Аутоиммунный хронический гастрит

У больных с данным типом хронического гастрита в крови обнаруживаются антитела против париетальных клеток желудка и против рецепторов к внешнему фактору Кастла. У этих больных наблюдается гипохлоргидрия, вплоть до анхлоргидрии, и В₁₂-дефицитная анемия. Ассоциация аутоиммунного гастрита с макроцитарной анемией называется пернициозной анемией.

Чаще поражается тело желудка (фундальный гастрит): наблюдается повреждение специализированных париетальных (обкладочных) клеток (атрофия желез) и замена lamina propria фиброзной тканью, инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками. Слизистая оболочка антрального отдела желудка остается не поврежденной. В некоторых местах покровно-ямочного эпителия фундального отдела желудка может наблюдаться кишечная метаплазия. При данном типе метаплазии продуцирующие слизь клетки замещаются бокаловидными клетками, содержащими кислые гликопротеины. В тяжелых случаях могут появляться всасывающие клетки и клетки Панета. Данная метаплазия является предопухолевым состоянием. Однако рак у больных с кишечной метаплазией развивается довольно редко.

Химический (рефлюкс-) гастрит

При регургитации желчи и щелочного дуоденального сока в желудок происходит усиленная десквамация эпителия, компенсаторная гиперплазия пролиферирующих клеток в дне желудочных ямок, вазодилятация и отек lamina propria, что и является проявлением рефлюкс-гастрита. Рефлюкс-гастрит наиболее часто наблюдается:

у больных после операций, повреждающих пилорус;

как результат нарушения моторики кишечника при желчекаменной болезни и после холецистэктомии;

у больных с нарушением антро-дуоденальной моторики, которое может быть как первичным, так и вторичным в результате патологического ответа на гормоны, такие как холецистокинин и секретин, которые в норме увеличивают тонус пилоруса при повышении кислотности в 12-перстной кишке.

При рефлюкс-гастрите клетки антрального отдела желудка начинают усиленно секретировать гастрин, который блокирует действие холецистокинина и секретина на мышечные волокна пилоруса.

При длительном существовании рефлюкс-гастрита возможно образование язв.

Аналогичная гистологическая картина наблюдается при пероральном длительном употреблении нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП). В таблице 1 сравниваются различные типы хронического гастрита.

Другие формы гастрита

Отдельно выделяют следующие типы хронического гастрита:

• лимфоцитарный;

• эозинофильный;

• гранулематозный.

При лимфоцитарном гастрите основным гистологическим проявлением является наличие многочисленных зрелых лимфоцитов в поверхностных слоях эпителия. Эта форма иногда обнаруживается у больных со специфическими эрозиями, идущими вдоль увеличенных складок слизистой. Этиология и взаимоотношения с Helicobacter-ассоциированным гастритом не установлены.

Эозинофильный гастрит характеризуется отеком слизистой и наличием многочисленных эозинофилов в воспалительном инфильтрате. Предполагается, что эозинофильный гастрит – это аллергический ответ на пищевой антиген, к которому больной сенсибилизирован.

Гранулематозный гастрит – это редкая форма гастрита, при котором формируются эпителиоидно-клеточные гранулемы. Эти гранулемы могут быть проявлением болезни Крона или саркоидоза, однако в редких случаях он бывает криптогенным.

36. Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Причины и механизм развития

Язва желудка. Желудочный сок является сильнокислой средой (pH < 2), поэтому незащищенная слизистая оболочка быстро подвергается аутоперевариванию. Защита слизистой оболочки осуществляется слизисто-бикарбонатным барьером и поверхностным эпителием. Слизистый барьер играет основную роль в защите слизистой. Поверхностные и ямочные клетки слизистой секретируют вязкие нейтральные гликопротеины, которые формируют слой слизи на поверхности слизистой. Слизь сама по себе обладает антикислотными свойствами, однако, защитная сила ее усиливается присутствием буферных ингредиентов, в основном бикарбонатных ионов.

Поверхностный эпителий формирует вторую линию защиты; для обеспечения этой функции необходимы правильное функционирование как апикальной мембраны, препятствующей транспорту ионов, так и синтетического аппарата, вырабатывающего бикарбонаты. Обе эти функции зависят от кровоснабжения слизистой оболочки.

Язвообразование происходит в результате или нарушении и деструкции слизистого барьера, или нарушения целостности эпителия. В результате рефлюкса желчи слизистый барьер легко разрушается ее компонентами. Кислота и желчь вместе разрушают поверхностный эпителий, увеличивая проницаемость и ранимость слизистой оболочки. Это приводит к застою и отеку в lamina propria, что наблюдается при рефлюкс-гастрите.

Эпителиальный барьер может также нарушаться при употреблении НСПВП, т.к. они нарушают синтез простагландинов, которые в норме защищают эпителий. Также в разрушении эпителия немалую роль играет инфекция Helicobacter pylori, при которой разрушающе действие оказывают как цитотоксины и ионы аммония, так и воспалительная реакция.

Язва 12-перстной кишки. Повышенная кислотность играет основную роль в развитии язв 12-перстной кишки. У половины больных наблюдается гиперсекреция кислоты, однако, даже при нормальной кислотности желудка может быть нарушен суточный цикл секреции: отсутствовать снижение секреции в ночные часы. Также известно, что при стимуляции гастрином у больных, инфицированных Helicobacter pylori, синтез кислоты в 2-6 раз выше, чем у неинфицированных.

Факторы, повреждающие антикислотную защиту в желудке, обычно не влияют на 12-перстную кишку: Helicobacter pylori не заселяет слизистую 12-перстной кишки, слизистая резистентна к действию желчи и щелочных ионов панкреатического сока, лекарственные препараты значительно разводятся и всасываются до попадания в кишечник. Однако Helicobacter pylori влияет на язвообразование, т.к. инфекция способствует желудочной гиперсекреции, что обусловливает развитие желудочной метаплазии в 12-перстной кишке, и затем происходит колонизация метаплазированного эпителия Helicobacter pylori, что приводит к развитию хронического воспаления, которое также провоцирует язвообразование.

Морфологические изменения. Макроскопически хронические язвы обычно имеют округлую, либо овальную форму. Размеры их, как правило, не превышают 2 см в диаметре, однако описаны случаи, когда язвы достигали 10 см в диаметре и более. Глубина язвы различна, иногда она достигает серозной оболочки. Края язвы четкие, плотные и возвышаются над нормальной поверхностью.

В период обострения микроскопически в дне язвы обнаруживаются некротизированные ткани и полиморфноклеточный экссудат. В сосудах рубцовой ткани часто наблюдаются фибриноидные изменения и значительное сужение кровеносных сосудов в результате пролиферации интимы.

В период ремиссии в краях язвы обнаруживается рубцовая ткань. Слизистая по краям утолщена, гиперплазирована.

Осложнения. Заживление язвы происходит путем регенерации эпителия и фиброза подлежащих тканей. При этом в результате сокращения и уплотнения рубцов может развиваться сужение просвета органа: стеноз привратника или центральное сужение желудка (желудок в виде песочных часов). Также возможна перфорация стенки желудка или 12-перстной кишки, при этом содержимое пищеварительного тракта изливается в брюшную полость, что приводит к развитию перитонита. При пенетрации происходит прободение язвы в ближе лежащий органы, например, поджелудочную железу или печень. При эрозии кровеносных сосудов может возникать кровотечение, которое может быть летальным. При длительном существовании язвы желудка могут малигнизироваться, язвы 12-перстной кишки малигнизируются очень редко.

37. Язвенная болезнь. Виды. Морфофункциональные изменения. Осложнения

Пептические изъязвления – это нарушения целостности эпителиального покрова и подлежащих тканей пищеварительного тракта в результате повреждения их кислотой и пепсином. Язвы по клиническому течению делят на острые и хронические.

Острые язвы

Причиной развития острых язв могут быть:

1. Тяжелое течение острого гастрита. Глубокое распространение эрозий при остром гастрите возникает обычно при употреблении нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП) или алкоголя, при лечении кортикостероидами, что приводит к появлению глубоких язв.

2. Сильный стресс. Острые язвы могут возникать в результате действия различных факторов, приводящих к стрессу, например, при обширных ожогах, травмах головного мозга. В данном случае язвы образуются в результате ишемии слизистой оболочки, что приводит к снижению ее резистентности к кислоте.

3. Выраженное повышение кислотности. Повышенная кислотность, например, у больных с гастрин-секретирующими опухолями (синдром Золлингера-Эллисона), приводит к образованию множественных язв в антральном отделе желудка, 12-перстной и даже тощей кишках.

Хронические язвы

Причиной развития хронических язв могут быть:

1. Инфекция Helicobacter pylori.

2. Химические воздействия, в том числе стероидные препараты и нестероидные противовоспалительные средства.

3. Хронический дистресс-синдром.

Хронические пептические язвы наиболее часто образуются в месте соединения различных типов слизистых оболочек. Так, например, в желудке язвы наблюдаются в месте перехода тела в антральный отдел, в 12-перстной кишке – в проксимальном участке на границе с пилорусом, в пищеводе – в многослойном эпителии перед пищеводно-желудочным соединением, послеоперационные язвы локализуются в стоме (в соустье). То есть, язвы появляются в тех местах, где кислота и пепсин соприкасаются с незащищенной слизистой оболочкой.

Патогенез. В течение многих лет считалось, что причиной язвенной болезни является повышенная кислотность. Однако во многих случаях у больных наблюдали нормальную и даже сниженную кислотность желудочного сока. И, наоборот, у больных с повышенной кислотностью редко наблюдалось образование язв. К тому же при лечении антацидами (препаратами снижающими кислотность) во многих случаях наблюдались рецидивы. Это натолкнуло на мысль, что основное значение в развитии язв играет не кислотность, а соотношение факторов агрессии и факторов слизистой защиты. Считают, что в генезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки главную роль играет возрастание факторов агрессии, а в развитии язвенной болезни желудка на первое место выступает снижение факторов защиты. При снижении последних возможно развития язв даже при пониженной кислотности.

38. Понятие о желтухах. Патогенное действие желчи на организм

Желтуха— симптомокомплекс, развивающийся при поражении печени и желчных путей и сопровождающийся желтым окрашиванием кожных покровов и слизистых оболочек.

Желтушное окрашивание становится заметным, если содержание билирубина в сыворотке крови превышает 0,02 г/л. Сродство желчного пигмента к различным тканям неодинаково. Раньше всего желчным

пигментом пропитываются серозные оболочки, затем соединительная и фиброзная ткани, позднее эпителиальные клетки и, наконец, костная ткань. Роговица, хрящи и нервная ткань окрашиваются незначительно. Нормальные секреты организма (кроме мочи): пот, слюна, слезы, моло­ко, желудочный сок — в желтый цвет никогда не окрашиваются.

В зависимости от происхождения различают три вида желтухи: 1) механическая (подпеченочная); 2) печеночная(паренхиматозная, инфекпионн о-т оксическая);

3) гемолитическая ( н а д п е ч е н о ч н а я).

Механическая желтуха. Возникает вследствие затруднения оттока желчи из печени. Она вызывается: а) обтурацией печеночного и общего желчного протока камнем, паразитами, опухолью и т. д.; б) сдавлением желчных протоков снаружи опухолью близлежащих органов, кистами; в) сужением желчных протоков послеоперационными рубцами, спайка­ми; г) дискинезией желчного пузыря в результате нарушения иннерва­ции. Повышение давления в желчных путях выше 250—270 мм вод. ст. приводит к разрыву желчных капилляров, наполнению печеночных кле­ток желчью и их гибели. Желчь изливается в лимфатические щели, а оттуда поступает в кровь.Для механической желтухи характерно наличие в крови как прямо­го, так и непрямого билирубина (рис. 73), а также повышенное содер­жание желчных кислот и холестерина. Прямой билирубин появляется в результате переполнения и разрыва желчных капилляров, непрямой — нарушения превращения непрямого билирубина в прямой. В моче уменьшается или полностью исчезает уробилиноген. В кале отсутству­ет стеркобилин.

Холемия — появление в крови солей желчных кислот — приводит к изменению функции центральной нервной системы, состава крови, кровообращения. Может отмечаться общее возбуждение, которое затем сменяется угнетением центральной нервной системы и понижением воз­будимости периферических рецепторов. Такие больные часто вялые, апатичные. Болевая чувствительность понижена. Частым симптомом является кожный зуд, возникновение которого можно объяснить раздражением нервных окончаний кожи солями желч­ных кислот.

Значительное накопление в крови солей желчных кислот сопровож­дается понижением артериального давления вследствие расширения со­судов и возникновения брадикардии. Урежение сердцебиения можно по­ставить в зависимость как от непосредственного действия желчи на нервный аппарат сердечной мышцы, так и возбуждения центра блуждающего нерва под влиянием раздражения рецепторов сосудис­той стенки или непосредственного действия на него солей желчных кислот.

Характерно также понижение свертываемости крови в связи с уменьшением образования печенью протромбина и фибриногена. В свя­зи с этим возможны кровотечения из носа, желудка, кишечника.

В результате гибели печеночных клеток механическая желтуха, при известных условиях, может стать причиной развития паренхиматозной желтухи.

Печеночная (паренхиматозная) желтуха развивается в результате повреждения печеночных клеток при некоторых инфекционных процес­сах (болезнь Боткина, Васильева — Вейля, пневмония, тиф, сепсис), от­равлении фосфором, хлороформом, мышьяком, эфиром и другими яда­ми. Паренхиматозная желтуха может возникать как следствие внутри-печеночной закупорки сгущенной желчью после повреждения печеноч­ных клеток вирусной инфекцией и некоторыми печеночными ядами (ар-сенбензол, хлорпромазин и др.). В моче определяются прямой билиру­бин, желчные кислоты и в большом количестве уробилин. Наличие в мо­че повышенного количества уробилиногенов можно объяснить наруше­нием превращения в поврежденных печеночных клетках нормальных количеств уробилиногена, поступающего из кишечника, и его трансфор­мации в билирубин.

Различают среди этой группы желтух: печен очно-кл еточ ну ю, холестэтическую и энзимопатическую желтухи. В первом случае имеет место комплексное нарушение функций печени, касающееся как метаболизма, так и транспорта билирубина. В основе печеночно-клеточной желтухи лежит повреждение^функции и структуры гепатоцита — цнтолитический синдром, приводящий к печеночно-кле­точной недостаточности. Холестатическая желтуха или внутрипеченоч-ный холестаз может наблюдаться как самостоятельное явление или ча­ще осложняет цнтолитический синдром, характеризующийся поражени­ем гепатоцита. Задержка желчи (холестаз) может наблюдаться как на уровне гепатоцита, когда нарушается метаболизм компонентов желчи, так и на уровне желчных ходов. При этом имеется билирубинемия, а выделение уробилиновых соединений с мочой и калом понижено. Энзи-мопатические желтухи возникают при наследственных пигментных гепа-тозах, при которых нарушается та или иная фаза внутрипеченочного об­мена билирубина, а функции печени, не связанные с обменом билируби­на, нарушены незначительно.

Присутствие в крови солей желчных кислот обусловливает появле­ние всех симптомов, описанных при холемии (кожный зуд, брадикардия, понижение артериального давления и др.).

Разрушение печеночных клеток способствует переходу образовав­шегося прямого билирубина из желчных капилляров в кровь. Парал­лельно увеличению прямого билирубина в крови возрастает уровень и непрямого, так как повреждаются ферментативные процессы (понижает­ся активность глюкуронилтрансферазы) в клетках печени, которые обеспечивают транспорт непрямого билирубина и его превращение в прямой. При этом в отличие от механической желтухи соотношение со­ставных частей прямого билирубина нарушается в сторону увеличения билирубинмоноглюкуронида (рис. 73, В).

Гемолитическая желтуха. Возникает при усиленном гемолизе эрит­роцитов, повышенном образовании билирубина и переходе его в кровь. Причинами, приводящими к такому состоянию, могут быть кроворазру-шающие яды (фенилгидразин, мышьяковистый водород, змеиный яд и др.), врожденные аномалии эритроцитов и гемоглобина, повреждение эритроцитов различными токсинами и микроорганизмами, переливание несовместимой группы крови. Освобождающийся при гемолизе гемогло­бин превращается в билирубин, который образуется в таком большом количестве, что не успевает выделиться печенью.

Однако желтуха гемолитического происхождения не может быть вызвана только повышенным образованием билирубина. Установлено, что удаление даже 95% печени у обезьян и собак не приводило к разви­тию гемолитической желтухи. Для ее возникновения необходимо еще понижение секреторной способности печени.

Известно, что непрямой билирубин является токсическим вещест­вом. Накопление его в большом количестве в крови может вызвать по­ражение печеночных клеток и тем самым снизить секреторную желчеоб-разовательную способность печени.

Гемолитическая желтуха характеризуется накоплением в крови большого количества непрямого билирубина, который не переходит в мочу. В кишечник выделяется много прямого билирубина; соответствен­но больше уробилиногена и стеркобилиногена выделяется с мочой и калом,

При гемолитической желтухе не происходит накопления в крови желчных кислот и холестерина (рис. 73, Г).

К группе гемолитических желтух относят желтуху новорожденных (icterus neonatorum). Различают две формы желтухи новорожденных. Физиологическая форма характеризуется гипербилирубинеми-ей и сопровождается появлением желтушной окраски кожи и слизистых оболочек в первые дни жизни ребенка. Кал и моча имеют обычную ок­раску. Желчные пигменты в моче не определяются. Состояние детей при этой форме желтухи не нарушается и обычно к 10-му дню жизни желту­ха исчезает.

Патологические формы желтухи включают гемолитиче­скую болезнь новорожденных. Возникновение этого заболевания объяс­няется тем, что во время беременности эритроциты плода, содержащие резусположительный фактор (Rh + ) иммунизируют резусотрицатель-ную мать и вызывают у нее накопление в крови резус-антител против резус-фактора. Последние проникают через плаценту в организм плода, вызывают агглютинацию и разрушение его эритроцитов.

39. Гепатиты. Классификация. Этиология и патогенез

Гепатит — заболевание печени, в основе ко­торого лежит ее воспаление, выражающееся как в дистрофических и некробиотических из­менениях паренхимы, так и в инфильтрации стромы. Гепатит может быть первичным, т. е. развиваться как самостоятельное заболе­вание, или вторичным, как проявление другой болезни. В зависимости от характера течения разли­чают острый и хронический гепа­тит.

Патологическая анатомия острого и хрони­ческого гепатитов различна. Острый гепа­тит может быть экссудативным и продуктив­ным. При экссудативном гепатите в одних случаях (например, при тиреотоксикозе) экссудат имеет серозный характер и пропиты­вает строму печени (серозный гепатит), в других — экссудат гнойный (гнойный ге­патит) может диффузно инфильтрировать портальные тракты (например, при гнойном холангите и холангиолите) или об­разовывать гнойники (пилефлебитические абсцессы печени при гнойном аппен­диците, амебиазе; метастатические абсцессы при септикопиемии).Острый продуктивный гепатит ха­рактеризуется дистрофией и некрозом гепато-цитов различных отделов дольки и реакцией ретикулоэндотелиальной системы печени. В ре­зультате образуются гнездные или разлитые инфильтраты пролиферирующих звездчатых эндотелиоцитов (так называемых купферов-ских клеток), эндотелия, к которым примеши­ваются гематогенные элементы.

Внешний вид печени при остром гепатите зависит от характера развивающегося воспа­ления.Хронический гепатит характеризует­ся клеточной инфильтрацией стромы, деструк­цией паренхиматозных элементов, склерозом и регенерацией печеночной ткани. Эти измене­ния могут быть представлены в различных со­четаниях, что позволяет выделить три мор­фологических вида хронического гепа­тита: активный (агрессивный), персистирую-щий и холестатический. При хроническом а к-тивном (агрессивном) гепатите резкая дистрофия и некроз гепатоцитов (деструк­тивный гепатит) сочетаются с выражен­ной клеточной инфильтрацией, которая не только захватывает склерозированные пор­тальные и перипортальные поля, но и прони­кает внутрь дольки. При хроническом пер-систирующем гепатите дистрофические изменения гепатоцитов отсутствуют или слабо выражены; характерна лишь очаговая клеточ­ная инфильтрация портальных полей, реже — внутридольковой стромы. При хроническом холестатическом гепатите наиболее вы­ражены холестаз, холангит и холангиолит, со­четающиеся с межуточной инфильтрацией и склерозом стромы, а также с дистрофией и некробиозом гепатоцитов.

Печень при хроническом гепатите, как пра­вило, увеличена и плотна. Капсула ее очагово или диффузно утолщена, белесовата. Ткань печени на разрезе имеет пестрый вид. Этиология и патогенез. Этиология вторич­ного гепатита, т. е. гепатита как проявле­ния другой болезни, чрезвычайно разнообраз­на. Это инфекции (желтая лихорадка, цитоме-галия, брюшной тиф, дизентерия, малярия, туберкулез, сепсис), интоксикации (тиреоток­сикоз, гепатотоксические яды), поражения же­лудочно-кишечного тракта, системные заболе­вания соединительной ткани и т. д. Возникно­вение первичного гепатита, т. е. гепа­тита как самостоятельного заболевания, чаще всего связано с воздействием гепатотропного вируса (вирусный гепатит), алкоголя (алкогольный гепатит) или лекарств (медикаментозный, лекарствен­ный гепатит). Причиной хронического хо-лестатического гепатита становятся те факто­ры, которые ведут к внеклеточному хо-лестазу и подпеченочной желту­хе; определенное значение имеют и медика­менты (метилтестостерон, производные фе-нотиозина и т. д.).Среди первичных гепатитов наибольшее зна­чение имеют вирусный (эпидемический) гепа­тит и алкогольный гепатит. В развитии остро­го вирусного и алкогольного гепатита велика роль повреждающего действия вируса и этано­ла. Хронический гепатит в подавляющем боль­шинстве случаев связан с острым. Однако он может развиться и самостоятельно. Прогрес-сирование гепатита, возникновение его хрони­ческих форм связывают с аутоиммунными ме­ханизмами, которые наиболее ярко представ­лены при хроническом активном (агрессивном) гепатите

Исход гепатита зависит от распространен­ности процесса, степени поражения печени и ее репаративных возможностей. В легких случа­ях возможно полное восстановление структуры печеночной ткани. При остром массивном повреждении печени, как и при хроничес­ком течении гепатита, возможно развитие цирроза.Вирусный гепатитВирусный гепатит — инфекционное заболе­вание вирусной природы, характеризующееся преимущественным поражением печени и пи­щеварительного тракта. Болезнь названа име­нем С. П. Боткина (болезнь Боткина), кото­рый в 1888 г. впервые выдвинул научно обос­нованную концепцию в отношении ее этиоло­гии и патогенеза (инфекционная желтуха).Классификация. Различают следующие к л и-нико-морфологические формы ви­русного гепатита: 1) циклическую желтушную; 2) безжелтушную; 3) злокачественную, или молниеносную (вирусный гепатит с массив-ным некрозом печени); 4) хроническую; 5) хо-лестатическую и холангиолитическую.Наиболее типична циклическая жел­тушная форма вирусного гепатита. Печень (данные лапароскопии) становится увеличен­ной, плотной и красной, капсула ее напряже­на («большая красная печень»). Со временем гиперемия и отек исчезают, печень приобретает оранжево-красную окраску и тес-товатую консистенцию, на поверхности ее по­являются мелкие западения.Микроскопические изменения ка­саются всех элементов печени (гепатоциты, ретикулоэндотелий, строма, в меньшей степени желчные пути), имеют диффузный характер и развиваются в определенной последователь­ности, отражая преджелтушный и желтушный периоды болезни. В преджелтушный пе­риод выражены полнокровие и отек печеноч­ной ткани, отчетливо представлены пролифе-ративная реакция барьерных звездчатых эндотелиоцитов в ответ на повреждение их виру­сом и гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных трактов. Гепатоциты инктактны или подвергаются зернистой дистрофии. Одна­ко при изучении их с помощью электронного микроскопа определяются ультраструктурные изменения, отражающие повышение белково-синтетической функции гепатоцитов «в интере­сах вируса», обнаруживаемого иногда в ядрах Эти изменения представлены гипер­трофией и набуханием митохондрий, сближени­ем мембран эндоплазматической сети, гипер­трофией и гиперплазией рибосом, образовани­ем рибосомальных розеток.В желтушный период развиваются баллонная или ацидофильная дистрофия и коагуляционный некроз гепатоцитов преимущест­венно периферических отделов долек (рис. 286). Коагуляционный некроз может ка­саться части клетки. При некрозе гепатоцита или группы гепатоцитов образуются гиалино-подобные тельца Каунсильмена, кото­рые выталкиваются из трабекулы в перисину-соидальное пространство. Повреждение гепато­цитов объясняет развитие холестаза. Коагуля­ционный некроз гепатоцитов и образование телец Каунсильмена являются классическим признаком острого вирусного гепатита. Весь­ма характерно при этом повреждение цито-плазматической мембраны гепатоцитов и вы­ход клеточных органелл в перисинусоидальное пространство и просвет синусоидов; поврежде-ние мембран цитоплазмы, как и изменения ядра гепатоцитов, свидетельствующие о глубо­ких нарушениях их белково-синтетической функции, хорошо выявляются при электронно-микроскопическом исследовании пунктатов пе­чени в разгар заболевания. Лизис мембран ге­патоцитов нередко наблюдается в зоне кон­такта гепатоцита с лимфоцитом, что рассмат­ривают как выражение киллерного эффекта лимфоцита (иммунного цитолиза). Повышен­ной ломкостью цитомембран гепатоцитов объ­ясняют «ферментативный взрыв» при остром вирусном гепатите, повышение в сыворотке крови активности трансаминаз, являющихся маркерами цитолиза. В ответ на некроз гепа­тоцитов усиливается гистиолимфоцитарная ин­фильтрация портальных трактов и синусоидов. С очаговым некрозом гепатоцитов связаны так­же появление макрофагальной реакции звезд­чатых эндотелиоцитов (макрофагальные «поздние» узелки Бюхнера) и развитие иногда коллапса ретикулярной стромы с последую­щим склерозом. Очень рано отмечается регене­рация гепатоцитов, появляется много делящих­ся печеночных клеток.При безжелтушной форме вирусного гепатита изменения печени аналогичны тем, ко­торые встречаются в преджелтушный период циклической желтушной формы.Злокачественная, или молниенос­ная, форма вирусного гепатита характери­зуется массивным некрозом печени, которая быстро уменьшается в размерах, капсула ее становится морщинистой, а ткань ярко желтой (охряно-желтой). Микроскопическая картина прогрессирующего некроза печени от­личается от токсической дистрофии печени лишь тем, что поначалу преобладает не жиро­вая, а белковая дистрофия гепатоцитов.Хроническая форма представлена ак­тивным (агрессивным) или персистирующим гепатитом.Для хронического активного (агрес­сивного) гепатита харак­терна клеточная инфильтрация портальной, перипортальной и внутридольковой склерози-рованной стромы печени. Особенно характер­но проникновение инфильтрата из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток и единич­ных сегментоядерных лейкоцитов через погра­ничную пластинку в печеночную, дольку. Пече­ночные клетки повреждаются, возникают ди­строфия (гидропическая, баллонная) и некроз гепатоцитов (деструктивный гепа­тит). Отдельные, подвергшиеся некрозу гепатоциты окружены лимфоцитами и макрофага­ми. Появляются так называемые ступенча­тые некрозы, или piecemeal necrosis, что служит выражением клеточной иммунной аг­рессии в отношении паренхиматозных элемен­тов печени. Реже встречаются некрозы, «сое­диняющие» центральные вены с портальными трактами. Деструк­ция гепатоцитов сочетается с очаговой или диффузной пролиферацией звездчатых эндоте-лиоцитов и холангиол. В ответ на повреждениевозникают несовершенная регенерация парен­химы печени, склероз и перестройка ткани пе­чени.Хронический персистирующий гепа­тит) характеризуется очаговой инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками (сегментоядерные лейкоциты редки) склерозированных порталь­ных полей. Значительно реже очаговые гистио-лимфоцитарные скопления встречаются внут­ри долек, где отмечаются гиперплазия звездча­тых эндотелиоцитов и очаги склероза ретику­лярной стромы. Пограничная пластинка, как и структура печеночных долек, сохранена. Ди­строфические изменения гепатоцитов выраже­ны минимально (зернистая дистрофия) или умеренно (вакуольная, жировая дистрофия); некроз гепатоцитов встречается редко.Хроническая форма вирусного гепатита рас­тягивается на многие годы и нередко заканчи­вается развитием цирроза печени. Ста­дии прогрессирования хронического вирусного гепатита прослежены с помощью лапароскопии и повторных биопсий печени. Поначалу печень выглядит большой и умеренно плотной, край ее заострен, поверхность гладкая, бело-серая («большая белая печень»). Затем она уменьшается, на коричневом или бело-сером фоне появляются красные участки, поверхность остается гладкой («большая пестрая печень»).

В дальнейшем плотность печени усиливает­ся, на поверхности обнаруживаются мелкие красные узлы («большая узловатая пе­чен ь»).Большая плотная узловатая печень пред­ставляет по существу начало цирроза печени. При микроскопическом исследовании эволюция персистирующего или агрессивного хрониче­ского гепатита в цирроз складывается из на­растания некробиотических, склеротических и регенераторных процессов, ведущих к появле­нию узлов-регенератов и резкой

40. Кругооборот билирубина при механической и паренхиматозной желтухе

41. Гемолитическая желтуха. Причины. Нарушение обмена желчных пигментов

Синдром желтухи - синдром, характеризующийся желтой окраской кожи, слизистых оболочек, склер в результате отложения в них желчных пигментов при нарушении желчеобразования или желчевыделения.В зависимости от причины:1. Подпеченочная (механическая) желтуха (внепочечный холестаз).Причины:Нарушение желчеотделения по желчным протокам:а) обтурация желчных протоков (камни, паразиты, опухоль)б) сдавление желчных протоков снаружи (рак головки pancreas) увеличенные лимфоузлы, кисты, опухоли).в) гипоплазия или атрезия желчных путей.Образование непрямого билирубина происходит как и в норме. Билирубин нормально поступает в гепатоциты, превращаясь в прямой билирубин, и потом в желчные капилляры, но дальше не может подвинуться.Повышается давление в желчных капиллярах - прямой билирубин поступает обратно в печеночные синусоиды. В сыворотке крови возрастает прямой билирубин - выделяется с мочой (т.к. хорошо растворим).Т.к. пигменты не поступают в ЖКТ происходит обесцвечивание кала.Итак, при метаболической желтухе:1. Растет прямой билирубин в крови.2. Темное окрашивание мочи за счет прямого билирубина.3. Обесцвечивание кала.Синдром холестаза:Повышение содержания желчных кислот в сыворотке крови (гиперхолацидемия):зуд кожинарушение ЦНСгипотониябрадикардия2) Печеночная желтуха:1. Печеночно-клеточная (гепато-целлюлярная).2. Холестатическая.3. Энзимонатическая.1. Причины печеночно-клеточной желтухи - поражение гепатоцитов:вирусные гепатитыхимические гепатотропные веществаОбразование непрямого билирубина идет как и в норме. Но захват непрямого билирубина гепатоцитами нарушен. В сыворотке крови растет содержание непрямого билирубина. Тот билирубин, который захватился гепатоцитами, превращается в прямой билирубин и поступает в желчные капилляры.Но гепатоциты повреждаются и нарушается целостность печеночной балки, поэтому прямой билирубин поступает обратно в печеночную синусоиду из желчных капилляров. Поэтому возрастает и прямой билирубин в сыворотке крови.В кишечник поступает меньше пигментов - частичное обесцвечивание кала.Уробилиноген всасывается из кишечника, но не разрушается в печени и поступает в кровоток и выделяется почками в мочу. Моча темного цвета за счет уробилиногена и прямого билирубина. Итак:1. Сыворотка крови содержит большое количество прямого и непрямого билирубина.2. Моча темная за счет прямого билирубина (водорастворимого) и уробилиногена.3. Частичное обсцвечивание кала.2. Холестатическая печеночная желтуха. Причина - нарушение оттока желчи по внутрипеченочным желчным протокам.Изменения такие же как и при надпочечной (механической) желтухе.3. Энзимопатическая желтуха. Причина - наследственный дефект синтеза ферментов, участвующих в захвате, конъюгации билирубина: возрастает в сыворотке крови непрямой билирубин.Синдром Дабина-Джонсона - нарушается экскреция конъюгированного билирубина: возрастает в сыворотке крови непрямой билирубин.3. Надпочечниковая желтуха (гемолитическая).

42. Цирроз печени. Определение понятия. Классификация

Определение – хронические прогрессирующие заболевания печени, характеризующиеся повреждением ткани органа в виде дистрофии и некроза, дисрегенераторными процессами, сопровождающимися склерозом, перестройкой и деформацией органа и развитием органной недостаточности.

Этиология: 1) инфекционный цирроз, чаще всего в исходе вирусного гепатита В, 2) токсический цирроз на фоне алкогольного гепатита, 3) обменно-алиментарный цирроз при нарушенном обмене веществ, 4) билиарный цирроз в результате застоя желчи или воспаления желчных путей, 5) криптогенный цирроз – этиология болезни неизвестна.

Морфогенез:

1) дистрофия, некробиоз и некроз гепатоцитов,

2) извращенная регенерация с образованием ложных печеночных долек или узлов- регенератов и ложных желчных ходов,

3) склероз,

структурная перестройка в виде образования ложных долек и склероза внутрипеченочных сосудов,

деформация органа при этом печень уменьшена, уплотнена, поверхность бугристая.

Классификация.

Макроскопически: по размерам узлов-регенератов различают

мелкоузловой (узлы до 1 см) цирроз,

крупноузловой (узлы более 1 см) цирроз,

смешанный (мелко-крупноузловой).

Микроскопически: по особенностям строения ложных печеночных долек выделяют

монолобулярный (ложные дольки построены на основе одной неизмененной дольки),

мультилобулярный (ложные дольки построены на основе нескольких долек),

смешанный.

Патогенетическая (кубинская) классификация циррозов.

Выделены четыре патогенетические формы циррозов:

постнекротический,

портальный,

билиарный,

смешанный.

При постнекротическом циррозе основные признаки - это некроз паренхимы и спадение стромы (коллапс), что ведет к склерозу и образованию крупных узлов-регенератов. Это крупноузловой, мультилобулярный цирроз, который рано ведет к печеночной недостаточности. Этиология этого цирроза связана с вирусным гепатитом В и острой токсической дистрофией печени.

Портальный цирроз характеризуется разрастанием портальных септ (перегородки), которые разделяют дольки на мелкие части с образованием из них мелких узлов-регенератов. Это мелкоузловой, монолобулярный цирроз, который ведет к портальной гипертензия и гибели от желудочно-кишечного кровотечения. Этиология портального цирроза – алкогольный гепатит.

Билиарный цирроз печени возникает в связи с воспалением и застоем желчи в желчных путях. По морфологии он похож на портальный цирроз.

43. Токсическая дистрофия печени. Причины. Исходы

ГЕПАТОЗЫ – это болезни печени, характеризующиеся дистрофией и некрозом гепатоцитов.

Определение – дистрофия печени хар-ся прогрессирующим массивным некрозом печени. Этиология – различные отравления продуктами, грибами, токсинами. Тяжелые инфекции, токсикоз беременных. Морфогенез. Выделяют две стадии процесса: первая стадия – стадия желтой дистрофии,вторая стадия- стадия красной дистрофии. Стадия желтой дистрофии продолжается первые три недели болезни. В начале печень несколько увеличена, уплотнена, желтая. На четвертые сутки орган быстро уменьшается и размерах и у больных появляется желтуха, тяжелая интоксикация. Печень дряблая, уменьшена, серого цвета. Микро - в эту стадию обнаруживают жировую дистрофию гепатоцитов, которая затем сменяется некрозом ткани с образованием жиро-белкового детрита. Стадия красной дистрофии развивается с третей недели заболевания. Орган продолжает уменьшаться и становится красным. Это происходит за счет фагоцитоза детрита и полнокровия стромы печени. Исход – больные чаще всего умирают от острой печеночной недостаточности.

44. Желчно-каменная болезнь

.Камни желчного пузыря являются причиной желчнокаменной болезни, калькулезного холецистита. Возможно пробо­дение камнем стенки пузыря с развитием желч­ного перитонита. В тех случаях, когда камень из желчного пузыря «спускается» в печеноч­ный или общий желчный проток и закрывает его просвет, развивается подпеченочная жел­туха. В ряде случаев камень желчного пузыря не вызывает ни воспаления, ни приступов желчной колики и обнаруживается как случай­ная находка на вскрытии

45. Патогенез асцита при циррозах печени

Асцит и отек при циррозе печени. При циррозе печени наряду с мест­ным скоплением жидкости в брюшной полости (асцит) увеличивается общий объем внеклеточной жидкости (печеночные отеки). Первичным моментом возникновения асцита при циррозе печени является затрудне­ние внутрипеченочного кровообращения с последующим повышением гидростатического давления в системе воротной вены. Постепенно скап­ливающаяся внутри брюшной полости жидкость повышает внутрибрюш-ное давление до такой степени, что оно противодействует развитию асцита. Онкотическое давление крови при этом не понижается до тех пор, пока не нарушается функция печени синтезировать белки крови. Однако, когда это произойдет, асцит и отек развиваются значительно быстрее. Содержание белков в асцитической жидкости обычно очень низкое. С повышением гидростатического давления в области воротной вены резко усиливается лимфоток в печени. При развитии асцита транс­судация жидкости превосходит транспортную емкость лимфатических путей (динамическая лимфатическая недостаточность).

Важная роль в механизме развития общего скопления жидкости при циррозе печени отводится активной задержке натрия в организме. Отмечено, что концентрация натрия в слюне и поте при асците низкая, концентрация калия же высокая. В моче содержится большое количест- во альдостерона. Все это указывает либо на повышение секреции аль-достерона, либо на недостаточную инактивацию его в печени с после­дующей задержкой натрия. Имеющиеся экспериментальные и клиниче­ские наблюдения позволяют допустить возможность наличия обоих механизмов.

При нарушении способности печени синтезировать альбумины по­нижается онкотическое давление крови вследствие развивающейся ги-поальбуминемии, и к перечисленным выше факторам, участвующим в механизме развития отека, присоединяется еще онкотический.

Значение отека для организма. Как видно из изложенного, в обра­зовании различных видов отеков (сердечных, почечных, печеночных, ка-хектических, токсических и т. д.) участвуют многие общие механизмы: повышение гидростатического давления в сосудах, повышение проница­емости сосудистой стенки для белков плазмы крови, повышение колло­идно-осмотического давления в тканях, недостаточность лимфообраще­ния и возврата жидкости из тканей в кровь, понижение тканевого сопро­тивления, уменьшение онкотического давления крови, включение меха­низмов, активно задерживающих натрий и воду в организме и т. д. Эти типичные механизмы формируют отеки у разнообразных высокооргани­зованных представителей животного мира в том числе и у человека.

Это обстоятельство, как и большая частота развития отеков при различных повреждениях организма (отек — один из важнейших пока­зателей повреждения) позволяет относить его к типичным патологиче­ским процессам. Как и любой патологический процесс, отеки обладают как повреждающими свойствами, так и элементами защиты.

Развитие отека приводит к механическому сдавлению тканей и на­рушению в них кровообращения. Избыток межтканевой жидкости за­трудняет обмен веществ между кровью и клетками. Вследствие наруше­ния трофики отечные ткани легче инфицируются, иногда отмечается развитие в них соединительной ткани. Если отечная жидкость гиперос-мотична (например, у больных с сердечными отеками, которые наруша­ют солевой режим), наступает обезвоживание клеток с мучительным чувством жажды, повышением температуры, двигательным беспокойст­вом и т. д. Если же отечная жидкость гипоосмотична, развивается отек клеток с клиническими признаками водного отравления. Нарушение электролитного баланса при отеках может вести к нарушению кислотно-щелочного равновесия жидких сред организма. Опасность отека в зна­чительной мере определяется его локализацией. Скопление жидкости в полостях головного мозга, сердечной сумке, в плевральной полости нару­шает функцию важных органов и нередко угрожает жизни.

Из защитно-приспособительных свойств следует указать на следую­щие: переход жидкости из сосудов в ткани и задержка ее там способст­вуют освобождению крови от растворенных в ней (иногда токсических) веществ, а также сохранению постоянства осмотического давления жид­костных сред организма. Отечная жидкость способствует уменьшению концентрации различных химических и токсических веществ, способных вызывать развитие отеков, снижая их патогенное действие. При воспа­лительных, аллергических, токсических и некоторых других _хвидах оте­ков вследствие затруднения оттока крови и лимфы из очага поврежде­ния (отечная жидкость сдавливает кровеносные и лимфатические сосу­ды) происходит уменьшение всасывания и распространения по организму различных токсических веществ (бактерии, токсины, аллергены и т. д.).

46. Холецистит. Морфологические изменения. Осложнения

.Воспаление желчного пузыря, или холецистит, возникает от разных причин; нередко он осложняет желчнокаменную бо­лезнь (калькулезный холецистит). Хо­лецистит может быть острым и хрониче­ским. При остром холецистите разви­вается катаральное, фибринозное, или гнойное (флегмонозное) воспаление. Острый холецис­тит осложняется прободением стенки пузыря и желчным перитонитом, в слу­чае закрытия пузырного протока и скопления гноя в полости — эмпиемой пузыря, гнойным холангитом и холангиоли-том, перихолециститом с образова­нием спаек. Хронический холеци­стит возникает как следствие острого, про­исходят атрофия слизистой оболочки, гистио-лимфоцитарная инфильтрация, склероз, неред­ко петрификация стенки пузыря.

47. Внепеченочные осложнения цирроза печени

48. Понятие о печеночной недостаточности. Причины и механизм развития. Роль нарушений функции печени в повреждении центральной нервной системы

Синдром печеночноЙ недостаточности - нарушение одной или нескольких функций печени, возникающие вследствие острого или хронического повреждения паренхимы.3 степени: компенсированная степеньсубкомпенсированная степеньдекомпенсированная степень1) Печень - на пути следования крови из ЖКТ к другим органам (барьер)Крепкие алкогольные напитки - поражение ССССлабые алкогольные напитки поражают печень.2) В печени идет метаболизм всех ксенобиотиков, попадающих в организм, вследствие чего они становятся еще более агрессивными.4-х хлористый углерод (ССl4) в печени преобразуется в ССl3 и Cl, которые более токсичны для печени.3) печень соединена с ЖКТ через желчные ходы, через которые тоже могут распространяться микробы, паразиты (выходящий, ретроградный путь поражения печени).4) Тропность некоторых возбудителей к печени - вирусы гепатита.5) Обильное кровоснабжение печени.Функции печени:Масса печени: 4% от массы тела у ребенка и 3% массы тела у взрослого.В 1 мин около 1,5 л крови (50-70 мл на 100 г веса) протекает через печень.1. Углеводный обмен накопление гликогенагликолизглюконеогенезвзаимопревращение сахаровподдержание нормогликемии2. Жировой обмен:синтез холестеринаокисление жировобразование кетоновых тел3. Белковый обмен:синтез альбуминов плазмы кровирасщепление АКобразование мочевиныДезинтоксикационная функция:2 типа реакций:4. 1. Микросомальное окисление:Сy P450 (цитохром Р450) осуществляет внедрение атома кислорода (О) в токсические вещества - приобретают токсические вещества гидрофильность.2. Образование парных соединений, глюкуроновой кислоты, цистеином, гликоколом.5. Обмен билирубина

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ При печеночно-клеточной недостаточности:2. Синтез ангиотензиногена нарушается в печени, поэтому падает АД.5. Печеночные отеки и асцит.Причины:а) снижение синтеза альбумина в гепатоцитах;падение онкотического давления крови.Выход жидкости из сосудистого русла в ткани.Падает АД - гиповолемия.Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы - увеличивается синтез АДГ (антидиуретический гормон) - задержка жидкости в организме.б) нарушение инактивации АДГ и альдостерона в печени.в) причина асцита - повышение гидростатического давления в бассейне воротной вены.6. Геморрагический диатез (повышенная кровоточивость).а) нарушение синтеза факторов свертывания крови;б) нарушение всасывания витамина К;в) интоксикация - повышение проницаемости сосудов;г) уменьшение количества тромбоцитов - повышенное разрушение их в селезенке (гиперсленизм).

КОМЫ: 3 стадии:

Стадия психоэмоциональных расстройств (прекома):эмоциональная неустойчивостьбыстрая смена настроениябессонница по ночам головокружениеослабление памяти2. Стадия неврологических расстройств (угрожающая печеночная кома):дрожание рук (тремор) атаксия блуждающий взгляд3. Печеночная комаотсутствие сознания повреждение ЦНС вызывают:токсические вещества: которые в норме обезвреживаются печенью:аммиак фенол скатол индолпутресцин кадаверин желчные кислоты билирубиннизкомолекулярные жирные кислоты

49. Эпидемический вирусный гепатит. Этиология и патогенез. Патологическая анатомия

Гепатит — заболевание печени, в основе ко­торого лежит ее воспаление, выражающееся как в дистрофических и некробиотических из­менениях паренхимы, так и в инфильтрации стромы. Гепатит может быть первичным, т. е. развиваться как самостоятельное заболе­вание, или вторичным, как проявление другой болезни. В зависимости от характера течения разли­чают острый и хронический гепа­тит.

Патологическая анатомия острого и хрони­ческого гепатитов различна. Острый гепа­тит может быть экссудативным и продуктив­ным. При экссудативном гепатите в одних случаях (например, при тиреотоксикозе) экссудат имеет серозный характер и пропиты­вает строму печени (серозный гепатит), в других — экссудат гнойный (гнойный ге­патит) может диффузно инфильтрировать портальные тракты (например,при гнойном холангите и холангиолите) или об­разовывать гнойники (пилефлебитические абсцессы печени при гнойном аппен­диците, амебиазе; метастатические абсцессы при септикопиемии).Острый продуктив-ный гепатит ха­р-ся дистрофией и некрозом гепато-цитов различных отделов дольки и реакцией ретикулоэндотелиальной системы печени. В ре­зультате образуются гнездные или разлитые инфильтраты пролиферирующих звездчатых эндотелиоцитов (так называемых купферов-ских клеток), эндотелия, к которым примеши­ваются гематогенные элементы.

Внешний вид печени при остром гепатите зависит от характера развивающегося воспа­ления.Хронический гепатит хар-ся клеточной инфильтрацией стромы, деструк­цией паренхиматозных элементов, склерозом и регенерацией печеночной ткани. Эти измене­ния могут быть представлены в различных со­четаниях, что позволяет выделить три мор­фологических вида хронического гепа­тита: активный (агрессивный), персистирую-щий и холестатический. При хроническом а к-тивном (агрессивном) гепатите резкая дистрофия и некроз гепатоцитов (деструк­тивный гепатит) сочетаются с выражен­ной клеточной инфильтрацией, которая не только захватывает склерозированные пор­тальные и перипортальные поля, но и прони­кает внутрь дольки. При хроническом пер-систирующем гепатите дистрофические изменения гепатоцитов отсутствуют или слабо выражены; характерна лишь очаговая клеточ­ная инфильтрация портальных полей, реже — внутридольковой стромы. При хроническом холестати-ческом гепатите наиболее вы­ражены холестаз, холангит и холангиолит, со­четающиеся с межуточной инфильтрацией и склерозом стромы, а также с дистрофией и некробиозом гепатоцитов.

Печень при хроническом гепатите, как пра­вило, увеличена и плотна. Капсула ее очагово или диффузно утолщена, белесовата. Ткань печени на разрезе имеет пестрый вид. Этиология и патогенез. Этиология вторич­ного гепатита, т. е. гепатита как проявле­ния другой болезни, чрезвычайно разнообраз­на. Это инфекции (желтая лихорадка, цитоме-галия, брюшной тиф, дизентерия, малярия, туберкулез, сепсис), интоксикации (тиреоток­сикоз, гепатотоксические яды), поражения же­лудочно-кишечного тракта, системные заболе­вания соединительной ткани и т. д. Возникно­вение первичного гепатита, т. е. гепа­тита как самостоятельного заболевания, чаще всего связано с воздействием гепатотропного вируса (вирусный гепатит), алкоголя (алкогольный гепатит) или лекарств (медикаментозный, лекарствен­ный гепатит). Причиной хронического хо-лестатического гепатита становятся те факто­ры, которые ведут к внеклеточному хо-лестазу и подпеченочной желту­хе; определенное значение имеют и медика­менты (метилтестостерон, производные фе-нотиозина и т. д.).Среди первичных гепатитов наибольшее зна­чение имеют вирусный (эпидемический) гепа­тит и алкогольный гепатит. В развитии остро­го вирусного и алкогольного гепатита велика роль повреждающего действия вируса и этано­ла. Хронический гепатит в подавляющем боль­шинстве случаев связан с острым. Однако он может развиться и самостоятельно.Прогрессирование гепатита, возникновение его хрони­ческих форм связывают с аутоиммунными ме­ханизмами, которые наиболее ярко представ­лены при хроническом активном (агрессивном) гепатитеИсход гепатита зависит от распространен­ности процесса, степени поражения печени и ее репаративных возможностей. В легких случа­ях возможно полное восстановление структуры печеночной ткани. При остром массивном повреждении печени, как и при хроничес­ком течении гепатита, возможно развитие цирроза.Вирусный гепатитВирусный гепатит — инфекционное заболе­вание вирусной природы, хар-ся преимущественным поражением печени и пи­щеварительного тракта. Болезнь названа име­нем С. П. Боткина (болезнь Боткина), кото­рый в 1888 г. впервые выдвинул научно обос­нованную концепцию в отношении ее этиоло­гии и патогенеза (инфекционная желтуха).Классификация.Различают след клинико-морфологически формы ви­русного гепатита: 1) циклическуюжелтушную;2)безжелтушную; 3)злокачественную, или молниеносную (вирусный гепатит с массив-ным некрозом печени); 4) хроническую; 5) хо-лестатическую и холангиолитическую.Наиболее типична циклическая жел­тушная форма вирусного гепатита. Печень (данные лапароскопии) становится увеличен­ной, плотной и красной, капсула ее напряже­на («большая красная печень»). Со временем гиперемия и отек исчезают, печень приобретает оранжево-красную окраску и тес-товатую консистенцию, на поверхности ее по­являются мелкие западения.Микроскопические изменения ка­саются всех элементов печени (гепатоциты, ретикулоэндотелий, строма, в меньшей степени желчные пути), имеют диффузный характер и развиваются в определенной последователь­ности, отражая преджелтушный и желтушный периоды болезни. В преджелтушный пе­риод выражены полнокровие и отек печеноч­ной ткани, отчетливо представлены пролифе-ративная реакция барьерных звездчатых эндотелиоцитов в ответ на повреждение их виру­сом и гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных трактов. Гепатоциты инктактны или подвергаются зернистой дистрофии. Одна­ко при изучении их с помощью электронного микроскопа определяются ультраструктурные изменения, отражающие повышение белково-синтетической функции гепатоцитов «в интере­сах вируса», обнаруживаемого иногда в ядрах Эти изменения представлены гипер­трофией и набуханием митохондрий, сближени­ем мембран эндоплазматической сети, гипер­трофией и гиперплазией рибосом, образовани­ем рибосомальных розеток.В желтушный период развиваются баллонная или ацидофильная дистрофия и коагуляционный некроз гепатоцитов преимущест­венно периферических отделов долек (рис. 286). Коагуляционный некроз может ка­саться части клетки. При некрозе гепатоцита или группы гепатоцитов образуются гиалино-подобные тельца Каунсильмена, кото­рые выталкиваются из трабекулы в перисину-соидальное пространство. Повреждение гепато­цитов объясняет развитие холестаза. Коагуля­ционный некроз гепатоцитов и образование телец Каунсильмена являются классическим признаком острого вирусного гепатита. Весь­ма характерно при этом повреждение цито-плазматической мембраны гепатоцитов и вы­ход клеточных органелл в перисинусоидальное пространство и просвет синусоидов; поврежде-ние мембран цитоплазмы, как и изменения ядра гепатоцитов, свидетельствующие о глубо­ких нарушениях их белково-синтетической функции, хорошо выявляются при электронно-микроскопическом исследовании пунктатов пе­чени в разгар заболевания. Лизис мембран ге­патоцитов нередко наблюдается в зоне кон­такта гепатоцита с лимфоцитом, что рассмат­ривают как выражение киллерного эффекта лимфоцита (иммунного цитолиза). Повышен­ной ломкостью цитомембран гепатоцитов объ­ясняют «ферментативный взрыв» при остром вирусном гепатите, повышение в сыворотке крови активности трансаминаз, являющихся маркерами цитолиза. В ответ на некроз гепа­тоцитов усиливается гистиолимфоцитарная ин­фильтрация портальных трактов и синусоидов. С очаговым некрозом гепатоцитов связаны так­же появление макрофагальной реакции звезд­чатых эндотелиоцитов (макрофагальные «поздние» узелки Бюхнера) и развитие иногда коллапса ретикулярной стромы с последую­щим склерозом. Очень рано отмечается регене­рация гепатоцитов, появляется много делящих­ся печеночных клеток.При безжелтушной форме вирусного гепатита изменения печени аналогичны тем, ко­торые встречаются в преджелтушный период циклической желтушной формы.Злокачественная, или молниенос­ная, форма вирусного гепатита характери­зуется массивным некрозом печени, которая быстро уменьшается в размерах, капсула ее становится морщинистой, а ткань ярко желтой (охряно-желтой). Микроскопическая картина прогрессирующего некроза печени от­личается от токсической дистрофии печени лишь тем, что поначалу преобладает не жиро­вая, а белковая дистрофия гепатоцитов. Хроничес-кая форма представлена ак­тивным (агрессивным) или персистирующим гепатитом.Для хронического актив-ного(агрес­сивного) гепатита хар-на клеточная инфильтрация портальной, перипортальной и внутридольковой склерозированной стромы печени. Особенно характер­но проникновение инфильтрата из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток и единич­ных сегментоядерных лейкоцитов через погра­ничную пластинку в печеночную, дольку. Пече­ночные клетки повреждаются, возникают ди­строфия (гидропическая, баллонная) и некроз гепатоцитов (деструктивный гепа­тит). Отдельные, подвергшиеся некрозу гепатоциты окружены лимфоцитами и макрофага­ми. Появляются так называемые ступенча­тые некрозы, или piecemeal necrosis, что служит выражением клеточной иммунной аг­рессии в отношении паренхиматозных элемен­тов печени. Реже встречаются некрозы, «сое­диняющие» центральные вены с портальными трактами. Деструк­ция гепатоцитов сочетается с очаговой или диффузной пролиферацией звездчатых эндоте-лиоцитов и холангиол. В ответ на повреждениевозникают несовершенная регенерация парен­химы печени, склероз и перестройка ткани пе­чени.Хронический

50. В12- (фолиевая) - дефицитная анемия. Этиология. Патогенез. Картина крови

Этиология. Основ­ными причинами являются нарушение всасывания или повышенное рас­ходование витамина Biz и фолиевой кислоты, реже недостаточное пос­тупление их с пищей.Нарушение всасывания витамина Biz наиболее выражено при зло­качественной (пернициозной) анемии Аддисона— Бирмера ', развитие которой обусловлено отсутствием в желудочном соке больных внутрен­него фактора Касла (гастромукопротеина). Причина этого заболевания не выяснена. Витамин B12 и фолиевая кислбта Плохо усваиваются при различных поражениях тонкого кишечника (резекция кишки, паразитирование ши­рокого лентеца, энтериты типа cnpyi и пр.).Мегалобластическая анемия наблюдается иногда у беременных. Причиной служит интенсивное потребление плодом витамина Bia и фо-лиевой кислоты, когда эмбриональный тип кроветворения у плода сменя­ется нормобластическим (на IV—V месяце развития).Патогенез. Витамин Bi2 и фолиевая кислота необходимы для нор­мального эритропоэза. При недостатке витамина Bi2 затрудняется пере­ход фолиевой кислоты в ее метаболически активную форму—тетрагид-рофолиевую кислоту. В результате этого нарушается синтез ДНК в кро­ветворных клетках, в частности эритро- и нормобластах. ЗадерживАется их деление и созревание, чем и обусловлен переход нормобластического эритропоэза в мегалобластический. В костном мозге преобладают клет­ки патологической регенерации (см. рис. 43,3). Характерной чертой мегалобластического эритропоэза является его неэффективность:резко увеличивается процент разрушающихся в костном мозге незрелых клеток (до 50%). Из-за подавления митотической активности и неэффек­тивного эритропоэза значительно уменьшается количество поступающих в кровь эритроцитов (анемия гипорегенераторного типа).Картина крови. В периферической крови появляются «гигантские» клетки с диаметром до 12—15 мкм—мегалоциты и единичные, содержа­щие ядро мегалобласты. Эти клетки менее устойчивы, чем нормальные эритроциты, и легко подвергаются гемолизу, что усугубляет анемию. В крови могут быть обнаружены эритроциты с патологическими вклю-^ чениями в виде телец Жолди (остатки ядра), колец Кеб о т_а (остатки оболочки"ядра) и эритроциты с базофильной зернистостью (см. рис. 43). Отмечается выраженный поикилппитпя и анизоцитоз с преоб-ладанием макроцитов, встречаются неитрофиды с гипёрсегментирован-ным ядром. Анемия сопровождается лейкопенией и тромбоцитопенией. .МегалЬбластические анемии относятся к анемиям гиперхром-ным с цветовым показателем выше единицы (1,3—1,5). Гиперхромия обусловлена крупным размером 'клеток.²: Общее содержание гемоглоби­на в крови значительно падает, еще- более резко снижается количество эритроцитов (до 2х10⁶ и ниже в 1 мкл).

51. Острая и хроническая постгеморрагическая анемия. Причины и механизм развития. Картина крови. Значение для организма

Острая постгеморрагическая анемия. Причинами острой анемии от кровопотерь являются внешние травмы (ранения) или кровотечения из внутренних органов.В периферической крови, сразу после кровотечения цифровые пока-затели эритроцитов и гемоглобина приближаются к исходным. Анемия выявляется через 1—2 дня. К этому времени объем крови восполняется за счет поступления в сосуды тканевой жидкости. Вследствие разжиже­ния крови и повышенного износа и разрушения эритроцитов количество их прогрессивно снижается (Федоров Н. А., Ужанский Я. Г.). Парал­лельно снижается содержание гемоглобина, поэтому цветовой показа­тель изменяется мало.Острая постгеморрагическая анемия относится к анемиям регенера­торным, так как с 4—5-го дня после кровопотери начинается интенсив­ная продукция эритроцитов под влиянием эритропоэтина и продуктов распада эритроцитов. В костном мозге увеличивается содержание эрит-ро- и нормобластов. В периферической крови обнаруживаются клетки физиологической регенерации: увеличивается количество ретакулоцитов, полихроматофидов, появляются нормобласты (нормоци-ты) (см. рис. 43,1). Процесс образования эритроцитов ускоряется, а ге-моглобинизация их становится недостаточной из-за дефицита железа. Анемия приобретает г и п охр о м н ы и характер, цветовой показатель падает ниже 0,9. •Хроническая постгеморрагическая анемия. Причиной ее являют|В повторяющиеся кровопотери, например при язве желудка, фиброме мат­ки, геморроидальные и другие кровотечения. По патогенезу хроническая постгеморрагическая анемия относится к анемиям железодефицитным