22. ИБС хрон формы. Кардиалгии
.pdf
• Диагностические пробы при ИБС
Чувствительность |
Специфичность |
(%) |
(%) |
|
|
Нагрузочная ЭКГ |
45 - 50 |
85—90 |
Стресс-ЭхоКГ |
80—85 |
80 – 88 |
Стресс-ЭхоКГ с добутамином |
79 - 83 |
82 – 86 |
Стресс-ЭхоКГ с |
72 – 79 |
92 – 95 |
вазодилататором |
|
|
МСКТ-ангиография КА |
|
|
(мультиспиральная |
95 - 99 |
64 - 83 |
рентгенкомпьютерная |
|
|
томография) |
|
|
|
|
|
Коронарная ангиография: показания
Тяжелая стенокардия (III-IV ф.к.), сохраняющаяся на
фоне лечения
Признаки выраженной ишемии миокарда по
результатам нагрузочного теста
Прогрессирование заболевания по данным динамики
неинвазивных тестов
При наличии эпизодов внезапной смерти/жизнеопасных
аритмий
Уточнение диагноза
ACC/AHA Guideline Update… Circulation 2003; 107: 149-158
Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии, 2004
Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur Heart J 2006; 27: 1341-1381
«золотой стандарт» КАГ при диагностике ИБС и при стратификации риска осложнений
при доказанной ИБС - для стратификации риска ССО у лиц с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III-IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению
для уточнения риска ССО у лиц с легкими симптомами или с бессимптомным течением заболевания, на фоне медикаментозной терапии, у которых стратификация по данным неинвазивных методов исследования указывает на высокий риск ССО, и у которых обсуждается возможность реваскуляризации для улучшения прогноза
для стратификации риска ССО у пациентов с неинформативными или противоречивыми результатами неинвазивных исследований
для переоценки тяжести стенозирования КА при выявлении тяжелого кальциноза с помощью мультиспиральной рентгенкомпьютерной томографической ангиографии (МРКТА) КА
— особенно у лиц с высокой или промежуточной ПТВ стабильной ИБС
МЗ РФ. Клинические рекомендации Стабильная
ишемическая болезнь сердца. 2016
ИКА не проводится:
у пациентов со стенокардией, которые отказываются от инвазивных процедур, предпочитают избегать реваскуляризации
у пациентов, не являющихся кандидатами для ЧКВ или КШ
если предполагается, что реваскуляризация не приведет к улучшению функционального статуса или качества жизни
Для определения суммарного риска по результатам нагрузочных проб
используется тредмил-индекс
|
А — продолжительность нагрузки в минутах |
|
Тредмил-индекс = |
В — отклонение от изолинии сегмента ST в мм (в ходе |
|
нагрузки или после ее завершения) |
||
|
С — индекс стенокардии: |
|
А - [5 × В] – [4 × С] |
0 — стенокардии нет; |
|
|
1 — стенокардия есть; |
|
|
2 — стенокардия приводит к остановке исследования |
|
|
|
|
Низкий риск (ежегодная |
Умеренный риск |
Высокий риск (ежегодная |
смертность <1%) |
(ежегодная |
смертность >3%) |
|
смертность 1-3%) |
|
Высокий тредмил-индекс |
Пограничный тредмил-индекс |
Низкий тредмил-индекс |
(>5) |
(-11/+5) |
(<-11) |
Нормальная сократимость |
Незначительная/умеренная |
Тяжелая дисфункция ЛЖ |
миокарда по данным нагрузочной |
дисфункция ЛЖ в покое (ОФВ |
в покое или при нагрузке |
ЭхоКГ, либо имеющиеся участки |
35—49%) |
(ОФВ<35%) |
локального гипокинеза не |
|
|
увеличиваются при |
|
|
нагрузке |
|
|
Алгоритм ведения на основании определения риска для оценки прогноза у пациентов с болью в грудной клетке и подозрением на стабильную ИБС
Подтверждённый диагноз ИБС
ПТВ 15-85% - данные исследований уже будут иметься ПТВ ˃ 85% - дополнительные исследования для стратификации риска только у пациентов с легкими
симптомами и медикаментозным лечением
Низкий риск событий (смертность ˂1% в год)
Пробное ОМТ
да
Продолжить ОМТ
Низкий риск событий |
|
Высокий риск событий |
(смертность ≥1% , но ˂3% в год) |
|
(смертность ≥ 3% в год) |
|
|
|
ОМТ и рассмотреть проведение ИКА (на |
|
|
|
ИКА + реваскуляризация, если |
|
основании данных о сопутств. |
|
|
|
целесообразна + ОМТ |
|
заболеваниях и предпочтений пациента) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нет |
|
Усилить мед. лечение |
Симптомы улучшились ? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
да |
Симптомы улучшились ? |
|
нет
Общий подход для первоначальной диагностики пациентов со стенокардией и подозрением на КБС
|
|
|
|
|
Оценить симптомы и провести |
|
|
|
|
|
|
|
Следуйте рекомендациям |
|
|
Этап 1 |
|
|
|
|
Нестабильная стенокардия ? |
|
|
||||||
|
|
|
клинические исследования |
|
|
|
|
по ОКС |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реваскуляризация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Учесть сопутствующие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медикаментозная терапия |
|
||
|
Этап 2 |
|
|
|
|
|
|
бесполезна |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
заболевания и качество жизни |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭКГ в покое, биохимия, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
См. шаг 4 |
|
|||||
Этап 3 |
|
|
|
|
|
|
ФВ ЛЖ ˂ 50% |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
рентгенография ГК у отдельной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
группы пациентов, ЭХОКГ в покое |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подходящая терапия или |
|
||||
|
|
|
Оценить ПТВ и клиническую |
|
|
Причиной болей в ГК является |
|
|
|
|||||||||||
Этап 4 |
|
|
|
|
|
|
|
обследование для выявления |
|
|||||||||||
|
|
|
вероятность КБС |
|
|
|
не КБС ? |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
причины |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Этап 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Предложить диагностическое обследование |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
Не |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
МСКТ - |
|
|
|
|
Выбор теста на основе ПВТ, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
нужны |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КАГ (с |
|
|
||||
|
|
|
|
особенностей и предпочтений пациента, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
коронарография |
|
|
|
|
Тесты на ишемию |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
тесты |
|
|
|
|
|
определением |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
доступности метода, локальные |
|
|
(предпочтительно |
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МРК/ФРК) |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
протоколы |
|
|
|
визуализация) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Очень |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Очень |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
ПТВ КБС |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
низкая |
|
|
|
|
|
|
|
|
высокая |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Этап 6 |
Выберите подходящую терапию на основе симптомов и риска развития сердечно-сосудистых событий |
|
2019 Рекомендации ЕSC по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома
Российский кардиологический журнал 2020; 25 (2)
Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Взаимосвязи COVID-19 с ССЗ
•Любой инфекционный процесс может спровоцировать развитие острых и обострение хронических ССЗ
•Наличие только ССЗ не ассоциировано с более высоким риском заражения коронавирусом, однако ассоциировано с более высоким риском осложнений при присоединении инфекции
•Пожилые пациенты с сопутствующими состояниями чаще инфицируются SARS- CoV-2, в особенности при наличии АГ, ишемической болезни сердца (ИБС) и СД
Российский кардиологический журнал 2020; 25 (3)
Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Аспекты диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы при COVID-19
Общие рекомендации по оценке кардиального статуса при пандемии COVID-19
—Решения о том, какие исследования/процедуры выполнять (или не выполнять), должны основываться на индивидуальной оценке риска с учетом клинического статуса пациента и должны быть задокументированы в медицинской карте
—Предпочтительное выполнение исследований, которые могут проводиться альтернативными способами или дистанционно
—Использование телемедицинских технологий и изолированных рабочих станций для чтения и интерпретации для обеспечения социального дистанцирования и ограничения риска вирусного воздействия на персонал
Социальное дистанцирование — расстояние не менее 1,8 м между людьми в месте ожидания исследования и в кабинете/на рабочем месте
Российский кардиологический журнал 2020; 25 (3)
Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Аспекты диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы при COVID-19
Общие рекомендации по оценке кардиального статуса при пандемии COVID-19
Нагрузочное тестирование
•Нагрузочные тесты как правило не рекомендованы у лиц с активной инфекцией COVID-19
•Любой вопрос о возможности выполнения нагрузочных тестов должен решаться кардиологом
Российский кардиологический журнал 2020; 25 (3)