Аритмии
Нарушения сердечного ритма и проводимости (аритмии сердца) - это группа нарушений формирования и проведения импульса возбуждения в миокарде, что проявляется нарушением частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения отделов сердца. Аритмией сердца можно назвать любой сердечный ритм, не являющийся регулярным синусовым ритмом нормальной частоты, а нарушение проводимости электрического импульса по различным участкам проводящей системы сердца.
Этиология
Причины аритмий сердца многообразны. Следует учесть, что причинами нарушений сердечного ритма и проводимости могут быть заболевания как сердечно-сосудистой системы, так и других органов и систем (центральной и вегетативной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной, мочевыводящей, эндокринной, кроветворной систем). Аритмии сердца в ряде случаев могут иметь функциональный генез (например, при стрессе, дисфункции вегетативной нервной системы). Описаны также нарушения ритма сердца неустановленного генеза — так называемые идиопатические ритмы. Основные причины нарушений ритма сердца и проводимости: 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы — ишемическая болезнь сердца, миокардиты; кардиомиопатии (в том числе часто встречающаяся алкогольная кардиомиопатия); миокардиодистрофии; перикардиты; острая и хроническая сердечная недостаточность любого генеза; врожденные и приобретенные пороки сердца; пролапс митрального клапана; первичная (эссенциальная) артериальная гипертензия, особенно при развитии гипертрофии миокарда, первичная артериальная гипертензия. 2. Врожденные аномалий проводящей системы сердца. 3. Нарушения электролитного баланса (изменения содержания в крови калия, магния, кальция, натрия). 4. Гипоксия и гипоксемия различного происхождения (хроническое легочное сердце, недостаточность кровообращения любого генеза, анемии различного генеза, тяжело протекающая пневмония). 5. Нервно-рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему (при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, мочеполовой системы, ЛОР-органов, органов дыхания, позвоночника). 6. Влияние на сердце токсических веществ (углерода оксид, бактериальные токсины, никотин и различные компоненты табачного дыма, злоупотребление алкоголем, промышленные и производственные токсические факторы и др.). 7. Синдром тиреотоксикоза (при диффузном токсическом зобе, токсической аденоме щитовидной железы). 8. Интоксикации лекарственными препаратами, побочные действия лекарственных средств в виде нарушений сердечного ритма (сердечные гликозиды; мочегонные препараты, антидепрессанты, β-адреноблокаторы и β-адреностимуляторы, хинидин, новокаинамид и другие антиаритмические средства). Установлено, что при лечении антиаритмическими препаратами аритмии могут наблюдаться у 6-16 % больных (аритмогенный или проаритмический эффект антиаритмических препаратов). Любой антиаритмический препарат может проявить аритмогенный эффект, (особенно при наличии электролитных нарушений и влиянии других вышеперечисленных этиологических факторов. Следует отметить, что в ряде случаев нарушения сердечного ритма и проводимости обусловлены комбинированным воздействием не- скольких этиологических факторов.
Патогенез
Основными механизмами развития аритмий сердца являются: • нарушения образования электрического импульса (усиление или снижение активности синусового узла, патологическое повышение активности эктопических центров автоматизма, триггерная активность); • нарушения проведения импульса (замедление проведения и блокады, однонаправленные блокады и механизм re-entry — повторного входа импульса); • комбинированные нарушения образования электрического импульса и его проведения
Классификация нарушений ритма и проводимости
Общепринятой классификации нарушений сердечного ритма и проводимости нет. Как правило, во всех классификациях авторы придерживаются принципа подразделения аритмий сердца на 3 основных группы:
1) нарушения образования импульса,
2) нарушения проводимости,
3) комбинированные нарушения ритма.
Наиболее удобной для практического врача является классификация нарушений ритма сердца и проводимости М. С. Кушаковского и Н. Б. Журавлевой (1981) в модификации В. В. Мурашко и А. В. Струтынского (1998), которая учитывает и основные патофизиологические механизмы развития аритмий сердца.
Классификация нарушений сердечного ритма и проводимости
I. Нарушение образования импульса
А. Нарушение автоматизма синусового узла (номотопные аритмии)
1. Синусовая тахикардия
2. Синусовая брадикардия
3. Синусовая аритмия
4. Синдром слабости синусового узла
Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров.
1. Медленные выскальзывающие (замещающие) комплексы и ритмы:
а) предсердные;
б) из атриовентрикулярного соединения;
в) желудочковые.
2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальвд тахикардии)
а) предсердные;
б) из атриовентрикулярного соединения;
в) желудочковые.
В. Эктопические (гетеротопные ритмы, преимуществен! обусловленные механизмом re-entry — повторного входа i возбуждения).
1. Экстрасистолия (предсердная, из атриовентрикулярно* соединения, желудочковая)
2. Пароксизмальная тахикардия (предсердная, атриовенртрикулярного соединения, желудочковая)
3. Трепетание предсердий
4. Мерцание (фибрилляция) предсердий
5. Трепетание и фибрилляция желудочков
II. Нарушения проводимости
1. Синоатриальная блокада
2. Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада
3. Атриовентрикулярная блокада (I ст., II ст., III ст.)
4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ножек пучка Гиса)
5. Асистолия желудочков
6. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков
III. Комбинированные нарушения сердечного ритма
1. Парасистолия
2. Эктопические ритмы с блокадой выхода
3. Атриовентрикулярные диссоциации.
ЭКГ в норме
Прежде чем будет изложена клиническая и электрокардиографическая диагностика отдельных форм нарушений сердечного ритма необходимо охарактеризовать нормальный синусовый ритм. Нормальный синусовый ритм имеет следующую электрокардиорафическую характеристику:
• частота сердечных сокращений в спокойном состоянии у большинства здоровых людей колеблется от 60 до 100 в 1 мин;
• зубец Р всегда предшествует желудочковому комплексу QRS во всех отведениях;
• форма зубцов Р во всех электрокардиографических циклах в одном и том же отведении всегда одинакова;
• зубец Р в отведениях I, II, aVF, V3 -V6 положительный, в отведении aVR — отрицательный. Однако зубец Р в отведении aVL может оказаться отрицательным при вертикальном положении электрической оси сердца даже при нормальном синусовом ритме;
• расстояние между желудочковыми комплексами (интервал R-R) постоянное, одинаковое (возможно незначительное колебание расстояния R-R (наибольшее и наименьшее расстояние R-R должны отличаться не более, чем на 10 %).
Синусовая тахикардия
Синусовая тахикардия — это тахикардия с частотой синусового ритма >100 уд./мин. На стандартной ЭКГ можно увидеть положительный зубец Р в I, II и aVF отведениях и двухфазный/отрицательный в отведении V1.
Основные причины синусовой тахикардии
Физиологические причины |
Эмоциональный стресс, физические нагрузки, боль, беременность |
Патологические причины |
Тревога, паническая атака, анемия, лихорадка, дегидратация, инфекция, злокачественное новообразование, гипертиреоз, гипогликемия, феохромоцитома, болезнь Кушинга, сахарный диабет с доказанной автономной дисфункцией, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, перикардит, клапанные пороки сердца, шок, хроническая СН |
Лекарства |
Адреналин, норадреналин, дофамин, добутамин, атропин, агонисты бета-2-адренергических рецепторов (сальбутамол), метилксантины, доксорубицин, даунорубицин, отмена бета-блокаторов, коффеин |
Запрещенные наркотические препараты |
Амфетамины, кокаин, диэтиламид лизергиновой кислоты, псилоцибин, экстази, крэк |
ЭКГ диагностика при синусовой тахикардии: • Увеличение ЧСС более 100 у минуту • Укорочение интервала R-R` • Сохранение всех признаков правильного синусового ритма