарных артерий
Ранняя постинфарктная нестабильная стенокардия – возникновение приступов стенокардии в промежутке от 2-х суток до конца 4-ой недели от начала ИМ
Классификация типов инфаркта миокарда
Antman E.M. et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction // Circulation. - 2008. Vol. 117. - P. 296-329.
Тип Характеристика
1Спонтанный ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие эрозии и/или надрыва атеросклеротической бляшки или диссекцией с развитием внутрисосудистого тромбоза одной или нескольких коронарных артерий
2ИМ связан с дисбалансом между доставкой и потребностью миокарда в
кислороде и связан с коронарным вазоспазмом, эндотелиальной дисфункцией в связи с тахи- и брадиаритмией, анемией, дыхательной недостаточностью, повышением давления или критическим состоянием пациентаа
3Внезапная неожиданная сердечная смерть, часто с симптомами возможной ишемии миокарда, сопровождающихся предположительно новыми подъемами ST, или новой блокадой ЛНПГ, или признаками свежего тромбоза в коронарной артерии при ангиографии и/или аутопсии, когда смерть наступает до сдачи анализа крови или в период до появления сердечных биомаркеров в крови.
4a ИМ связанный с чрескожным коронарным вмешательством.
4b ИМ связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или аутопсии.
5 ИМ связанный с коронарном шунтированием.
Критерии острого ИМ
1. Динамическое изменение уровня ферментов (предпочтительно тропонинов в сочетании с одним из нижеследующего:
•Симптомы ишемии - болевой приступ, характерный для ИМ (Ишемический эпизод более 20 мин)
•Ишемическими изменениями на ЭКГ (изменения STзубца Т, БЛНПГ)
• Появление патологического зубца Q на ЭКГ
•Появление визуализационных участков потери жизнеспособного миокарда или участков нарушения региональной сократимости по данным Эхо-КГ
•Выявление острого тромбоза в коронарной артерии во время КАГ или аутопсии