22. ИБС хрон формы. Кардиалгии
.pdf
Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Заболевания сердечно-сосудистой системы при COVID-19
Хронические коронарные синдромы
Ассоциированные риски при COVID-19
• Пациенты с хронической ИБС составляют группу риска тяжелого течения
COVID-19 и смерти, а также обострения ранее стабильного течения ИБС
Российский кардиологический журнал 2020; 25 (3)
Примеры формулировки диагноза:
1.ИБС: Стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный (2008г.) кардиосклероз. ХСН IIА ФКIII (ФВ 50%)
2.ИБС: Стенокардия напряжения ФК III. Состояние после прямой реваскуляризации миокарда (2009г). ХСН IIБ ФКIII (ФВ 38%)
3.ИБС: Стенокардия напряжения ФК II. Нарушения ритма сердца: желудочковая экстрасистолия (III класс по Lown). ХСН I ФКII
4.ИБС: Впервые возникшая стенокардия напряжения. ХСН I ФКI
Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни
сердца
•Пациентам со стабильной ИБС должно быть проведено лечение согласно рекомендациям (руководству) направленной медикаментозной
терапии – guideline–directed medical therapy (GDMT) (термин,
означающий оптимальную медикаментозную терапию).
•Пакет рекомендаций GDMT содержит
•изменение образа жизни, прием препаратов, которые, улучшают прогноз, и включает в себя:
–диету, снижение веса и регулярную физическую активность (1В);
– если пациент курит – отказ от курения (1А)
Основная цель диетотерапии при стабильной ИБС — снижение избыточного веса и уровня общего холестерина (ОХС) крови.
Основные требования к диете: 1) энергетическая ценность до 2000 ккал/сут; |
МЗ РФ. Клинические |
||
2) |
содержание ОХС до 300 мг/сут; |
рекомендации Стабильная |
|
ишемическая болезнь сердца. |
|||
3) |
обеспечение за счет жиров не более 30% энергетической ценности пищи. |
||
2016 |
|||
Строгой диетой можно добиться снижения уровня ОХС плазмы на 10—15%. |
|||
|
|||
Характеристики здорового питания
Характеристики
Увеличение потребления фруктов и овощей (≥200 г каждый день). 35-45 г клетчатки в день, желательно из цельного зерна.
Умеренное потребление орехов (30 г в день, без соли).
1-2 порции рыбы в неделю (одна порция из жирной рыбы).
Постное мясо, нежирные молочные продукты и жидкие растительные масла.
Насыщенные жиры должны составлять менее 10% от общего потребления энергии; заменить их на полиненасыщенные жиры.
Как можно меньше употреблять транс-ненасыщенные жиры, предпочтительно не употреблять их из обработанных пищевых продуктов и их потребление должно быть <1% от общего потребления энергии.
Менее 5-6 г соли в день.
Если употребляете алкоголь, рекомендуется ограничить потребление До ≤100 г/нед. или <15 г/день.
Избегайте энергетически насыщенных продуктов, таких как сладкие безалкогольные напитки.
2019 Рекомендации ЕSC по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома
ФА при ХКС
30-60 мин аэробных нагрузок средней интенсивности ≥ 5 дней в нед.
2019 Рекомендации ЕSC по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома
Основные цели медикаментозного лечения:
1.Устранение симптомов заболевания
2.Профилактика сердечно-сосудистых осложнений
В качестве оптимальной медикаментозной терапии рекомендуется назначать, как минимум, один препарат для устранения стенокардии/ишемии миокарда в
сочетании с препаратами для профилактики ССО
МЗ РФ. Клинические рекомендации Стабильная
ишемическая болезнь сердца. 2016
2019 Рекомендации ЕSC по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома
нет универсального определения оптимального лечения для пациентов с ХКС
ЛП должны подбираться индивидуально для каждого пациента и согласно его предпочтениям
• Для устранения приступа стенокардии рекомендуется назначить нитраты
короткого действия |
максимум 1,2 мг в течение 15 мин |
|
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)
НПД (нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат) - терапия 2-й линии для уменьшения стенокардии (в случае когда ББ или недигидропиридиновые БКК для пациентов с ХКС ПП, или плохо переносится или недостаточна для контроля симптомов)
•гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
•тяжелый аортальный стеноз
•одновременное применение ингибиторов фосфодиэстеразы (например, силденафила, тадалафила или варденафила) или риоцигуата
• При стабильной стенокардии 1-2 ФК рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии БАБ или ритмурежающий АК (верапамил или дилтиазем)
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)
• При стабильной стенокардии 3-4 ФК рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновым АК
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)
• При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии (ивабрадин или пролонгированные нитраты или ранолазин или никорандил) — в зависимости от АД, ЧСС и
переносимости Уровень убедительности рекомендаций IΙа (Уровень достоверности доказательств В)
• При недостаточной эффективности антиангинальных препаратов 1-й линии рекомендуется добавить к лечению триметазидин
Уровень убедительности рекомендаций IΙв (Уровень достоверности доказательств В)
• При наличии противопоказаний к назначению БАБ или ритмурежающих АК (верапамил, дилтиазем) пациентам со стабильной стенокардией рекомендуется назначить ивабрадин.
•Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С)
МЗ РФ. Клинические рекомендации Стабильная
ишемическая болезнь сердца. 2016
Лечение, направленное на профилактику сердечно-сосудистых осложнений
75-100 мг; 2019 Евр рек.
Для профилактики ССО рекомендуется назначать в качестве антитромбоцитарного средства ацетилсалициловую кислоту в низких дозах (75—150 мг/сут) всем пациентам со стабильной ИБС
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A)
При непереносимости ацетилсалициловой кислоты для профилактики ССО в качестве антитромбоцитарного средства рекомендуется назначать клопидогрел.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A)
Постоянный прием двойной антитромбоцитарной терапии при стабильной ИБС не рекомендуется.
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С)
МЗ РФ. Клинические рекомендации Стабильная
ишемическая болезнь сердца. 2016
-Добавление второго антитромботического препарата к аспирину для долгосрочной вторичной профилактики должно быть рассмотрено у пациентов с высоким риском ишемических событий и без высокого риска кровотечений
(варианты
-Добавление второго антитромботического препарата к аспирину для долгосрочной вторичной профилактики может быть рассмотрено у пациентов с по крайней мере умеренным риском ишемических событий и без высокого риска
кровотечений
2019 Евр рек.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НИЗКИХ ДОЗ АСК
НИЗКИЕ ДОЗЫ АСК
75—325 мг/сут
|
|
Ацетилирование ЦОГ-2 |
Ацетилирование ЦОГ-1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стимуляция |
|
Снижение синтеза |
|||
|
синтеза ATL4 |
||
Тромбоксана А2 |
|
||
|
|
||
|
|
||
в тромбоцитах |
aspirin-triggered 15-epi-lipoxin A4 |
||
|
|
|
|
|
|
Противовоспалительный |
|
Дезагрегантный эффект |
|||
|
эффект |
||
|
|
||
|
|||
|
|
|