22. ИБС хрон формы. Кардиалгии
.pdfУЗИ сонных артерий
выявление увеличения ТИМ и/или бляшки у пациентов с подозрением СИБС без установленного АС заболевания
ПРАВИЛО ПРЕДСКАЗАНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ СТЕНОКАРДИИ
o возраст/пол (мужской ≥ 55 лет; женский ≥65 лет) o известное сосудистое заболевание
o пациент считает, что боль имеет сердечное происхождение o боль ухудшается при нагрузке
o боль не воспроизводится при пальпации
≤2 баллов - исключение ИБС
специфичность 81% чувствительность 87%
Три основных этапа в процессе принятия решения
Пошаговый подход к диагностике СИБС
•Шаг 1 – клиническая оценка вероятности СИБС
•Шаг 2 – неинвазивное обследование для установления диагноза СИБС (ЭхоКГ)
•Шаг 3 – медикаментозная терапия и стратификация риска развития осложнений
Предтестовые оценки клиницистов по поводу наличия
заболевания (предтестовая вероятность – ПТВ)
•На ПТВ влияет:
•- распространенность заболевания в изучаемой популяции
•- клинические особенности у отдельного человека (наличие факторов СС риска)
•Основные детерминанты ПТВ: пол,
возраст, природа симптомов (факторы риска)
Оценка данных первичного обследования и предтестовая вероятность ИБС
ПРЕДТЕСТОВАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ ДИАГНОЗА СТАБИЛЬНОЙ ИБС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
Возраст, |
Типичная |
Атипичная |
Боль некоронарного |
|||
лет |
стенокардия |
стенокардия |
характера |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
мужчины |
женщин |
мужчины |
женщин |
мужчины |
женщин |
|
|
ы |
|
ы |
|
ы |
|
|
|
|
|
|
|
30-39 |
59% |
28% |
29% |
10% |
18% |
5% |
|
|
|
|
|
|
|
40-49 |
69% |
37% |
38% |
14% |
25% |
8% |
|
|
|
|
|
|
|
50-59 |
77% |
47% |
49% |
20% |
34% |
12% |
|
|
|
|
|
|
|
60-69 |
84% |
58% |
59% |
28% |
44% |
17% |
|
|
|
|
|
|
|
70-79 |
89% |
68% |
69% |
37% |
54% |
24% |
|
|
|
|
|
|
|
˃ 80 |
93% |
76% |
78% |
47% |
65% |
32% |
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендуется пациентов с |
SCORE |
|
ПТВ диагноза ИБС <15% |
||
|
||
направить на обследование |
|
|
для выявления |
Уровень убедительности рекомендаций I |
|
функционального заболевание |
(Уровень достоверности доказательств C) |
|
|
||
сердца или некардиальных |
|
причин клинических симптомов
Рекомендуется пациентов с промежуточной ПТВ диагноза ИБС
(15—85%)
направлять на дополнительные неинвазивные нагрузочные и визуализирующие диагностические исследования
Необходимо учесть:
Критерии пациента /приемлемость для конкретного исследования
Доступность
Локальное знание метода
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)
Рекомендуется у пациентов с ПТВ диагноза ИБС >85%
дальнейшие исследования для подтверждения диагноза не проводить, а приступать к стратификации риска ССО и назначению лечения
Оценка данных первичного обследования и предтестовая вероятность ИБС
ПРЕДТЕСТОВАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ ОБСТРУКТИВНОЙ КБС У 15815 СИМПТОМНЫХ ПАЦИЕНТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА, ПОЛА И ХАРАКТЕРА СИМПТОМОВ
Возраст, |
Типичные |
Атипичные |
Неангинальные |
Одышка |
||||
лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мужчины |
женщины |
мужчины |
женщины |
мужчины |
женщины |
мужчины |
женщины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30-39 |
3% |
5% |
4% |
3% |
1% |
1% |
0% |
3% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40-49 |
22% |
10% |
10% |
6% |
3% |
2% |
12% |
3% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50-59 |
32% |
13% |
17% |
6% |
11% |
3% |
20% |
9% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60-69 |
44% |
16% |
26% |
11% |
22% |
6% |
27% |
14% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70+ |
52% |
27% |
34% |
19% |
24% |
10% |
32% |
12% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПТВ КБС >15% (темно –зеленый цвет) - неинвазивное обследование является наиболее полезным
ПТВ КБС от 5 до 15% (светло –зеленый цвет) - диагностическое обследование может быть рассмотрено после оценки общей клинической вероятности на основе модифицирующих ПТВ факторов полезным
2019 Рекомендации ЕSC по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома
ДЕТЕРМИНАНТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ВЕРОЯТНОСТИ ОБСТРУКТИВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
ПТВ в зависимости от пола, возраста и характера симптомов
|
|
|
|
|
Увеличивающие вероятность |
Уменьшающие вероятность |
|
• ФР ССЗ (дислипидемия, СД, АГ, курение, семейный |
|
|
анамнез ССЗ) |
• нормальная ЭКГ при нагрузке |
|
• изменения ЭКГ покоя (изменения зубца Q или |
• отсутствие коронарного кальция по КТ |
|
сегмента ST/зубца Т) |
(оценка по Агатстону = 0) |
|
• дисфункция ЛЖ, предполагающая КБС |
|
|
• изменения на ЭКГ при нагрузке |
|
|
• подсчет коронарного кальция по МСКТ - |
|
|
коронарография |
|
|
|
|
|
|
Клиническая вероятность КБС
2019 Рекомендации ЕSC по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома
Стресс-методы визуализации перфузии миокарда :
Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой
Стресс-ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой (добутамином или вазодилататором)
Стресс-ЭхоКГ с вазодилататором
Перфузионнная сцинтиграфия миокарда с физической нагрузкой