shpory_po_patanu / Окончательные шпорв по патану!!!!!!!!!!!!!!

73Общие вопросы этиологии и патогенеза болезней соединительной ткани Системные заболевания соединительной ткани принято называть в настоя­щее время ревматическими болезнями. До недавнего времени их называли коллагеновыми, что не отражало их сущности. При ревматических болезнях поражается вся система соединительной ткани и сосу­дов в связи с нарушением иммунологического гомеостаза (болезни соединитель­ной ткани с иммунными нарушениями). В группу этих болезней входят ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, системная красная вол­чанка, системная склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит.

Поражение соединительной ткани при ревматических болезнях проявляется в виде системной прогрессирующей дезорганизации и склады­вается из 4 фаз: мукоидного набухания, фибриноидных изменений, воспали тельных клеточных реакций и склероза. Однако каждое из заболеваний имеет свои клинико-морфологические особенности в связи с преимущественной лока­лизацией изменений в тех или иных органах и тканях. Течение хроническое и волнообразное.Этиология ревматических болезней изучена недостаточно. Наибольшее зна­чение придают инфекции (вирус) .генетическим факторам, опреде­ляющим нарушения иммунологического гомеостаза, влиянию ряда физиче­ских факторов (охлаждение, инсоляция) и лекарств (лекарственная непереносимость).В основе патогенеза ревматических заболеваний лежат иммунопато­логические реакции — реакции гиперчувствительности как немедлен­ного, так и замедленного типа.

74Компенсированный и декомпенсированный пороки сердца.

Компенсированный порок сердца протекает без расстройств кровообращения, нередко дли­тельно и латентно. Компенсация осуществляется за счет гипертро­фии тех отделов сердца, на кото­рые падает усиленная нагрузка в связи с пороком. Возникает кон­центрическая гипертрофия мио­карда. Однако гипертрофия имеет свои пределы, и на определенном этапе ее развития в миокарде по­являются дистрофические измене­ния, которые ведут к ослаблению работы сердца. Концентрическая гипертрофия сменяется эксцентри­ческой вследствие наступившей миогенной дилатации полостей сердца.Некомпенсированный порок сердца характеризуется расстройством сердечной деятельности, ведущей к сер­дечно-сосудистой недостаточности. Причиной декомпенсации могут быть обо­стрение ревматического процесса, случайная инфекция, чрезмерная физиче­ская нагрузка, психическая травма. Сердце становится дряблым, полости расширяются, в ушках его образуются тромбы. Обнаруживается белковая и жировая дистрофия мышечных волокон, в строме появляются очажки воспа­лительной инфильтрации. В органах возникает венозный застой, появляются цианоз, отеки, водянка полостей. Сердечно-сосудистая недостаточность ста­новится частой причиной смерти больных, страдающих пороком сердца. Реже смерть наступает внезапно от тромбоэмболии, закупорки суженного митрального отверстия шаровидным тромбом, паралича гипертрофированного сердца, пневмонии.

32сфиксия

рофированного сердца.е механизмы при сердечной недостоточности.

ка стадий ее развития.ании фибриноида,обладают высоко78Врожденные и приобретенные пороки сердца.Виды и динамика их развития.

Пороки сердца— стойкие отклонения в строении сердца, на­рушающие его функцию.Различают приобретенные и врожденные пороки сердца.Приобретенные пороки сердца характеризуются поражением клапанного аппарата сердца и магистральных сосудов и возникают в результате заболева­ний сердца после рождения. Среди этих заболеваний большее значение имеет ревматизм, меньшее — атеросклероз, сифилис, бактериальный эндокардит, бруцеллез, а также травма. Приобретенные пороки сердца — хронические заболевания, в редких случаях, например при разрушении створок клапана вследствие язвенного эндокардита, возникают остро. Механизм формирования приобретенного порока сердца тесно связан с эволюцией эндокардита, завершающейся организацией тромботических масс, рубцеванием, петрификацией и деформацией клапанов и фиброзных колец. Прогрессированию склеротических изменений способствуют возникаю­щие при формировании порока нарушения гемодинамики. Патологическая анатомия. Склеротическая деформация клапанного аппа­рата приводит к недостаточности клапанов, которые не в состоянии плотно смыкаться в период их закрытия, или сужению (стенозу) предсердно - желудочковых отверстий или устий магистральных сосудов. При комбинации недостаточности клапанов и стеноза отверстия говорят о комбинированном пороке сердца. Возможно поражение клапана {изолированный порок) или клапанов сердца {сочетанный порок).Наиболее часто развивается порок митрального клапана, или митральный порок, возникающий обычно при ревматизме и очень редко при атеросклерозе. Различают недостаточность митрального клапана, стеноз левого предсердно-желудочкового (митрального) отверстия и их комбинацию (митральную бо­лезнь). Чистые формы недостаточности встречаются редко, чистые формы сте­ноза — несколько чаще. В большинстве случаев отмечается их комбинация с преобладанием той или иной разновидности порока, которая в конечном итоге завершается стенозом отверстия. Прогрессирование склероза, а следовательно, и порока обусловлено чаще всего повторными атаками ревматизма (эндокар­дита), а также гиперпластическими изменениями клапана, возникающими в связи с непрерывной травматизацией измененного клапана током крови. В ре­зультате этого в створках митрального клапана появляются сосуды, затем соединительная ткань створок уплотняется, они превращаются в рубцовые, иногда обызвествленные, сросшиеся образования. Отмечаются склероз и петри­фикация фиброзного кольца. Хорды также склерозируются, становятся тол­стыми и укороченными. При преобладании недостаточности митрального клапана вследствие обратного тока крови (регургитация) при диастоле левое сердце переполняется кровью, развивается компенсаторная гипертрофия стенки левого желудочка.

Сужение отверстия митрального клапана чаще развивается на уровне фиброзного кольца, и отверстие имеет вид узкой щели, напоминающей пугович­ную петлю, реже отверстие клапана имеет вид «рыбьей пасти».Сужение митрального отверстия может достигать такой степени, что оно едва пропускает браншу пинцета. При преобладании стеноза возникает затруднение тока крови в малом круге кровообращения, левое предсердие расширяется, стенка его утолщается, эндокард склерозируется. становится белесоватым. В результате гипертонии в малом круге стенки правого желудочка подверга­ются резкой гипертрофии (утолщаются до 1—2 см), полость желудочка расши­ряется.Порок аортальных клапанов обычно возникает на почве ревматизма, реже — атеросклероза, септического эндокардита, бруцеллеза, сифилиса. При ревматизме склероз полулунных заслонок и порок клапанов развиваются в связи с теми же процес­сами, которые формируют митральный порок. Заслонки срастаются между собой, утолщаются, в склерозированные заслонки откладывается известь, что приводит в одних случаях к преобладанию недостаточности клапанов, а в других — к стенозу аортального отверстия. При атеросклерозе обызвествление и склероз заслонок сочетаются с липоидозом и липосклерозом, причем изменения больше выражены на поверхности заслонок, обращенной к синусам. При септическом эндокардите и бруцеллезе наблюдаются резкая деструкция (узуры, перфоративные отверстия, аневризмы) заслонок и деформа­ция их в связи с выраженной петрификацией. Сифилитический аортальный порок сочетается обычно с мезаортитом; в связи с расширением аорты в этих случаях преобладает недостаточность клапанов.Сердце при аортальных пороках подвергается значительной рабочей гипертрофии, главным образом за счет левого желудочка. При недостаточности аортальных клапанов масса сердца может достигать 700— 900 г — возникает так называемое бычье сердц. Эндокард левого желудочка утолщен, склерозирован. В результате нарушений гемодина­мики ниже клапанного отверстия иногда возникают образования, напоминаю­щие полулунные заслонки («дополнительные клапаны»).

Приобретенные пороки трехстворчатого клапана и клапанов легочной артерии возникают редко на почве ревматизма, сифилиса, сепсиса, атероскле­роза. Возможны как недостаточность клапанов, так и стеноз отверстия.Помимо изолированных, часто наблюдаются сочетанные пороки: митраль­но-аортальный, митрально-трикуспидальный, митрально-аортально-трикуспидальный. Многие сочетанные пороки являются и комбинированными.

Врожденные пороки сердца возникают в результате нарушения формирова­ния сердца и отходящих от него сосудов.

84Нарушение периферического кровообращения при развитии сердечной недостаточности

Наличие дисбаланса (несоответствие) между потребностью органов и тканей в кислороде, питательных веществах и доставкой этих агентов с кровью. Причины: расстройства сердечной деятельности, наруше-ния тонуса стенок кровеносных сосудов и изменения ОЦК и/или реологических свойств крови. Выраженность признаков:Стадия I - начальная - 1 степени. Признаки: уменьшение скорости сокращения миокарда и снижение фракции вы-броса, одышка, сердцебиение, утомляемость. Выявляются при физической нагрузке и отсутствуют в покое. Стадия II - 2 степени (умеренно или значительно выра-женная недостаточность кровообращения). Указанные для I стадии признаки обнаруживаются не только при физиче-ской нагрузке, но и в покое. Стадия III - конечная - 3 степени. Хар-ся значительными нарушениями сердечной деятельности и гемодинамики в покое, а также развитием существенных дистрофических и структурных изменений в органах и тканях.Проявления: застой крови в тех отделах, из которых кровь притекает к сердцу.Проявления ЛЖ СН застой крови в МКК:одышка; кашель (с мокротой и примесью крови); при-знаки сердечной астмы, приступ удушья; отек легкого.Проявления ПЖ СН застой крови в БКК:-↑печени в размере (боль в правом подреберье);-↑ селезенки в размере (боль в левом подреберье);-↑ яремных вен;-асцит (накопление крови в брюшной полости); -гидроторакс (накопление жидкости в плевр полости);-гидроперикард (жидкость накапливается в области пери-карда); -цианоз; -↑температура.В тяжелых случаях сердечная кахексия.

152Корь— острое высоко­контагиозное инфекционное заболевание детей, характеризующееся катараль­ным воспалением слизистых оболочек верхних дыхательных путей, конъюнктивы и пятнисто-папулезной сыпью кожных покровов. Дети моложе 3 лет и взрослые болеют корью редко.Этиология и патогенез. Возбудитель кори — РНК-содержащий вирус, отно­сится к миксовирусам, размером 150 нм, культивируется в культуре тканей чело­века и обезьяны, где развиваются типичные гигантские клетки, обнаруживаю­щиеся у больного в секрете зева, верхних дыхательных путей, в крови и моче. Передача осуществляется воздушно-капельным путем. Вирус попадает в верх­ние дыхательные пути и в конъюнктиву глаз.. Вирусемия становится более выраженной и длительной, появляется сыпь. С окончанием высыпаний на коже вирус исчезает из организма. В последние годы появились сообщения, указыва­ющие на возможность длительного существования вируса кори в организме че­ловека. Длительность заболевания — 2—3 нед.. Перенесенная корь оставляет стойкий иммунитет.Патологическая анатомия. В слизистой оболочке зева, трахеи, брон­хов, конъюнктиве развивается катаральное воспаление. Слизистая обо­лочка набухшая, полнокровная, секреция слизи резко повышена, что сопровож­дается насморком, кашлем, слезотечением.'В тяжелых случаях могут возникать некрозы, слизистая оболочка становится тусклой, серовато-желтого цвета, на поверхности ее видны мелкие комочки. Отек и некрозы слизистой оболочки гор­тани могут вызвать рефлекторный .спазм ее мускулатуры с развитием асфиксии — так называемый ложный круп). Характерной для кори является метаплазия эпителия слизистых оболочек в многослойный плоский, которая наблюдается в ранние сроки (5—6-й день бо­лезни) и резко снижает барьерную функцию эпителия. Метаплазию связывают с местным авитаминозом А. Следствием вирусемии и генерализации являются энантема и экзантема.Энантема определяется на слизистой оболочке щек соответственно малым нижним коренным зубам в виде беловатых пятен, названных пятнами Бильшов-ского—Филатова—Коплика, которые появляются раньше высыпаний на коже и имеют важное диагностическое значение.Экзантема в виде крупнопятнистой папулезной сыпи появляется на коже сначала за ушами, на лице, шее, туловище, затем на разгибательных поверхно­стях конечностей.Микроскопически элементы сыпи представляют собой очажки оте­ка, гиперемии, иногда экстравазатов с периваскулярной лимфогистиоци-тарной инфильтрацией в сосочковом слое. Отмечаются вакуолизация эпидер­миса, вплоть до фокусов некроза, отек и явления неполного ороговения (паракератоз). При стихании воспалительных изменений нарастающий нормаль­ный эпителий вызывает отторжение неправильно ороговевших и некротических фокусов, что сопровождается очаговым (отрубевидным) шелушением. В лимфа­тических узлах, селезенке, лимфоэпителиальных органах пищеварительного тракта наблюдаются пролиферация с плазматизацией В-зависимых зон и увели­чение центров размножения фолликулов. В миндалинах, червеобразном отрост­ке и лимфатических узлах обнаруживаются гигантские многоядерные макро­фаги.При неосложненной кори в межальвеолярных перегородках легких обра­зуются милиарные и субмилиарные фокусы пролиферации лимфоидных, гистио-цитарных и плазматических клеток. Возможно развитие интерстициальной пнев­монии, при которой в стенках альвеол образуются причудливые гигантские клет­ки — гигантоклеточная коревая пневмония.

75Атеросклероз

Атеросклероз — хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечно-эластичёского типа в виде очагового отложения в интиме липидов и белков и реактивного разрастания соединительной ткани.

Патогенез атеросклероза учитывает все факторы, способствующие его раз­витию, но при этом прежде всего те, которые ведут к атерогенной липопротеидемии и повышению проницаемости мембран стенки артерий. С ними связано в дальнейшем повреждение эндотелия артерий, накопление плазменных моди­фицированных липопротеидов (ЛПОНП, ЛПНП) в интиме, нерегулируемый захват атерогенных липопротеидов клетками интимы, пролиферация в ней гладкомышечных клеток и макрофагов с последующей трансформацией в так называемые пенистые клетки, которые причастны к развитию всех атеросклеро­тических изменений. Морфологическая характеристика.

Жировые пятна или полоски — это участки желтого или желто-серого цвета (пятна), которые иногда сливаются и образуют полоски, но не возвыша­ются над поверхностью интимы. Они содержат липиды, выявляемые при тоталь­ной окраске сосуда красителями на жиры, например Суданом. Раньше всего жи­ровые пятна и полоски появляются в аорте на задней стенке и у места отхожде-ния ее ветвей, позже — в крупных артериях.Фиброзные бляшки — плотные, овальные или круглые, белые или бело-жел­тые образования, содержащие липиды и возвышающиеся над поверхностью интимы. Часто они сливаются между собой, придают внутренней поверхности сосуда бугристый вид и резко суживают его просвет (стенозирующий атероскле­роз). Наиболее часто фиброзные бляшки наблюдаются в брюшной аорте, в отходящих от аорты ветвях, в артериях сердца, мозга, почек, нижних конеч­ностей, сонных артериях и др. Чаще поражаются те участки сосудов, которые испытывают гемодинамическое (механическое) воздействие (в областях ветвле­ния и изгибов артерий, на стороне их стенки, которая имеет жесткую подстилку).Осложненные поражения возникают в тех случаях, когда в толще бляшки преобладает распад жиробелковых комплексов и образуется детрит, напоми­нающий содержимое ретенционной кисты сальной железы, т. е. атеромы. По­этому такие изменения называют атероматозньши. Прогрессирование атеро-матозных изменений ведет к деструкции покрышки бляшки, ее изъязвле­нию (атероматозная язва), кровоизлияниям в толщу бляшки (интрамуральная гематома) и образованию тромботических на­ложений на месте изъязвления бляшки. С осложненными поражениями свя­заны: острая закупорка артерии тромбом и развитие инфаркта, эмболия как тромботическими, так и атероматозньши массами, образование аневризмы сосуда в месте его изъязвления, а также артериальное кровотечение при разъ­едании стенки сосуда атероматозной язвой.Кальциноз, или атерокальциноз,— завершающая фаза атеросклероза, ко­торая характеризуется отложением в фиброзные бляшки солей кальция, т. е. их обызвествлением. Бляшки приобретают каменистую плотность (петрифика­ция бляшек), стенка сосуда в месте петрификации резко деформируется.

Осложнения:

• Изъязвления атеросклеротической бляшки.

• Тромбоз.

• Ишемия.

• Тромбофлебит

79Морфология ревматического процесса.Особенности и фазы развития.

Структурную основу ревматизма составляют системная прог­рессирующая дезорганизация соединительной ткани, поражение сосудов, осо­бенно микроциркуляторного русла, и иммунопатологические процессы. В наи­большей степени все эти процессы выражены в соединительной ткани сердца (основное вещество клапанного и пристеночного эндокарда и в мень­шей степени листков сердечной сорочки), где можно проследить все фазы ее дезорганизации: мукоидное набухание, фибриноидные изменения, воспалитель­ные клеточные реакции и склероз.Мукоидное набухание является поверхностной и обратимой фазой дезорганизации соединительной ткани и характеризуется усилением метахроматической реакции на гликозаминогликаны (преимуще­ственно гиалуроновую кислоту), а также гидратацией основного вещества.Фибриноидные изменения (набухание и некроз) представляют собой фазу глубокой и необратимой дезорганизации: наслаиваясь на мукоидное набухание, они сопровождаются гомогенизацией коллагеновых волокон и пропитыванием их белками плазмы, в том числе фибрином. Клеточные воспалительные реакции выражаются образованием прежде всего специфической ревматической гранулемы. Формирование гранулемы начиется с момента фибриноидных изменений и характеризуетея вначале накоплением в очаге повреждения соединительной ткани макрофагов, которые трансформируются в крупные клетки с гиперхромными ядрами. Далее клетки начинают ориентироваться вокруг масс фибриноида. В цитоплазме клеток происходит увеличение содержания РНК и зерен гликогена.В дальнейшем формируется типичная ревматическая гранулема с характерным палисадообразным или веерообразным расположением клеток вокруг центрально расположенных масс фибриноида.Макрофаги принимают активное участие в рассасывании фибриноида,обладают высокой фагоцитарной активностью.Они могут фиксировать иммуноглобулины. Ревматические гранулемы, состоящие из таких крупных макрофагов, называют «цветущим и»(зрелыми). В дальнейшем клетки гранулемы начинают вытягиваться, среди них появляются фибробласты, фибриноидных масс становится меньше — формируется «увядающая» гранулема. В итоге фибробласты вытесняют клетки гранулемы, в ней появляются аргирофильные, а затем коллагеновые волокна, фибриноид ностью рассасывается; гранулема приобретает характер рубцующейся.Цикл развития гранулемы составляет 3—4 мес.На всех фазах развития ревматические гранулемы окружаются лимфоцитами и единичными плазматическими клетками. Вероятно, лимфокины, выделяемые лимфоцитами, активируют фибробласты, что способствует фиброплазии гранулемы. Процесс морфогенеза ревматического узелка описан Ашоффом и позднее более детально В. Т. Талалаевым, поэтому ревматический узелок носит название ашофф-талалаевской гранулемы.Ревматические гранулемы образуются в соединительной ткани как клапанного, так и пристеночного эндокарда, миокарда, эпикарда, адвентиции сосудов. В редуцированном виде они встречаются в перитонзиллярной, периартикулярной и межмышечной соединительной ткани.

Помимо гранулем, при ревматизме наблюдаются неспецифические клеточ­ные реакции, имеющие диффузный или очаговый характер. Они представлены межуточными лимфогистиоцитарными инфильтратами в органах. К неспецифическим тканевым реакциям относят и васкулиты в системе микроциркуляторного русла. Склероз является заключительной фазой дезорганизации соединительной ткани. Он носит системный характер. но наиболее выражен в оболочках сердца, стенках сосудов и серозных оболочках. Чаще всего склероз при ревматизме развивается в исходе клеточных пролифераций и гранулем (вторичный скле­роз), в более редких случаях— в исходе фибриноидного изменения соедини­тельной ткани (гиалиноз, «первичный склероз»).

83Компенсаторно-приспособительные механизмы при сердечной недостоточности.

При любой форме поражения сердца возникают компенсаторные акции, направленные на предупреждение развития общей недостат сти кровообращения. Наряду с внесердечными механизмами коми ции при сердечной недостаточности включаются приспособите реакции, возникающие в самом сердце. К ним относятся; а) расшир полостей сердца с увеличением их объема (тоногенная дилятация) н увеличение ударного объема сердца; б) учащение сердечных сокраще­ний (тахикардия); в) гипертрофия миокарда.Два первых фактора компенсации включаются быстро, как только возникает повреждение. Гипертрофия сердечной мышцы развивается постепенно. Однако сам по себе процесс компенсации, вызывающий зна­чительное и постоянное напряжение работы сердца, уменьшает функ­циональные возможности сердечно-сосудистой системы. Резервные воз­можности сердца снижаются. Прогрессирующее падение резервов серд­ца в сочетании с нарушениями обмена веществ в миокарде приводит ж состоянию недостаточности кровообращения.Тоногенное расширение полостей поврежденного сердца является результатом увеличения диастолического объема крови. Диастолическнн объем может увеличиваться, например, вследствие возврата крови з левый желудочек из аорты в фазу диастолы через не полностью замкну­тые аортальные клапаны.Диастолическое переполнение полостей сердца и соответствующее ему увеличение растяжения волокон миокарда обычно вызывает по за­кону Франка — Стерлинга усиление сердечных сокращений и компенси­рует минутный объем сердца. Однако продолжающееся диастол и чес кое перерастяжение сердца приводит к нарушению коронарного кровотока и ухудшению питания миокарда, к уменьшению образования энергии и ослаблению сократимости актомиозина. В дальнейшем тоногенное рас­ширение полостей сердца может перейти в,состояние миогенной дилята-ции. Механическая работа сердца уменьшается. Увеличение внешней (механической) работы сердца является одним из важных физиологических механизмов компенсации. В поврежденном сердце в фазу компенсации механическая работа увеличивается, при де­компенсации она падает. На начальных этапах повреждения сердца выполняемая им работа возрастает. Например, при недостаточности аортальных клапанов в фа-зу диастолы желудочков полулунные клапаны смыкаются не полностью, и кровь частично возвращается из аорты в левый желудочек. Сюда же поступает кровь из левого предсердия. В результате к началу следующей систолы левый желудочек содержит большее количество крови, и соот­ветственно механическая работа сердца увеличивается. При гипертонии работа сердца увеличивается преимущественно за счет преодоления по­вышенного сопротивления в аорте или легочной артерии.

Учащение сердечных сокращений — тахикардия возникает рефлекторно в ответ на повышение давления в полых венах (рефлекс Бейн-бриджа). При этом уменьшается ударный объем сердца, но минутный объем сердца может поддерживаться на уровне, близком к норме. Энер­гетический обмен миокарда при тахикардии нарушается таким образом, что большая, чем в норме, часть химической энергии АТФ превращается в тепло и количество энергии, расходуемой на полезную работу сердца, уменьшается. Таким образом, тахи­кардия, поддерживающая до известных пределов минутный объем серд­ца, в целом является невыгодной для сердца реакцией, так как при этом уменьшается механическая эффективность (или коэффициент полезного действия) сердца. Гипертрофия миокарда характеризуется увеличением массы сердеч­ной мышцы главным образом за счет нарастания объема мышечных элементов. Различают физиологическую (или рабочую) и патологи­ческую гипертрофию сердечной мышцы. При физиологической гипер­трофии масса сердца увеличивается пропорционально развитию скелет­ной мускулатуры. Она возникает как приспособительная реакция на повышенную потребность организма в кислороде и наблюдается у лиц, занимающихся физическим трудом, спортом, у артистов балета, иногда у беременных женщин. Механическая эффективность сердца при физиологической гипертрофии повышается.

Патологическая гипертрофия характеризуется увеличением массы сердца вне зависимости от развития скелетной мускулатуры. Гипертро­фированное сердце может в 2—3 раза превышать размеры и вес нор­мального сердца. Гипертрофии подвергается тот отдел сердца, деятель­ность которого усилена. Патологическая гипертрофия, как и физиологи­ческая, сопровождается увеличением массы эиергообразующих и сокра­ тительных структур миокарда, поэтому гипертрофированное сердце об­ладает большей мощностью и легче справляется с дополнительной ра­бочей нагрузкой.

157Инфекционный процесс (инфП) — типовой патологи­ческий процесс, возникающий под действием микроор­ганизмов. ИнфП — комплекс взаимосвязанных измене­ний: функциональных, морфологических, иммунобио­логических, биохимических и других, лежащих в основе развития конкретных инфекционных болезней (инфБ).Различают следующие виды инфП.•Сепсис — тяжёлая генерализованная форма инфП, обусловленная размноже­нием микроорганизмов в крови и нередко в других биологических жидкостях организма.• Септикопиемия — инфП, характеризующийся вторичным развитием гной­ных очагов в различных тканях и органах у пациентов с сепсисом.• Бактериемия, вирусемия — наличие в крови бактерий и/или вирусов без при­знаков их размножения. Является одним из этапов развития ряда инфП.• Микстинфекция — инфП, вызванный одновременно двумя возбудителями и более.• Реинфекция — повторное (после выздоровления пациента) возникновение инфП, вызванного тем же микроорганизмом.• Суперинфекция — повторное инфицирование организма тем же возбудите­лем до периода выздоровления.• Вторичная инфекция — инфП, развивающийся на фоне уже имеющейся (пер­вичной) инфБ, вызванной другим микроорганизмом.Этиология.Условия возникновения инфекции определяются входными воротами инфекции, путями её распространения в организме, механизмами противоинфекционной резистентности.Входные ворота инфекции — место проникновения микробов в макроорга­низм. Такими воротами могут быть: кожные покровы; слизистые оболочки дыхательных путей; слизистые оболочки ЖКТ; слизистая оболочка мочеполовых органов; стенки кровеносных и/или лимфатических сосудов, через которые возбу­дитель поступает в кровь или лимфу. Входные ворота могут определять нозологическую форму заболевания.Пути распространения бактерий. Известны следующие пути распространения бактерий в организме: по межклеточному пространству; по лимфатическим капиллярам — лимфогенно; по кровеносным сосудам — гематогенно; по жидкости серозных полостей и спинномозгового канала.Общий патогенез.ИнфП — типовой патологический процесс, основными общими звеньями раз­вития которого являются лихорадка, воспаление, гипоксия, нарушения обмена веществ, а также расстройства функций органов, тканей и их систем.Лихорадка. Лихорадка является наиболее частым компонентом инфБ. Возбудители инфек­ций при помощи первичных пирогенов стимулируют синтез и высвобождение лейкоцитами вторичных пирогенов — лейкоцитарных цитокинов. Это запус­кает лихорадочную.Воспаление. Воспаление развивается в ответ на внедрение в организм или активации в нём инфекционного флогогенного агента. При этом очаг воспаления играет двоя­кую — как защитную, так и патогенную — роль. Защитная роль заключается в ограничении распространения возбудителя инфекции и его токсинов, а патоген­ная — в выбросе медиаторов воспаления и повреждении тканей в очаге воспале­ния. Это может усугубить нарушения обмена веществ, функции многих орга­нов, гемодинамики, трофики тканей и т.д.Гипоксия. Нарушения биологического окисления — важный компонент инфП. Тип раз­вивающейся при инфП гипоксии во многом зависит от особенностей инфБ. Так, респираторная гипоксия может возникать в результате угнетающего дей­ствия ряда токсинов на дыхательный центр, циркуляторная — следствие нару­шения микроциркуляции. Гемический тип гипоксии может развиваться за счёт уменьшения количества эритроцитов (например, при малярии). Тканевая ги­поксия формируется вследствие разобщения окисления и фосфорилирования под действием эндотоксинов (например, сальмонелл, шигелл).Нарушения метаболизма. На начальных этапах инфП, как правило, преобладают процессы катаболического характера: протеолиз, липолиз, распад гликогена (и как следствие — ги­пергликемия). На этапе выздоровления катаболические реакции сменяются стимуляцией анаболических процессов.В зависимости от нозологической формы могут преобладать нарушения опре­делённых видов обмена. Так, при кишечных инфекциях преимущественно на­блюдаются расстройства водно-электролитного обмена и КЩР, при гепати­тах — белкового, при сепсисе расстраиваются в большей или меньшей мере все виды метаболизма.Расстройства функций. Если защитные механизмы оказываются недостаточными для локализации инфекции, то происходит её генерализация, развиваются выраженные общие реакции различных систем организма хозяина.Инфекционные болезни (позднелат. infectio заражение) - группа болезней, которые вызываются специфическими возбудителями, характеризуются заразительностью, циклическим течением и формированием постинфекционного иммунитета.

76Эндокардит

Эндокардит — воспаление эндокарда, т. е. внутренней оболочки сердца. Он возникает при многих заболеваниях, обычно инфекционной природы (вторичный эндокардит), в ряде случаев является самостоятельной нозологической формой {первичный эндокардит). Среди первичных эндокардитов выделяют бактери­альный (септический) эндокардит, фибропластический париетальный эндокар­дит с эозинофилией.

Бактериальный (септический) эндокардит является одной из форм сепсиса

Фибропластический париетальный эндокардит с эозинофилией (париеталь­ный фибропластический эозинофильный эндокардит Леффлера, системный эозинофильный васкулит с пристеночным эндокардитом) — редкое заболевание, характеризующееся выраженной сердечной недостаточностью, эозинофильный лейкоцитозом в сочетании с поражением кожи и внутренних органов. Течение болезни может быть острым или хроническим.Этиология и патогенез. Причину болезни связывают с бактериальной или вирусной инфекцией. В патогенезе большое значение придают иммунным нару­шениям, о чем свидетельствует обнаружение у больных LE-клеток. Проявление болезни объясняют действием циркулирующих иммунных комплексов.

Патологическая анатомия. Основные изменения находят в париетальном эндокарде желудочков сердца. Он становится резко утолщенным (констриктивный эндокардит) за счет фиброза, которому предшествует некроз эндокарда. Эластические волокна разрушаются и замещаются коллагеновыми, на поверх­ности эндокарда появляются тромботические массы (тромбоэндокардит), кото­рые подвергаются организации. Фибропластический процесс может переходить на сосочкозые мышцы и хордальные нити, что ведет к недостаточности митрального или трикуспидального клапана. В коже, миокарде, печени, почках, легких, головном мозге, скелетных мышцах стенка сосудов и периваскулярная ткань инфильтрированы клетками, среди которых преобладают эозинофилы — эозинофильные васкулиты и эозинофильные инфильтраты. Характерны тром­бозы сосудов и тромбоэмболические осложнения в виде инфарктов и кровоиз­лияний. Селезенка и лимфатические узлы увеличены, гиперплазия лимфоидной ткани сочетается с инфильтрацией ее эозинофилами.Осложнения. Часто встречаются тромбозы и тромбоэмболии, инфаркты легких, кровоизлияния в головной мозг.Смерть наступает от острой или хронической сердечной недостаточности или от тромбоэмболических осложнений.

80Гипертоническая болезнь.Этиология и патогенез.Морфологиеская характеристика стадий ее развития.

Гипертоническая болезнь (синонимы: первичная, или эссенциальная, гипертензия, болезнь высокого артериального давления) — хроническое заболе­вание, основным клиническим признаком которого является длительное и стой­кое повышение артериального давления (гипертензия). Этиология. В возникновении гипертонической болезни, помимо психоэмо­ционального перенапряжения, ведущего к нарушениям высшей нервной дея­тельности типа невроза и расстройству регуляции сосудистого тонуса, велика роль наследственного фактора и избытка поваренной соли в пище.

Патогенез. В механизме развития гипертонической болезни участвует ряд факторов: 1) нервный: 2) рефлекторные; 3) гормональные; 4) почечный; 5) наследственные. Считают, что психоэмоцибншьнбе перенапряжение {нерв­ный фактор) ведет к истощению центров сосудистой регуляции с вовлечением в патогенетический механизм рефлекторных и гуморальных факторов. Среди рефлекторных факторов следует учитывать возможное выключение депрессорных влияний каротидного синуса и дуги аорты, а также активацию симпатиче­ской нервной системы. Среди гормональных факторов имеют значение усиление прессорных влияний гипофизарно-диэнцефальной области (гиперплазия клеток задней и передней долей гипофиза), избыточное выделение катехоламинов (ги­перплазия мозгового вещества надпочечников) и активация ренин-гипертензивной системы в результате нарастающей ишемии почек (гиперплазия и гипер­гранулярность клеток юкстагломерулярного аппарата,атрофия интерстициальных клеток мозгового вещ-ва почек).Почечному фактору в патогенезе гипертонической болезни придается иск­лючительное значение, так как экскреция почками натрия и воды, секреция ими ренина, кининов и простагландинов — один из основных механизмов регуляции АД. В зависимости от активности прессорных систем почек говорят о вазоконстрикторной гипертензии при высокой активности ренина в плазме крови (наклонность к спазмам артериол резко выражена) или о гиперволемической гипертензии при низкой активности ренина (увеличение массы циркули­рующей крови). Уровень АД определяется активностью не только прессорных, но и депрессорных систем, в том числе кининовой и простагландиновой систем почек, принимающих участие в экскреции натрия и воды.Роль наследственных факторов в патогенезе гипертонической болезни подтверждена результатами ряда экспериментальных исследований. Важно подчеркнуть тот факт, что почечный фак­тор нередко замыкает «порочный круг» патогенеза гипертонической болезни, так как развивающийся артериолосклероз и следующая за ним ишемия почек включают ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.Патологическая анатомия. Морфологические проявления гипертонической болезни зависят от характера и длительности ее течения. По характеру течения болезнь может протекать злокачественно (злокачественная гипертензия) и доброкачественно (доброкачественная гипертензия).При злокачественной гипертензии доминируют проявления гипертонического криза, т. е. резкого повышения артериального давления в связи со спазмом артериол. Морфологические проявления гипертонического криза:гофрированность и деструкция базальной мембраны, расположение эндотелия в виде частокола в результате спазма артериолы; плазматическое пропитывание или фибриноидный некроз ее стенки; тромбоз, сладж-феномен. При этой форме часто развиваются инфаркты, кровоизлияния, В настоящее время злокачественная гипертония встречается редко, преобладает доброкачественно и медленно текущая гипертоническая болезнь.При доброкачественной форме гипертонической болезни различают три стадии, имеющие определенные морфологические различия:доклиническую; выраженных распространенных морфологических изменений артериол и артерий; вторичных изменений внутренних органов, обусловленных изменениями сосудов и нарушением внутриорганного кровообращения. Вместе с тем, в любой стадии доброкачественной гипертензии может возникнуть гипертонический криз с характерными для него морфологическими проявлениями.

86Сократительные свойства миокарда и внутрисердечная гемодинамика при недостаточности сердца

Механизмы компенсации: ↑сократимости миокарда при его растяжении притекающей кровью (механизм Франка-Старлuнга). Обеспе-чивает увеличение развиваемого миокардом напряжения и скорости сокращения и расслабления;Увелич силы сокращ миокарда в ответ на повышенную нагрузку. Происходит при неизменной длине миоцитов; Возрастание сократимости сердца при ↑ЧСС;Повышение сократимости сердца в результате возраста-ния симпатико-адреналовых влияний. Хаар-ся увеличением частоты и силы сокращений.Всё это ведет к повышению: силы сокращений сердца, скорости сокращений, скорости расслабления миокарда.Компенсаторная гиперфункция сердца.Функционирование названных выше механизмов обеспе-чивает экстренную компенсацию сократительной функции перегруженного или повреждённого миокарда. Это сопро-вождается значительным и более или менее длительным увеличением интенсивности функционирования сердца - его компенсаторной гиперфункцией.Компенсаторная гипертрофия сердца.Гиперфункция миокарда обусловливает экспрессию от-дельных генов кардиомиоцитов. Она проявляется увеличе-нием интенсивности синтеза нуклеиновых кислот и белков. Ускорение синтеза нуклеиновых кислот и белков миокарда приводит к нарастанию его массы - гипертрофии. Биологическое значение компенсаторной гипертрофии сердца заключается в том, что увеличенная функция органа выполняется его возросшей массой.Патогенез декомпенсации гипертрофир сердца.1. Отставание роста микрососудов от нарастания массы миокарда > относительная коронарная недост-ть.2. Отставание биогенеза митохондрий от нарастания массы миофибрилл > нарушение энергетического обеспечения кардиомиоцитов.3. Отставание активности АТФазы миозинов от потребной > снижение сократимости миокарда.4. Отставание скорости синтеза структур кардиомиоцитов от должной > нарушение пластических процессов; дис-трофия миокарда.Реперфузия коронарных артерий оказывает, наряду с ос-новным репаративным, восстановительным эффектом, также и патогенное действие на миокард. Механизмы реперфузионного поврежд клеток миокарда:1. Усугубление нарушения энергетического обеспечения клеток реперфузируемого миокарда на этапах ресинтеза, транспорта, утилизации энергии АТФ.2. Потенцирование степени поврежд мембран и ферментов клеток и миокарда. Причины: реперфузионная (кислород-зависимая) интенсификация липопероксидного процесса, кальциевая активация протеаз, липаз, фосфолипаз и других гидролаз, а также осмотич набухание и разрыв мембран клеток миокарда и их органелл.3. Нарастание дисбаланса ионов и жидкости в кардиомио-цитах. Причины: реперфузионные расстройства процессов энергообеспечения и повреждение мембран и ферментов ? накопление избытка Na+ и Са2+ в клетках миокарда и как следствие - жидкости в них.4. ? эфф-ти регуляторных (нервных, гуморальных) воздей-ствий на клетки миокарда (в норме способствующих инте-грации и нормализации внутрикл процессов).5. Возрастание выраженности гормононейромедиаторной диссоциации.

88Коллапс. Виды. Нарушение

кровообращения при коллапсе

Коллапс-общее остро развивающиеся

состояние,возникающее в результате

значительного несоотвецтвия ОЦК

ёмкости сосудистого русла.Хар-ся

недостаточностью кровообращения,

первично циркуляторной гипоксией,

расстойством ф-ций тканей,органов

и их систем.Этиология:причиной

коллапса является быстро

развивающееся значительное

привышение ёмкости сосудистого

русла по сравнению с ОЦК.(острая

сердечная недостаточность,стеноз

клапанных отверстий,затрудняюший

приток крови к сердцу

и выброс

ее из камер сердца).Виды:1.

Кардиогенный(постинфарктный,

аритмический,кардиомиопатический)

2.Гиповолемический (постгемора

гический,дегидратационный,

токсико-инфекционный,

ортостатический) 3.Вазодилатационный

(гипертермический,ортостатический,

токсический). При коллапсе происходит усуугбление расстройств функций ССС:коронарная недстаточность,снижение ударного и сердечного выбросов,гипоперфузия тканей,венозный застой,перераспределение кровотока,капилиротрофическая недостаточность

97Асфиксия

Асфиксия (от греч. «а» — отсутствие, sphygmos — пульс)—состояние, когда резко затрудняется (или прекращается) поступление в организм кислорода и выведение углекислоты. Является результатом нарушения внешнего дыхания. В течении острой асфиксии в зависимости от харак­тера нарушения дыхания можно выделить 4 стадии:

I стадия характеризуется учащенным и более глубоким дыханием с удлинением фазы вдоха — инспираторная одышка. Вследствие затруднения вентиляции легких в крови начинает накапливаться С0₂, возникает гиперкапния.

Для II стадии асфиксии характерно затрудне­ние выдоха — экспираторная одышка. Избыток С0₂ вызывает воз­буждение сосудодвигательного центра и повышение артериального дав­ления. Пульс замедляется (вагус-пульс), ударный объем сердца увели­чивается, что зависит от действия углекислоты на парасимпатическую нервную систему, каротидную и аортальную рефлексогенные зоны.

III стадия — остановка дыхания в течение нес­кольких секунд или нескольких минут — «претерминальная пауза дыхания» обусловлена раздражением центра блуждающих нервов и понижением возбудимости дыхательного центра вследствие чрезмерного накопления в крови углекислого газа. Артериальное давление снижа­ется, сердечная деятельность замедляется.

IV стадия — терминальное дыхание в виде редких, глубоких вдохов с пассивными выдохами в течение 3—8 мин, а иногда и дольше. У новорожденных эта стадия продолжается значитель­но дольше, чем у взрослых. Рефлексы угасают вследствие истощения нервных центров, зрачки сильно расширяются, мышцы расслабляются, артериальное давление резко падает, сердечные сокращения редкие. Смерть наступает от остановки дыхания вследствие падения возбудимо­сти дыхательного центра.

77.Ревматизм. Морфология ревматического процесса

Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо)-инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообраз­ным течением, периодами обострения (атаки) и затихания (ремиссии). Чере­дование атак и ремиссий может продолжаться много месяцев и даже лет; иногда ревматизм принимает скрытое течение. Морфогенез. Структурную основу ревматизма составляют системная прог­рессирующая дезорганизация соединительной ткани, поражение сосудов, осо­бенно микроциркуляторного русла, и иммунопатологические процессы. В наи­большей степени все эти процессы выражены в соединительной ткани сердца (основное вещество клапанного и пристеночного эндокарда и в мень­шей степени листков сердечной сорочки), где можно проследить все фазы ее дезорганизации: мукоидное набухание, фибриноидные изменения, воспалитель­ные клеточные реакции и склероз.Мукоидное набухание является поверхностной и обратимой фазой дезорганизации соединительной ткани и характеризуется усилением метахроматической реакции на гликозаминогликаны (преимуще­ственно гиалуроновую кислоту), а также гидратацией основного вещества.Фибриноидные изменения (набухание и некроз) представляют собой фазу глубокой и необратимой дезорганизации: наслаиваясь на мукоидное набухание, они сопровождаются гомогенизацией коллагеновых волокон и пропитыванием их белками плазмы, в том числе фибрином. Клеточные воспалительные реакции выражаются образованием прежде всего специфической ревматической гранулемы. Формирование гранулемы начиется с момента фибриноидных изменений и характеризуетея вначале накоплением в очаге повреждения соединительной ткани макрофагов, которые трансформируются в крупные клетки с гиперхромными ядрами. Далее клетки начинают ориентироваться вокруг масс фибриноида. В цитоплазме клеток происходит увеличение содержания РНК и зерен гликогена.В дальнейшем формируется типичная ревматическая гранулема с характерным палисадообразным или веерообразным расположением клеток вокруг центрально расположенных масс фибриноида.Макрофаги принимают активное участие в рассасывании фибриноида,обладают высокой фагоцитарной активностью.Они могут фиксировать иммуноглобулины. Ревматические гранулемы, состоящие из таких крупных макрофагов, называют «цветущим и»(зрелыми). В дальнейшем клетки гранулемы начинают вытягиваться, среди них появляются фибробласты, фибриноидных масс становится меньше — формируется «увядающая» гранулема. В итоге фибробласты вытесняют клетки гранулемы, в ней появляются аргирофильные, а затем коллагеновые волокна, фибриноид ностью рассасывается; гранулема приобретает характер рубцующейся.Цикл развития гранулемы составляет 3—4 мес.На всех фазах развития ревматические гранулемы окружаются лимфоцитами и единичными плазматическими клетками. Вероятно, лимфокины, выделяемые лимфоцитами, активируют фибробласты, что способствует фиброплазии гранулемы. Процесс морфогенеза ревматического узелка описан Ашоффом и позднее более детально В. Т. Талалаевым, поэтому ревматический узелок носит название ашофф-талалаевской гранулемы.Ревматические гранулемы образуются в соединительной ткани как клапанного, так и пристеночного эндокарда, миокарда, эпикарда, адвентиции сосудов. В редуцированном виде они встречаются в перитонзиллярной, периартикулярной и межмышечной соединительной ткани.

Помимо гранулем, при ревматизме наблюдаются неспецифические клеточ­ные реакции, имеющие диффузный или очаговый характер. Они представлены межуточными лимфогистиоцитарными инфильтратами в органах. К неспецифическим тканевым реакциям относят и васкулиты в системе микроциркуляторного русла. Склероз является заключительной фазой дезорганизации соединительной ткани. Он носит системный характер. но наиболее выражен в оболочках сердца, стенках сосудов и серозных оболочках. Чаще всего склероз при ревматизме развивается в исходе клеточных пролифераций и гранулем (вторичный скле­роз), в более редких случаях— в исходе фибриноидного изменения соедини­тельной ткани (гиалиноз, «первичный склероз»).

81Ишемическая болезнь сердца.Виды.Причины и механизм развития.

И шемическая болезнь сердца — группа заболеваний, обусловленных абсо­лютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения. Поэтому и шемическая болезнь — это коронарная болезнь сердца. Среди непосредственных причин развития

ИБС следует назвать длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечных артерий сердца и функциональное перенапряжение миокарда в условиях атеросклеротический окклюзии этих артерий. Однако это — лишь местные причины развития ишемии и некроза сердечной мышцы и его последствий.Этиологические факторы атеросклероза и гипертонической болезни, прежде всего психоэмоциональное перенапряжение, ведущее к ангионевротическим нарушениям, являются этиологическими факто­рами ИБС. Генетически ишемическая болезнь сердца связана с атеросклерозом и гипертонической болезнью. По существу это сердечная форма атеросклероза и гипертонической болезни, проявляющаяся ишемической дистрофией миокарда, инфарктом миокарда, кардиосклерозом. ИБС течет волнообразно, сопровождаясь коро­нарными кризами, т. е. эпизодами острой (абсолютной) коронарной недостаточности, возникающими на фоне хронической (относительной недостаточности коронарного кровообращения). В связи с этим различают острую и хроническую формы ишемической болезни сердца. Острая ишемиче­ская болезнь сердца морфологически проявляется ишемической дистрофией миокарда и инфарктом миокарда, хроническая ишемическая болезнь сердца — кардиосклерозом (диффузным мелкоочаговым и постинфарктным крупноочаго­вым), осложняющимся в ряде случаев хронической аневризмой сердца.

85Инсульт. Классификация. Причины и механизм развития. Исходы

Геморрагический инфаркт мозга внешне напоминает очаг геморрагического пропитывания, но механизм его развития другой: первично развивается ишемия мозговой ткани, вторично — кровоизлияния в ишемизированную ткань. Чаще геморрагический инфаркт встречается в коре мозга, реже — в подкорковых узлах.При образовании гематомы мозга, которая встречается в 85% при геморрагическом инсульте, находят выраженную альтерацию стенок артериол и мелких артерий с образованием микроаневризм и разрывом их стенок. В месте кровоизлияния ткань мозга разрушается, образуется полость, заполненная свертками крови и размягченной тканью мозга (красное размягчение мозга). Кровоизлияние локализуется чаще всего в подкорковых узлах головного мозга (зрительный бугор, внутренняя капсула) и мозжечке. Размеры его бывают разными: иногда оно охватывает всю массу подкорковых узлов, кровь прорывается в боковые, III и IV желудочки мозга, просачивается в область его основания. Инсульты с прорывом в желудочки мозга всегда заканчиваются смертью. Если больной переживает инсульт, то по периферии кровоизлияния в ткани мозга появляется много сидерофагов, зернистых шаров, клеток глии и свертки крови рассасываются. На месте гематомы образуется киста с ржавыми стенками и буроватым содержимым. У больных, длительно страдавших мозговой формой гипертонической болезни и умерших от инсульта, наряду со свежими кровоизлияниями нередко находят кисты как следствие бывших ранее геморрагий.Ишемический инфаркт мозга, образующийся при тромбозе атеросклеротически измененных прецеребральных или церебральных артерий, имеет разнообразную локализацию. Это – самое частое (75% случаев) проявление ишемического инсульта. Выглядит ишемический инфаркт как очаг серого размягчения мозга. При микроскопическом исследовании среды некротических масс можно обнаружить погибшие нейроны.Осложнения инсультов (кровоизлияний и инфарктов мозга), как и их последствий (кисты мозга),– параличи. Мозговые инсульты – частая причина смерти больных атеросклерозом и гипертонической болезнью

111. Повреждение плевры как причина развития лёгочной недостаточности.При повреждениях плевры может возникнуть проникновение в полость плевры воздуха(пневмоторакс), крови(гемоторакс) или жидкости(гидроторакс), При всех этих патологических процессах давление в плевральной полости повышается(за счёт жидкости, крови, воздуха), лёгкое сдавливается, возникает ателектаз приводящий к коллапсу лёгкого. Возможно возникновение клапанного пневмоторакса – при вдохе клапан в полость плевры открывается, воздух заходит, а при выдохе закрывается, воздух остаётся в плевральной полости.При остром пневмотораксе можно условно различить две фазы: вначале возникает углубление и учащение дыхания, за счёт резкого усиления вентиляции здорового лёгкого. В этой стадии гипоксия и гиперкапния ещё слабо выражены, так как включаются компенсаторные реакции приспособления к умеренной гипоксии.При недостаточности компенсаторных возможностей организма возникает резкая гипоксия и гиперкапния – результат уменьшения дыхательной поверхности и вентиляции второго лёгкого вследствие сдавления средостения, смещения сердца, затруднения диастолического заполнения его. Через сосуды сдавленной части лёгкого венозная кровь протекает без достаточного газообмена; примесь её к крови левого предсердия способствует повышению рСО2 в артериальной крови. В эту фазу дыхание становиться частым и поверхностным в силу невозможности достаточного растяжения лёгких и раскрытия альвеол. Артериальное давление бывает повышенным, пульс редким. Затем артериальное давление падает, смерть наступает от асфиксии

87Нарушение сердечного ритма

Аритмии сердца — это нарушение образования импульсов возбуж­дения и/или их распространения по проводящей системе и миокарду.Общепринятой классификацией аритмий является клинико-элект-рокардиографическая, в соответствии с которой учитывают:место образования импульсов (наджелудочковые или желудочко­вые);последовательность их возникновения (преждевременные, выскаль­зывающие экстрасистолы, регулярные и нерегулярные ритмы илитахикардия);характера проведения (нормальное, блокада);специфические понятия (искусственный водитель ритма, скрытое проведение, интервал сцепления, блокада входа, преждевременное возбуждение, риэнтри и др).Нарушение образования импульсов:Эктопические очаги автоматической активности могут возникать в| коронарном синусе, предсердиях, атриовентрикулярных клапанах, в соединительной части атриовентрикулярного узла, в проводящей системе Гиса—Пуркинье.Предположитьтриггерный механизм аритмии можно на основе сле­дующих данных:при учащении эктопического ритма после прекращения электро­ стимуляции (постстимуляционное учащение), проводившейся с большей частотой, чем это наблюдалось во время пароксизма тахи­кардии;в случаях, в которых одиночные преждевременные экстрастимулы провоцируют и подавляют пароксизм тахикардии.Риэнтри (циркуляция волны возбуждения по замкнутым путям) как механизм возникновения аритмии является результатом развития одно­направленной блокады в определенном участке проведения импульса возбуждения в антероградном направлении, но которая исчезает в нем к моменту, когда импульс может распространяться из противоположного направления. В результате импульс возбуждения начинает циркулировать по кругу и генерирует возбуждение окружающей ткани. Однонаправлен­ная блокада проведения импульсов возникает потому, что в определен­ной области проводящей системы или в сократительном миокарде уве­личивается рефрактерность и уменьшается скорость проведения.Полагают, что большинство пароксизмальных тахикардии возника­ют по механизму риэнтри, допускается возможность возникновения арит­мии по одному механизму, а ее продолжения — мобилизацией другого механизма.

89Перикардиты. Тампонада сердца. Нарушение общего кровообращения при них

Перикардит имеет характер серозного, серозно-фибринозного или фибринозного и нередко заканчивается образованием спаек. Возможна облитера ция полости сердечной сорочки и обызвествление образующейся в ней соединительной ткани (панцирное сердце).При сочетании эндо- и миокардита говорят о ревматическом карди те, а при сочетании эндо-, мио- и перикардита — о ревматическом панкардите.Сосуды разного калибра, в особенности микроциркуляторного русла, постоянно вовлекаются в патологический процесс. Возникают ревматические васкулиты — артерииты, артериолиты и капилляриты. В артериях и артериолах возникают фибриноидные изменения стенок, иногда тромбоз. Капилляры окру жаются муфтами из пролиферирующих адвентициальных клеток. Наиболее выражена пролиферация эндотелиальных клеток, которые слущиваются. Такая картина ревматического эндотелиоза характерна для активной фазы заболева ния. Проницаемость капилляров резко повышается. Васкулиты при ревматизме носят системный характер, т. е. могут наблюдаться во всех органах и тканях. В исходе ревматического васкулита развивается склероз сосудов (артериосклероз, артериолосклероз, капилляросклероз).Поражение суставов — полиартрит — считается одним из постоян ных проявлений ревматизма. В настоящее время оно встречается у 10—15% больных. В полости сустава появляется серозно-фибринозный выпот. Сино виальная оболочка полнокровна, в острой фазе в ней наблюдаются мукоидное набухание, васкулиты, пролиферация синовиоцитов. Суставной хрящ обычно сохраняется. Деформации обычно не развиваются. В околосуставных тканях, по ходу сухожилий соединительная ткань может подвергаться дезорганизации с гранулематозной клеточной реакцией. Возникают крупные узлы, что харак терно для нодозной (узловатой) формы ревматизма. Узлы состоят из очага фибриноидного некроза, окруженного валом из крупных клеток макрофагалъ ного типа. С течением времени такие узлы рассасываются, и на их месте ,остаются рубчики.Поражение нервной системы развивается в связи с ревматиче скими васкулитами и может выражаться дистрофическими изменениями нервных клеток, очагами деструкции мозговой ткани и крово излияниями. Такие изменения могут доминировать в клинической картине, что чаще встречается у детей — церебральная форма ревматизма (малая корея).При ревматической атаке наблюдаются воспалительные изменения с е р о з ных оболочек (ревматический полисерозит), почек (ревматический оча говый или диффузный гломерулонефрит), легких с поражением сосудов и интерстиция (ревматическая пневмония), скелетных мышц (мышечный ревматизм), кожи в виде отека, васкулитов, клеточной инфильтрации (нодоз ная эритема), эндокринных желез, где развиваются дистрофические и атрофические изменения.В органах иммунной системы находят гиперплазию лимфоидной ткани и плазмоклеточную трансформацию, что отражает состояние напряжен ного и извращенного (аутоиммунизация) иммунитета при ревматизме.Клинико-анатомические формы. По преобладанию клинико-морфологиче-ских проявлений заболевания выделяются (в известной мере условно) сле дующие описанные выше формы ревматизма: 1) кардиоваскулярная; 2) поли артритическая; 3) нодозная (узловатая); 4) церебральная.Осложнения ревматизма чаще связаны с поражением сердца. В исходе эндокардита возникают пороки сердца. Бородавчатый эндокардит может стать источником тромбоэмболии сосудов большого круга кровообраще ния, в связи с чем возникают инфаркты в почках, селезенке, в сетчатке, очаги размягчения в головном мозге, гангрена конечностей и т. д. Ревматическая дезорганизация соединительной ткани приводит ксклерозу, особенно выра женному в сердце. Осложнением ревматизма могут стать спаечные про цессы в полостях (облитерация полости плевры, перикарда и т. д.).Смерть от ревматизма может наступить во время атаки от тромбоэмболи-ческих осложнений, но чаще больные умирают от декомпенсированного порока сердца.

95Типы вентиляционных расстройств (обструктивный и рестриктивный) синдромы

Нарушение вентиляции легких. В зависимости от механизмов, вызывающих нарушение вентиляции, различают два вида легочной недостаточности дыхания обструктивную и рестриктивную.Обструктивные нарушения вентиляции легких. В основе обструктивных нарушений вентиляции легких лежит сужение суммарного просвета бронхов в результате:1) повышения тонуса гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм);2) отека слизистой бронхов (он может быть воспалительным, аллергическим, застойным);3) гиперсекреции слизи бронхиальными железами. При этом имеет значение не только гиперкриния, но в большей степени дискриния, повышение вязкости секрета, который может закупоривать бронхи и обусловливать синдром тотальной бронхиальной обструкции;4) рубцовой деформации бронхов (сужения и расширения просвета бронхов);5) клапанной обструкции бронхов.Обструктивные нарушения вентиляции легких характерны для бронхообструктивного синдрома, который является основным при бронхиальной астме и при обструктивном бронхите. Кроме того, он может быть у больных с системными заболеваниями соединительной ткани (диссеминированная красная волчанка, узелковый периартериит), при аллергических заболеваниях, гриппе. Застойное набухание слизистой бронхов возникает при недостаточности левых отделов сердца (острой и хронической) и создает обструкцию бронхов. Раздражение слизистой бронхов при этом может дополнительно вызвать бронхоспазм и усилить выраженность обструктивного компонента, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику между бронхиальной и сердечной астмой. Рубцовая деформация бронхов характерна для хронического бронхита и приводит к фиксированному нарушению бронхиальной проходимости. Клапанная обструкция бронхов характерна для хронической обструктивной эмфиземы лёгких.Рестриктивные нарушения вентиляции легких. В основе рестриктивных нарушений вентиляции легких лежит ограничение их расправления в результате действия внутрилегочных и внелегочных причин. Внутрилегочными причинами рестриктивных нарушений вентиляции легких являются:1) диффузные фиброзы различного происхождения (альвеолиты, грануломатозы, гематогеннодиссеминированный туберкулез легких, пневмокониозы, коллагенозы;2) отек легких различного генеза (воспалительный, застойный, токсический; в свою очередь, отек может быть альвеолярный и интерстициальный);3) повышение давления в сосудах малого круга кровообращения;4) очаговые изменения в легких (доброкачественные и злокачественные опухоли, ателектазы различного происхождения, кисты, инфильтраты различной природы).К внелегочным причинам рестриктивных нарушений вентиляции легких относятся:1) изменения в плевре и средостении (экссудативные плевриты, пневмоторакс, опухоли плевры и средостения, увеличение сердца);2) изменения грудной клетки и дыхательной мускулатуры (деформация грудной клетки, окостенение реберных хрящей, ограничение подвижности позвоночника, реберных суставов, поражение диафрагмы и других дыхательных мышц, ожирение, истощение и др.);3) изменения органов брюшной полости (увеличение печени, метеоризм, асцит, воспалительные заболевания органов брюшной полости и др).

154аСифилис хроническое инфекционное венерич, харщееся по­ражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной си­стемы с последовательной сменой стадий (периодов) болезни.Этиология и патогенез. Возбудитель заболевания — бледная трепонема— анаэроб, занимает среднее положение между бактериями и простейши­ми; существуют и L-формы, с которыми связывают серорезистентность у ряда больных. Проникновение возбудителя в организм происходит через поврежден­ный эпидермис или эпителий слизистой оболочки. Заражение осуществляется половым, реже — внеполовым путем (бытовой или профессиональный сифилис). Это так называемый приобретенный сифилис. Кроме того, выделяют врожденный сифилис, возникающий при внутриутробном заражении плода. Развитию морфологических и клинических проявлений приобретенного сифилиса предшествует инкубационный период, продолжающийся в среднем 3 нед. Трепонема быстро внедряется в лимфатические сосуды, регионарные (паховые при половом заражении) лимфатические узлы, а затем попадает в ток крови и распространяется по организму. Все тканевые изменения, развиваю­щиеся при сифилисе, по существу определяются измененной реактивностью организма.. Первичный период сифилиса возникает на фоне нарастающей сенсибилизации, вторичный период соответствует проявле­ниям гиперергии (реакции гиперчувствительности немедленного типа) и про­текает с явлениями генерализации инфекции, третичный период разви­вается на фоне становления иммунитета и проявлений гиперчувствительности замедленного типа; поражения при нем носят локальный характер.Патологическая анатомия. Первичный период сифилиса характеризуется образованием во входных воротах инфекции затвердения, на месте которого вскоре появляется безболезненная округлая язва с гладким лакированным дном и ровными, хряще-видной консистенции, краями. Так образуется первичный сифилитический аффект — твердый шанкр, или твердая язва Локализация пер­вичного аффекта при половом заражении — половые органы (головка полового члена, малые и большие срамные губы), при внеполовом — слизистая оболочка полости рта, пальцы рук (у акушеров, патологоанатомов). Очень быстро в про­цесс вовлекаются отводящие лимфатические сосуды и регионарные лимфатиче­ские узлы, которые увеличиваются, становятся плотными и в сочетании с пер­вичным аффектом образуют первичный сифилитический комплекс. В твердом шанкре воспалительный инфильтрат по краям язвы и в области дна состоит из лимфоидных и плазматических клеток с примесью небольшого числа нейтрофи-лов и эпителиоидных клеток. Между клетками обнаруживается большое число трепонем.. В регионарных лимфатических узлах находят гиперплазию фолликулов, десквамацию и пролиферацию эндоте­лия синусов и сосудов; происходит склероз лимфатического узла.Вторичный период сифилиса (период гиперергии и генерализации) наступает приблизительно через 6—10 нед после заражения и характеризуетсяпоявлением сифилидов — множественных воспалительных очагов на коже и слизистых оболочках. В зависимости от интенсивности воспаления и преоблада­ния экссудативных или некробиотических процессов различают несколько раз­новидностей сифилидов: розеолы, папулы и пустулы. Общими для всех сифили­дов являются очаговый отек кожи и слизистых оболочек, разрыхление эпите­лиального покрова, гиперемия сосудов, воспалительная инфильтрация вокруг них, некроз стенок. Сифилиды богаты трепонемами, которые при изъязвлении папул или пустул могут попадать во внешнюю среду, поэтому вторичный период очень заразен. В увеличенных лимфатических узлах отмечаются отек, гипер­плазия, очаги некроза, скопления трепонем. После заживления сифилидов (че­рез 3—6 нед от начала высыпаний) остаются небольшие беспигментные рубчи­ки, иногда исчезающие.Третичный период наступает через 3—6 лет после заражения, про­является в виде хронического диффузного интерстициального воспаления и образования гумм.Хроническое диффузное интерстициальное воспаление отмечается в печени, легких, стенке аорты, ткани яичек.. В дальнейшем в пораженных органах развивается сифилитический цирроз, который особенно ярко выражен в печени, которая становится дольчатой, бугристой.Гумма — очаг сифилитического продуктивно-некротического воспаления сифилитическая гранулема Гуммы могут быть одиночными (солитарные) и множественными. Чаще всего они встречаются в печени, коже, мягких тканях. С течением времени некротические массы гуммы подвергаются рубцеванию, иногда обызвествляются.

90Механизмы развития сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность может быть обусловлена преимуще­ственно нарушением систолической или диастолическои функции желу­дочков. Возможно одновременное нарушение обеих функций.Для систолической формы сердечной недостаточности характерны следующие признаки — увеличение размеров сердца, снижение фракции выброса, застой крови в малом и/или большом круге кровообращения.Для диастолическои формы сердечной недостаточности характер­ны нормальные или умеренноувеличенные размеры сердца, нормальная или увеличенная фракция выброса; редко она может быть умеренно сни­женной.Систолическая форма сердечной недостаточности.Систолическая форма сердечной недостаточности развивается из-за перегрузки сердца давлением, объемом или вследствие поражения миокарда. Перегрузка давлением может быть вызвана патологическими изменениями клапанного аппарата сердца: стенозом устья аорты, стено­зом легочной артерии, а также стенозом митрального и трикуспидальнс го атриовентрикулярных отверстий, и наряду с этим артериальной гипер тензией, легочной гипертензией (первичной или вторичной).При перегрузке давлением регистрируется увеличение внут-римиокардиального напряжения, что обусловливает разви­тие гипертрофии миокарда без дилатации полости желу­дочков.При перегрузке объемом достаточно быстро возникает ди-латация камер сердца, что имеет компенсаторный характер.По мере истощения резервов миокарда компенсаторная ди­латация желудочка переходит в патологическую, что прояв­ляется нарастанием остаточного объема крови и конечного диастолического давления, а также возникновением симп­томов сердечной недостаточности.Диастолическая форма сердечной недостаточности.Диастолическая форма сердечной недостаточности возникает в связи с нарушением релаксации и увеличением ригидности стенок же­лудочков. Уменьшение скорости расслабления желудочков как прояв­ление ухудшения релаксации приводит к уменьшению их наполнения в раннюю фазу диастолы, а увеличение ригидности — к нарастанию ко-нечно-диастолического давления, что увеличивает нагрузку на предсер­дия во время их систолы и повышает давление в них, а также вызывает дилатацию предсердий, застой крови в легких и в большом круге крово­обращения.Установлено, что диастолическая сердечная недостаточ­ность сопровождается нарушением метаболизма миокарда и энергети­ческого обеспечения сокращения миоцитов, нарушением транспорта ионов и прежде всего кальция. Большую роль в процессе расслабления отводят ионам кальция — их внутриклеточному содержанию, скорости высвобождения, транспорту, повторного захвата, натрий-кальциевому обмену. Сократимость миокарда снижается вследствие уменьшения внут­риклеточного содержания АТФазы, изменений изоформ миозина и регу-ляторных протеинов. Возрастание ригидности миокарда определенным образом связано с увеличением содержания коллагена.

96Легочная недостаточность. Механизмы ее развития

Нарушение диффузии газов.Способность альвеолярно-капиллярной мембраны пропускать через себя газы в обоих направлениях называется диффузионной способно­стью легких (ДСЛ).Диффузионная способность легких отражает то количество газа (например, кисло­рода), которое способно пройти через альиеолярно-капиллярную мембрану за 1 мин при разности парциального давления по обе стороны мембраны, равной 1 мм рт. ст. Эта величина возрастает в 3—4 раза при физической нагрузке, по-видимому, за счет открытия дополнительных легочных капилляров и расширения функционирующих.Диффузия кислорода в легких складывается из диффузии его через альвеолярно-капиллярную мембрану и через мембрану эритроцита. ДСЛ значительно уменьшается при поражении альвеоло-капилляр-ной мембраны. Уменьшение суммарной площади ее (в норме 90—100 м²) возникает при воспалении или отеке легких в результате скопления в альвеолах экссудата или транссудата, при ателектазе легких, при плев­рите или пневмотораксе в результате сдавления легких экссудатом или воздухом. Значительное нарушение диффузии Ог возникает при утолще­нии мембраны (в норме толщина мембраны около 4 мкм), например при интерстициальном отеке легких, при образовании е альвеолах гиа­линовых мембран и т. д. Диффузия кислорода падает и в результате уменьшения парциального давления кислорода в альвеолярном возду­хе, что может быть следствием либо уменьшения кислорода в атмосфер­ном воздухе, либо гииовентиляции легких и уг.еличения остаточного объема легких. При оценке диффузионной способности легких обычно внимание обращают на диффузию кислорода. Диффузия COi при различ­ных формах поражения аппарата дыхания страдает в меньшей степени по той причине, что растворимость СОг в биологических мембранах более чем в 20 раз превышает таковую для кислорода. Это исключает возмож­ность нарушений диффузии углекислоты, в отличие от кислорода, в лю­бых условиях жизнедеятельности организма. Нарушение кровотока в легких.Диффузия газов через легочные мембраны в очень большой степени зависит от легочного кровотока. В идеальном случае на каждый литр протекающей через легкие крови в минуту должно приходиться около 0,8 л альвеолярного воздуха, т. е. вентиляционно-перфузионный пока-При недостаточности дыхательной функции легких количество по­глощенного за 1 минуту кислорода падает, а значение МОД возрастает. КИ при этом уменьшается.Нарушение соответствия вентиляции — перфузии легких наблюда­ется при многих заболеваниях легких (бронхиты, бронхиальная астма, пневмония, эмфизема и ателектаз легкого, пневмоторакс).Появлению несоответствия вентиляции перфузии способствуют па­тологические рефлексы, возникающие в легких. Так, при снижении на­пряжения кислорода в альвеолах давление в легочных артериях быстро поднимается (рефлекс Эйлера — Лильестранда); в то же время крово­ток в той части легких, где снизилось напряжение кислорода, уменьша­ется (так называемый альвеолярно-васкулярный рефлекс Росье—• Буль-мана). Это усиливает неравномерность кровотока и вентиляции.При тяжелых поражениях легких (например, при сильной эмфизе­ме или далеко зашедшем интерстициальном фиброзе) несоответствие вентиляции и кровотока через легкие может лойти до такой степени, что вентилируемые альвеолы почти не перфузируются, а перфузируе-мые — почти не вентилируются. Результатом этого является гипоксе-мия — резкое снижение насыщения (до 60%) и парциального напряже- , ния (до 30—40 мм рт. ст.) кислорода в артериальной крови и гиперкап-ния (напряжение С0₂-в артериальной крови более 70—80 мм рт. ст.) или даже декомпилированный газовый ацидоз со снижением рН крови.Изменения газового состава крови.Результатом нарушений вентиляции альвеол, диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану и кровотока в легочных капилля­рах являются изменения газового состава крови и одышка.Изменения газового состава крови проявляются в гипоксемии, ги-перкапнии и гипокапнии.1. Гипоксемией считается снижение напряжения кислорода в арте­риальной крови ниже 90—80 мм рт. ст. В некоторых случаях р0₂ арте­риальной крови может снизиться до 30—40 мм рт. ст., т. е. сравняться с уровнем р0₂ в венозной крови. Насыщение гемоглобина кислородом при этом резко снижается, следовательно, увеличивается процент вос­становленного гемоглобина и возникает цианоз. При нормальном со­держании в крови гемоглобина цианоз появляется в том случае, когда насыщение артериальной крови кислородом падает до 80% и содержа­ние 0₂ становится менее 16 об.%. В результате гипоксемии возникает гипоксия — кислородное голодание тканей.Гиперкапнией считается повышение напряжения С0₂ в артериаль­ной крови выше 40—45 мм рт. ст. В норме рС0₂ составляет 38—40 мм рт. ст. и является величиной постоянной. При повышении рС0₂ артери­альной крови на 2 мм рт. ст. легочная вентиляция увеличивается в среднем на 10 л/мин. Повышение вентиляции легких при гиперкапнии увеличивает выделение С0₂ из организма и тем самым предотвраща­ется возникновение резких сдвигов напряжения С0₂ в артериальной крови.Причиной гиперкапнии может быть понижение возбудимости дыха­тельного центра. Так, гиперкапнии возникает под влиянием наркотиков, когда вследствие понижения возбудимости дыхательного центра умень­шаются легочная вентиляция и выделение С0₂ из организма. Гипер-капния чаще возникает при недостаточности внешнего дыхания и гипо-вентиляции. Особенно резко бывает выражена гиперкапнии у больных с эмфиземой легких, когда рС0₂ артериальной крови может доходить до 50—60 мм рт. ст. Однако избыток С0₂ в крови не усиливает дыхания у этих больных, что объясняется понижением возбудимости дыхательно­го центра.Гиперкапния оказывает большое влияние на кровообращение. Это выражается преимущественно в перераспределении кровоснабжения органов — в увеличении кровоснабжения мозга, сердца, почек и умень­шении кровоснабжения скелетных мышц и кожи. Гиперкапния влияет на газообмен: потребление кислорода при гиперкапнии уменьшается, меняется и кривая диссоциации оксигемоглобина — она сдвигается впра­во, что указывает на понижение сродства гемоглобина к кислороду.Гипокапния — уменьшение напряжения углекислоты в артериаль­ной крови возникает при избыточном выведении С0₂ из организма, на­пример, при форсированном дыхании. Гипокапния развивается у людей и животных, дышащих воздухом с пониженным содержанием 0₂ или находящихся в условиях пониженного атмосферного давления. В этом случае гипоксемии вызывает рефлекторное усиление дыхания, что вле­чет за собой наряду с повышением р0₂ понижение рС0₂ в артериальной крови.Гипокапния может возникнуть при искусственном дыхании, если объем легочной вентиляции увеличен выше нормы. Поэтому валено регу­лировать объем легочной вентиляции по показателям напряжения С0₂ в альвеолярном воздухе и артериальной крови.Развитие гипокапнии уменьшает устойчивость организма к гипок­сии. Гипокапния вызывает перераспределение кровоснабжения органов таким образом, что уменьшается кровоснабжение мозга и сердца. При уменьшении напряжения С0₂ в артериальной крови происхо­дит сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево, т. е. увеличивает­ся сродство кислорода к гемоглобину; последнее затрудняет переход кислорода из крови в ткани и в условиях гипоксии является серьезным фактором, осложняющим снабжение тканей кислородом.

112. Периодическое дыхание. В норме регуляция дыхания осуществляется сложной системой ре­цепторов, обеспечи­вающих нейрохимическую (по отклонению газово­го состава артериальной крови) и нейромеханическую (по возбужде­нию механорецепторов) активацию дыхательного центра (ДЦ)_, расположен­ного в продолгов. мозге. В нее входят центральные хеморецепторы продолговатого мозга, реаги­рующие на уровень рСО₂ и [Н⁺] - спинно­мозговой жидкости (гиперкапния), периферические хеморецепторы каротидных и аортальных телец, реагирующие на уровень оксигенации ар­териальной крови (на гипоксемию), рецепторы растяже­ния и иритантные рецепторы дыхательных путей, юкстака­пиллярные или J-рецепторы легочного интерстиция, а также проприорецепторы дыха­тельных мышц. Кроме того, в осуществлении нормального (координи­рованного) дыхания, особенно во время разговора, еды или плавания, важную роль играет связь ДЦ с определенными зонами коры и варолиевого моста . В ответ на поступающую афферентную импульсацию ДЦ модули­рует нервный импульс к мотоней­ронам дыхательных мышц - централь­ную респираторную посылку (ЦРП), или нейрореспираторный драйв, определяя основные варианты ды­хания, его ритмичность, частоту, глубину, длительность фаз вдоха и выдоха, распределение скорости потока воздуха внутри фаз. При ↑ порога возбуди­мости ДЦ (например, под воздей­ствием седативных препа­ратов), органических повреждениях ДЦ (трав­ма, опухоли головного мозга и т.д.), а также при нарушениях афферент­ной импульсации (например, перераздражении J-рецепторов при интерстициальном отеке легких) отмечается искажения ЦРП с развити­ем гипер- или гиповентиляции легких, а также нарушения ритма дыха­ния (дыхательные дисритмии). Наиболее характерное проявление центрогенной ДН - гиповентиляция легких, характеризующаяся ↓ альвеолярной вентиля­ции легких, не соответствующим продукции углеки­слого газа. В основе развития гиповентиляции лежат пере­несенные заболевания ЦНС (на­пример, энцефалит), хотя часто ее конкретную причину установить не удается. Днев­ную гиповентиляцию легких у больных ожирением назы­вают гиповентиляционным синдромом тучных, или синдро­мом Пиквика, аналогичную патологию у худых - первичной альвеолярной гиповентиляцией. Синдромы ночного апноэ-гипопноэ характеризуются периодичес­ким возникновением эпизодов остановки (апноэ) или поверхностного дыхания во время сна. Различают два основных варианта этого син­дрома - центрального и обструктивного генеза. Считается, что при центральном ночном апноэ периодически прекра­щается ЦРП к дыхательным мышцам, а при обструктивном варианте ДН, посылая им­пульс на мышцы вдоха, предвари­тельно не тонизирует или недостаточно тонизирует мышцы глотки, обеспечивающие проходимость верхних дыха­тельных путей. К основным дыхательным дисритмиям относятся апнейстическое дыхание (характеризующееся удлиненным судорожным вдохом с после­дующей задержкой выдоха), возникающее, как правило, при инфаркте моста мозга; атаксическое (нерегулярное) дыхание, или дыхание Биота, иногда появляющееся в претерминальном состоянии и обусловленное нарушением функциональной взаимосвязи различных отделов дыха­тельного центра, Однако более распространенным вариантом наруше­ний ритма дыхания является дыхание Чейн-Стокса, характеризующее­ся перио­дическим усилением дыхательных движений, после чего следует их ослабление и период апноэ, а затем - возобновле­нием ды­хания. Дыхание Чейн-Стокса нередко наблюдается при застойной сер­дечной недост-ти, при ряде заболеваний ЦНС и легких. Считается, что при сердечной недост-ти замедление кровотока задерживает реакцию центральных хеморецепторов на изменения га­зового состава артериаль­ной крови. Непосредственное повреждение дыхательного центра лежит в основе развития дыхания Чейн-Стокса при заболеваниях ЦНС. При хронических заболеваниях легких дыхание Чейн-Стокса обычно объясняется состоянием приобретенной или врожден­ной «гиперадаптации» ДЦ к повышенному парциальному напряжению С0₂ в крови. В этом случае основную роль в нейрохимической регуляции дыхания приобретает уровень оксигенации артериальной крови (гипоксемический драйв). В связи с тем что чувстви­тельность ДЦ к уровню пар­циального напряжения кисло­рода в крови не является линейно-зависи­мой в отличие от его чувствительности к уровню рСО₂ крови, в этом случае возможны периодические «вспышки» активности ДЦ, сменяю­щиеся ее угнетением (дыхание Чейн-Стокса).

91Морфологические изменения в миокарде при его гиперфункции и при декомпенсации

Морфологические изменения в миокарде при его гиперфункции и при декомпенсации:повышение сократимости миокарда при его растяжении притекающей кровью (механизм Франка-Старлuнга). Обеспечивает увеличение развиваемого миокардом напряжения и скорости сокращения и расслабления; увеличение силы сокращений миокарда в ответ на повышенную нагрузку. Происходит при неизменной длине миоцитов. Такой механизм называют гомеометрическим, поскольку он реализуется без значительного изменения длины мышечных волокон;возрастание сократимости сердца при увеличении ЧСС;повышение сократимости сердца в результате возрастания симпатико-адреналовых влияний. Характеризуется увеличением частоты и силы сокращений.Всё это ведет к повышению: силы сокращений сердца, скорости сокращений, скорости расслабления миокарда.Компенсаторная гиперфункция сердца.Функционирование названных выше механизмов обеспечивает экстренную компенсацию сократительной функции перегруженного или повреждённого миокарда. Это сопровождается значительным и более или менее длительным увеличением интенсивности функционирования сердца - его компенсаторной гиперфункцией.Компенсаторная гипертрофия сердца.Гиперфункция миокарда обусловливает экспрессию отдельных генов кардиомиоцитов. Она проявляется увеличением интенсивности синтеза нуклеиновых кислот и белков. Ускорение синтеза нуклеиновых кислот и белков миокарда приводит к нарастанию его массы - гипертрофии. Биологическое значение компенсаторной гипертрофии сердца заключается в том, что увеличенная функция органа выполняется его возросшей массой.Патогенез декомпенсации гипертрофированного сердца.1. Отставание роста микрососудов от нарастания массы миокарда > относительная коронарная недостаточность.2. Отставание биогенеза митохондрий от нарастания массы миофибрилл > нарушение энергетического обеспечения кардиомиоцитов.3. Отставание активности АТФазы миозинов от потребной > снижение сократимости миокарда.4. Отставание скорости синтеза структур кардиомиоцитов от должной > нарушение пластических процессов; дистрофия миокарда.Механизмы реперфузионного поврежд клеток миокарда:1. Усугубление нарушения энергетического обеспечения клеток реперфузируемого миокарда на этапах ресинтеза, транспорта, утилизации энергии АТФ.2. Потенцирование степени повреждения мембран и ферментов клеток и миокарда. Причины: реперфузионная (кислородзависимая) интенсификация липопероксидного процесса, кальциевая активация протеаз, липаз, фосфолипаз и других гидролаз, а также осмотическое набухание и разрыв мембран клеток миокарда и их органелл.3. Нарастание дисбаланса ионов и жидкости в кардиомиоцитах. Причины: реперфузионные расстройства процессов энергообеспечения и повреждение мембран и ферментов. Это обусловливает накопление избытка Na+ и Са2+ в клетках миокарда и как следствие - жидкости в них.4. Снижение эффективности регуляторных (нервных, гуморальных) воздействий на клетки миокарда (в норме способствующих интеграции и нормализации внутриклеточных процессов).5. Возрастание выраженности гормононейромедиаторной диссоциации.

154бВисцеральный сифилис

При висцеральном сифилисе поражаются внутренние органы, чаще в тре­тичный период заболевания..Поражение сердца при висцеральном сифилисе может проявляться в виде гуммозного и хронического межуточного миокардита и заканчивается развитием массивного кардиосклероза. Поражаются артерии разного калибра, возникает продуктивный артериит, заканчивающийся артериосклерозом. Чаще других ар­терий вовлекается аорта. Развивается сифилитический мезаортит (нередко че­рез 15—20 лет после заражения), обычно у мужчин в возрасте 40—60 лет. Процесс локализуется в восходящей части и дуге аорты, чаще непосредственно над клапанами. На интиме аорты появляются белесоватые бугристости с рубцо-выми втяжениями, придающими аорте вид шагреневой кожи). При сифилитическом мезаортите в стенке аорты обнаруживается воспали­тельный процесс, распространяющийся со стороны vasa vasorum и адвентиции на среднюю оболочку. Здесь имеются скопления лимфоидных, плазматических клеток, гигантских клеток типа Пирогова — Лангханса, фибробластов, иногда мелкие очажки некроза.. Анев­ризма восходящей части и дуги аорты, увеличиваясь в вентральном направле­нии. Нередко гуммозный инфильтрат переходит, на венечные артерии сердца., что приводит к сужению устьев венечных артерий и к коронарной недостаточности.Нейросифилис представляет собой сифилитический процесс в нервной си­стеме. Он может наблюдаться в любом периоде заболевания, но чаще в третич­ном. Различают гуммозную и простую формы сифилиса нервной системы, сосу­дистые поражения, прогрессивный паралич и спинную сухотку. Гуммы в голов­ном мозге имеют характерное для них строение, размеры их различны — от про-совидного узелка до голубиного яйца. Иногда находят диффузные гуммозные разрастания с поражением ткани мозга и его оболочек. Простая форма сифилитического поражения выражается воспалительными лимфоцитарными инфильтратами как в ткани мозга, так и в его оболочках. Сосудистые поражения при неиросифилисе могут проявляться сифилитическим облите-рирующим эндартериитом и эндофлебитом. Вследствие циркуляторных наруше­ний в ткани головного и спинного мозга образуются очаги размягчения.Прогрессивный паралич представляет собой позднее проявление сифилиса и характеризуется уменьшением массы головного мозга, истончением извилин, атрофией подкорковых узлов и мозжечка. Эпендима желудочков приобретает зернистый вид. При микроскопическом исследовании в ткани мозга обнаружи­вают воспалительные и дистрофические изменения, гибель нервных клеток, уча­стки демиелинизации, нарушение архитектоники мозговой ткани. Спинная сухотка (tabes dorsalis) — позднее проявление сифилиса, при ко­тором поражается спинной мозг. На поперечных срезах его задние столбы выглядят истонченными и имеют серую окраску. Обычно дистрофический про­цесс начинается в верхнепоясничном отделе спинного мозга и касается вначале клиновидных пучков (пучки Бурдаха), а в дальнейшем распространяется на задние столбы; задние корешки спинного мозга истончаются. В задних столбах миелиновые оболочки распадаются, высвобождаются нейтральные жиры, кото­рые поглощаются глиозными элементами, макрофагами и транспортируются в адвентициальные сосудистые пространства.В мягкой мозговой оболочке спинного мозга находят воспалительные изме­нения.

92Причины развития недостаточности гипертрофированного сердца

Гиперфункция миокарда обусловливает экспрессию отдельных генов кардиомиоцитов. Она проявляется увеличением интенсивности синтеза нуклеиновых кислот и белков. Ускорение синтеза нуклеиновых кислот и белков миокарда приводит к нарастанию его массы - гипертрофии. Биологическое значение компенсаторной гипертрофии сердца заключается в том, что увеличенная функция органа выполняется его возросшей массой.Патогенез декомпенсации гипертрофированного сердца:1. Отставание роста микрососудов от нарастания массы миокарда > относительная коронарная недостаточность.2. Отставание биогенеза митохондрий от нарастания массы миофибрилл > нарушение энергетического обеспечения кардиомиоцитов.3. Отставание активности АТФазы миозинов от потребной > снижение сократимости миокарда.4. Отставание скорости синтеза структур кардиомиоцитов от должной > нарушение пластических процессов; дистрофия миокарда

93Механизм развития сердечных отеков

Отек представляет собой избыточное накопление тканевой жидкости. Отечная жидкость, или транссудат (от лат. trans – через, sudo, sudatum – сочиться) прозрачен, содержит не более 2% белка.Отек может классифицироваться как:ограниченный (вызванный местным нарушением механизма обмена жидкости в ткани); общий или генерализованный (вызыванный задержкой ионов натрия и воды в организме). Общий отек возникает в результате увеличения общего числа ионов натрия и воды в организме при задержке их почками, когда уровень клубочковой фильтрации уменьшен или увеличена секреция альдостерона. Баланс ионов натрия регулируется многими механизмами: фильтрацией ионов натрия в клубочках (потеря) и реабсорбция ионов натрия в проксимальных и дистальных извитых канальцах; дальнейшая его утилизация в дистальных извитых канальцах регулируется ренин-ангиотензин-альдостероновой системой.Сердечный отек. Сердечная недостаточность сопровождается уменьшением левожелудочкового выброса крови. Уменьшение выброса крови в большой круг кровообращения ведет к уменьшению фильтрационного давления в клубочках, стимуляции юкстагломерулярного аппарата и секреции ренина. Ренин, в свою очередь, стимулирует увеличение производства альдостерона (вторичный альдостеронизм) посредством ангиотензина, обеспечивая задержку ионов натрия и воды, что приводит к возникновению общего отека. Если левожелудочковая сердечная недостаточность существует длительно, задерживающаяся вода имеет тенденцию накапливаться в легких вследствие увеличения легочного венозного давления. Эти гидростатические факторы играют незначительную роль в генезе сердечного отека по сравнению с задержкой ионов натрия и воды в организме, но они важны в детерминировании распределения задержанной жидкости. При правожелудочковой сердечной недостаточности увеличение системного гидростатического давления передается на венозный конец капилляра и способствует накоплению жидкости в интерстициальном пространстве.

94Нарушение кровообращения при шоке

Стадия адаптации:1.Расстройство сердечной деятельности(тахикардия,нарушение ритма,снижение ударного и сердечного выбросов,системный застой венозной крови,замедление крови в сосудах микроциркуляторнеого русла).2. Изменений тонуса резестивных и ёмкостных сосудов(под действием шока тонус сосудов возрастает,это риводит к повышению притока крови к сердцу.Позднее накапливаются вещества снижающие тонус сосудов).3. Уменьшение ОЦК, изменение вязкости крови и активности факторов системы гемостаза(повышение вязксти крови,снижение ее текучести,образование тромбов в сосудах микроциркуляции).Стадия декомпенсации:1. Прогресирующее нарушение функции сердца,развитие недостаточности его сократительной деятельности,а так же аритмии.2. Тотальное снижение тонуса сосудов,Систалическое АД при тяжелом течении шока снижается до 60\40 мм.рт.ст., что чревато рпекращением фильтрации в клубочках почек и развитием уремии.3. Дальнейшие снижение ОЦК и повышение вязкости крови в связи с выходом жидкой части крови в межклеточное пространство.Проявление:Тотальная гипоперфузия органов и тканей,Существенное расстройство микроциркуляции,Капиляротрофическая недостаточность,Замедление скорости кровотока.Последствия:ДВС-синдром,Ишемия тканей,Дистрофические изменения в органах и тканях,Некроз тканей,геморрагии.

98Понятие о профессиональных заболеваниях органов дыхания. Силикоз. Антракоз

Профессиональные забо­левания легких обозначаются термином пневмокониозы. Пневмокониоз — профессиональное заболевание, обусловленное вдыханием запыленного воздуха.Классификация пневмокониозов в настоящее время претерпела изменения и включает три группы заболеваний: пылевой фиброз легких от воздействия фиброгенной пыли; интерстициальные болезни легких от воздействия органичес­ких пылей; хронический пылевой бронхит; хронические обструктивные болезни легких (см. лекции по патологии легких).Пылевой фиброз легких от воздействий фиброгенной пыли послужил основой для выделения группы пневмокониоза, которая включает: силикоз (от пыли кремнезема), асбестоз (от пыли асбеста), антракоз (от пыли ископаемых углей), бериллиоз (от пыли соединений бериллия) и др.Фиброгенная пыль, не растворимая в жидких средах организма, попадая в легкие, оказывает свое патологическое воздействие путем индукции образования активных форм кислорода с последующим развитием аутоиммунных реакций, заканчивающихся фиброзом легкого.Силикоз. Силикоз представляет собой легочное заболевание, вызванное вдыханием частиц кристаллического кварца (двуоки­си кремния) и является самым распространенным профессиональ­ным заболеванием в мире. Будучи медленно прогрессирующим, узелковым, фиброзирующим пневмокониозом, силикоз разви­вается, как правило, спустя десятки лет после начала аспирации кремниевой пыли. Риску заболеть подвергаются рабочие, ис­пользующие пескоструйные аппараты, занятые в камнеобрабатывающей и литейной отраслях, обработке твердых пород и строительных работах. В группу риска входят также шахтеры, добывающие полезные ископаемые. Изредка, при особенно ин­тенсивной запыленности легких, встречаются острые формы си­ликоза.Кремнезем встречается в кристаллической и аморфной фор­мах, однако кварц является наиболее фиброгенным, что свиде­тельствует о патогенетической важности физической формы и свойств поверхности частиц двуокиси кремния. Сразу после ас­пирации частицы взаимодействуют с эпителиальными клетками и макрофагами. Затем возникает повреждение, вслед за кото­рым развивается фиброз.Несмотря на то что легочные макрофаги, поглощающие пы­линки кварца, в конце концов становятся жертвами цитотоксического действия пылевых частиц, кварц вызывает активацию макрофагов — макрофаги выделяют медиаторы: ИЛ-1, ФНО, а также свободные радикалы кислорода.На ранних стадиях развития силикоз макроскопически харак­теризуется наличием в верхних зонах легких крошечных блед­ных или черноватых (если есть примесь угольной пыли) узелков. По мере прогрессирования заболевания такие узелки могут сли­ваться в плотные рубцы, богатые коллагеном. В некоторых узел­ках центральная часть размягчается, затем в ней формируется полость. Это может быть связано либо с ишемией узелка, либо с наслоением туберкулезной инфекции. Ткань легкого между вто­рично измененными узелками сдавливается или становится по­вышенно воздушной, таким образом формируется сотовидное (ячеистое) легкое. Однако чаще встречается склеротический тип изменений. Фиброз отмечается также в прикорневых лимфатических узлах и плевре. У некоторых больных региональные лим­фатические узлы содержат тонкие сферические или полусфери­ческие пластины извести, которые на рентгенограммах имеют вид яичной скорлупы. На поздних стадиях силикоза картина идентична осложненному пневмокониозу. Под мик­роскопом видно, что узелковые поражения состоят из концент­рических слоев гиалинизированных коллагеновых волокон, ок­руженных плотной капсулой из еще более плотного коллагена. Исследование узелков в поляризационном микроскопе (поля­ризованном свете) помогает выявить частицы кварца, обладаю­щие двойным лучепреломлением

150Гематогенный туберкулез объединяет ряд проявлений заболевания, воз­никающего и развивающегося в организме человека через значительный срок после перенесенной первичной инфекции, и представляет собой послепервичный туберкулез.. Гематогенный туберкулез возникает у тех больных, у кото­рых первичная инфекция оставила изменения в виде очагов отсевов в различные органы или не вполне заживших фокусов в лимфатических узлах. их обострение происходит под влиянием каких-либо неблагоприятных факторов при наличии повышенной реактивности). Поэтому при гематогенном туберкулезе преобладает продуктивная тканевая реакция (гранулема), выражена наклон­ность к гематогенной генерализации, которая ведет к поражению различных органов и тканей.Генерализованный гематогенный туберкулез. Встречается в настоящее вре­мя крайне редко, представляет собой наиболее, тяжелую форму заболевания с равномерным высыпанием во многих органах туберкулезных бугорков и оча­гов. В одних случаях во всех органах формируются некротические очажки без пролиферативной или со слабовыраженной экссудативной реакцией (так на­зываемый некротический вид генерализованного туберкулеза). Это острейший туберкулезный сепсис. В других случаях во всех органах появляются мелкие милиарные продуктивные бугорки. Эту форму обозначают как острый общий милиарныи туберкулез. Она часто заканчивается менингитом. Наконец, в некоторых случаях наблюдается острый общий крупноочаытый туберкулез, который встречается обычно у ослабленных больных и характеризуется образо­ванием в разных органах крупных (диаметром до 1 см) туберкулезных очагов.Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких. Харак­теризуется преобладанием в легких высыпаний, в то время как в других органах они отсутствуют или единичны. При наличии в легких множества мелких ми-лиарных бугорков говорят о милиарном туберкулезе легких который по течению может быть как острым, так и хроническим.При остром милиарном туберкулезе, который встречается редко, легкие бывают вздутыми, пушистыми; в них, как песчинки, прощупываются мелкие бугорки, которые всегда более густо рассеяны в верхних их сегментах, чем в нижних. Нередко эта форма туберкулеза заканчивается менингитом. При хроническом милиарном туберкулезе возможны рубцевание бугорков и развитие стойкой эмфиземы легких, в связи с чем усиливается нагрузка на сердце и наблюдается гипертрофия правого желудочка — легочное сердце. Вы­деляют; кроме того, хронический крупноочаговый, или гематогенно-диссемини­рованный, туберкулез легких, который встречается у взрослых людей. Для него характерны преимущественно кортико-плевральная локализация очагов в обоих легких и продуктивная тканевая реакция, развитие сетчатого пневмосклероза, эмфиземы, легочного сердца и наличие внелегочного тубер­кулезного очага.Гематогенный туберкулез с преимущественными внелегочными поражения­ми. Развивается из очагов-отсевов, занесенных в тот или иной орган гематоген­ным путем в периоде первичной инфекции. Поражаются преимущественно кости скелета (костно-суставной туберкулез) и мочеполовая система (туберкулез почек, половых органов), кожа и другие органы. Различают очаговую и дест­руктивную формы, которые могут иметь острое и хроническое течение (см. схему XXV), т.е. формы туберкулеза становятся фазами его развития.

100Хронический диффузный бронхит. Роль нарушений мукоциллиарной транспортной системы в механизме развития

Хронический диффузный бронхит, состояние когда поражается все бронхиальное дерево. При этом стенка бронхов стано­вится утолщенной, окружается прослойками соединительной ткани, иногда от­мечается выраженная в той или иной степени деформация бронхов. При дли­тельном течении бронхита могут возникать мешковидные или цилиндрические бронхоэктазы. Микроскопические изменения в бронхах при хроническом бронхите разно­образны. В одних случаях преобладают явления хронического слизистого или гнойного катара с нарастающей атрофией слизистой оболочки, кистозным пре­вращением желез, метаплазией покровного призматического эпителия в много­слойный плоский, увеличением числа бокаловидных клеток; в других — в стенке бронха и особенно в слизистой оболочке резко выражены клеточная воспали тельная инфильтрация и разрастания грануляционной ткани, которая выбухает в просвет бронха в виде полипа — полипозный хронический бронхит. При созревании грануляционной и разрастании в стенке бронха соединительной ткани мышечный слой атрофируется и бронх подвергается деформации — де­формирующий хронический бронхит.При хроническом бронхите нарушается дренажная функция бронхов, что ведет к задержке их содержимого в нижележащих отделах, закрытию просвета мелких бронхов и бронхиол и развитию бронхолегочных осложнений, таких как ателектаз (активное спадение респираторного отдела легких вследствие обтурации или компрессии бронхов), обструктивная эмфизема, хроническая пневмо­ния, пневмофиброз

137 Нарушение функций паращитовидных желез

Гиперпаратиреозможет быть связан, с образованием аденом паращи-товидных желез. Понижение уровня кальция также стимулирует функ­цию железы. Поэтому происходит вторичная гиперплазия и гиперфунк­ция этих желез при первичном нарушении функции почек, недостатке кальция в пище, потере его во время беременности и лактации, при поносах.Гиперпаратиреоз проявляется в виде . заболевания —^дфиброзной дистрофии) При нем костная ткань теряет кальций. Развивается ^остеопороз Одновременно увеличивается протеолитическая активность костной ткани, идет лизис ееорганического вещества и деполяризация мукопротеидов. Костная ткань заменяется фиброзной, становится мягкой.Основным местом действия паратгормона (ПГ) является костная ткань. В нормальных условиях постоянно идут процессы обновления костной ткани, основу которых составляют резорбция кости и ее новое построение. Это связано с активностью костных клеток. Они" проходят следующие основные стадии развития (см. рис. 87). Из мезенхимальнойсС этим и связано развитие фиброзной остеодистрофии. При этом увели­чивается концентрация кальция в плазме крови в основном за счет ионизированной его формы, Не связанной с белком. Концентрация не- ( f органического фосфора снижается. Последнее вызвано тем, что ПГ тормозит реабсорбцию фосфатного иона в почечных канальцах и темсамым ведет к его потере с мочой.Функция почек. В тканях лактат и цитрат кальция легко окис­ляются, поэтому кальций выпадает в осадок, образуя кальциевые отло^ жения. Этот процесс идет и в почках. Увеличивается выведение кальция с мочой, что ведет к полиурии и гипотонии мочи. Одновременно проис­ходит обызвествление~клёток выпадение фос­форнокислых и углекислых солей кальция в просвете канальцев. Иногда это является основой образования камней в мочевом тракте. В резко выраженных случаях гиперпаратиреоза нарушение функции почек при­водит к анурии и уремии.ГипопаратиреозПаратиреоидэктомия. У собак, кошек, обезьян в эксперименте к у че­ловека (при случайном удалении во время операции) развиваются ост­рые явления, обычно со смертельным исходом. Картина нарушений характеризуется повышением мьиввцаой-^озбудимости вплоть до разви" тия приступа ^гедаяия в виде периодически возникающих тоничес грызунов (кролики, морские свинки, крысы У них развивается хронический гипопаратиреоз, объясняемый наличием дополнительных желез. Однако не исключено, что это связано с особенностями питания (растительная пища, богатая кальцием), так как содержание парати-реоидэктомированных животных на диете, богатой кальцием и фосфо­ром, ликвидирует возникшие расстройства и позволяет длительно со­хранять жизнь этих животных. При гипопаратиреозе наблюдаются нару­шения обмена веществ и функций ряда органов. . Обмен фосфора и кальция. В крови уменьшается концент- jрация ионизированного кальция и увеличивается концентрация неорга­нического фосфора. Это связано с усилением реабсорбции фосфатных ионов в канальцах почек и торможением -извлечения из костей солей кальция. Поэтому при рентгенографическом исследовании, костная тканьвыглядит более плотной.

101 Механизмы развития обструктивного синдрома и нарушения гемодинамики при хроническом диффузном бронхите

Различают острый и хронический бронхит.Острый бронхит - острое воспаление бронхов - может быть самостоятельным заболеванием или проявлением ряда болезней, в частности пневмонии, хронического гломерулонефрита с почечной недостаточностью (острый уремический бронхит) и др.

О хроническом бронхите говорят в том случае, если клинические симптомы заболевания (кашель и отхождение мокроты) наблюдаются не менее 3 месяцев на протяжении двух лет.Острый бронхит, как правило, протекает тяжелее у детей. Клинически он проявляется кашлем, диспноэ и тахипноэ.Этиология и патогенез. Наиболее часто причиной бронхитов являются: вирусы, особенно респираторно-синцитиальный вирус (RS-вирус); бактерии, наиболее часто Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae; воздействие химических агентов, находящихся во вдыхаемом воздухе (сигаретный дым, диоксид серы и пары хлора, окислы азота); воздействие физических агентов (сухой или холодный воздух, радиация); воздействие пыли (бытовой и промышленной в повышенной концентрации). Патогенному воздействию этих факторов способствует наследственная несостоятельность защитных барьеров дыхательной системы, прежде всего мукоцеллюлярного транспорта и гуморальных факторов местной защиты, причем повреждение мукоцеллюлярного транспорта по мере развития острого бронхита усугубляется. Усиливается продукция слизи железами и бокаловидными клетками бронхов, что ведет к слущиванию реснитчатого призматического эпителия, оголению слизистой оболочки бронхов, проникновению инфекта в стенку бронха и дальнейшему его распространению.Патологическая анатомия. При остром бронхите слизистая оболочка бронхов становится полнокровной и набухшей, возможны мелкие кровоизлияния, изъязвления. В просвете бронхов в большинстве случаев много слизи. В слизистой оболочке бронхов развиваются различные формы катарального воспаления с накоплением серозного, слизистого, гнойного, смешанного экссудата. В бронхах часто возникает фибринозное или фибринозно-геморрагическое воспаление; возможна деструкция стенки бронха, иногда с изъязвлением его слизистой оболочки, в этом случае говорят о деструктивно-язвенном бронхите.Острый бронхит может быть продуктивным, что ведет к утолщению стенки за счет инфильтрации ее лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, пролиферации эпителия. В проксимальных отделах бронхов обычно поражается только слизистая оболочка (эндобронхит) или слизистая оболочка и мышечный слой (эндомезобронхит). В дистальных отделах бронхов в процесс вовлекаются все слои стенки бронхов (панбронхит и панбронхиолит), при этом возможен переход воспаления на перибронхиальную ткань (перибронхит).Осложнения острого бронхита часто связаны с нарушением дренажной функции бронхов, что способствует аспирации инфицированной слизи в дистальные отделы бронхиального дерева и развитию воспаления легочной ткани (бронхопневмония). При панбронхите и панбронхиолите возможен переход воспаления не только на перибронхиальную ткань, но и на межуточную ткань легкого (перибронхиальная межуточная пневмония). В бронхиолах острое воспаление, или бронхиолит может развиваться в виде трех основных типов:Первичный бронхиолит - это редкая инфекция дыхательных путей, вызываемая вирусами, особенно респираторно-синцитиальным вирусом. Чаще всего он развивается у детей до 2 лет. В большинстве случаев первичный бронхиолит разрешается в течение нескольких дней, однако иногда может развиваться бронхопневмония.Фолликулярный бронхиолит наблюдается при ревматических заболеваниях и характеризуется развитием в стенках бронхиол лимфоидных инфильтратов с герминативными центрами, что приводит к сужению просвета дыхательных путей.Облитерирующий бронхиолит характеризуется накоплением полипоидных масс, которые формируются из грануляционной ткани и организующегося воспалительного экссудата, распространяющихся из альвеол в бронхи. Этот тип бронхиолита может встречаться при респираторно-синцитиальных инфекциях, после воздействия токсических веществ, при аллергическом альвеолите, легочном фиброзе, и некоторых коллагенозах, поражающих кровеносные сосуды.Исход острого бронхита зависит от глубины поражения стенки бронха. Серозный и слизистый катары бронхов легко обратимы. Деструкция стенки бронха (гнойный катар, деструктивный бронхит и бронхиолит) способствует развитию пневмонии. При длительном воздействии патогенного фактора бронхит приобретает черты хронического.

102Легочная гипертензия. Классификация. Причины и механизмы развития. Исходы и значение

Легочная гипертензия характеризуется повышением легочного артериального давления, служит причиной развития так называемого легочного сердца и недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу. По своему происхождению может быть первичной и вторичной.Возникновение вторичной легочной гипертензии связывают с заболеваниями, первично поражающими воздухоносные пути и альвеолы (хронический бронхит, бронхиальная астма, хроническая пневмония, эмфизема легких, фиброз легких), первично нарушающими подвижность грудной клетки (кифосколиоз, фиброз плевры, хроническая нервно-мышечная слабость, например, при миастении, полиомиелите), а также заболеваниями, первично поражающими легочные сосуды (узелковый периартериит, тромбоз мелких кровеносных сосудов, эмболия легочной артерии и др.) и сердце (митральный стеноз, дефект межжелудочковой перегородки).Более редко встречающаяся первичная легочная гипертензия не имеет каких-либо известных причин, развивается при отсутствии заболеваний легких и сердца (легочная гипертензия неизвестной этиологии). В некоторых случаях первичная легочная гипертензия является врожденной. Ведущим механизмом развития первичной легочной гипертензии является снижение р (парциальное давление) О2 в альвеолярном воздухе. В высокогорных условиях влияние этого фактора, естественно, выражено сильнее. Низкое парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе оказывает непосредственное влияние на гладкомышечные элементы легочных сосудов (артерий), обусловливая стойкое повышение их тонуса. Один из возможных механизмов такого прямого влияния потеря кальция и поглощение натрия сосудистой стенкой, деполяризация, мембран и снижение порога возбудимости. Вазопрессорный эффект гипоксии усиливается при развитии ацидоза и физической нагрузке. С другой стороны, водородным ионам, вазоактивным аминам (гистамин, серотонин), метаболитам, образующимся при гипоксии непосредственно в мышечных клетках легочных сосудов, а также поступающим в них из периферических органов и тканей, приписывают роль посредников прессорного эффекта гипоксии на легочные сосуды. Алкалоз ослабляет вазопрессорный эффект гипоксии. Сосудорасширяющее действие на легочные артерии оказывают аденозин, АМФ, ацетилхолин. Действие брадикинина вариабельно.

155Сепсис— общее инфекционное заболевание, возникающее в связи с существованием в организме очага инфекции и имеющее ряд отличий от других инфекционных болезней/Сепсис отличают этиологиче­ские, эпидемиологические, клинические, иммунологические и патологоанатоми-ческие особенности.'Этиологические особенности сепсиса заключаются в том, что его могут вызывать самые разнообразные возбудители: стафилококк, стрептококк, пневмококк, менингококк, синегнойная палочка, микобактерия туберкулеза, брюшнотифозная палочка, грибы и другие инфекты (кроме вирусов). Таким образом, сепсис полиэтиологичен.Вэпидемиологическом отношений сепсис не является заразной болезнью, он не воспроизводится в эксперименте.Клиническое своеобразие сепсиса как инфекции состоит в том, что независимо от характера возбудителя проявления болезни остаются тра­фаретными, они обусловлены генерализацией инфекции и неадекватной реак­цией организма на инфект. В течении заболевания отсутствует цикличность, столь характерная для многих инфекционных заболеваний. Сепсис не имеет определенных сроков инкубации. Ему свойственны разные сроки течения — от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет, в связи с чем выделяют острейший, острый, подострый и хронический сепсис..Патологоанатомические особенности сепсиса сводятся к то­му, что местные и общие изменения при нем не имеют каких-либо специфиче­ских особенностей, тогда как при других инфекциях (сыпной и брюшной тифы, скарлатина, дизентерия и др.) эти изменения достаточно характерны.Сепсис является одной из наиболее тяжелых и довольно частых инфекций. При нем отмечается высокая летальность..Патогенез. Для возникновения заболевания необходима бактериемия, что, однако, является только одной из предпосылок для развития сепсиса. Бактерие­мия наблюдается при ряде болезней (например, при брюшном тифе, туберкуле­зе и др.), но не ведет к развитию сепсиса.. Сепсис рассматри­вается как особая форма взаимодействия макро- и микроорганизма, при этом воздействию инфекта и реакции на него организма придается равное значение..Патологическая анатомия. При сепсисе различают местные и общие изме­нения. Местные изменения развиваются в очаге внедрения инфекции (входные ворота) или в отдалении от него. Образуется септический очаг, который представляет собой фокус гнойного воспаления (в некоторых случаях септический очаг отсутствует). Из септического очага инфекция быстро распро­страняется по лимфатическим и кровеносным сосудам. Распространение инфек­ции по лимфатической системе ведет к развитию лимфангита, лимфотромбоза и лимфаденита, а распространение ее по крове­носной- системе (по венам) — к развитию флебита и тромбофлебита. Не редко возникает гнойный тромбофлебит, что ведет к расплавлению тромбов и тромбобактериальной эмболии. Дистрофические изменения развиваются в паренхиматозных органах (печень, почки, миокард, мышцы, ЦНС) и проявляют­ся различными видами дистрофии и некробиозом, которые нередко завершаются некрозом.Воспалительные изменения представлены межуточными процессами. Воспалительные изменения возникают в сосудах (васкулиты), что обусловливает появление множественных геморра­гии. Происходит ги­перплазия костного мозга плоских костей. Желтый костный мозг трубчатых ко­стей становится красным, в крови увеличивается количество лейкоцитов, иногдапоявляются молодые формы лейкоцитов, развивается так называемая лейке-моидная реакция. Гиперплазия лимфатической ткани приводит к увеличению размеров лимфатических узлов, селезенки, которая становится не только резко увеличенной, но и дряблой, на разрезе имеет красный цвет и дает обильный соскоб пульпы (септическая селезенка). Гиперпластичекие процессы в гистио-цитарно-макрофагальной системе объясняют увеличение печени. В связи с гемо­литическим действием некоторых бактериальных токсинов при сепсисе может возникнуть гемолитическая желтуха.Классификация. При классификации сепсиса необходимо учитывать ряд признаков: 1) этиологический; 2) характер входных ворот инфекции (локализа­ция септического очага); 3) клинико-морфологические.По этиологическому признаку выделяют следующие виды сепси­са: стрептококковый, стафилококковый, пневмококковый, гонококковый, сине-гнойный, колибациллярный, брюшнотифозный, сибиреязвенный, туберкулезный, сифилитический, грибковый и др. Особенно большое значение в развитии сепсиса имеют стафилококк и синегнойная палочка, а также ассоциация этих микробов..В зависимости от характера входных ворот инфекции (лока­лизации септического очага) различают терапевтический (параинфекционный), тонзиллогенный, хирургический, маточный, отогенный, одонтогенный, пупочный, криптогенный сепсис. Криптогенным (от греч. kryptos — тайный, скрытый) называют сепсис при отсутствии септического очага. Следует иметь в виду, что септическийочаг не всегда локализуется в воротах инфекции и может находить­ся в отдалении от них (например, случаи сепсиса, развивающегося из абсцессов печени после бывшего ранее гнойного аппендицита или язвенного колита).По клинико-морфологическим признакам выделяют 4 кли-нико-анатомические формы сепсиса: септицемию, септикопиемию, септический (бактериальный) эндокардит и хрониосепсис

153Вирусный гепатитВирусный гепатит — вирусное заболевание, характеризующееся преимуще­ственно поражением печени и пищеварительного тракта. Этиология и эпидемиология. Возбудителями гепатита являются вирусы А (HAV), В (HBV) и дельта (HDV).HAV — РНК-содержащий вирус гепатита А — вызывает вирусный гепа­тит А. Путь передачи инфекции фекально-оральный от больного человека или вирусоносителя (инфекционный гепатит). Инкубационный период составляет 15—45 дней. Для этого типа гепатита характерны эпидемические вспышки (эпи­демический гепатит). Течение гепатита А, как правило, острое, поэтому он не ведет к развитию цирроза печени.HBV вызывает вирусный гепатит В, для которого характерен чрескожный механизм передачи: переливание крови, инъекции, татуировка (сывороточный гепатит). Источником инфекции служит больной человек или вирусоноситель. Инкубационный период продолжается 25—180 дней (гепатит с длительным ин­кубационным периодом). Вирусный гепатит В, который может быть как о с т-р ы м, так ихроническим, широко распространен во всех странах мира, при­чем отмечается тенденция к его учащению. Он — частый спутник СПИДа .HDV, который является дефектным РНК-вирусом (для его репликации тре­буется «вспомогательная функция» HBV или других гепатовирусов), вызывает вирусный дельта-гепатит..Выделяют также гепатит ни А ни В, возбудитель которого не идентифицирован..Вирусный гепатит В Этиология. Вирусом гепатита В считают ДНК-содержащий вирус (частица Дейна), включающий три антигенные детерминанты: 1) поверхностный антиген (HBsAg); 2) сердцевидный антиген (HBcAg), с которым связывают патоген-ность вируса; 3) HBeAg, который расценивают как маркер ДНК-полимеразы..Патогенез. Вирусемия обусловливает генерализованную реакцию лимфоцитарной и макрофагальной систем (лимфоаденопатия, гипер­плазия селезенки, аллергические реакции). Гепатотропность вируса позволяет объяснить избирательную его локализацию в гепатоцитах. Однако непосредст­венным цитопатическим действием вирус гепатита В не обладает. Повреждение гепатоцитов обусловлено иммунным цитолизом (реакция эффекторных клеток иммунной системы на антигены вируса), который поддерживается возникающей аутоиммунизацией.. Иммунный цитолиз ге­патоцитов может быть как клеточным (Т-клеточная цитотоксичность в отноше­нии HBsAg), так иантителозависимым (осуществляется К-клетками). Аутоим-мунизация связана со специфическим печеночным липопротеином, возникаю­щим в результате репликации вируса в гепатоцитах и выступающим в роли ауто-антигена. Иммунный цитолиз ведет к некрозу, который может захватывать раз­личную площадь печеночной паренхимы. В связи с этим различают несколько типов некроза гепатоцитов при вирусном поражении печени: 1) пятнистые, при которых некроз имеет характер цитолитического (колликвационного) или «аци­дофильного» (коагуляционного); 2) ступенчатые, обусловленные периполезом или эмпериополезом лимфоцитов; 3) сливающиеся, которые могут быть мосто-видными (центроцентральные, центропортальные, портопортальные), субмас­сивными (мультилобулярными) и массивными.Классификация. Различают следующие к л и н и ко-м о р ф о л о г и ч е с-кие формы вирусного гепатита: 1) острую циклическую (желтушную); 2) без­желтушную; 3) некротическую (злокачественную, фульминантную, молниенос­ную) ; 4) холестатическую; 5) хроническую. При первых четырех формах речь идет об остром гепатите.Патологическая анатомия. При острой циклической (желтушной) форме вирусного гепатита морфологические изменения зависят от стадии заболевания (стадии разгара и выздоровления).В стадию разгара заболевания (1—2-я неделя желтушного пе­риода) печень становится увеличенном, плотной и крас­ной, капсула ее напряжена (большая красная печень).При микроскопическом исследовании (биоптаты печени) от­мечаются нарушение балочного строения печени и выраженный полиморфизм гепатоцитов (встречаются двуядерные и многоядерные клетки), часто в клетках видны фигуры митоза.. Клетки инфильтрата выходят из портальной стромы в паренхиму дольки и разрушают гепатоциты пограничной пластинки, что ведет к появлению перипортальных ступенчатых некрозов. В различных от­делах долек много переполненных желчью капилляров.В стадию выздоровления (4—5-я неделя заболевания) печень при­обретает нормальные размеры, гиперемия ее уменьшается; капсула несколько утолщена, тусклая, между капсулой и брюшиной встречаются небольшие спайки. Выражена регенерация гепатоцитов, много двуядерных клеток во всех отделах долек. Лимфомакрофагальный инфильтрат в портальных трактах и внутри долек становится очаговым..При безжелтушной форме гепатита изменения печени по сравнению с ост­рой циклической формой выражены меньше, хотя при лапароскопии находят картину большой красной печени (возможно поражение лишь одной доли). Для некротической (злокачественной, фульминантной или молниеносной) формы вирусного гепатита характерен прогрессирующий некроз паренхимы печени.. В участках, где некротические массы резорбированы и обна-жена ретикулярная строма, просветы синусоидов резко расширены, полнокров­ны; там же видны многочисленные кровоизлияния.Если больные не погибают в острый период от печеночной комы, у них фор­мируется постнекротический крупноузловой цирроз печени.Холестатическая форма гепатита встречается преимущественно у лиц по­жилого возраста. В основе ее лежат внутрипеченочный холестаз и воспаление желчных протоков. При лапароскопии находят изменения, подобные большой красной печени, но печень с очагами желто-зеленой окраски и подчеркнутым дольковым рисунком.. Холестаз сочетается с вос­палением желчных протоков (холангиты, холангиолиты). Гепатоциты централь­ных отделов долек в состоянии гидропическои или баллонной дистрофии, встре­чаются тельца Каунсильмена. Портальные тракты расширены, инфильтрирова­ны преимущественно лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами.Хроническая форма вирусного гепатита представлена активным или пер-систирующим гепатитом (возможен и лобулярный гепатит).Для хронического активного гепатита характерна клеточная инфильтрация портальной, перипортальной и внутридольковой склерозированной стромы пе­чени. Особенно характерно проникновение инфильтрата из лимфоцитов, макро­фагов, плазматических клеток через пограничную пластинку в печеночную доль­ку, что ведет к повреждению гепатоцитов. Развиваются дистрофия (гидропическая, баллонная) и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит),осуществляемый эффекторными клет­ками иммунной системы (иммунный цитолиз). Некрозы могут быть сту­пенчатыми, мостовидными и субмас­сивными (мультилобулярными). Внепеченочные изменения при вирусном гепатите проявляются желтухой и множественными кровоизлияниями в коже, серозных и слизистых оболочках, увеличением лимфатических узлов, особенно брыжеечных, и селезенки за счет гиперплазии ретикулярных элементов. При остром гепатите довольно часто воз­никает катаральное воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. При хрониче ском активном гепатите развиваются системные поражения экзокринных желез (слюнных, желудка, кишечника, поджелудочной ж'елезы) и сосудов (васкулиты, гломерулонефрит).

134 недостаточность коры надпочечников 1)кортикостероидная недостаточность. Хронич.недостаточность хар-на для болезни Аддисона. Причиной явл-ся метастазы опухоли в оба надпочечника,аутоиммунное их поражение,амилоидоз ,кровоизлияния,некроз в связи с тромбозом сосудов,туберкулез. При недостаточности наблюдаетс\1)нарушения водного,минер.,и углеводного обмена2)расстройство фун-ции ССС,3)развитие адинамии 4)пигментация кож.покровов и слиз. Оболочек. Водно-электр.баланс:его нарушение связано с недостатком минералокортикоида-альдостерона,кортизола.нарушение обмена электролитов,сводится к перераспредилению ионов Nа и К между клетками и внекл.депочто приводит к образ-ю отека,а уменьшение кол-ва воды может привести к дегидратации,в канальцах почек снижается Nа теряется с мочой.Увеличение содержания К приводит к нарушению ф-ций скел. И сердеч. Мыщц Углеводный обмен: недостаток глюкокортикоидов выз-вает гипогликемию в рез-те:1)снижения гликонеогенеза2)увеличения активности инсулина,по отношениюк кот-му глюкокортикоиды яв-ся антагонистами3)снижения всасывания глюкозы в кишечнике в связи с нарушением соотношения м/у Na и К4)умен.активации глюк-6-фосфотазы ССС:снижение артер.давления в связи с умен. ОЦК,брадикардией,сниж.сосуд.тонуса Пигментация возникает в связи с увелич.отложеня меланина,при недост. Кортизола,усилив.секреция АКТГ и бета-липотропина,поэтому большое кол-во АКТГ влияет на пигментацию.Патан:При гиперфункции мозг в-ва,происходит активация симпатико-адрен.системы,(обычно в экстрем ситуац)иногда в основе лежит опухоль мозг. В-ва –хромаффиномы. При гиперфункции в ССС происходит повыш.давления,тахикардия,экстрасистолия,мерцания. Также возможно проявление нервно-психич синдрома(головокр.,головная боль,галлюцинация,судороги) в ЖКТ хар-ны:тошнота,рвота,запор,изъявление стенки и кровотечения

В коре надпочечников образуются минералокортикостероиды (альдо-стерон), глюкокортикостероиды и половые гормоны, секреция которых контро­лируется соответственно адренокортикотропным и гонадотропными гормонами передней доли гипофиза. Усиление тропных влияний гипофиза или развитие гормонально-активной опухоли коры надпочечников приводит к их гиперфунк­ции, а ослабление этих влияний или разрушение коры надпочечников — к гипо­функции. Секреция гормонов мозгового слоя надпочечников (адре­налин, норадреналин) стимулируется симпатической нервной системой. Ги­пофункция его хорошо компенсируется хромаффинной тканью, гипер­функция связана с опухолью (феохромоцитомой) (см. Опухоли эндокринных желез). •Аддисонова болезнь (по имени английского врача Т. Аддисона, описавшего это заболевание в 1849 г.), или бронзовая болезнь. Заболевание обусловлено двусторонним поражением преимущественно коркового вещества надпочечни­ков и выключением {акортицизм) или уменьшением (гипоадренокортицизм) продукции его гормонов. Наиболее часто причиной бронзовой болезни являются метастазы опухоли в оба надпочечника, аутоиммунное их поражение (первичная аддисонова болезнь}, амилоидоз (эпинефропатический амилоидоз), кровоиз­лияния, некроз в связи с тромбозом сосудов, туберкулез. В отдельных случаях болезнь обусловлена нарушениями в гипоталамо-гипофизарной системе (умень-шение секреции АКТГ или кортикотропин-рилизинг-фактора) или имеет наследственный характер.При аддисоновой болезни находят гиперпигментацию кожи (меланодер-мия) и слизистых оболочек в связи с гиперпродукцией АКТГ и меланостимули-рующего гормона, атрофию миокарда, уменьшение просветов аорты и маги­стральных сосудов. Обнаруживается адаптивная гиперплазия клеток остров-кового аппарата поджелудочной железы (гипогликемия), атрофия слизистой оболочки желудка, особенно обкладочных клеток. Находят также гиперплазию • лимфоидной ткани и вилочковой железы.Смерть при аддисоновой болезни наступает от острой надпочеч-никовой недостаточности, кахексии (супраренальная кахек­сия) или недостаточности сердечно-сосудистой системы.Опухоли надпочечников. В большинстве своем они гормонально-активны

149Скарлатина— одна из форм стрептококковой инфекции в виде острого инфекционного заболевания с мест­ными воспалительными изменениями, преимущественно в зеве, сопровожда­ется типичной распространенной сыпью. Болеют в большинстве случаев дети до 16 лет, могут болеть и взрослые.Этиология и патогенез. Возбудитель — 8-гемолитический стрептококк группы А различных серологических сероваров. Заражение происходит преи­мущественно воздушно-капельным путем, возможна передача через предметы и продукты питания (в основном через молоко).Патогенез скарлатины сложный и определяется тремя направлениями взаимоотношений микро- и макроорганизма — токсическим, аллергическим и септическим. В месте первичной фиксации стрептококк чаще в миндали­нах, реже в коже и еще реже в легких вызывает воспалительный процессс присоединением регионарного лимфаденита — первичный скар­латинозный аффект и первичный скарлатинозный компле Локализация аффекта вне миндалин получила название экстрабуккальной скар­латины '. Благодаря образованию антитоксических антител общие токсические явления (сыпь, темпе­ратура, общая интоксикация) к концу первой — началу 2-й недели болезни (1-й период скарла­тины) уступают место инфекцион-но-аллергическим проявлениям, наступающим со 2—3-й недели болезни, благодаря распростране­нию микробных тел из первичного аффекта по лимфатическим путям в кровяное русло с распадом в кро­ви микробных тел и аллергизацией его их антигенами (2-й период).Проявляется 2-й период аллергическими реакциями со стороны кожи, суставов, почек, сосудов, сердца. Аллергические изменения повьгшают проницаемость тканевых барьеров и сосудистого русла, что способствует инвазии стрептококка в органы с развитием сепсиса.Патологическая анатомия. В 1-й период болезни в зеве и мин­далинах отмечается резкое полнокровие («пылающий зев»), которое рас­пространяется на слизистую оболочку полости рта, язык (малиновый язык), глотку. Миндалины увеличены, сочные, ярко-красные — катаральная ангина. Вскоре на поверхности и в глубине ткани миндалин появляются сероватые, тусклые очаги некрозов —некротическая ангина. При отторжении некро­тических масс образуются язвы.Шейные лимфатические узлы увеличены, сочные, полнокров­ные, в них могут встречаться очаги некрозов и явления выраженной миело-идной инфильтрации (лимфаденит).Общие изменения, зависящие от токсемии, проявляются прежде всего в развитии сыпи. Сыпь появляется в первые 2 дня болезни, имеет мелкоточечный характер, ярко-красный цвет, покрывает всю поверхность тела, за исключением носогубного треугольника, который резко выделяется на общем ярко-красном фоне кожи лица. В коже отмечаются полнокровие, периваску-лярные лимфогистиоцитарные инфильтраты, отек, экссудация. В поверхност­ных слоях эпителия имеют место дистрофические изменения, паракератоз с последующим некрозом. Так как элементы сыпи близко расположены друг к другу, участки некроза верхних слоев эпителия сливаются и к 2—3-й не­деле болезни слущиваются пластами — пластинчатое шелушение.В печени, миокарде и почках отмечаются дистрофические из­менения и интерстициальные лимфогистиоцитарные инфильтраты. В селе­зенке, лимфоидной ткани кишечника наблюдаются гиперплазия В-зон с плазматизацией и миелоидная метаплазия.. Второй период может прояв­ляться в течение 3—5-й недели болезни.. Второй период начи­нается с умеренной катаральной ангины

135 гиперфункция коры надпочечников наиболее встречаемые виды нарушения: гиперкортиколизм, альдостеронизм, адреногенетальный синдромы. Гиперкортизолизм -комплекс в орг-ме,вызываемых либо избыт.образ-ем кортизола за счет умен. связывания его транскортином. Возможно также нарушение центр. мех-мов регуляции гипоталамо-гипофю-надпочечн. системы. в рез-те чего усиливается образ-е кортиколиберина и след.,секреция АКТГ. Секреция АКТГ увилич. и при опухолях надпочечников или гипофиза. При этом происходит нарушения углев.,белк,жир.,водно-солевого и ф-цмм ССС. Углев. Обмен приводит к развитию гипергликемии за счет:усиления глюконеогенеза,торможения перехода глюк в жир,торможения декарбоксилирования пирувата,повышения активности глюк-6-фосфотазы в печени,что способствует переходу глюк. в кровь. Одновременно усил.обр-ние в печени гликогена,инсулина. Белковый обмен:усил. Катаболизм белков и тормозится их синтез в мышцах и мезенхимальных элементах,что приводит в повышении выделения азота мочой.в костной ткани тормозится отложение солей Са и раз-тся остеопороз. Жировой обмен:избыточное отложение жира вызвано 1)гипергликемией,к-рая активирует синтез триглециридов и уменьшает катаболизм2)уменьш.окисления жирных к-т в печени в связи с увелич в ней гликогена,что тормозит СТГ,активирующее окисление жира. Водно-элекр.баланс :в канальцах почек исиливается реабсорбция Nа,что ведет к их задержке и увел.в внеклет.жид-ти,уменьшается реабсорбция К в почках. В связи с этими изменениями повышается содержание воды. ССС:повышение давления,следов увел.фильтрация в почках,тормоз.реабсорбция воды,что вызываеи повышение диуреза. Альдостеронизм:различают первичный и вторичный. Проявления :1)повышение давления,в рез-те повыш. Тонуса артериол,это вызвано увел.Nа.2)развитие мышечной слабости в связи с потерей К,развитие парпличей 3)полиурия в связи со сниж.К в клетках,что уменьшает р-цию канальцевого эпителия почек на АДГ 4)Гипокалиемический алкалоз,потеря хлора вместе с калием ведет к увеличению бикарбонатов 5)уменьшение в плазме ренина и ангеотензина2,это связано с гиперволиемией. Вторичный появляется на фоне недостаточности правого сердца,цирроза печени,злокачественной гипертензии и тд. Адреногенитальны синдром развивается при избыточной секреции андрогенов или эстрогенов. Избыточное обр-ние анреностерона связано либо с опухолью сетчатой зоны,либо с ее гиперплазией.у женщин при этом атрофируются женские первичные и вторичные пол.признаки и разв-ся муж.вторичные,и рост волос по муж.типу,мужск.телосложение. избыточное образование эстрогенов(при опухоли сетчатой зоны)у дев.это вызывает преждевременное полов и физю развитие,у муж.разв-ся феминизация(исчезновение вторич.пол.признаков) и появ-ся женские.меняется телосложение,голос,отложение жир. ткани,оволосение по жен.типу

В коре надпочечников образуются минералокортикостероиды (альдо-стерон), глюкокортикостероиды и половые гормоны, секреция которых контро­лируется соответственно адренокортикотропным и гонадотропными гормонами передней доли гипофиза. Усиление тропных влияний гипофиза или развитие гормонально-активной опухоли коры надпочечников приводит к их гиперфунк­ции, а ослабление этих влияний или разрушение коры надпочечников — к гипо­функции. Секреция гормонов мозгового слоя надпочечников (адре­налин, норадреналин) стимулируется симпатической нервной системой. Ги­пофункция его хорошо компенсируется хромаффинной тканью, гипер­функция связана с опухолью (феохромоцитомой) (см. Опухоли эндокринных желез). •Аддисонова болезнь (по имени английского врача Т. Аддисона, описавшего это заболевание в 1849 г.), или бронзовая болезнь. Заболевание обусловлено двусторонним поражением преимущественно коркового вещества надпочечни­ков и выключением {акортицизм) или уменьшением (гипоадренокортицизм) продукции его гормонов. Наиболее часто причиной бронзовой болезни являются метастазы опухоли в оба надпочечника, аутоиммунное их поражение (первичная аддисонова болезнь}, амилоидоз (эпинефропатический амилоидоз), кровоиз­лияния, некроз в связи с тромбозом сосудов, туберкулез. В отдельных случаях болезнь обусловлена нарушениями в гипоталамо-гипофизарной системе (умень-шение секреции АКТГ или кортикотропин-рилизинг-фактора) или имеет наследственный характер.При аддисоновой болезни находят гиперпигментацию кожи (меланодер-мия) и слизистых оболочек в связи с гиперпродукцией АКТГ и меланостимули-рующего гормона, атрофию миокарда, уменьшение просветов аорты и маги­стральных сосудов. Обнаруживается адаптивная гиперплазия клеток остров-кового аппарата поджелудочной железы (гипогликемия), атрофия слизистой оболочки желудка, особенно обкладочных клеток. Находят также гиперплазию • лимфоидной ткани и вилочковой железы.Смерть при аддисоновой болезни наступает от острой надпочеч-никовой недостаточности, кахексии (супраренальная кахек­сия) или недостаточности сердечно-сосудистой системы.Опухоли надпочечников. В большинстве своем они гормонально-активны

136 Нарушение функций передней доли гипофиза

Соматотропный гормон (гормон роста, СТГ). Избыточная секреция этого гормона наблюдается чаще всего при эозинофильной аденоме ги­пофиза. Увеличенное образование СТГ приводит к нарушению обмена белков, углеводов и жиров.Нарушения белкового обмена. Усиление роста свидетель­ствует об активации синтеза белков или торможении их разрушения. -Действительно, введение СТГ животным вызывает задержку азота в ор­ганизме, положительный азотистый баланс и понижение распада бел-ков. При этом установлено увеличение включения разных аминокислот в белки тканей и снижение отношения остаточного азота к белковому. Усиление синтеза белков связано, очевидно, с повышением проницае­мости клеточных мембран для аминокислот и увеличением синтеза РНК. Одновременно подавляется активность некоторых протеолитических ферментов.Анаболический эффект СТГ обусловливают два момента:1. Наличие инсулина. На фоне экспериментального диабета у живот­ных и сахарного диабета у людей СТГ обычно не усиливает синтеза белков. Очевидно, это связано с тем, что инсулин активирует обмен углеводов и стимулирует синтез белка.2. Концентрация глюкокортикоидов. Малые их дозы способствуют реализации анаболического эффекта СТГ, а большие дозы, наоборот, тормозят анаболический эффект СТГ и задерживают рост. У больных с эозинофильной аденомой гипофиза часто усилена продукция глюко­кортикоидов. Не исключено, что это один из компенсаторных процессов, направленных на ограничение эффекта избыточных количеств СТГ.Нарушение углеводного обмена. При акромегалии часто выявляется нарушение углеводного обмена, который в своей крайней форме проявляется в виде сахарного диабета, механизм этих нарушений сложен и включает участие следующих факторов: а) СТГ активирует ^выход глюкозы из печени за счет активации секреции альфа-клетками островков поджелудочной железы глюкагона, который усиливает глико-генолиз; б) в поджелудочной железе СТГ стимулирует продукцию инсу­лина, что усиливает утилизацию глюкозы тканями, однако на уровне кле­ток тканей СТГ совместно с глюкокортикоидами выступает как антаго­нист инсулина, т. е. тормозит поглощение глюкозы. Механизм торможе­ния связан с активацией ингибирующей активности р-липопротеиновой фракции сыворотки крови, которая угнетает гексокиназную реакцию, яв­ляющуюся пусковой в углеводном обмене: в) СТГ активирует инсули-назу печени, расщепляющую инсулин. Конечный результат влияния на углеводный обмен зависит от всех указанных факторов.Стимуляция инсулярного аппарата СТГ и стимуляция его за счет гипергликемии в связи с торможением утилизации глюкозы может при­водить к истощению бета-клеток островков Лангерганса поджелудоч­ной железы, а при функциональной их неполноценности — к развитию сахарного диабета.Нарушение жирового обмена. СТГ активирует липолиз жировой ткани, что ведет к увеличению свободных, неэстерифицирован-ных жирных кислот в крови, и^акоплению в печени и окислению. Уси­ление окисления выражается, в частности, в увеличении образования кетоновых тел. Этот катаболический эффект осуществляется в присут­ствии небольших концентраций глюкокортикоидов. Увеличение их коли­чества тормозит мобилизацию жира и его окисления СТГ. Очевидно, именно этот фактор .чграет роль в патогенезе ожирения при синдроме Иценко—Кушинга. Адренокортикотрупный гормон (АКТГ). Избыточно образующийся АКТГ оказывает свое действие двояко: а) через надпочечники, б) вне-надпочечниковым путем. В надпочечниках он стимулирует пучковую и в меньшей степени сетчатую зону, усиливая образование, главным обра­зом, кортизола и кортикостерона, выражением чего является гиперкор-тизолизм.

138 Общее ожирение. Значение нервных и гормональных изменений

Ожирение:Видыпо степени увеличения массы тела (1, 2, 3 степени), по преимущественной локализации(общее и местное), по преимущественному увеличению числа или размеров адипоцитов (гипертрофическое, гиперпластическое), по происхождению (первичное или вторичное).Причины ожирения:-нейрогенный механизм,-центрогенный мех-м,-гипоталамический мех-м,-эндокринные механизмы ( лептиновый, гипотиреоидный, надпочечниковый, инсулиновый

157Инфекционный процесс (инфП) — типовой патологи­ческий процесс, возникающий под действием микроор­ганизмов. ИнфП — комплекс взаимосвязанных измене­ний: функциональных, морфологических, иммунобио­логических, биохимических и других, лежащих в основе развития конкретных инфекционных болезней (инфБ).Различают следующие виды инфП.•Сепсис — тяжёлая генерализованная форма инфП, обусловленная размноже­нием микроорганизмов в крови и нередко в других биологических жидкостях организма.• Септикопиемия — инфП, характеризующийся вторичным развитием гной­ных очагов в различных тканях и органах у пациентов с сепсисом.• Бактериемия, вирусемия — наличие в крови бактерий и/или вирусов без при­знаков их размножения. Является одним из этапов развития ряда инфП.• Микстинфекция — инфП, вызванный одновременно двумя возбудителями и более.• Реинфекция — повторное (после выздоровления пациента) возникновение инфП, вызванного тем же микроорганизмом.• Суперинфекция — повторное инфицирование организма тем же возбудите­лем до периода выздоровления.• Вторичная инфекция — инфП, развивающийся на фоне уже имеющейся (пер­вичной) инфБ, вызванной другим микроорганизмом.Этиология.Условия возникновения инфекции определяются входными воротами инфекции, путями её распространения в организме, механизмами противоинфекционной резистентности.Входные ворота инфекции — место проникновения микробов в макроорга­низм. Такими воротами могут быть: кожные покровы; слизистые оболочки дыхательных путей; слизистые оболочки ЖКТ; слизистая оболочка мочеполовых органов; стенки кровеносных и/или лимфатических сосудов, через которые возбу­дитель поступает в кровь или лимфу. Входные ворота могут определять нозологическую форму заболевания.Пути распространения бактерий. Известны следующие пути распространения бактерий в организме: по межклеточному пространству; по лимфатическим капиллярам — лимфогенно; по кровеносным сосудам — гематогенно; по жидкости серозных полостей и спинномозгового канала.Общий патогенез.ИнфП — типовой патологический процесс, основными общими звеньями раз­вития которого являются лихорадка, воспаление, гипоксия, нарушения обмена веществ, а также расстройства функций органов, тканей и их систем.Лихорадка. Лихорадка является наиболее частым компонентом инфБ. Возбудители инфек­ций при помощи первичных пирогенов стимулируют синтез и высвобождение лейкоцитами вторичных пирогенов — лейкоцитарных цитокинов. Это запус­кает лихорадочную.Воспаление. Воспаление развивается в ответ на внедрение в организм или активации в нём инфекционного флогогенного агента. При этом очаг воспаления играет двоя­кую — как защитную, так и патогенную — роль. Защитная роль заключается в ограничении распространения возбудителя инфекции и его токсинов, а патоген­ная — в выбросе медиаторов воспаления и повреждении тканей в очаге воспале­ния. Это может усугубить нарушения обмена веществ, функции многих орга­нов, гемодинамики, трофики тканей и т.д.Гипоксия. Нарушения биологического окисления — важный компонент инфП. Тип раз­вивающейся при инфП гипоксии во многом зависит от особенностей инфБ. Так, респираторная гипоксия может возникать в результате угнетающего дей­ствия ряда токсинов на дыхательный центр, циркуляторная — следствие нару­шения микроциркуляции. Гемический тип гипоксии может развиваться за счёт уменьшения количества эритроцитов (например, при малярии). Тканевая ги­поксия формируется вследствие разобщения окисления и фосфорилирования под действием эндотоксинов (например, сальмонелл, шигелл).Нарушения метаболизма. На начальных этапах инфП, как правило, преобладают процессы катаболического характера: протеолиз, липолиз, распад гликогена (и как следствие — ги­пергликемия). На этапе выздоровления катаболические реакции сменяются стимуляцией анаболических процессов.В зависимости от нозологической формы могут преобладать нарушения опре­делённых видов обмена. Так, при кишечных инфекциях преимущественно на­блюдаются расстройства водно-электролитного обмена и КЩР, при гепати­тах — белкового, при сепсисе расстраиваются в большей или меньшей мере все виды метаболизма.Расстройства функций. Если защитные механизмы оказываются недостаточными для локализации инфекции, то происходит её генерализация, развиваются выраженные общие реакции различных систем организма хозяина.Инфекционные болезни (позднелат. infectio заражение) - группа болезней, которые вызываются специфическими возбудителями, характеризуются заразительностью, циклическим течением и формированием постинфекционного иммунитета.

156СПИД—. Эпидемиология. Источником заражения является больной человек и вирусоноситель.Наи­большая концентрация вируса обнаруживается в крови, сперме, спинномозго­вой жидкости, в меньших количествах вирус выявляется в слезах, в слюне, цервикальном и вагинальном секретах больных. В настоящее время доказаны 3 пути передачи вируса: 1) половой (при гомосексуальных и гетеросексуальных контактах); 2) посредством парентерального введения вируса с препаратами крови или при использовании инфицированных инструментов; 3) от матери ре­бенку — транспланцентарный или с молоком. Этиология. вирус из семейства Т-лимфотропных ретровирусов, который в 1986 г. был назван «ВИЧ». Диаметр зрелых вирусных частиц 100—140 мкм. Нуклеоид содержит две молекулы РНК (геном вируса) и обратную транскриптазу. Капсид содержит два гликопро-теида —41 и 120, причем последний обеспечивает специфическое связывание вируса с клетками, несущими на своей поверхности антиген СД4. Такими клет­ками являются прежде всего Т4-лимфоциты (хелперы), в меньшей степени — моноциты и макрофаги, а также микроглия. ВИЧ нестоек во внешней среде и гибнет при температуре 56 °С в течение 30 мин, при 70—80° — в течение 10 мин, быстро инактивируется этиловым спиртом, ацетоном, эфиром, 1 % раствором глютаральдегида и др., но относительно устойчив к действию ионизирующей радиации и ультрафиолетовому облучению.Патогенез. При заражении ВИЧ попадает в кровь непосредственно (при инъекциях) либо через поврежденные слизистые оболочки половых путей (при половом контакте) и связывается с клетками, к которым обладает тропизмом.При взаимодействии вируса с клеткой-мишенью его оболочка сливается с кле­точной мембраной, вирус оказывается внутри клетки. С РНК вируса с помощью обратной транскриптазы снимается ДНК-копия (провирус), которая встраи­вается в хромосомную ДНК клетки-мишени. Вирусный генетический материал остается в клетке пожизненно, при делении клетки он передается ее потомству.. В Т4-лимфоцитах он может находится в латентном состоянии неопределенно долго, чем объясняется возможность длительного латентного вирусоносительства при СПИДе. Актива­ция Т4-лимфоцитов (например, при инифицировании другим агентом) может спровоцировать бурную репликацию ВИЧ, что ведет к массовой гибели клеток. В моноцитах и макрофагах репликация происходит очень медленно, без выра­женного цитопатического действия, но изменяя функциональное состояние клетки. Ведущим звеном в развитии иммунодефицита считают поражение Т4-лимфоцитов (хелперов), которое подтверждается у больных СПИДом про­грессирующей лимфопенией Экспрессируе-мые на поверхности инфицированных клеток вирусные антигены стимулируют иммунный ответ в виде продукции анти-ВИЧ-антител и цитотоксических лимфо­цитов, которые обусловливают цитолиз как поврежденных, так и неповрежден­ных Т4-клеток.Гибель непораженных Т4-лимфоцитов связана с их способностью связывать свободные молекулы вирусного гликопротеина, отделившегося от зараженных клеток и циркулирующих в крови. Периоды течения СПИДа и их морфология. Инкубационный период, длиться от нескольких недель до 10—15 лет. В этот период можно установить сам факт инфицирования при определении в крови антигена или анти-ВИЧ-антител. Количество антигена вируса в крови в первое время резко увеличивается, затем, начиная с 6—8-й недели, когда появляются анти-ВИЧ-антитела, снижается, т.е. происходит сероконверсия. Второй период — период персистирующей генерализованной лимфоадено­патии — характеризуется стойким, в течение нескольких месяцев, увеличением различных групп лимфатических узлов. В основе лимфоаденопатии лежит неспе­цифическая гиперреактивность В-клеток, проявляющаяся фолликулярной гиперплазией лимфатических узлов (увеличение лимфоидных фолликулов и их светлых центров). Длительность стадии —3—5 лет.Третий период заболевания, возникающий на фоне умеренного иммуноде­фицита, называют преСПИД, или СПИД-ассоциированным комплексом. Длянего характерны лихорадка, лимфоаденопатия, диарея, незначительная потеря массы тела. Этот период длится несколько лет.Четвертый период заболевания, который продолжается около двух лет,— это период синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Для него характерны оппортунистические инфекции и опухоли, истощение и деменция.

162аМЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ.

К ним отнесены rubor, tumor, dolor, calor, functio laesa.

Rubor. Причины покраснения: артериальная гиперемия; увеличение числа, а также расширение артериол и прекапилляров; возрастание количества функционирующих капилляров, заполненных ар­териальной кровью; «артериализация» венозной крови, обусловленная повышением содержа­ния НbO₂ в венозной крови.

Tumor. Причины припухлости: увеличение кровенаполнения ткани в результате развития артериальной и венозной гиперемии; увеличение лимфообразования (в связи с артериальной гиперемией); развитие отёка ткани; пролиферация в очаге воспаления.

Dolor. Причины боли: воздействие на рецепторы медиаторов воспаления; высокая концентрация Н⁺, метаболитов; деформация ткани при скоплении в ней воспалительного экссудата.

Calor. Причины повышения температуры в зоне воспаления: развитие артериальной гиперемии, сопровождающейся увеличением при­тока более тёплой крови; повышение интенсивности обмена веществ, что сочетается с увеличением высвобождения тепловой энергии; разобщение процессов окисления и фосфорилирования, обусловленное накоплением в очаге воспаления избытка ВЖК, Са²⁺ и других агентов.

Functio laesa. Причины нарушения функции органа или ткани: повреждающее действие флогогенного фактора; развитие в ответ на это альтеративных процессов, сосудистых реакций и экссудации; нередко расстройство функции ограничивается лишь тем ор­ганом или тканью, где развивается воспаление, но может нарушаться и жизнедеятельность организма в целом, особенно если воспалительный про­цесс затрагивает такие органы, как мозг, сердце, печень, железы внутрен­ней секреции, почки.

163Боль:

Боль — особый вид чувствительности, формирующийся под действием патогенно­го раздражителя, характеризующийся субъективно неприятными ощущениями, а также существенными изменениями в организме, вплоть до серьёзных наруше­ний его жизнедеятельности и даже смерти.

Значение боли:

Боль может иметь сигнальное и патогенное значение.

• Сигнальное значение боли.

Ощущение боли вызывают самые различные агенты, но их объединяет об­щее свойство — реальная или потенциальная опасность повредить орга­низм. В связи с этим болевой сигнал обеспечивает мобилизацию организ­ма для защиты от патогенного агента и охранительное ограничение функ­ции затронутого болью органа.

- Мобилизация организма для защиты от патогенного агента.

- Ограничение функции органа или организма в целом.

• Патогенное значение боли.

Боль нередко является причиной и/или компонентом патогенеза различных болезней и болезненных состояний

Причины боли:

Боль вызывают физические, химические и биологические факторы.

• Физические (механическая травма, температура, высокая доза УФ, электрический ток).

• Химические (попадание на кожу или слизистые оболочки силь­ных кислот, щелочей, окислителей; накопление в ткани солей кальция или калия).

• Биологические (высокая концентрация кининов, гистамина, серотонина).

Виды боли:

Различают протопатическую и эпикритическую боль (болевую чувствительность).

• Эпикритическая (быстрая) боль возникает в результате воздействия раздражителей малой и средней силы.

• Протопатическая боль возника­ет под действием сильных, «разрушительных» раздра­жителей.

Различают механизмы формирования боли (ноцицептивная система) и меха­низмы контроля чувства боли (антиноцицептивная система). Чувство боли фор­мируется на разных уровнях ноцицептивнои системы: от воспринимающих болевые ощущения чувствительных нервных окончаний до проводящих путей и центральных нервных структур.

• Воспринимающий аппарат.

- Считают, что болевые (ноцицептивные) раздражители воспринимаются сво­бодными нервными окончаниями.

- Сверхсильное воздействие на чувствительные нервные окончания других модальностей (механо-, хемо-, терморецепторы).

- Алгогены — патогенные агенты, вызывающие боль, — приводят к высво­бождению из повреждённых клеток ряда веществ.

• Проводящие пути.

- Спинной мозг. Афферентные проводники боли проникают в спинной мозг через задние корешки и контактируют с вставочными нейронами задних рогов.

- Восходящие пути спинного мозга.

- Проводящие пути головного мозга.

Клинические синдромы: таламическая боль, фан­томные боли и каузалгия.

- Таламическая боль (таламический синдром).

Проявления: преходящие эпизоды сильных, трудно переносимых, из­нуряющих политопных болей; ощущение боли сочетается с вегетатив­ными, двигательными и психоэмоциональными расстройствами.

Причина. Повреждение ядер таламуса и образование в них очагов уси­ленного — патологического возбуждения — генератора патологически усиленного возбуждения.

- Фантомная боль.

Проявления: боль в отсутствующей части тела.

Причина. Раздражение центральных концов перерезанных при ампута­ции нервов. На них образуются утолщенные участки, содержащие переплетение регенерирующих аксо­нов.

- Каузалгия. Приступообразно усиливающаяся жгучая боль в области повреждённых не­рвных стволов (тройничного, лицевого, языкоглоточного).

Чувство боли контролируют нейрогенные и гуморальные механизмы, входя­щие в состав антиноцицептивной системы.

133Диффузный токсический зоб. Этиология и патогенез

Зоб (струма) - заболевание щитовидной железы, при котором приисходит диффузное (диффузный зоб) или узловатое (узловатый зоб) ее увеличение. Также выделяют диффузно-узловатый (смешанный) зоб. По гистологическому строению зоб бывает коллоидным и паренхиматозным.Коллоидный зоб построен из разной феличины фолликулов, заполненных коллоидом.В зависимости от размера фолликулов выделяют:- макрофолликулярный коллоидный зоб - крупные кистоподобные фолликулы, эпителий в них уплощен;- макрофолликулярный коллоидный зоб - мелкие фолликулы;- макро-микрофолликулярный зоб - наряду с крупными всречаются и мелкие фолликулы.В коллоидном зобе иногда разрастается эпителий в виде сосочков (пролифелирующих коллоидный зоб). Со временем в ткани зоба возникают нарушения кровообращения, очаги некроза и обезветвления, разрастание соединительной ткани, иногда с образованием кости.Паренхиматозный зоб характеризуется пролиферацией эпителия фолликулов, который разрастается в виде солидных структур с формированием мелких фолликулоподобных образований без коллоида или с очень небольшим его количеством.Руководствуясь причиной и клинико-морфологическими особенностями, различают:- эндемический зоб, возникающий у лиц, проживающих в определенных местностях. Причиной развития зоба является недостаток йода в питьевой воде. Щитовидная железа увеличивается, имеет сроение коллоидного или паренхимитозного зоба. Ее функция понижена. Выделяют понятие эпидемический кретинизм, когда зоб появляется в раннем детском возрасте и отмечается общее физическое и умственное недоразвитие;- торадический зоб появляется в юношеском или зрелом возрасте. Заметного влияния на организм зоб не оказывает, но при значительном его разрастании сдавливает соседние органы (пищевод, трахею, глотку), нарушает их функцию (ретроэкзофагаложный зоб, ретротрахеальный зоб и т. д.). Может наступить базедофикация зоба - это умеренная очаговая трансформация эпителия фолликулов и скопления инфильтратов в строме железы;- диффузный токсический зоб (болезнь Базедова, болезнь Грейва). Причиной развития является аутоинсулизация: аутоантитела, ацетилируют клеточные рецепторы тиреоцитов. Поэтому данное заболевание относят к "антигенным болезням рецепторов". Для диффузного токсического зоба характерны определенные морфологические (сосочковая пролиферация высокого призматического эпителия фолликулов, инфильтрация стромы, формирование фолликулов с зародышевыми центрами) и клинические (тиреотоксикоз с поражениями сердца, печени, нервной системы) проявления.Зоб Хашимото (лимфоматозная струма) - истинная аутоимунная болезнь.Зоб Риделя, характеризующийся защемлением паренхилы железы при лимфоматозной струме фиброзной тканью, в результате чего железа приобретает каменистую плотность ("железный зоб").Некоторые выделяют зоб Хашимото и зоб Риделя в отдельную группу тиреоидитов.

140Нарушение синаптической передачи

Этиологич факторы патологии нервной системыюФакторы, нарушающие деятельность ЦНС:экзогенныеэндогенные1. Нарушение мозгового кровообращения (тромбоз, эмболия)2. Механическая травма (сотрясение, ушиб)3. Внедрение инфекции (миелит, менингит, энцефалия, арахноидит)4. Недостаток витаминов (особенно группы В)5. Опухоли6. Нарушение функции эндокринных желез7. Врожденные патологии.8. Слова и неблагоприятные жизненные ситуации.Патогенез патологич процессов в ЦНС.Клинические проявления поражения ЦНС.1. Нарушение чувствительности2. Расстройство движений3. Нарушение вегетативной, трофической функции.4. Нарушение ВНД (неврозы)5. Нарушение адаптивно-приспособительной деятельности.Виды чувствительности:1. Поверхностные: болевая температурная тактильная2. Глубокая вибрационная мышечно-суставная чувство веса, силы тяжести.нарушение чувствительности:полная потеря - анестезияпонижение - гипестензияповышение - гипертензияПередача по трем нейронам:2 основных афферентных систем, каждая состоит из 3-х нейронов:1) спинобугорный путь1 нейрон - в межпозвоночном ганглии аксон через задние корешки в спинной мозг к клеткам задних рогов, там 2-1 нейрон, аксоны которого переходят на противоположную сторону и в составе передних столбов поднимаются в зрительным буграм, где находится 3-й нейрон, аксон которого идет к задней центральной извилине.болевая чувствительностьтемпературная чувствительность с противоположной стороны тела2) Лемнисковая афферентная система:1-й нейрон - межпозвонковый ганглий, аксон через задние корешки в составе задних столбов до продолговатого мозга к ядрам Голля-Бурдаха (2-й нейрон), аксоны которого переходят на противоположную сторону к зрительному бугру (3-й нейрон), аксон которого идет к задней центральной и парацентральной извилине.тактильная чувствительность глубокая чувствительностьПри поражении: потеря способности определять скорость и направление движения конечностей, оценивать поднимаемый вес, тактильной чувствительности.При отражении периферического нерва; задних корешков - выпадение всех видов чувствительности.При поражении половины спинного мозга - синдром Броун-Секара:на стороне поражения дистального места повреждения выпадает глубокая чувствительность.Расстройство двигательной функции:Врожденные рефлексы - мотонейроны спинного мозга, базальные ганглии.Кора головного мозга (КБП) - установление временных связей, произвольные движения - их пластичность и тонкость.Пирамидная система, более поздняя эволюция, контроль за мотонейронами со стороны коры.Нисходящие пути:1. Кортикобульбарный2. Кортикоспинальный1. Начало - клетки 5 слоя коры (КБП) клетки Беца, аксоны которых идут в ствол мозга и переходят на противоположную сторону к ядрам герпомозговых нервов, здесь 2-й нейрон, аксон которого составе черепно-мозгового нерва идет не периферию.2. 1-й нейрон - клетки Беца передней центральной извилины, аксоны которых в продолговатом мозге образуют пирамиды. НА границе перехода в спинной мозг большая часть аксонов переходит на противоположную сторону и в составе передних и боковых столбов оканчиваются сегментарно на мотонейронах.Пучок Тюрка не перекрещивается, идет в столбах и посегментарно перекрещиваясь, оканчивается на мотонейронах.2-й нейрон - мотонейрон спинного мозга - его аксон через передние корешки идет к рабочему органу.Экстрапирамидная система:Подкорковые центры и проводящие пути от них.Базальные ганглии: полосатое тело бледный шар красное ядро черная субстанция мозжечок ретикулярная формация зубчатое ядро мозжечка.От них аксоны идут на мотонейроны спинного мозга.Поражение проявляется в двух формах:1. Акинезия (отсутствие или ослабление движений):паралич - полное отсутствие движенийпарез - частичная утрата.Могут быть:функционального происхождения (при истерии)органического происхождения (при повреждении двигательных центров или проводящих путей).

161Шок – общее, крайне тяжелое состояние организма, возникающее под действием сверхсильных экстремальных факторов. Характеризуется стадийным прогрессирующим расстройством жизнедеятельности организма в результате нарастающего нарушения функций нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем.

Причины:

Различные варианты травм (механическое повреждение — разрушение, раз­рывы, отрывы, раздавливание тканей; обширные ожоги, воздействие элек­трического тока).

Массивная кровопотеря (как правило, сочетающаяся с травмой).

Переливание большого объёма несовместимой крови.

Попадание во внутреннюю среду сенсибилизированного организма аллер­генов.

Значительная ишемия или обширный некроз органов (сердца, почек, пече­ни, кишечника).

Проявление шока (стадия компенсации):

Нервная и эндокринная: психическое и двигательное возбуждение, активация симпатико-адреналовой систем.

ССС: тахикардия, гипертензивные реакции, централизация кровообращения, аритмии.

Легкие: тахипноэ с развитием гипокапнии

Печень: активация гликогенолиза, снижение дезинтоксикационной функции.

Почки: Олигурия, уремия.

Проявления шока (стадия декомпенсации):

Нервная и эндокринная: Психическая и двигательная заторможенность, спутанность сознания, низкая эффективность нейроэндокринной регуляции, гипорефлексия.

ССС: Сердечная недостаточность, аритмии, артериальная гипотензия и коллапс, перераспределение кровотока, капилляротрофическая недостаточность.

Легкие: дыхательная недостаточность (шоковые легкие)

Система крови и гемостаза: депонирование крови, изменение вязкости крови, тромбогеморрагический синдром.

Печень: печеночная недостаточность (шоковая печень).

Почки: почечная недостаточность (шоковые почки).

Виды шока:

С учётом: шок травматический (раневой), ожоговый, посттрансфузионный, аллергический (анафилактический), электрический, кардиогенный, токсический, психогенный (психический).В практической медицине шоковые состояния подразделяют в зависимости от тяжести их течения: шок I степени (лёгкий), шок II степени (средней тяжести), шок III степени (тяжёлый).

Стадии:

1. активация специфических и неспецифических адап­тивных реакций. Эту стадию ранее называли стадией генерализованного воз­буждения. Адаптивная, ком­пенсаторная, непрогрессирующая, ранняя.

2. Если процессы адаптации недостаточны, развивается вторая стадия шока. Стадия деадаптации, или декомпенса­ции (стадия общего торможения).. На этой стадии выделяют две подстадии: прогрессирующую (заключаю­щуюся в истощении компенсаторных реакций и гапоперфузии тканей) и нео­братимую (в ходе которой развиваются изменения, не совместимые с жизнью).

141Дизентерия. Этиология и патогенез. Патологическая анатомия. Отличия бациллярной дизентерии от амебной

Дизентерия - острое кишечное инфекционное заболевание с преимущественным поражением толстой кишки и явлениями интоксикации. Вызываются группой бактерий - гнигелл. Путь заражения фекально-оральный. Инкубационный период до 3 суток.Патологическая анатомия. Местные изменения развиваются в слизистой толстой кишки (прямой и сигмовидной). Степень этих изменений по направлению к слепой кишке убывает. Возникает колит, в развитии которого различают 4 стадии: катарального фибринозного колита, образования язв (язвенные колиты) и заживление язв.Стадия катарального колита (2-3 дня) характеризуется гиперемией и набуханием слизистой кишки, в которой встречаются поверхностные участки некроза и кровоизлияния. Просвет кишки в связи со спазмом мышечного слоя сужен.Микроскопически - слущивание эпителия, в цитоплазме которых находят гимеллы, гиперемию, отек, кровоизлияние и очаги некроза слизистой, лейкоцитарные инфильтраты в строме. В стадии фибринозного, чаще дифтеритического колита (5-10 дней), которая сменяет катар слизистой, на вершине ее складок, и между складками появляется фибринозная пленка коричнево-зеленого цвета. Стенка кишки утолщена, просвет резко сужен.Гематологически видят проникающий на различную глубину некроз слизистых, некротические массы пронизаны нитями фибрина.Слизистая по периферии некрозитических очагов, как и подслизистый слой, отечна, инфильтрирована лейкоцитами, с фокусами геморрагий. В подслизистом и межмышечном слоях обнаруживаются дистрофические и некротические изменения (вакуализация, кариолиз нервных клеток, онкоз нервных волокон с размножением лейкоцитов).Стадия образования язв, т. е. язвенного колита, появляется на 10-12-й день болезни. Язвы возникают в прямых и сигмовидных кишках в связи с отторжением фибринозных клеток и некротических масс, имеют неправильные очертания и различную глубину. С образованием язв связана возможность кровотечения и перфорации стенки кишки.Стадия заживления язв характеризуется процессами регенерации и продолжается в течение 3-4-й недели болезни. Дефекты слизистой заполняются грануляционной тканью, которая созревает. При незначительных дефектах регенерация может быть полной; при глубокой и распространенной деструкции слизистой образуются рубцы, приводящие к сужению просвета кишки. Возможно вялое заживление язв, при этом появляются псевдополипы слизистой. В ретикарных лимфоузлах при дизентерии возникает воспаление - лимфаденит с явлениями миелоидной метаплазии.Общие изменения каких-либо характерных черт не имеют. В селезенке происходит гиперплазия лимфоидных клеток, она увеличивается, но незначительно. В сердце и печени часто наблюдается жировая дистрофия, в печени, кроме того, возможны мелкоочаговые некрозы. В почках - некроз эпителия канальцев.Осложнения связаны, прежде всего, с язвенными изменениями толстой кишки: кровотечение внутрикишечное, перфорация, рубцовые стенозы кишки, внекишечные осложнения: артриты, пиелонефриты, бронхопневмонии, пилефлебитические абсцессы печени, амиелоидоз, истощение, интоксикация

143Дифтерия. Этиология и патогенез. Патологическая анатомия

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественно фибрилозным воспалением в очаге первичной фиксации возбудителя и общей интоксикацией, связанной с всасыванием эндотопогена микроба.Палочка дифтерии относится к семейству коринобактерий, выделяющих экзотоксин, который подавляет биосинтез ферментов дыхательного цикла и поэтому парализует дыхание. В результате чего изменяются холинергические процессы, нарушается синтез кейсхоламинов и приводит к накоплению их в тканях.Дифтерия является местной инфекцией по отношению к возбудителю, так как гепатогенного распространения не бывает. Дифтеритная палочка размножается в области входных ворот, выделяет эндотоксин, который вызывает некроз эпителия, паретическое расширение сосудов, отек тканей и выход фиброгена.Под влиянием тканевого тромбопластика фиброген свертывается и образует фиброзную пленку. Экзотоксин действует преимущественно на сердечно-сосудистую, нервную системы и надпочечники. При выделении эндотоксина происходит также повреждение кальциевого эпителия почек.Патологическая анатомия Местные изменения, чаще всего локализуется в слизистой оболочке зева, гиоточных миндалинах, верхних дыхательных путях.Миндалины увеличены, слизистая оболочка полнокровна, покрыта обильными плотными беловато-желтыми пленками. Воспаление имеет характер фиртеритического.Верхние слои эпителия некротизированы, слизистая оболочка пропитана фиброзным экссудатом с примесью лейкоцитов, образующим масивные наложения на ее поверхности. Фибрикозная пленка долго не отторгается, поэтому дифтерический тип воспаления при дифтерии всегда сопровождается общими изменениями, зависящими от возможности длительного всасывания токсина.Регионарные лимфатические узлы или значительно увеличены, полнокровны, с желтовато-белыми некротическими фокусами или черноватыми очагами кровоизлияния на разрезе.В сердце наблюдается токсический миокардит (полости сердца расширены в поперечнике, мышца тусклая, пестрая на разрезе). Выделяют ранний паралич сердца при дифтерии, когда миокардит развивается в начале 2-й недели болези и приводит к смерти от острой сердечной недостаточности.В первой системе изменения локализуются в периферических нервах и вегетативных ганглиях.Поражаются чаще всего языкоглоточный, блуждающий, симпатичесий и диафрагмальный нервы, III шейный синаптический ганглий и подозный ганглий блуждающего нерва. Развивается паренхиматозный неврит с распадом оболочки нерва, меньше страдают осевые цилиндры.В мозговом слое надпочечниковотмечаются кровоизлияния, дистрофия и некроз клеток, в корковом слое мелкие фокусы некрозов, исчезновение липидов.В почках - некротический нефроз, в тяжелых случаях - массивные некрозы коркового слоя.Смерть чаще всего наступает от раннего паралича сердца при миокардитах или поздних параличах сердца или диафрении паренхиальных невритах.Дифтерия дыхательных путей характеризуется крупозным воспалением гортани, трахей, бронхов с легко отходящим фиброзным токсином, выделяющемся при кашле в виде слепков с дыхательных путей. Поэтому токсин не всасывается и общих токсических явлений нет.Крупозное воспаление гортани при дифтерии называется истинным крупом, а распространение процесса на мелкие разветвления бронхиального дерева - нисходящим крупом.Осложнения связаны с применением интубации, трахеотонии, когда возможно образование пролежней. Их вторичным инфицированием, что приводит к гнойнмупарихондриту хрящей гортани, фиенгоне, гнойному медиатиниту.Смерть больных вызывается априксией или присоединившейся пневмонией и гнойными отклонениями. Проводимая активная иммунизация значительно снизила заболеваемость и смертность от дифтерии

160Кома — состояние ареактивности, из которого больного невозможно выве­сти путём стимуляции, при глубокой коме могут отсутствовать даже при­митивные защитные рефлексы: умеренная (I), глубокая (II), запредельная (III).

Причины комы:

Экзогенные и эндогенные (могут быть инфекционными и неинфекционными).

Экзогенные факторы — патогенные агенты окружающей среды, чрезвычайной силы, токсичности и/или разрушительного характера.

Эндогенные факторы, приводящие к развитию комы, являются результатом тяжёлых расстройств жизнедеятельности организма. Они наблю­даются при неблагоприятном течении различных болезней и болезненных со­стояний. Эти состояния приводят к значительным отклонениям от нормы жизненно важных параметров и констант, избытку или дефициту субстратов обмена веществ и/или кислорода в организме.

Патогенез и проявления:

Патогенез коматозных состояний, независимо от вызвавших их причин, вклю­чает несколько общих ключевых звеньев.

Гипоксия, нарушения процессов энергообеспечения клеток, интоксикация, расстройства КЩР, дисбаланс ионов и жидкости, нарушения электрогенеза, дисбаланс содержания БАВ и их эффектов развиваются во всех органах и тканях.

Нервная система: расстройство сознания, потеря сознания;

ССС- сердечная недостаточность, аритмии, артериальная гипотензия, коллапс.

Легкие – дыхательная недостаточность;

Система крови – депонирование крови, изменение вязкости;

Печень – печеночная недостаточность;

Почки – почечная недостаточность.

158Роль микроорганизма.Способность микроорганизмов (вирусов, хламидий, микоплазм, риккетсий, бактерий, грибков) вызывать И. обусловлена двумя основными характеристиками: патогенностью и вирулентностью. Патогенность - видовое свойство микроорганизма, к-рое характеризует его способность проникать в организм человека или животного и использовать его как среду своей жизнедеятельности и размножения и вызывать патол. изменения в органах и тканях с нарушением их физиол. функций. Вирулентность - это свойство конкретного штамма патогенного микроорганизма, характеризующее степень его патогенности; меру патогенности. По степени патогенности микроорганизмы подразделяют на 3группы: сапрофиты, условно-патогенные и патогенные. Однако подобное разделение относительно, т.к. не учитывает особенностей макроорганизма и условий окружающей среды. Большая группа микроорганизмов относится к условно-патогенным. Есть микроорганизмы, патогенные только для человека (менингококк), для человека и животных (сальмонеллы, иерсинии, хламидии и др.), или только для животных. Патогенность обусловлена определенными свойствами микроорганизма, в частности инвазивностью, т,е. способностью преодолевать защитные барьеры - кожу, слизистые оболочки в результате активного продвижения с помощью жгутиков), наличия ферментов, повреждающих клеточные мембраны (гиаминидаза, нейраминидаза, стрептокиназа, фибринолизин, коллагенаэа). Важным фактором патогенности является способность многих микроорганизмов (напр., бактерий, вирусов, риккетсий) к внутриклеточному паразитированию, Находясь внутри клетки, микроорганизмы не подвергаются действию специфических и неспецифических факторов защиты - антител, лизоцима, комплемента и др. В то же время клетки, фагоцитирующие микроорганизмы (макро- и микрофаги), способны мигрировать и тем самым могут быть фактором распространения патогенных микробов. Патогенные свойства микроорганизмов наряду с указанными выше ферментами в значительной степени обусловлены различными токсическими субстанциями, образуемыми микроорганизмами, прежде всего экзо- и эндо-токсинами, Экзотоксины образуются и выделяются микробами в процессе жизнедеятельности, обычно имеют белковую природу и обладают специфичностью действия, в значительной степени определяющей патофизиологию и патоморфологию инф, процесса, а при развитии инф. болезни - ее клин, картину. Способностью к. образованию экзотоксинов обладают возбудители ботулизма, столбняка, дифтерии, холерный вибрион, нек-рые шигеллы и др. Выделение эндотоксинов, к-рые представляют собой липополисахариды клеточной мембраны, свойственно грамотрицательным микроорганизмам (сальмонеллы, шигеллы, менингококк и др.). Они освобождаются при разрушении микробной клетки, проявляют свое токсическое действие, взаимодействуя со специфическими рецепторами клеточной мембраны клеток макроорганизма, н оказывают разностороннее и малоспецифическое воздействие на макроорганизм. Вирусы, риккетсии, хламидии, микоплазмы содержат, кроме того, токсины, отличающиеся по составу от зкзо- и эндотоксинов. Вирулентные свойства микроорганизмов варьируют в широких пределах. Многие микроорганизмы при определенных условиях способны резко снижать свою вирулентность, и вызывать легко протекающий инф. процесс и формирование иммунитета, Это свойство микроорганизмов широко используется для создания живых вакцин.. Чем больше инфицирующая доза, тем выраженней протекает инф. процесс. Нек-рые возбудители способны проникать в организм человека только одним путем (напр., вирус гриппа - только через дыхательные пути, малярийный плазмодий - только при непосредственном попадании в кровь), другие - вызывают инф. процесс при проникновении в организм различными путями. Так, возбудитель чумы способен проникать при трансмиссивном пути заражения непосредственно в кожу, при контактном - в регионарные лимф. узлы через микротравмы, при воздушно-капельном пути - в дыхательные пути; в последнем случае инф. процесс протекает в наиболее тяжелой форме. Роль макроорганизма.Если микроорганизм в основном определяет специфичность инф. процесса, то форма его проявления, длительность, тяжесть и исход зависят также от состояния защитных механизмов макроорганизма. Восприимчивость макроорганизма определяется фено- и генотипическими особенностями, изменениями реактивности, обусловленными действием факторов окружающей среды. К защитным механизмам относятся: наружные барьеры (кожа, слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, жел.-киш. тракта и половых органов), внутренние (гистиогемоцитарные) барьеры, клеточные и гуморальные (неспецифические и специфические) механизмы. Кожа является непреодолимым механическим барьером для большинства микроорганизмов; кроме того, секрет потовых желез содержит лизоцим, бактерицидный в отношении ряда микроорганизмов. Слизистые оболочки также являются механическим барьером на пути распространения микроорганизмов; их секрет содержит секреторные иммуноглобулины, лизоцим, фагоцитирующие клетки. Сильным бактерицидным действием обладает слизистая оболочка желудка, выделяющая соляную кислоту. Поэтому кишечные инфекции чаще наблюдаются у лиц с пониженной кислотностью желудочною сока или при попадании возбудителей в межсекреторный период, когда содержание соляной кислоты минимальное.. Из гистиогемоцитарных барьеров наиболее сильным защитным действием обладает гематоэнцефалический барьер, поэтому в вещество мозга микроорганизмы проникают относительно редко. Важную защитную функцию выполняют фагоцитирующие клетки - макро- и микрофаги, к-рые являются следующим этапом после внешних барьеров на пути распространения патогенных микроорганизмов, Защитную функцию выполняют нормальные антитела, комплемент, интерфероны. Ведущая защитная функция при инф. процессе принадлежит клеточному и гуморальному иммунитету как специфическому фактору защиты. К защитным механизмам следует отнести и ферментные системы, метаболизирующие токсические субстанции микроорганизмов, а также процесс выделения токсинов и микроорганизмов через мочевыводящую систему и жел.-киш. тракт.

144Первичный туберкулез. Исходы

хроническое инфекционное заболевание, при котором могут поражаться все органы человека, но чаще легкие.Особенности туберкулеза, которые отличают его от других инфекций:1) убиквитарность (в лат. ubigue - "повсюду") инфекции в эпидемиологическом, клиническом и морфологическом отношении;2) двумикость туберкулеза, который в зависимости от соотношения иммунитета и аллергии может быть проявлением как инфицированности, так и болезни;3) полимброфизм клинико-морфологических проявлений;4) хроническое волнообразное течение - чередование вспышек и ремиссий заболевания.Этиология и патогенез Вызывает туберкулез минобактерия туберкулеза, открытая Кохом в 1882 г. Патогенез сводится к проникновению микобактерий в организм и взаимодействию с ним, его тканями и органами. Возникновение, течение и исход туберкулеза в значительной степени обусловлены иммунным состоянием организма, его реактивностью. Патологическая анатомия. Различают клинико-морфологические проявления туберкулеза: первичный, гематотогенный, вторичный туберкулез.Первичный туберкулез характеризуется:1) развитием заболевания в период инфицирования, т. е. при первой встрече организма с инфектом;2) сенсибилизацией и аллергией, реакциями гиперчувствительности немедленного типа;3) преобладанием экссудативно-некротических изменений;5) парасцифическими реакциями в виде васкулитов, артреитов, серозитов и т. д.Как правило, путь заражения аэрогенный, возможен и мененгиарный путь.Патологическая анатомия. Морфологическим выражением первичного туберкулеза является первичный туберкулезный комплекс. Он состоит из трех компонентов: очага поражения в органе - первичного очага или аффекта, туберкулезного воспаления отводящих лимфатических сосудов - лимфангита и туберкулезного воспаления регионарных лимфатических узлов - лимфаденита.При аэрогенном заражении в легких первичный туберкулезный очаг (аффект) возникает субплеврально в наиболее хорошо аэрируемых сегментах, чаще правого легкого - III, VIII, IX, X. Он представлен фокусом экссудативного воспаления, причем экссудат быстро подвергается некрозу. Образуется очаг казеозной пневмонии, окруженный зоной периорокального воспаления. Размеры аффекции различны: это либо альвеолит, едва различимый микроскопически, но чаще воспаление повышает ацинус или дольку, реже - сегмент, всю долю.Очень быстро специфический воспалительный процесс распространяется на прилежащие к первичному очагу лимфатические сосуды - развивается туберкулезный лимфангит. Он представлен лимфостазом и формированием по ходу лимфатических сосудов в периваскулярные отечные ткани туберкулезных бугорков. Образуется как бы дорожка от первичного очага к прикорневым лимфатическим узлам.После воспалительный процесс быстро переходит на регионарные бронхопульмональные, бронхиальные и бифурнационные лимфоузлы, в которых развивается специфический воспалительный процесс с быстро наступающим казеозным некрозом. Возникает тотальный туберкулезный лимфаденит. Лимфоузлы увеличиваются, на разрезе представлены казеозными массами. В клетчатке средостения, прилежащей к казеозно-измененным лимфоузлам, развивается периорокальное воспаление, в более тяжелых случаях встречаются даже очаги творожистого некроза.При алиментарном заражении первичный туберкулезный комплекс развивается в кишечнике, а также состоит из трех компонентов. В лимфоидной ткани нижнего отдела тощей или слепой кишки формируются туберкулезные бугорки и некрозы с последующим образованием в слизистой оболочке язвы (первичный аффект). После возникают туберкулезный лимфангит с появлением бугорков по ходу лимфатических сосудов и казеозный лимфаденит репсонарных к первичному аффекту лимфоузлов.Различают 3 варианта течения первичного туберкулеза:1) затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса;2) прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса;3) хроническое течение.Затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса. Эти процессы начинаются в первичном легочном очаге. Первоначально рассасывается перифокальное воспаление, экссудативная реакция сменяется продуктивной; вокруг очага казеозной пневмонии образуется вал из эпителиоидных и лимфоидных клеток. Кнаружи от этого вала появляются фиброзирующиеся туберкулезные гранулемы. Вокруг первичного очага формируется капсула, наружные слои которой состоят из рыхлой соединительной ткани, внутренний слой капсулы постепенно обогащается волокнистыми структурами и сливается с наружным. Со стороны наружного слоя врастающие сосуды, которые могут достигать внутренних слоев капсулы и вступать в непосредственный контакт с казеозными массами, которые обезвоживаются, обызвествляются (петрификация). Во внутреннем слое появляются многоядерные клетки, рассасывающие обызвествленные казеозные массы. На их месте образуются костные балки с клетками костного мозга; так, петрифицировнный первичный очаг превращается в оссифицированный (очаг Гона). В кишечнике на месте первичной язвы при заживлении образуется рубчик, а в лимфоузлах - петрификаты.Прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса проявляется в 4 формах: гематогенный, лимфогенный, в росте первичного аффекта и смешанный. Гематогенная форма (генерализация) развивается в связи с ранним попаданием микобактерий в кровь (диссеминация) из первичного аффекта или из козеозно измененных лимфоузлов. Микобактерии в органах вызывают образование бугорков размером от милиарных - милиарный туберкулез - до крупных величиной с горошину и более. Поэтому различают милиарную и крупноочаговую формы гематогенной генерализации.

162бОБЩИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ВОСПАЛЕНИИ

Лейкоцитоз. Лейкоцитоз — увеличение количества лейкоцитов в определённом объёме кро­ви и, как правило, в организме в целом.Причины: Действие флогогенного агента, особенно если он относится к микроор­ганизмам; Продукты, образующиеся и высвобождающиеся при повреждении соб­ственных клеток активируют синтез непосредственных стимуляторов лейкопоэза — лейкопоэтинов и/или блокируют активность ингибито­ров пролиферации лейкоцитов.Лихорадка. Основная причина лихорадки — образование избытка ИЛ-1 и ИЛ-6, оказыва­ющих, помимо прочего, также и пирогенное действие.Диспротеинемия. Причины диспротеинемии: Увеличение в крови фракции глобулинов. Это связано с активацией гу­морального звена иммунитета; При воспалении, сочетающемся с интоксикацией или расстройством функций ССС, дыхательной, эндокринной и других систем, может на­рушаться синтез альбуминов в печени с развитием дисбаланса альбуми­нов и глобулинов.Ускорение СОЭ. Причины ускорения СОЭ: Диспротеинемия; Изменение физико-химических параметров крови (развитие ацидоза, гиперкалиемии, увеличение уровня проагрегантов); Активация процессов адгезии, агрегации и оседания эритроцитов.Изменение гормонального статуса организма. Причины: Активация симпатико-адреналовой системы; Стимуляция комплекса гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников; Изменение функции желёз внутренней секреции.Другие общие изменения в организме. При развитии воспаления наблюдаются и иные общие изменения в организме: отклонения содержания в биологических жидкостях активности ферментов; изменение содержания или активности компонентов свёртывающей, противосвёртывающей и фибринолитической систем; аллергизация организма.Таким образом, воспаление, являясь местным процессом, отражает общую, си­стемную реакцию организма на действие флогогенного агента и его последствий.При разработке схемы лечения воспаления базируются на этиотропном, пато­генетическом, саногенетическом и симптоматическом принципах.

142Грипп. Этиоология и патогенез. Патологическая анатомия

Грипп (от франц. grippe — схватывать) — ОРВИ, вызываемая вирусами гриппа. Кроме человека, им болеют многие млекопитающие (лошади, свиньи, собаки, рогатый скот) и птицы. Источником заболевания людей является только больной человек. Возможна гибридизация вирусов животных и человека, что ведет к изменчивости возбудителя и появлению пандемически опасных штаммов.Этиология. Возбудители гриппа — пневмотропные РНК-содержащие вирусы трех антигенно обусловленных серологических вариантов: А (А], А2), В и С, относящихся к семейству Orthomyxoviridae. Частицы вируса гриппа (вирионы) округлой формы, диаметром 80—100 нм, состоят из молекулы РНК, окруженной липогликопротеидной оболочкой (капсидом). Благодаря наличию специфических рецепторов капсид обеспечивается адсорбция вируса на эпители­альных клетках. С помощью нейраминидазы вирус растворяет оболочку и про­никает внутрь клетки хозяина. РНК-полимераза активирует репродукцию вируса.Патогенез. Инфекция распространяется воздушно-капельным путем. Инку­бационный период длится 2—4 дня. Первичная адсорбция, внедрение и размно- жение вируса происходят в клетках бронхиолярного и альвеолярного эпителия, в эндотелии капилляров, что ведетллервичло_й.вирусемии. Репродукция вируса в эпителиальных клетках бронхиол и легких сопровождается их гибелью и высвобождением возбудителя, который заселяет эпителий бронхов и трахеи. Острый бронхит и трахеит являются первыми клиническими признаками начала заболевания. Вирус гриппа оказывает цитопатическое (цитолитическое) влия­ние на эпителий бронхов и трахеи, вызывает его дистрофию, некроз, десквама-цию. Нарушение целостности эпителиального барьера бронхов и трахеи опреде­ляет возникновение вторичной вирусемии и возможность проявления ряда свойств вируса. Среди них наибольшее значение в патогенезе гриппа имеют вазопатическое (вазопаралитическре) действие (полнокровие, стазы, плазмо- и геморрагия) и угнетение защитных систем организма — нейтрофилов (подавле­ние фагоцитоза), моноцитарных фагоцитов (подавление хемотаксиса и фагоци­тоза), иммунной системы (развитие аллергии, появление токсических иммунных комплексов). Вазопатическое и иммунодепр.ессивное действие вируса гриппа определяют присоединение вторичной инфекции, характер местных (ринит, фарингит, трахеит, бронхит, пневмония) и общих (дисциркуляторные расстрой­ства, дистрофия паренхиматозных элементов, воспаление) изменений.Внедрение вируса не всегда ведет к развитию острого инфекционного процесса. Возможны латентные (бессимптомные) и хронические формы болезни, которые имеют большое значение, особенно в перинатальной патологии.Патологическая анатомия. Изменения при гриппе различны и зависят от тяжести его течения, которая определяется типом возбудителя (грипп А2 всегда течет тяжелее), силы его воздействия, состояния макроорганизма и присоедине­ния вторичной инфекции. Различают легкую (амбулаторную), средней тяжести и тяжелую формы гриппа.Легкая форма гриппа характеризуется поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей, где развивается острый катаральный риноларинго-трахеобронхит. Слизистая оболочка становится набухшей, гиперемированной, с избыточным серозно-слизистым отделяемым. Микроскопически на фоне полно­кровия, отека и лимфоидно-клеточной инфильтрации субэпителиального слоя отмечаются гидропическая дистрофия кл.еток мерцательного эпителия, потеря ими ресничек; усиливается секреторная активность бокаловидных клеток и серозно-слизистых желез, многие клетки эпителия десквамируются. Характерно наличие в цитоплазме эпителиальных клеток базофильных и оксифильных (фуксинофильных) включений. Мелкие базофильные включения представляют собой микроколонии вируса гриппа, что подтверждается методом флюоресци­рующих антител (рис. 250). Оксифильные включения являются продуктом'реак-ции клетки на внедрение вируса и появляются вследствие очаговой деструкции ее органелл. Цитоплазматические включения и антиген гриппа могут быть обна­ружены в мазках-отпечатках со слизистой оболочки носа в самой ранней стадии гриппа, что имеет значение для его диагностики. Легкая форма гриппа течет благоприятно, заканчивается через 5—6 дней полным восстановлением слизи­стой оболочки верхних дыхательных путей и выздоровлением.Грипп средней тяжести протекает с вовлечением в патологический процесс слизистой оболочки не только верхних дыхательных путей, но и мелких бронхов, бронхиол^ а„также легочной паренхимы^ В трахее и бронхах развивается серозно-геморрагическое воспаление, иногда с очагами некроза слизистой обо­лочки (некротический трахеит, см. рис. 250). Эпителиальные клетки слущи-ваются на значительном протяжении в виде пластов, заполняя просвет брон­хов, что ведет к развитию очагов ат.електазаи остр.ои эмфдземьхлег.ких. На фоне полнокровия, участков ателектаза и острой эмфиземы появляются очаги гриплозной пневмонии (рис. 251): в альвеолах видны серозный экссудат, альвеоляр­ные макрофаги, десквамированные клетки альвеолярного эпителия, эритроциты, единичные нейтрофилы; межальвеолярные перегородки утолщены за счет проли­ферации септальных клеток и инфильтрации лимфоидными клетками, иногда обнаруживаются гиалиновые мембраны. В ряде случаев пневмония имеет харак­тер геморрагической. В цитоплазме бронхиального и альвеолярного эпителия имеются включения вируса. Воспалительные, некробиотические и дескваматив-ные,процессы в легких сочетаются с регенераторными.Течение грищта средней тяжести в целом благоприятное: выздоровление наступает через 3—4 нед-. У ослабленных людей, стариков, детей, а также боль­ных сердечно-сосудистыми заболеваниями пневмония может приобрести затяж­ное течение, явиться причиной сердечно-легочной недостаточности и смерти.Тяжелая форма гриппа имеет две разновидности: первая обусловлена выра­женной общей интоксикацией., вторая — легочными осложнениями в связи с присоединением вторичной инфекции.При тяжелом гриппе с выраженной общей интоксикацией на первый план выступает цито- и вазопатическое действие вируса. В трахее и бронхах возни­кают серозно-геморрагическое воспаление и некроз. В легких на фоне рас­стройств кровообращения и массивных кровоизлияний имеется множество мел­ких (ацинозных, дольковых) очагов серозно-геморрагической пневмонии, чере­дующихся с фокусами острой эмфиземы и ателектаза. В случаях молниеносного течения гриппа возможен токсический геморрагический отек легких. Крово­излияния появляются и за пределами легких: в головном мозге, внутренних органах, серозных и слизистых оболочках, коже. Нередко такие больные поги­бают на 4—5-й день заболевания от кровоизлияний в жизненно важные центры или дыхательной недостаточности.Тяжелый грипп с легочными осложнениями обусловлен присоединением вторичной инфекции (стафилококк, стрептококк, пневмококк, синегнойная па­лочка), которая существенно меняет характер морфологических изменений в органах дыхания. Обычно степень воспалительных и деструктивных изменений нарастает от трахеи к легким, но в наиболее тяжелых случаях в гортани и тра­хее находят фибринозно-геморрагическое воспаление с обширными участками некроза в слизистой оболочке и образованием язв. Развивается деструктивныйпанбронхит, что ведет к формиро­ванию острых бронхоэктазов, оча­гов ателектаза и острой эмфиземы. Характерна бронхопневмония (ацинозная, дольковая, сливная дольковая) с наклонностью к абс-цедированию, некрозу, кровоиз­лияниям. В клетках эпителия опре­деляются цитоплазматические включения и антиген вируса, в сре­зах легких — колонии микробов. Легкие увеличены в объеме, на разрезе пестрого вида — «боль­шое пестрое гриппозное легкое». Нередко в процесс вовлекается плевра, появляется серозный или фибринозный плеврит. Возможно развитие эмпиемы плевры, которая может осложниться гнойным перикардитом и гнойным медиастинитом.При гриппе во внутренних органах наблюдается сочетание дистро­фических и воспалительных изменений с циркуляторными расстройствами. В сердце, печени и почках, помимо полнокровия и петехиальных крово­излияний, находят белковую и жировую дистрофию паренхиматозных элемен­тов; воспалительные изменения возникают редко и в основном при наличии легочных осложнений (пневмонии). Дистрофические изменения клеток интраму-ральных ганглиев сердца могут явиться причиной острой сердечной недоста­точности.В головном мозге при тяжелой форме гриппа циркуляторные рас­стройства ведут к острому набуханию его вещества, сопровождающемуся вкли; ниванием миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, и смерти боль­ных. Иногда встречается серозный менингит, который может сочетаться с энце­фалитом. Для гриппозного энцефалита характерны периваскулярные лимфо-цитарные инфильтраты, нейроглиальные узелки, дистрофические изменения нервных клеток, множество мелких кровоизлияний. Дистрофические и воспали­тельные изменения наблюдаются также в узлах блуждающего и симпа­тического нервов, а также в стволах периферических нервов.В венах конечностей, надпочечников, почек, мозговых синусах воспали­тельные изменения сочетаются с образованием тромбов — тромбофлебитов, а в артериях очаговый лизис внутренней эластической мембраны сочетается с утолщением интимы и пристеночными тромбами — тромбартериитом.

145Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция — острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококками и характеризующееся периодическими эпидемическими вспышками. Принято различать локализованные (менингококковое носительство и острый назофарингит) и генерализованные формы (менингококкемия и гнойный менингит либо менингоэнцефалит).Менингококк очень чувствителен к внешним воздействиям (температура, рН среды, влажность), поэтому вне организма и в трупе быстро погибает.Источником менингококков является больной человек или бактерионоситель. Заражение происходит преимущественно аэрозольным путем. Выделяясь с капельками слизи из верхних дыхательных путей, возбудитель проникает в организм здорового человека при вдыхании воздуха, содержащего менингококки. Заболеваемость выше в феврале — апреле (сезонный подъем). Патологическая анатомия и патогенез Попадание менингококка в слизистую оболочку носоглотки только в 10-30% случаев вызывает развитие менингококкового назофарингита. Основными клиническими симптомами назофарингита являются: боль и ощущение першения в горле, сухой кашель, заложенность носа, насморк со скудными выделениями слизисто-гнойного характера, иногда кровянистыми, головная боль, повышение температуры. Возможны головокружение, носовое кровотечение.Макроскопически менингококковый назофарингит характеризуется катаральным воспалением слизистых оболочек с особенно резко выраженной гиперемией, отечностью задней стенки глотки и гиперплазией лимфатических фолликулов. Эта форма имеет большое эпидемиологическое значение, так как часто клинически не диагностируется.Менингококкемия. В зависимости от состояния иммунной реактивности организма, менингококк может вызвать сепсис, получивший название менингококкемии, имеющий иногда молниеносное течение. В основе поражения сосудов при менингококкемии лежит бактериальный шок, наступающий от интенсивного распада фагоцитированных бактерий с высвобождением их эндотоксина. Структурные изменения при менингококкемии складываются из умеренно выраженных воспалительных изменений и резко преобладающих в клинико-морфологических проявлениях расстройств кровообращения. Наблюдается парез мелких сосудов с развитием стазов, тромбозов, кровоизлияний и, затем, некрозов в органах.Менингококкемия начинается остро, проявляется лихорадкой, возникновением на 1—2-й день болезни характерной сыпи, чаще в виде неправильной формы звездочек различной величины, реже — мелкоточечных или обширных кровоизлияний. В последних случаях заболевание протекает очень тяжело, с нарушением сердечно-сосудистой деятельности, кровотечениями и кровоизлияниями во внутренние органы. При своевременном лечении прогноз в большинстве случаев благоприятен.Менингококкемия характеризуется генерализованным поражением микроциркуляторного русла, кожной сыпью, изменением суставов (гнойный артрит), серозных оболочек (гнойный перикардит), сосудистой оболочки глаз (гнойный иридоциклит и увеит), надпочечников и почек. Если больной погибает в первые 24—48 часов, менингит может отсутствовать. Среди других локализаций кровоизлияний при менингококковой инфекции следует отметить слизистые оболочки пищеварительного тракта, трахеи и мочевого пузыря. В почках выявляется некротический нефроз. В мазках из пораженных органов удается обнаружить менингококки, если вскрытие производится не более, чем через 10-18 ч после смерти.Менингококкемия нередко возникает на фоне нарушений системы иммуногенеза и генерализованных вирусных инфекций, особенно гриппа.Смерть больных при молниеносном течении наступает от бактериального шока, тяжесть которого усугубляется кровоизлияниями в надпочечники, реже наблюдается острая почечная недостаточность (у взрослых). При более длительном течении смертельный исход обусловлен септикопиемией или гнойным менингитом

146Полиомиелит. Этиология и патогенез. Патологическая анатомия

Полиомиелит (греч. роlios-серый, myelos-спинной мозг; синонимы: болезнь Гейне-Медина, детский спинальный паралич) - острое инфекционное заболевание с преимущественным развитием воспалительного процесса в сером веществе передних рогов спинного мозга. Чаще наблюдается у детей до 7 лет жизни. Этиология и патогенез. Возбудителем является РНК-содержащий вирус из семейства энтеровирусов (Picornaviridae). Частицы вируса при электронной микроскопии имеют округлую форму, размер 27 нм. Источником заражения является человек. Основной путь распространения - фекально-оральный. Возможен трансплацентарный путь передачи вируса. Заражение происходит в основном энтеральным путем, в связи с чем вирус полиомиелита размножается вначале в ротоглотке или кишке. Первично размножение вируса происходит в глоточных миндалинах, в групповых лимфатических фолликулах тонкой кишки, затем наступает его лимфогенное распространение и размножение его в регионарных лимфатических узлах. В дальнейшем наступает гематогенная диссеминация и развивается вирусемия. Только в 1 % случаев при этом вирус попадает в ЦНС. В 99 % процесс ограничивается виремией с фиксацией вируса в лимфатической системе желудочно-кишечного тракта и в зонах скопления бурою жира. Вирус полиомиелита реагирует с липопротеидными рецепторами, имеющими сродство с богатой липидами мозговой тканью, и проникают в цитоплазму нейрона. При попадании вируса в спинной мозг белковая оболочка его растворяется, и РНК вируса вступает в тесную связь с РНК ядра моторных нервных клеток. В результате этого нарушается белковый синтез в нейронах, и они погибают, а высвобождающийся при этом вирус продвигается по нервным путям и проникает в соседние нейроны. Клинически различают четыре стадии заболевания: препаралитическую; паралитическую; восстановительную; остаточную. Общая продолжитель-ность болезни 4-6 недель. Изменения зависят от стадии болезни. Макроскопические изменения локализуются преимущественно в грудном отделе спинного мозга и не всегда отчетливо выражены. Оболочки спинного мозга полнокровные, ткань его набухшая, на поперечном разрезе выбухает над оболочками. Рисунок серого вещества ("бабочка") стертый, размытый, в области передних рогов часто видны черноватые точечные кровоизлияния и мелкие западающие участки размягчения ткани мозга. Микроскопически в препаралитической стадии наблюдается исчезновение глыбок базофильного вещества (тигроида) из крупных двигательных нейронов, цитоплазма их становится бледной, гомогенной, ядро пикнотичным. Наблюдается гибель отдельных нейронов, значительные сосудистые нарушения - полнокровие, диапедезные кровоизлияния, отек. В паралитической стадии нарастают некробиотические и некротические изменения с образованием очагов размягчения серого вещества. Выражена воспалительная реакция с пролиферацией нейроглии (микро-, олигодендро-, и астроцитарной глии) вокруг погибших нейронов (нейронофагические узелки) и экссудацией лейкоцитов из кровяного русла. Инфильтраты локализуются в ткани мозга, в периваскулярной ткани и даже в оболочках. В восстановительной и остаточной стадиях на месте очагов размягчения образуются мелкие кисты, в области погибших нейронов - глиозные рубчики, кое-где встречаются периваскулярные лимфоидные инфильтраты. Процесс не ограничивается передними рогами спинного мозга, а распространяется на двигательные нейроны других отделов ЦНС-ядра продолговатого мозга, ретикулярную формацию, черное вещество, средний мозг, паравентрикулярные ядра, промежуточный мозг и моторные клетки передней центральной извилины. Здесь наблюдается гибель нейронов и нейронофагия. Через несколько недель происходит стирание границ передних рогов, а на месте некрозов формируются мелкие кисты. В мозговых оболочках - отек, полнокровие, незначительная периваскулярная инфильтрация. В зависимости от преимущественной локализации повреждений нервной системы различают следующие клинические формы: бульбарная; понтийная (с поражением Варолиева моста); смешанные формы - бульбо-спинальная, бульбо-понто-спинальная; энцефалитическая; атаксическая; полирадикулоневритическая. При полиомиелите наблюдаются изменения в других органах. В глоточных миндалинах и, особенно в групповых лимфатических фолликулах подвздошной кишки определяется выраженная гиперплазия с увеличением центров размножения лимфатических фолликулов. В легких имеет место наличие крупных ателектазов и выраженные нарушения кровообращения, связанные с поражением вегетативных центров и параличами дыхательной мускулатуры. В сердце, кроме дистрофических изменений, наблюдается интерстициальный миокардит. Во многих внутренних органах можно обнаружить продуктивные васкулиты, свидетельствующие о генерализации процесса. В том случае, если пораженными оказались 1/3 нервных клеток спинного мозга, закономерно происходит вторичное поражение нервов с распадом осевых цилиндров и последующей пролиферацией леммоцитов. Эти изменения сопровождаются резкой атрофией соответствующих групп мышц, нарушением функции суставов. В поперечнополосатой мускулатуре преимущественно проксимальных отделов конечностей, в дыхательных мышцах - явления нейротрофической атрофии. Наиболее частым осложнением полиомиелита являются ателектазы и нарушения кровообращения в легких. В зависимости от тяжести поражения спинного мозга возникают параличи конечностей с отставанием их роста и атрофией костной ткани. Своевременное лечение предупреждает развитие контрактур и деформаций конечностей. Смерть больных наступает от дыхательной недостаточности вследствие параличей дыхательной мускулатуры, при бульбарных формах - от поражения дыхательного и сосудодвигательного центров.

147Вторичный туберкулез. Осложнения

развивается в организме взрослого человека, перенесшего ранее первичную инфекцию, которая обеспечила ему относительный иммунитет, но не оградила от возможности повторного заболевания - после первичного туберкулеза, для которого характерны:1) избирательно легочная локализация процесса;2) контактное и интраканаликулярное (бронхиальное дерево, желудочно-кишечный тракт) распространение;3) смена клинико-морфологических форм.Патологическая анатомия. ОсложненияВыделяют 8 форм вторичного туберкулеза, каждая из которых представляет собой дальнейшее развитие предшествующей формы. Среди форм-фаз различают:1) острый очаговый;2) фиброзно-очаговый;3) инфильтративный;4) туберкулез;5) казеозную пневмонию;6) острый кавернозный;7) фиброзно-кавернозный;8) цирротический.Острый очаговый туберкулез морфологически характеризуется наличием в I и II сегментах чаще правого легкого одного или двух очагов (очаги реинфекта Абрикосова), которые состоят из специфического эндобронхита, мезобронхита и коснобронхита внезибридалькового бронха. Процесс по бронхиолам переходит на легочную паренхиму, вследствие чего развивается ацинозная или лобулярная творожистая бронхопневмония. В лимфоузлах корня легкого развивается реактивный неспецифический процесс. При своевременном лечении, а в основном спонтанно, процесс затихает, очаги казеозного некроза инкапсулируются и нетрифицируются, появляются атофф-пулевские очаги реинфекта.Фиброзно-очаговый туберкулез - фаза течения острого очагового туберкулеза, когда после периода затихания болезни процесс снова вспыхивает. При заживлении очагов Абрикосова появляются крупные инкапсулированные и частично неперифицированные очаги, которым придается значение в обострении процесса, который характеризуется возникновением ацинозных, лобулярных очагов казеозной пневмонии, которые снова инкапсулируются, нетрифицируются. Но склонность к обострению сохраняется. Процесс не выходит за пределы I и II сегментов, причем в них среди осумкованных и обызвествленных очагов туберкулеза есть не только амофф-нулевские, но и те, которые представляют исход гематогенных посевов в период первичной инфекции (Симоновские очаги).Инфильтративный туберкулез - следующая фаза процесса, при которой экссудативные изменения вокруг казеозных очагов выходят за пределы дольки и даже сегмента. Перифокальное воспаление преобладает над казеозными изменениями. Данный очаг называют инфильтратом Ассмана-Редекера. Перифокальное воспаление может рассасываться, и в период заживления остаются один или два нерассосавшихся небольших казеозных фокусов, которые инкапсулируются, и заболевание снова приобретает характер фиброзно-очагового туберкулеза.Туберкулема возникает как своеобразная фаза эволюции инфильтративного туберкулеза, когда перифокальное воспаление рассасывается и остается очаг творожистого некроза, окруженный капсулой. Туберкулема достигает 2-5 см в диаметре, расположена в I и II сегменте, чаще справа. Казеозная пневмония наблюдается при прогрессировании инфильтративного туберкулеза, в результате чего казеозные изменения начинают преобладать над перифокальными. Образуются ацинозные, лобулярные, сегментарные казеозно-пневмонические очаги, которые могут сливаться в крупные участки легких. Лобарный характер имеет казеозная пневмония, развившаяся на фоне лобита. Легкое при казеозной пневмомии увеличено, плотное, на разрезе желтой окраски, на плевре фибринозные наложения.Острый кавернозный туберкулез характеризуется быстрым образованием полости распада, а затем каверны на месте очага - инфильтрата или туберкулемы. Полость распада возникает в результате гнойного расплавления и разжижения казеозных масс, которые с микобактериями выделяются вместе с мокротой. Это создает большую опасность бронхогенного обсеменения легких, а также выделения микобактерий в окружающую среду. Каверна при этом сообщается с просветом сегментарного бронха.Фиброзно-кавернозный туберкулез возникает из острого кавернозного туберкулеза, когда процесс принимает хроническое течение. Внутренний слой каверны - пиогенный (некротический), богат распадающимися лейкоцитами, средний - слой туберкулезной грануляционной ткани; наружный - соединительнотканный. Каверна занимает один или оба сегмента. Вокруг нее определяются разнообразные очаги, бронхоэктазы. Процесс постепенно распространяется в аникокаудальном направлении, спускается с верхних сегментов на нижние как контактным путем, так и по бронхам.Цирротический туберкулез - вариант развития фиброзно-каверного туберкулеза, когда в пораженных легких вокруг каверн происходит мощное развитие соединительной ткани, на месте заживлений каверны образуется линейный рубец, появляются плевральные сращения, легкие деформируются, становятся плотными и малоподвижными, появляются многочисленные бронхоэкстазы.Осложнения. При вторичном туберкулезе наибольшее число осложнений связано с каверной: кровотечения, прорыв содержимого каверны в плевральную полость, что приводит к пневмотраксу и гнойному плевриту (эмпиеме плевры).

148Брюшной тиф. Этиология и патогенез. Морфологиченские изменения. Осложнения

Амебиаз (брюшной тиф) - хроническое протозойное заболевание, в основе которого лежит рецидивирующий язвенный колит. Вызывается простейшими из класса корненожек. Заражение происходит алименно-серным путем индистированными амебами.Патологическая анатомия. Попадая в систему толстой кишки, амеба и продукты ее жизнедеятельности вызывают отек и гистализ, некроз слизистой, образование язв. Некротически-язвенные изменения наиболее часто и редко выражены в слепой кишке. Нередко язвы образуются на всем протяжении толстой кишки и даже в подвздошной кишке.Микроскопически участки некроза слизистой выбухают над ее поверхностью, они окрашены в грязно-серый или зеленоватый цвет. Зона некроза проникает глубоко в подслизистый и мышечный слои. При образовании язвы края ее становятся подрытыми и нависают над дном. Амеб находят на границе между омертвевшими и сохранившимися тканями.Клеточная реакция в стенке кишки выражена слабо. При присоединении вторичной инфекции возникает инфильтрат из нейтрофилов, появляется гной. Глубокие язвы зашивают рубцом. Иногда развивается флегмоножная и гангренозная форма колита.

151Милиарный туберкулез. Механизм развития

Гематогенная форма прогрессирования (генерализация) при первичном туберкулезе развивается в связи с ранним попаданием микобактерий в кровь (диссеминация) из первичного аффекта или из казеозно-измененных лимфатических узлов. Микобактерий оседают в различных органах и вызывают образование в них бугорков размером от милиарных (просовидных) - милиарный туберкулез до крупных очагов величиной с горошину и более. В связи с этим различают милиарную и крупноочаговую формы гематогенной генерализации. Термин "милиарный" отражает точечный характер повреждений. Эти маленькие желтовато-белые очажки напоминают просяные зерна. Если микробы проникают в a. pulmonalis, то милиарная диссеминация может быть ограничена легкими, так как они будут блокированы в альвеолярных капиллярах. Если бацилл слишком много и они преодолевают легочные капилляры или казеозному некрозу подвергается v. pulmonalis, происходит системное обсеменение. Милиарные очажки в этих случаях могут образовываться в любом органе. Однако хорошо известно, что некоторые ткани чрезвычайно устойчивы к туберкулезной инфекции и очень редко можно наблюдать развитие бугорков в сердце, гладких мышцах, щитовидной и поджелудочной железе. Предпочтительная локализация милиарных повреждений: костный мозг, глазное дно, лимфатические узлы, печень, селезенка, почки, надпочечники, простата, семенные пузырьки, фаллопиевы трубы, эндометрий и оболочки головного мозга. Особенно опасно высыпание милиарных туберкулезных бугорков в мягких мозговых оболочках с развитием туберкулезного лептоменингита. Иногда при гематогенной генерализации появляются единичные разной величины отсевы в различные органы, в том числе в верхушки обоих легких (очаги Симона), которые спустя много лет после затихания первичной инфекции дают начало туберкулезному поражению в месте локализации этого очага отсева.

159Роль макроорганизма в развитии инфекционного процесса

Важную роль в обеспечении защиты макроорганизма от возбудителей играют общие, или неспецифические, механизмы, к которым относят нормальную местную микрофлору, генетические факторы, естественные антитела, морфологическую целостность поверхности тела, нормальную экскреторную функцию, секрецию, фагоцитоз, наличие естественных клеток-киллеров, характер питания, неантигенспецифический иммунный ответ, фибронектин и гормональные факторы. Микрофлору макроорганизма можно разделить на две группы: нормальную постоянную и транзитную, которая находится в организме непостоянно.Основными механизмами защитного действия микрофлоры считают "соревнование" с посторонними микроорганизмами за одни и те же продукты питания , за одни и те же рецепторы на клетках хозяина (тропизм); продукты бактериолизинов, токсичные для иных микроорганизмов; постоянную стимуляцию иммунной системы .Естественная микрофлора находится под влиянием таких факторов внешней среды, как диета, санитарные условия, запыленность воздуха, гормоны.Эффективным средством защиты макроорганизма является морфологическая целостность поверхности тела. Кожа обладает антимикробными свойствами. Антимикробными свойствами обладает и выделяемый слизистыми оболочками секрет, который содержит лизоцим, вызывающий лизис бактерий. Секрет содержит IgG и IgA.Комплемент представляет собой группу из 20 сывороточных белков, которые взаимодействуют друг с другом. Активация комплемента приводит к лизису микроорганизмов, синтезируется в макрофагах. Фибронектин - белок с высокой молекулярной массой, покрывает рецепторы на поверхности клеток и блокирует прилипание к ним многих микроорганизмов.Микроорганизмы, проникающие в лимфатическую систему, легкие или кровеносное русло, захватываются и уничтожаются фагоцитирующими клетками, роль которых выполняют полиморфноядерные лейкоциты и моноциты. Для острой фазы ответа на внедрение микроорганизмов характерно образование цитокинов, простаг-ландинов, гормонов фагоцитами, лимфоцитами и эндотелиальными клетками.Наиболее общим признаком острой фазы является лихорадка, возникновение которой связывают с усилением продукции простагландинов в гипоталамическом центре терморегуляции и около него в ответ на усиленное выделение цитокинов. Различают пять основных разновидностей тканевой реакции. Воспаление, гнойное . Оно характеризуется усилением сосудистой проницаемости и развитием лейкоцитарной инфильтрации, преимущественно нейтрофилами. Диффузная, преимущественно мононуклеарная и нтерстициальная инфильтрация возникает в ответ на проникновение в организм вирусов, внутриклеточных паразитов или гельминтов.Гранулематозное воспаление возникает при крупных (яйца шистосомы) или медленно делящихся (микобактерии туберкулеза) возбудителях.В отсутствие выраженной воспалительной реакции со стороны организма хозяина при вирусной инфекции развивается цитопатически-цитопролиферативное воспаление. Некоторые микроорганизмы и паразиты, выделяющие сильные токсины вызывают развитие некроза ткани. В исходе многих инфекций развивается хроническое воспаление, заканчивающееся рубцеванием.

106. Нарушения вентиляции: обмена кислорода и углеки­слого газа в альвеолах легких. Различают альвеолярную гипо- и гипервентиляцию. Альвеолярная гиповентиляция – типо­вая форма нарушения внешнего дыхания, при к. реаль­ный объём вентиляции альвеол за единицу времени ниже необхо­димого организму в данных условиях. Причины: Расстройства биомеханики внешнего дыхания: обструктив­ные и рестриктивные. Обструктивный тип альвеолярной гиповентиляции заключается в ↓ проходимости дыхательных путей → повышается со­противление движению воздушного потока, ↓ объём вентиля­ции соответствующих областей лёгких, ↑ работа дыхательных мышц, ↑ энергообеспечение (энергорас­ход) аппарата внеш­него дыхания (даже сравнительно неболь­шая обструкция бронхов мо­жет существенно ↑ их сопротивле­ние воздушному потоку и ↑ работу дыхательных мышц (например, уменьшение диаметра бронха на 1/3 способно привести к ↑ сопротивления движению воздуха на 300-500%). Основные причины: - обтурация просвета верхних и/или ниж­них дыхательных путей пищей и др. инородными телами, западающим языком, мокротой, слизью, экссудатом, кро­вью (например, при трахеитах, бронхитах, муковисцидозе, бронхиолитах, росте опухолей), новообразованиями возду­хопроводящих путей; - спазм бронхов и/или бронхиол (например, при приступе бронхиальной астмы), бронхос­пазм, как правило, сочетается с отёком слизистой оболочки и образованием вязкой мокроты; - спазм мыши гортани (например, при вдыхании раздражающих в-в при невроти­ческих состояниях); - сдавление (компрессия) дыхательных путей извне (например, опухолью, увеличенными лимфоуз­лами, щитовидной железой); - дина­мическое сдавление бронхов среднего и мелкого диаметра при повышении внутрилёгочного давления во время выдоха («экспираторная компрессия бронхов» может наблюдаться при сильном кашле, у пациентов с эмфиземой лёгких). Про­явленияРестриктивный тип альвеолярной гиповентиляции характеризуется снижением (ограничением) степени рас­правления лёгких → ↓ вентиляция легких, ↑ нагрузка на дыхательную мус­кулатуру, ↑ энергетическая «стоимость» дыхания. Причины (внутрилёгочные и внелёгочные): 1) внутрилёгочные (паренхиматозные) причины - ↓ показателя растяжимости ткани лёгких (изме­нение объёма лёгких, отнесённое к величине чрезлёгочного давления). На­блюдается при фиброзирующих процес­сах в лёгочной ткани (в результате диффузного воспаления или пневмофиброза), обширных и/или множественных ателектазах лёгких, диффузных опухолях лёгких; 2) внелёгочные причины обуслов­ливают ограничение величины дыхательных экскур­сий лёгкого: *сдавлении грудной клетки, *↓ под­вижности суставов грудной клетки и/или при окосте­нении хрящей рёбер («каркасная» гиповентиляция лёгких), развивается в рез-те кифосколиоза, анкило­зирующего спондилита, *воспалении плевры (сильная боль при плеврите заставляет пациента ограни­чивать объём вдоха), *фиброзе плевры, *скопление в грудной клетки крови, экссудата, транссудата, воздуха. Прояв­ления: уменьшен показателей общей ёмкости лёгких, остаточного объёма лёгких, (этот показатель прямо отра­жает степень рестрикции лёгких). Нарушения механизмов регуляции внешнего дыхания: в рез-те нарушений деятельности дыхательного центра, его афферентных и эфферентных связей. Расстройства цен­трал. регуляции внешнего дыхания. Причины: травмы и новообразования в области продолговатого мозга, сдавление головного мозга (при его отёке или воспалении, излияниях в вещество мозга или его желудочки), острая выра­женная гипоксия различного генеза, интоксикации, деструк­тивные изменения в ткани мозга (при рассеянном склерозе, сирингомиелии, сифилисе). Проявле­ния: апнейстическое дыхание, затруднённое дыхание и перио­дические формы дыхания. - Апнейстическое - временные остановки дыхания, хар-ся удлинённым вдохом за счёт судорожного сокращения дыхательных мышц и непродол­жительным выдохом (при острой выраженной гипоксии, отравлении барбитуратами). - Дыхание типа «гаспинг» (затруднённое) наблюдается в агональном состоянии, хар-ся глубокими судорожными короткими вдохами, большими промежутками между ними, отсутствием реакций на афферент­ные воздействия (например, болевые или ↑ содержания углекислоты в крови). - Периодические формы хар-ся перио­дами усиления дыхательных движений с после­дующим их ослаблением и периодами апноэ (дыхание Биота, Чейна-Стокса, Куссмауля). Нарушения аффе­рентной регуляции проявляются недостаточной или избы­точной афферентацией. Недостаток тормо­зящ. аффе­рентации. Причины: отравле­ние наркотическими средст­вами, этанолом, низкая возбудимость хеморецепторов, воспринимающих содержа­ние кислорода и/или углекислого газа в крови, ↓ неспецифи­ческой тонической активности нейронов ретикуляр­ной формации ствола мозга (наследуе­мое или приобретённое, например, при передозировке наркотических анальгетиков, барбитуратов и др.). Избыток тормозящей аффферента­ции. Причины: стресс-реакции (сопровождаются активацией стимулирующей импульсации к дыхательному центру от рецепторов сосудов и бронхов), энцефа­литы, кровоизлияние или ишемия в области продолг. мозга, невроти­ческие со­стояния, чрезмерное раздражение ноци-, хемо- и механорецепторов при травме органов дыха­ния, брюшной полости или ожогах кожи и слизистых обо­л-к. Проявления: частое поверхно­стное дыхание (тахип­ноэ), гипоксия, гиперкапния, ацидоз. Избыток тормозящей афферентации. Причины: боль в области грудной клетки и/или дыха­тельных путей (при травме, ожогах, плевритах), чрезмерное раз­дражение слизистой об-ки дыхательных путей. Нарушения эффе­рентной нервной регуляции дыхания: повреждение эффекторных путей, регулирующих работу дыхательных мышц. *Поражения проводящих путей от дыхательного центра к диафрагме проявляются утратой дыхательного автоматизма и перехо­дом на произвольное дыхание. Оно становится неравномер­ным и прекращается при засыпании (синдром «проклятие Ундины»), *повреждение кортико-спинальных путей к дыхательным мышцам при­водит к утрате произвольного (осознанного) контроля дыхания и переходу на «автомати­зированное» («машинообразное») дыхание, *поражение нисходящих спинальных путей, мотонейронов спинного мозга, нервных стволов к дыха­тельной мускулатуре. Прояв­ления: ↓ ампли­туды дыхатель­ных движений и периоди­ческое апноэ. Аль­веолярная гипервентиляция - типовая форма нарушения внешнего дыхания, хар-ся превышением реальной вентиля­ции лёгких за единицу времени в сравне­нии с необходимой организму в данных условиях. Причины. *Неадекватный режим ИВЛ (пассивн. гипервентиляция). *Стресс-реакции, невротиче­ские состояния. *Органические повреждения мозга. *Гипертермические состояния (лихо­радка, тепловой удар и др.). *Экзогенная гипоксия. Проявле­ния: гипокапния (потен­цирует торможение утилизации О₂ тканями, ↓ коро­нарный и мозговой кровоток за счёт ↓ тонуса стенок и развития артериальной гипотензии), дыхательный алкалоз (следствие альвеолярной гипервентиляции), ↓ потребления кислорода тканями, органами (может вести к тканевой гипоксии), дисбаланс ионов в плазме крови и интерстици­альной жидкости (хар-ся гипернатриемией, гипокалиемией, гипокальциемией, гипомагниемией), мы­шечные судороги, парестезии.

103Бронхопневмония (БП) - воспа­ление легких, развиваю­щееся в связи с бронхи­том или бронхиолитом, имеет очаговый хар-р, м/б проявле­нием пер­вичных и вторичных острых пневмо-ний. Этиоло­гия. Вызывают различ. микробы - пнев­мококки, ста­филококк, стрептокок­ки, вирусы, др.; развивается при воздействии химич. и физич. факто­ров - уре­миче­ская, ли­пидная, пылевая, радиацион­ная пневмо­нии. Патогенез. Разви­тие свя­зано с ост­рым брон­хитом или брон­хиолитом; воспа­ление чаще распро­страняется на легочную ткань интраб­ронхи­ально (нис­ходящим пу­тем), реже пе­рибронхиально; возникает гема­тоген­ным пу­тем, что встречается при генерализации ин­фекции (септи­ческие пнев­монии). В развитии очаго­вой пнев­монии значение имеет аутоин­фек­ция при аспирации - аспира­ционная пневмония, застойных явле­ниях в лег­ком - гипоста­тическая пневмония, аспирации и ней­рорефлек­торных рас­строй­ствах - после­операци­онная пнев­мо­ния. Особую группу со­ставляют БП при иммуноде­фицитных со­стояниях - имму­но­дефи­цитные пневмо­нии. Пат. анато­мия. В основе БП лежит острый брон­хит или бронхиолит, к. пред­ставлен обычно различ­. формами катара (се­розный, слизистый, гной­ный, смешан­ный). Сли­зистая об-ка полно­кровна и набухает, продук­ция слизи же­лезами и бокаловид­ными клетками ↑; покров­ный призмати­че­ский эпи­телий слизис. об-ки слущива­ется → повре­ждение мукоци­лиарного мех-ма. Стенки бронхов и брон­хиол утолща­ются за счет отека и клеточ­ной ин­фильтрации. В дис­тальн.отде­лах брон­хов чаще возникает панбронхит и пан­бронхиолит, а в про­кси­мальном — эндоме­зобронхит. Отек и клеточ­ная инфильтрация стенки бронха нару­шают дренажную функ­цию бронхов, что способст­вует аспирации инфициро­ванной слизи в дис­тальные отделы бронхиал. дерева; при кашле­вых толч­ках могут появляться прехо­дящие расшире­ния просвета бронхов - тран­зитор­ные бронхо­эктазы. Очаги воспале­ния разных размеров, плотные, на разрезе серо-красные: разл-т мили­арную (альвео­лит), аци­нозную, долько­вую, слив­ную долько­вую, сег­ментар­ную и полисегмен­тарную БП. В альвеолах - скопле­ния экссудата с примесью слизи, ↑ ней­трофи­лов, мак­рофа­гов, эритроци­тов, слущен­ного эпителия, ↓ кол-во фиб­рина. Ме­жаль­вео­ляр­ные перегородки пронизаны клеточ­ным ин­фильтратом. БП в зав-ти от вида вызываю­щего ин­фекционного агента: стафилококко­вая, стрептокок­ковая, пневмококковая, ви­рус­ная и грибковая пнев­монии. Стафи­локок­ко­вая вызыва­ется золо­тистым стафило­кок­ком, часто ее обна­ружи­вают после перенесен­ной вирус­ной инфек­ции, тяже­лое течение. После опорожне­ния гноя через бронхи обра­зуются мелкие и более крупные по­лости; в очагах некроза разв-ся се­розно-геморра­гич. воспале­ние. Стрепто­кокко­вая - гемо­литиче­ским стрептококком. Проте­кает остро. Легкие ↑, с поверх­ности стекает кровяни­стая жид­кость; в брон­хах - лейко­цитарная ин­фильтрация, некроз стенки бронхов, образо­вание абсцессов и бронхоэктазов. Пневмокок­ковая – образ-ся очаги, тесно связан­ные с бронхиолами, в экссу­дате — нейтро­филы, фибрин. По пери­ферии очагов пневмонии — зона отека, где обнару­живают ↑ микробов. Легкое на разрезе пестрого вида. Гриб­ковая (пнев­моми­коз) - очаги разных размеров (лобу­лярные, слив­ные), плотноватые, на разрезе се­ровато-розо­вой окраски. В центре оча­гов оп­ределя­ется распад, в к. обнару­жива­ются нити гриба. Вирус­ная вызыва­ется РНК- и ДНК-со­держа­щими виру­сами; РНК-вирусы вне­дря­ются в эпите­лий дыха­тельных пу­тей, ци­топа­ти­ческое действие - клетки слущи­ваются и про­лифери­руют, обра­зуют клеточ­ные скоп­ления и гигант­ские клетки. ДНК-ви­русы вне­дряются в ядра, клетки слущи­ваются и не ре­генери­руют. Спо­собст­вует разви­тию вторич­ной бакте­риал. инфек­ции. Ос­ложне­ния. Кар­нификации, на­гноения с обра­зова­нием абсцес­сов; плев­рит, смерть.

107. Эмфизема легких - заболевание, хар-ся избыточным содержанием воз­духа в легких и ↑ их размеров. Виды: хрони­ческая диф­фузная об­структивная; хроническая очаговая (пери­фокальная, рубцовая); ви­карная (компенсаторная); первичная (идиопа­тическая) панацинар­ная; старче­ская (эмфизема у стариков); межуточная. Хроническая диффузная обструк­тивная эмфизема. Этиология и пато­генез: связано с предшест­вующими ей хроничес. бронхитом и бронхиоли­том и их послед­ствиями - множествен­ными бронхоэктазами, пневмоск­леро­зом; поражается эластический и колла­гено­вый каркас легкого в связи с актива­цией лейкоцитарных протеаз, эластазы и коллагеназы – они ведут к недо­ст-ти эластических и коллаге­новых волокон, т.к. при эмфиземе име­ется генетически обу­словленный дефицит сывороточ­ных антипротеаз. В этих усло­виях включа­ется клапанный (вентильный) механизм: слизистая пробка, образую­щаяся в про­свете мелких бронхов и бронхиол при хронич. диффузном бронхите при вдохе пропускает воздух в альвеолы, но не позволяет ему выйти при выдохе; воздух накапливается в ацинусах, расши­ряет их полости, что ведет к диффузн. обструкт. эмфиземе. Пат. анатомия: легкие ↑ в раз­мерах, вздутые, бледные, мягкие; стенки бронхов утол­щены, выдавлива­ется слизисто-гнойный экссудат; сли­зистая об-ка бронхов полно­кров­ная, с воспа­лительным ин­фильтратом, ↑ бокало­видных кле­ток; гипертрофия мышечн. слоя, особенно в мел­ких бронхах. При преобладании изменений бронхиол расширяются проксимал. отделы аци­нуса (респира­торные брон­хиолы 1-го и 2-го поряд­ков); такая эмфизема наз-ся центроаци­нарной. При наличии воспа­ли­тел. изме­нений в более крупных бронхах расши­рению подвергается весь ацинус - пана­цинар­ная эмфизема. Рас­тяжение стенок ацинуса ведет к растя­жению и истон­чению эластиче­ских волокон, расши­рению альвеоляр­ных ходов, измене­нию альвеолярных перего­родок. Стенки альвеол истонча­ются и вы­прямляются, межальвеоляр­ные поры расши­ряются, капилляры запустевают. Проводящие воздух дыхатель­ные брон­хиолы расши­ряются, альвеоляр­ные мешочки укора­чива­ются. Проис­ходит резкое ↓ пло­щади газообмена, наруша­ется вентиля­цион­ная функция легких. Капиллярная сеть в респира­торной части ацинусов реду­цируется → альвео­лярно-капилляр­ный блок. В межаль­веолярных капилля­рах разраста­ются коллагеновые волокна, развивается интракапиллярный скле­роз. Т.о. воз­никает гипертензия малого круга кровообраще­ния → к гипертро­фии правого сердца (легочное сердце). К ле­гочной недост-ти присое­диняется сер­дечная недост-ть. Хрони­че­ская очаго­вая эмфизема: развивается вокруг старых тубер­кулезных очагов, постин­фарктных рубцов; она обычно панаци­нарная: в расширенных ацину­сах на­блюдается полное сгла­живание сте­нок, обр-ся гладкостенные полости. При наличии не­скольких полостей говорят о буллезной эмфи­земе. Распо­ложенные под плеврой пузыри могут прорываться в плевраль­ную полость, развивается спон­танный пневмоторакс. Викар­ная (ком­пенса­торная) эмфи­зема одного легкого наблюдается после удаления части его или другого легкого, сопро­вождается гипертрофией и гиперпла­зией элемен­тов оставшейся легочной ткани. Пер­вичная (идиопа­тическая) эмфизема встреча­ется редко, этиология неиз­вестна; прояв­ля­ется атрофией альвео­лярной стенки, редукцией капил­лярной стенки и выра­женной гиперто­нией малого круга кро­вообращения. Стар­ческая эмфи­зема рассматривается как обструктив­ная, но развиваю­щаяся в связи с воз­растной инволюцией лег­ких. Межу­точная эм­физема: хар-ся поступ­ле­нием воздуха в межуточную ткань легкого через раз­рывы альвеол при усиленных кашлевых движениях. Воз­дух может распростра­няться в ткань средосте­ния и подкожную клет­чатку шеи и лица (подкожная эмфи­зема).

104. Крупозная пневмония (КП) — острое инфекционно-аллергическое заболевание, при к. поражается 1 или несколько долей легкого (долевая, ло­барная пневмония), в альвеолах появ­ляется фибринозный экссудат (фибри­нозная, или крупозная, пневмо­ния), на плевре — фибринозные отло­жения (плевропнев­мония). Этиология и пато­генез. Возбудитель – пневмо­кокки, диплобацилла Фридлендера; начинается остро и связано с аутоин­фекцией (реак­ции гиперчувствитель­ности немедлен­ного типа) и сенсиби­лизацией ор­га­низма пневмококками и разре­шающих факторов в виде охлаж­дения, травмы и др. Фазы развития. 4 стадии: прилива, красного опеченения, серого опечене­ния, разрешения. Все стадии занимают 9—11 дней. Стадия прилива продолжа­ется сутки: гипере­мия и микробный отек пораженной доли; в отечной жид­кости - ↑ возбуди­телей; ↑ проницаемо­сти капил­ляров, нача­ло диапедеза эрит­роцитов в про­свет альвеол. Легкое уплотнено, резко полнокровно. Ста­дия красного опече­нения (на 2-й день) - усиливается диапедез эритроцитов, к. накап­лива­ются в просвете альвеол. К ним при­мешива­ются нейтрофилы, между клет­ками выпадают нити фиб­рина. В экс­судате альвеол - ↑пневмококков, фаго­цитоз их нейтро­филами. Лимфатиче­ские сосуды, распо­ложенные в межу­точной ткани легкого, расширены, переполнены лим­фой. Ткань легкого становится темно-крас­ной, приобре­тает плот­ность пе­чени. Стадия серого опеченения возникает на 4—6-й день болезни. В просвете аль­веол - ↑ фиб­рин и нейтрофилы, к. вместе с макро­фагами фагоцитируют распа­дающиеся пневмо­кокки; ↓ число эрит­роцитов и интенсив­ность гиперемии. Происходит фибринолитическое воз­действие ней­трофилов на выпавший фибрин, кото­рое, начавшись в стадии серого опече­нения, в дальней­шем уси­ливается. Легкого увеличе­на, плотная, тяжелая, на плевре значительные фиб­ринозные наложения (плев­ропневмония). На разрезе легкое серой окраски, с зерни­стой по­верхности стекает мутная жидкость. Стадия разреше­ния (на 9—11-й день) - фибринозный экссу­дат под влиянием протеолитических фермен­тов нейтрофилов и макрофагов под­верга­ется расплавлению и рассасыва­нию; фибри­нозные нало­жения на плевре рассасыва­ются. Иногда серое опечене­ние предше­ствует крас­ному. Общие проявления КП: дистрофиче­ские изме­нения паренхима­тозных органов, их полнокровие, гипер­плазия селе­зенки и костного мозга, полнокро­вие и отек головного мозга. Осложне­ния. Разли­чают легочные и внелегоч­ные осложне­ния. Легочные осложне­ния развиваются в связи с на­рушением фибринолитиче­ской функции нейтро­филов. Карнифи­кация (массы фибрина в альвеолах подверга­ются), абсцесс и гангре­на легкого (при ↑ актив­ности нейтрофи­лов), эмпиема плевры. Внеле­гочные осложнения: гнойные медиа­стинит и перикардит, перито­нит, метастати­ческие гнойники в голов­ном мозге, гной­ный менингит, острый язвен­ный или полипозно-язвен­ный эндокардит, гной­ный артрит. Плев­ропневмония, вы­званная палочкой Фридлендера (фрид­лендеровская пнев­мония): обычно поражается часть доли лег­кого, экссудат состоит из распадаю­щихся нейтрофилов с приме­сью нитей фибрина, слизи и имеет вид тягучей слизистой массы. Нередко в участках воспаления появля­ются очаги некроза, на их месте обра­зуются гной­ники. Смерть наступает от недост-ти сердца или от осложнений.

108. Бронхоэктазы (БЭ) - расширения бронхов в виде цилин­дра или мешка, к. м/б врожденными и приобре­тенными. Врож­денные БЭ разв-ся в связи с нару­ше­ниями формирования бронхи­ального дерева. Ино­гда обр-ся кисты (кистоз­ное легкое), т.к. в паренхиме легкого слепо заканчиваются мелкие бронхи. Приоб­ретенные БЭ являются следст­вием хронич. бронхита; появля­ются в очаге неразрешившейся пнев­монии, в участ­ках ателектаза (актив­ного спадения респира­торного отдела легких вследст­вие обту­рации или компрессии бронхов) и кол­лапса (спа­дение респира­торных структур легкого в рез-те механиче­ского его сдавле­ния со стороны плевральной полости). Внутри­бронхиальное давле­ние, повы­шающееся во время кашлевых толч­ков, воздействуя на измененную при хронич. воспалении бронхиальную стенку, ведет к ее выбуханию в сто­рону наи­меньшего сопротивле­ния, просвет бронха расширяется и обра­зует мешко­видный бронхоэктаз. При диффузном расширении просвета бронха обр-ся цилиндрические бронхо­эктазы. БЭ бывают множественными, легкого при этом имеет мелкоячеи­стый вид (сотовое легкое). Полость бронхо­эктаза вы­стлана призматическим эпи­телием или много­слойным пло­ским, возникшим в резуль­тате мета­плазии. В стенке БЭ наблюда­ется хронич. воспа­ление, эластические и мышечные волокна на значительном протяжении разрушены и замещены соединител. тканью. В полости БЭ име­ется гнойное содержимое. Приле­жащая к БЭ легоч­ная ткань изменя­ется: возни­кают фокусы воспаления (абс­цессы, участки организации экссу­дата), поля фиброза. В сосудах развива­ется склероз, что при множест­венных брон­хоэктазах и неиз­бежно возникающей при хрониче­ском брон­хите обструктив­нои эмфиземе ведет к гипертензии в малом круге кро­вооб­ращения и гипер­трофии пра­вого же­лудочка сердца (легочное сердце). В связи с этим у больных появляется гипоксия с после­дующим наруше­нием трофики тканей. Харак­терно утолще­ние тканей ногтевых фаланг пальцев рук и ног: пальцы при­обретают вид барабан­ных палочек. При длитель­ном существо­вании БЭ может развиться амилоидоз. Весь комплекс легочных и внелегоч­ных изменений при нали­чии бронхоэк­тазов называют брон­хоэкта­тической болез­нью.

105ХРОНИЧЕСКИЕНЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХК хроническим неспецифическим заболеваниям легких (ХНЗЛ) относят хронический бронхит, бронхоэктазы, эмфизему легких, бронхиальную астму, хронический абсцесс, хроническую пневмонию, интерстициальные болезни лег­ких, пневмофиброз (пневмоцирроз).Средимеханизмов развития этих заболеваний выделяют бронхи-тогенный, пневмониогенный и пневмонитогенный (схема XXI). В основе бронхи-тогенного механизма ХНЗЛ лежит нарушение дренажной функции бронхов и бронхиальной проводимости. Заболевания, объединяемые этим механизмом, или хроничеекие обструктивные заболевания легких, представлены хроническим бронхитом, бронхоэктазами (бронхоэктатической болезнью), бронхиальной аст­мой и эмфиземой легких (особенно хронической диффузной обструктивной). Пневмониогенный механизм ХНЗЛ связан с острой пневмонией и ее осложне­ниями. Он ведет к развитию группы хронических необструктивныхзаболеваний легких, в которую входят хронический абсцесс и хрониче­ская пневмония. Пневмонитогенный механизм ХНЗЛ определяет развитие хро­нических интерстициальных заболеваний легких, представ­ленных различными формами фиброзного (фиброзирующего) альвеолита, или пневмонита. В финале все три механизма ХНЗЛ ведут к развитию пневмо-склероза (пневмоцирроза), вторичной легочной гипертензии, гипертрофии пра­вого желудочка сердца и сердечно-легочной недостаточности Хронический бронхит — хроническое воспаление бронхов, возникающее в результате затянувшегося острого бронхита (например, после перенесенной кори или гриппа) или же длительного воздействия на слизистую оболочку брон­хов биологических, физических и химических факторов Микроскопические изменения в бронхах при хроническом бронхите разно­образны. В одних случаях преобладают явления хронического слизистого или гнойного катара с нарастающей атрофией слизистой оболочки, кистозным пре­вращением желез, метаплазией покровного призматического эпителия в много­слойный плоский, увеличением числа бокаловидных клеток; в других — в стенке бронха и особенно в слизистой оболочке резко выражены клеточная воспали-тельная инфильтрация и разрастания грануляционной ткани, которая выбухает в просвет бронха в виде полипа — полипозный хронический бронхит (рис. 186). При созревании грануляционной и разрастании в стенке бронха соединительной ткани мышечный слой атрофируется и бронх подвергается деформации — де­формирующий хронический бронхит.Бронхоэктазы — расширения бронхов в виде цилиндра или мешка, которые могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные бронхоэктазы встре­чаются сравнительно редко (2—3% по отношению к общему числу ХНЗЛ) и развиваются в связи с нарушениями формирования бронхиального дерева. Ино­гда образуются кисты (так называемое кистозное легкое), так как в паренхиме легкого слепо заканчиваются мелкие бронхи. Гистологическим признаком врож­денных бронхоэктазов является беспорядочное расположение в их стенке струк­турных элементов бронха. Врожденные бронхоэктазы выявляются обычно при нагноении их содержимого. Приобретенные бронхоэктазы являются следствием хронического бронхита. Они появляются в очаге неразрешившейся пневмонии, в участках ателектаза (активного спадения респираторного отдела легких вследствие обтурации или компрессии бронхов) и j<ojuianca^(спадение респира­торных структур легкого вследствие механического его сдавления со стороны плевральной полости). Внутрибронхиальное давление, повышающееся во время кашлевых толчков, воздействуя на измененную при хроническом воспалении бронхиальную стенку, ведет к ее выбуханию в сторону наименьшего сопротивле­ния, просвет бронха расширяется и образует мешковидный бронхоэктаз. Эмфиземой легких (от греч. emphysao — вздуваю) называют заболевание, которое характеризуется избыточным содержанием воздуха в легких и увеличе­нием их размеров.Легкие увеличены в размерах, при­крывают своими краями переднее средостение, вздутые, бледные, мягкие, неспадаются, режутся с хрустом. Из просвета бронхов, стенки которых утолщены, выдавливается слизисто-гнойный экссудат. Слизистая оболочка бронхов полно­кровная, с воспалительным инфильтратом, большим числом бокаловидных кле­ток; отмечается неравномерная гипертрофия мышечного слоя, особенно в мел­ких бронхах. При преобладании изменений бронхиол расширяются проксималь­ные отделы ацинуса (респираторные бронхиолы 1-го и 2-го порядков); такая эмфизема носит название центроацинарной (рис. 188). При наличии воспали­тельных изменений преимущественно в более крупных бронхах (например, вну-тридольковых) расширению подвергается весь ацинус; в таких случаях говорят о панацинарной эмфиземе.Бронхиальная астма (от греч. asthma — удушье) — заболевание, при кото­ром наблюдаются приступы экспираторной одышки, вызванные аллергической реакцией в бронхиальном дереве с нарушением проходимости бронхов.Востром периоде (во время приступа) бронхиальной астмы в стенке бронхов наблюдается резкое полнокровие сосудов микроциркуляторного русла и повышение их проницаемости. Развиваются отек слизистой оболочки и под-слизистого слоя, инфильтрация их лаброцитами, базофилами, эозинофилами, лимфоидными, плазматическими клетками. Базальная мембрана бронхов утол­щается, набухает. Отмечается гиперсекреция слизи бокаловидными клетками и слизистыми железами. В просвете бронхов всех калибров скапливается сло­истого вида слизистый секрет с примесью эозинофилов и клеток слущенного эпителия, обтурирующий просвет мелких бронхов. Хронический абсцесс легкого обычно развивается из острого и локализуется чаще во II, VI, IX и X сегментах правого, реже левого легкого, т. е. в тех отделах легких, где обычно встречаются очаги острой бронхопневмонии и острые абсцес­сы. Строение стенки хронического абсцесса легкого не отличается от хрониче­ского абсцесса другой локализации (см. Воспаление). Рано в процесс вовлека­ются лимфатические дренажи легкого. По ходу оттока лимфы от стенки хрониче­ского абсцесса к корню легкого появляются белесоватые прослойки соедини­тельной ткани, что ведет к фиброзу и деформации ткани легкого. Хронический абсцесс является источником и бронхогенного распространения гнойного воспа­ления в легком.Хроническая пневмония участки карнификации и фиброза сочетаются с полостями хронических пневмониогенных абсцессов (рис. 189). Вдоль лимфа­тических сосудов в межлобулярных перегородках, в периваскулярной и пери-бронхиальной ткани развиваются хроническое воспаление и фиброз, что ведет к эмфиземе легочной ткани, которая поддерживается хроническим бронхитом (панбронхит, деформирующий перибронхит). В стенках мелких и более крупных сосудов появляются воспалительные и склеротические изменения, вплоть до облитерации просвета.ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХСреди них основное значение имеет фиброзирующий (фиброзный) альвео-лит — гетерогенная группа болезней легких, характеризующаяся первичным воспалительным процессом в межальвеолярном легочном интерстиции — пнев-монитом — с развитием двустороннего диффузного пневмофиброза.В стадию альвеолита, которая может существовать длительное время, про­исходит нарастающая диффузная инфильтрация интерстиция альвеол, альвео­лярных ходов, стенок респираторных и терминальных бронхиол нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками. В таких случаях гово­рят о диффузном альвеолите (рис. 190). Нередко процесс принимает не диффузный, а очаговый гранулематозный характер. Образуются макрофа-гальные гранулемы как в интерстиции, как и в стенке сосудов. Тогда говорят о гранулематозном альвеолите. Клеточная инфильтрация ведет к утолщению альвеолярного интерстиция, сдавлению капилляров, гипоксии.Стадия дезорганизации альвеолярных структур и пневмофиброза, как сле­дует из ее названия, характеризуется глубоким повреждением альвеолярных структур — разрушением эндотелиальных и эпителиальных мембран, эластиче­ских волокон, а также усилением клеточной инфильтрации альвеолярного интер-стиция, которая распространяется за его пределы и поражает сосуды и перивас-кулярную ткань. В интерстиции альвеол усиливается образование коллагеновых волокон, развивается диффузный пневмофиброз.В стадии формирования сотового легкого развиваются альвеолярно-капил-лярный блок и панацинарная эмфизема, бронхиолоэктазы, на месте альвеол появляются кисты с фиброзно-измененными стенками. Как правило, развива­ется гипертензия в малом круге кровообращения. Гипертрофия правого сердца, которая появляется еще во второй стадии, усиливается, в финале развивается сердечно-легочная недостаточность.

109Ателектаз и коллапс легкого.Причины и механизм развития.существует ряд изменений лёгких, которые возникают в связи с большим или меньшим содержанием в них воздуха. в тех случаях, когда содержание воздуха в альвеолярной паренхиме повышается, размер лёгкого увеличивается и оно как бы раздувается. если же накопление воздуха понижается, то альвеолы и бронхи спадаются и лёгкое уменьшается в размерах. коллапс лёгкого- его спадение, происходящие при давлении на лёгкое содержимого плевральной полости. ателектаз- активное спадение лёгкого при нарушении бронхиальной проходимости.

113Одышка. Определение понятия. Виды одышки

Одышка - трудное пригнетенное дыхание - нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством недостатка воздуха.Это реакция системы внешнего дыхания, которая носит приспособительный характер и обеспечивает в ряде случаев обеспечение обмена О2 и СО2.У здорового человека при физической нагрузке объем и частота дыхания увеличиваются параллельно увеличению МОК.Дыхательный центр (ДЦ) - нейроны вдоха и выдоха в РФ (ретикулярной формации). Эти нейроны способны к спонтанным разрядам и оказывают друг на друга тормозные влияния. Они регулируют содержание СО2 и Н+ в крови.Пневмотоксический центр (в мосту) прекращает акт вдоха. При его повреждении действует апнейстический центр, расположенный каудальнее слуховой полоски - апнейзис (усиление и удлинение вдоха).Гаспинг-центр - клетки в каудальной части продолговатого мозга - работает только в актенатальном периоде.Первый вдох новорожденного обеспечивается апнейстическим центром.Затем на протяжении всей жизни дыхание обеспечивается пневматаксическим центром. Рефлексы Геринга-Брейера:вдох стимулирует выдохвыдох стимулирует вдох.Дыхательный акт сопровождается субъективными ощущениями?Субъективные ощущения дыхания (субъективная одышка:1. Возрастает уровень периферической импульсации2. Повышение чувствительности нервных образований коры.Одышка: легочная, сердечная, церебральная, почечная и др. виды.Основные механизмы одышки - изменение функционального состояния ДЦ, вызванное рефлекторным или гуморальным путем.Патогенез одышки:- центрально-нервные нарушения- артериальная гипоксемия, гиперкапния, метаболический ацидоз- раздражение сино-каротидной и аортальной рефлекторных зон- рефлекторное возбуждение дыхательного центра.Типы одышки:1. Одышка с углублением и учащением дыхания:невротические состоянияэмоциональные потрясенияснижение рО2 в воздухенапряженная мышечная работа.Чрезмерная импульсация от периферических рецепторов - возбуждение С ДЦ - чрезмерное наполнение легочных альвеол - раздражение рецепторов легких - переключение на выдох.Часто носит приспособительный характер.Гипервентиляция легких возникает. Включение резервных альвеол в легких (в норме 8 л/мин; до 20 л/мин при данном виде одышки).При гипервентиляции возникает гипокапния (удаление СО2) - нарушение мозгового кровообращения (спазм мозговых сосудов) - обморок, судороги.2. Глубокое, но медленное дыхание (брадилное).В норме:у спортсменов в покоепосле гипервентиляциив состоянии сна Патология: стенотическое дыхание при стенозу ВДП.Воздух в легкие поступает с трудомЗаполнение альвеол идет медленноПовышается порог легочного рефлекса и вдох долго не тормозится и не переключается на выдох.Инспираторная одышка: затруднена фаза вдоха, вдох как бы в 2 фазы:

117Амилоидоз почек представляет собой одно из проявлений общего амилоидо за с яркой клинико-морфоло гической и нозологической спецификой (нефропатический амилоидоз).Этиология. Особенно часто нефропатический амилоидоз находят при АА-амилоидозе — вторичном, осложняющем ревматоидный артрит, туберкулез, бронхоэктазы, и наследственном, точнее, при периодической болезни. Из этого следует, что амилоидоз почек— это чаще всего «вторая болезнь».Патогенез. Механизм развития амилоидоза почек подчинен закономерно стям развития АА-амилоидоза Избирательность поражения почек при этом виде ами лоидоза можно объяснить тем, что сывороточный предшественник белка фиб рилл амилоида — SAA, содержание которого в плазме крови при амилоидозе увеличивается в сотни раз, фильтруясь в почечных клубочках, расходуется на построение фибрилл амилоида мезангиоцитами.Патологическая анатомия. В течении амилоидоза почек различают латентную, протеинурическую, нефротическую и азотемическую (уремическую) стадии. В разные стадии изменения почек различны и отражают динамику процесса.В латентной стадии внешне почки изменены мало, хотя в пирамидах (сосочках) обнаруживаются склероз и амилоидоз по ходу прямых сосудов и собирательных трубок. Изменения клубочков состоят в утолщении и двухконтурности мембран их капилляров, просветы которых аневризматически расширены. Цитоплазма эпителия канальцев, особенно проксимальных, и просветы канальцев забиты белковыми гранулами. В интермедиарной зоне и пирамидах строма пропитана белками плазмы.В протеинурической стадии амилоид появляется не только в пира мидах, но и в клубочках в виде небольших отложений в мезангии и отдельных ка пиллярных петлях, а также в артериолах. Склероз и амилоидоз пирамид и по граничного слоя резко выражены и ведут к выключению и атрофии многих глу боко расположенных нефроноа, редукции путей юкстамедуллярного кровотока и лимфотока в мозговом веществе почек. Эпителий канальцев главных отделов в состоянии гиалиново-капельной или гидропической дистрофии; в просвете ка нальцев обнаруживаются цилиндры. Почки увеличены, плотны, поверхность их бледно-серая или желто-серая. На разрезе корковый слой широкий, матовый, мозговое вещество серо-розовое, «сального» вида, нередко цианотичное (боль шая сальная почка).В нефритической стадии количество амилоида в почках увели чивается. Он обнаруживается во многих капиллярных петлях большинства клу бочков, в артериолах и артериях, по ходу собственной мембраны канальцев, од нако выраженный склероз коркового вещества отсутствует. В пирамидах и ин термедиарной зоне, наоборот, склероз и амилоидоз имеют диффузный характер. Канальцы расширены, забиты цилиндрами. В эпителии канальцев в строме мно го липидов (холестерина). Почки имеют вид, типичный для так называемого амилоидно-липоидного нефроза. Они становятся большими, плотными, воско видными — большая белая амилоидная почка.В азотемической (уремической) стадии в связи с нарастаю щим амилоидозом и склерозом наблюдаются гибель большинства нефронов, их атрофия, замещение соединительной тканью. Почки обычных размеров или не сколько уменьшены. Они очень плотные, со множеством Рубцовых западений на поверхности (амилоидно-сморщенные-почки). В этой стадии нередко развивается гипертрофия сердца, особенно левого желудочка, что связано с раз витием нефрогенной артериальной гипертензии.Осложнения. Осложнением амилоидоза почек обычно является какая-либо инфекция (пневмония, рожа, паротит), которая возникает вследствие резкого снижения сопротивляемости организма на почве иммунной недостаточности и обменных нарушений. Возможны осложнения в связи с развивающейся при ами лоидозе нефрогенной артериальной гипертензией (инфаркты, кровоизлияния, сердечная недостаточность). Сравнительно редко встречается двусторонний тромбоз венозной системы почек. Больному амилоидозом в любой стадии угро жает острая почечная недостаточность. К этому осложнению могут вести избы точное накопление в крови продуктов белкового распада, редукция почечного кровообращения при шокоподобном снижении артериального давления, сосуди стые расстройства в связи с тромбозом почечных вен, интеркуррентные заболе вания и др.Смерть больных при амилоидозе почек наступает обычно вследствие хрони ческой почечной недостаточности и уремии в финальной стадии заболевания. Однако в ряде случаев причиной ее становится острая почечная недостаточ ность или присоединившаяся инфекция.

124Почечная недостаточность.Причины и механизм развития.Показатели недостаточности почек.

Острая почечная недостаточность — синдром, морфологически характери­зующийся некрозом эпителия канальцев и глубокими нарушениями почечного крово- и лимфообращения. Острая почечная недостаточность отождествляется с некротическим нефрозом (некронефроз).Этиология. Основными причинами являются интоксикации и ин­фекции. К развитию некротического нефроза могут вести отравления солями тяжелых металлов (ртуть, свинец, висмут, хром, уран), кислотами (серная, хло­ристоводородная, фосфорная, щавелевая), многоатомными спиртами (этилен-гликоль, или антифриз), веществами наркотического ряда (хлороформ, барби­тураты) и сульфаниламидами («сульфаниламидная почка»). Патологическая анатомия. В различные стадии циклического течения пато­логическая анатомия острой почечной недостаточности неоднозначна. Различа­ют начальную (шоковую), олигоанурическую стадию и стадию восстановления диуреза. Внешний вид почек независимо от стадии заболевания одинаков: они увеличены, набухшие, отечные, фиброзная капсула напряжена, легко снимается. Широкий бледно-серый корковый слой резко отграничен от темно-красных пи­рамид, в интермедиарной зоне почки и лоханке нередко возникают кровоизлия­ния.При гистологическом исследовании в разные стадии заболевания в почках находят различные изменения. Динамику этих изменений удается проследить с помощью пункционных биопсий почки.В начальной (шоковой) стадии отмечается резкое, преимущест­венно венозное, полнокровие интермедиарной зоны и пирамид при очаговой ише­мии коркового слоя, где капилляры клубочков находятся в спавшемся состоя­нии. Отек интерстиция сопровождается лимфостазом, наиболее выраженным в интермедиарной зоне. Эпителий канальцев главных отделов находится в со­стоянии гиалиново-капельной, гидропической или жировой дистрофии. Просве­ты канальцев неравномерно расширены, содержат цилиндры, иногда кристаллы миоглобина.В олигоанурической стадии выражены некротические изменения канальцев главных отделов. Эти изменения имеют очаговый характер и сопро­вождаются деструкцией базальных мембран преимущественно дистальных ка­нальцев — тубулорексисом. Цилиндры «перекрывают» нефрон на разных уров­нях, что ведет к застою клубочкового ультрафильтрата в полости клубочковой капсулы. Отек интерстиция усиливается, к нему присоединяются лейкоцитарная инфильтрация, геморрагии. Более резко выражен и венозный застой, на фоне которого нередко происходит тромбоз вен.В стадии восстановления диуреза многие клубочки становятся полнокровными, а отек и инфильтрация почки значительно уменьшаются.Участки некроза эпителия канальцев чередуются с островками-регенерата­ми из светлых эпителиальных клеток. Некротизированные канальцы, мембрана которых сохранена, регенерируют полностью. В участках, где некроз канальцев сопровождался разрушением базальной мембраны, на месте погибшего нефрона разрастается соединительная ткань, образуются очаги склероза.Морфология почек при острой почечной недостаточности разной этиологии сходна, хотя и имеет некоторую специфику в зависимости от характера причин­ного фактора. Так, при отравлении сулемой («сулемовая почка») появляются массивные отложения солей кальция в участках некроза, для гемолитическойпочки характерны скопления в канальцах гемоглобина в виде аморфных масс и гемоглобиновых цилиндров. При отравлении антифризом в просвете каналь­цев обнаруживаются кристаллы оксалата кальция, а при отравлении сульфанил­амидами — сульфаниламидные кристаллы.К хроническим тубулопатиям обструктивного генеза относятся миеломная почка и подагрическая почка.В основе характерных для миеломной почки изменений лежит парапротеи-немический нефроз (см. Хронические лейкозы), который"развивается в связи с засорением стромы почек и закупоркой канальцев низкомолекулярным белком— парапротеином, секретируемым миеломными клетками. В финале происходит вторичное сморщивание почек, иногда присоединяется амилоидоз. Больные уми­рают от хронической почечной недостаточности.При подагрической почке засорение интерстиция и обструкция канальцев связаны с повышенным выделением почками мочевой кислоты (гиперурикурия), содержание которой в крови также повышено (гиперурикемия). В результате повреждения почечной ткани мочевой кислотой и ее солями, а также аутоинфек­ции в почках и лоханках часто развивается пиелонефрит.

129. Аутоаллергические (аутоиммунные) механизмы в развитии эндокринных нарушений - образование аутоан­тител (ААТ) к различным ее компонентам. Эти аутоантитела (ААТ) гетерогенны по своему составу и свойствам и могут оказывать действие на различ­ных участках эндокринной регуляции. Описана группа аутоантител, по­вреждающих клетки желез внутренней секреции и приводящих к разви­тию недост-ти той или иной железы. Известны аутоиммун­ные формы недост-ти щитовидной, паращитовидных и надпо­чечных желез; аналогичным образом развивается инсулинзависимая (I тип) форма сахарного диабета. Наибо­лее ярко аутоаллергический механизм повреждения выявля­ется при тиреоидите Хашимото - заболевание щитовидной железы, сопровождается ↓ функции же­лезы - гипотиреои­дизмом и ↑ее объема, т.е. развитием зоба. Строение железы изменяется; инфильтрирована лимфоцитами; количество фолликулов ↓, и они заменяются со­единительной тканью, что приводит к постепенному ↓ функции железы. В железе имеются как минимум три антигена (естественные или изолированные). Они на­ходятся в тиреоглобулине, в кол­лоиде фолликулярного эпителия. ААТ могут образовы­ваться ко всем трем АГ. Инсулинзависимый тип сахарного диабета часто сочетается с об­разованием аутоантител к островкам. Состав этих ААТ разли­чен. Можно обнаружить АТ к α- и β-клеткам, причем они м/б направлены к рецепто­рам для глюкозы, к участкам мембраны, ответ­ственным за экзоцитоз глюкагона и инсули­на. Это создает различные сочетания нарушений образования глюкаго­на и инсулина. Действие другой группы ААТ направлено против полипеп­тидных гормонов, а третья группа ААТ - направлено на рецепторы для гормонов на различных клет­ках-мишенях. Эти ААТ получили название антирецепторных. Рецептор - сложный белок, состоящий из не­скольких субъединиц, и выполняет, как правило, две функции: а) узнавания, в к. рецептор специфически связывает химичес­кий сигнал (гормон, медиатор, токсин, вирус), и б) передачи, в к. взаи­модействие химического сигнала с рецептором трансформи­руется в определенный биохимический про­цесс. Антирецеп­торные АТ м/б направлены к разным учас­ткам рецептора. Поэтому возможны различные последствия связыва­ния ААТ с рецепторами. Установлены следующие варианты: *АТ блокируют место узнавания на рецепторе, поэтому естест­венный, или экзогенный, гормон полностью или частично не может с ним связаться. Развивается клиника недост-ти данной железы, хотя гормон в крови есть. Выявляется резистентность к экзогенному гормону; *АТ связываются с активным местом рецептора. Возникает имитация действия гормона, развивается клиника гиперфункции данной же­лезы. По механизму обратной связи образование естест­венного гормона ↓; *образование комплекса «АТ + рецеп­тор» в зависимости от вида АТ может приводить к актива­ции комплемента и повреждению рецепторов; *образовавшиеся комплексы «АТ + рецептор» мигрируют на поверхность клетки, после чего в этом участке происходит впячивание части мембраны внутрь клет­ки с образованием фагосомы, где происходит деградация комп­лексов. Взамен утраченных рецепторов клетка образует новые ре­цепторы. При хроническом течении процесса может происходить истощение воспроизводящей функции клетки, при этом на ее по­верхности ↓ число рецепторов к данному гормону. Процесс поглощения, деградации и воспроизведения рецеп­торов происходит и в норме. Характер функциональных нарушений будет определяться свойства­ми образовавшихся ААТ и их соотношением. Чаще образуются ААТ одновре­менно к различным субъединицам-рецептора. Почему вырабатываются ААТ к рецеп­торам клеток? Считают, что на антигенную детерминанту гормона, которая может ока­заться той частью, которой гормон связывается с рецепто­ром клетки, образуются специфические АТ с уникальной конфигурацией на антигенсвязывающем конце. Эта специ­фическая, уникальная конфигу­рация получила название идиотипа. Идиотип является зеркальным от­ражением конфигурации антигенной детерминанты, поэтому и спосо­бен связываться с ней. Но сам идиотип, т.е. его конфигура­ции, является чужеродным для иммунной системы орга­низма, что вызывает образо­вание анти-антител, специфич­ных к идиотипу и получившие название антиидиотипиче­ских антител. Последние, являясь зеркальным отраже­нием специфичности идиотипических антител, становятся по конфигу­рации аналогичными антигенной детерминанте гормона, поэтому мо­гут связываться как с идиотипическими антителами, так и с гормональными рецепторами клетки-мишени. Полипептидные гормоны имеют обычно несколько антигенных де­терминант. Некоторые из них могут оказаться теми участками, через ко­торые гормон связывается с местом узнавания или передачи сигнала на рецепторе. Поэтому обычно образуются различные виды ААТ со специфично­стью к различным участкам рецептора со всеми вытекающи­ми отсюда последствиями.

14 Классификация типов кислородной недостаточности.ЭКЗО- И ЭНДОГЕННЫЕ ГИПОКСИИ.

_Экзогенный тип гипоксии или гипоксическая гипоксия.

1. Гипобарическая форма - возникает при снижении общего

барометрического давления (подъем на высоту).

2. Нормобарическая форма - возникает при избирательном

снижении содержания кислорода при нормальном общем давлении

(нахождение в замкнутых или плохо проветриваемых пространствах).

Эндо: Дыхательный (респираторный) тип гипоксии.Возникает при недостаточном транспорте кислорода из нор-мального атмосферного воздуха в плазму протекающей через лег-кие крови вследствии нарушения системы внешнего дыхания.Механизмы развития:1. Альвеолярная гиповентиляция.2. Нарушение общей легочной перфузии.3. Локальные нарушения вентиляционно-перфузионных отноше-ний.4. Избыточное шунтирование венозной крови в легких.5. Затруднение диффузии кислорода через альвео-капилляр-ную мембрану._Сердечно-сосудистый (циркуляторный) тип гипоксии.Возникает в результате нарушений гемодинамики, приводящихк недостаточному для нормальной жизнедеятельности снабжениюорганов и тканей кислородом при нормальном насыщении им арте-риальной крови.Главным гемодинамическим показателем, характеризующимциркуляторную гипоксию, является уменьшение по сравнению сдолжными величинами скорости кровотока (Q), т.е. количествакрови, протекающей через суммарный просвет микрососудов вединицу времени. Q зависит от нескольких факторов:Q = f(V, P, W, R), где:V - объем крови, циркулирующий в участке ткани, органеили организме в целом.P=Pa-Pв - градиент давления между артериальным отделомрусла (Ра) и венозным (Рв).W - суммарный тонус сосудов данного бассейна.R - реологические свойства крови.Таким образом, развитие данного типа гипоксии может бытьобусловлено любым из перечисленных гемодинамических факторови изменениями текучести крови. Часто имеет место сочетаниедвух или более факторов._Кровяной (гемический) тип гипоксии.Возникает в результате неспособности крови при наличиинормального напряжения кислорода в легочных капиллярах связы-вать, переносить в ткани и отдавать нормальное количествокислорода, т.е. патогенетической основой данного типа гипок-сии является уменьшение реальной кислородной емкости крови.Это может быть при:1. Уменьшении количества гемоглобина.2. Качественных изменениях гемоглобина наследственного иприобретенного генеза.3. Нарушениях физико-химических условий, необходимых длянормального поглощения кислорода гемоглобином из плазмы кровилегочных капилляров и отдачи кислорода в тканевых капиллярах._Тканевой (гистотоксический) тип гипоксии.Возникает в результате нарушения процессов биологическогоокисления в клетках при нормальном функционировании всехзвеньев системы транспорта кислорода к месту его утилизации

19 Понятие о метастазе. Пути метастазирования опухолей

Метастазирование – образование вторичных очагов опухолевого роста (метастазов) в результате распространения клеток из первичного очага в другие ткани. Метастазы возникают только из злокачественных новообразований.

К числу факторов, способствующих развитию метастазов, относятся слабые межклеточные контакты, высокая подвижность опухолевых клеток, более высокое гидростатическое давление в опухолевом узле по сравнению с окружающими тканями, более низкие значения рН в опухолевой ткани (закисленная среда) по сравнению с окружающими тканями (движение клеток осуществляется по градиенту рН), выделение опухолевыми клетками многочисленных протеаз, например, коллагеназы.

Метастазирование складывается из 4 этапов: 1) проникновение опухолевых клеток в просвет кровеносного или лимфатического сосуда; 2) перенос опухолевых клеток током крови или лимфы; 3) остановка опухолевых клеток на новом месте (метастаз – от греч. meta stateo – иначе стою); 4) выход опухолевых в периваскулярную ткань; 5) рост метастаза.

Основные виды метастазов, исходя из путей метастазирования, следующие: лимфогенные, гематогенные, имплантационные и смешанные. Для одних гистогенетических групп опухолей (например, сарком) характерны гематогенные метастазы, для других (например, рака) – лимфогенные. Метастазы, как правило, растут быстрее, чем основная опухоль, и поэтому нередко крупнее ее. Время, необходимое для развития метастазов, различно. В одних случаях метастазы появляются очень быстро, вслед за возникновением первичного узла, в других – они развиваются через несколько лет после его появления. Встречаются также так называемые латентные, или дремлющие метастазы, которые могут развиться через 7-10 лет после радикального удаления первичной опухоли.

1. Лимфогенные метастазы – лимфогенные метастазы характерны для раков и меланом, но иногда таким путем могут метастазировать и саркомы, для которых более характерно гематогенное метастазирование. Злокачественные клетки по лимфатическим путям вначале попадают в регионарные лимфатические узлы, где их распространение может быть временно остановлено в результате действия иммунного ответа, то при хирургическом лечении с опухолью удаляются и регионарные лимфатические узлы, что предотвращает развитие ранних метастазов.

2. Гематогенные метастазы – попадание опухолевых клеток в кровоток, как полагают, происходит на ранних этапах развития многих злокачественных новообразований. Большинство этих злокачественных клеток, как предполагается, разрушаются иммунной системой, но некоторые из них покрываются фибрином и задерживаются в капиллярах (антикоагулянты, например, гепарин, которые предотвращают окутывание клеток фибрином, снижают опасность возникновения метастазов у экспериментальных животных.) Метастаз возникает только тогда, когда в тканях остается в живых достаточное количество опухолевых клеток. Продукция неопластическими клетками опухолевого фактора ангиогенеза стимулирует рост новых капилляров вокруг клеток опухоли и способствует васкуляризации растущего метастаза.

3. Метастазирование по полостям тела (обсеменение) – попадание злокачественных клеток в серозные полости тела (например, плевру, брюшину или перикард) или субарахноидальное пространство может сопровождаться распространением клеток по этим полостям (трансцеломические метастазы); например, прямокишечно-пузырное пространств (у мужчин) и прямокишечно-маточное пространство и яичники (у женщин) – наиболее частая локализация метастазов в брюшину у больных раком желудка. Для подтверждения метастазирования изпользуется цитологическое исследование жидкости из этих полостей на наличие атипичных клеток.

4. Дремлющие метастазы – опухолевые клетки, которые распространяются по всему организму, могут оставаться неактивными (или, по крайней мере, очень медленно расти) на протяжении многих лет. Для разрушения таких метастазов после проведения радикального хирургического лечения первичного очага обязательно проводится курс химиотерпии. До применения химиотерапии при некоторых типах диссеминированного рака, включая злокачественную лимфому, хориокарциному и опухоли из герминативных клеток яичек, не удавалось получить удовлетворительных результатов. После начала применения химиотерапии результаты лечения резко улучшились. Наличие дремлющих метастазов не позволяет говорить о полном излечении больного. Для оценки эффективности лечения при опухолях используется критерий выживаемости в течение 5 лет после лечения (пятилетняя выживаемость). Однако, выживаемость в течение 10 и 20 лет почти всегда ниже, чем выживаемость в течение 5 лет, что объясняется поздней активацией дремлющих метастазов.

Локализация метастазов. Локализуются метастазы наиболее часто в месте первой капиллярной сети, которая образуется из сосудов, несущих кровь от места первичной локализации опухоли. Некоторые типы рака имеют характерные места метастазирования, хотя точные механизмы этого неизвестны. Причина остановки опухолевого эмбола может быть чисто механическая – диаметр сосуда оказывается меньше диаметра опухолевой клетки, но место остановки опухолевого эмбола может определяться еще и тем, что на поверхности сосудов различных органов существуют специальные рецепторы, которые могут быть родственны опухолевым клеткам.

Наиболее часто метастазы развиваются в лимфатических узлах, печени, легких. Редко – в мышце сердца, скелетных мышцах, коже, селезенке, поджелудочной железе. Промежуточное место по частоте локализации метастазов занимают ЦНС, костная система, почки, надпочечники. Раки предстательной железы, легких, молочной железы, щитовидной железы и почек наиболее часто метастазируют в кости, рак легких – в надпочечники.

Рецидив опухоли – это появление ее на прежнем месте после хирургического удаления или лучевого лечения. Рецидивная опухоль развивается из оставшихся опухолевых клеток или неудаленного опухолевого поля. Наиболее опасный в плане рецидивирования период – это первый год после удаления опухоли, затем частота рецидивирования уменьшается.

23 Теории механизмов канцерогенеза

Действие канцерогенных веществ. Канцерогенные вещества – это вещества, которые достоверно вызывают образование опухоли или, по крайней мере, вызывают увеличение частоты заболеваемости раком. Большое количество канцерогенных веществ было выявлено во время экспериментов на животных, но из-за разницы в дозах, вызывающих эффект, и метаболических различий между видами нельзя полностью переносить результаты этих исследований на людей. В этой лекции будут рассмотрены те канцерогенные вещества, которые имеют наибольшее значение в возникновении опухолей у людей. Важно подчеркнуть, что: 1 – причина большинства (95%) опухолей у человека неизвестна; 2 – в большинстве случаев опухоли имеют многофакторное происхождение; 3 – за исключением курения, агенты, обсуждаемые ниже, являются причиной в относительно небольшом количестве случаев.

Оценить возможные канцерогенные эффекты многих индустриальных, сельскохозяйственных и бытовых химических веществ, находящихся в низких дозах в окружающей среде очень трудно. Одна из главных проблем, связанных с идентификацией канцерогенных химических веществ – это длинный скрытый период, который длится 20 или более лет. Если вещество не приводит к тяжелым последствиям немедленно, то трудно установить степень его канцерогенности ввиду огромного количества химических веществ, действию которых человек подвергается в течение всей жизни.

Большинство канцерогенных химических веществ вызывают изменения в ДНК, включающее повреждение пуриновых и пиримидиновых оснований, делецию хромосом, разрывы цепей и образование перекрестных связей. Небольшое количество канцерогенных химических веществ действуют эпигенетически, то есть, они вызывают изменения в регулирующих рост белках без нарушений в геноме. Остальные могут действовать синергично с вирусами (дерепрессия онкогенов) или могут служить промоторами для других канцерогенных веществ.

Канцерогенные химические вещества, которые действуют локально, то есть в месте поступления в организм, и не подвергаются метаболическим изменениям, называются непосредственными или прямодействующими канцерогенными веществами. Другие вещества вызывают опухоли только после метаболических преобразований в более активные формы внутри организма. Их называют прокарциногены. Активные канцерогенные производные называются канцерогенными окончательными веществами.

Активность канцерогенных веществ значительно варьирует. В экспериментальных условиях были определены минимальные концентрации некоторых веществ, обязательно вызывающие развитие опухоли. Например, для сахарина это 10 г/кг/д (огромная доза – канцерогенное вещество с низкой активностью); для 2-нафтиламина – 10^-1 г/кг/д; бензидина – 10^-2 г/кг/д. и афлатоксина B₁ – 10^-6 г/кг/д (наиболее мощное известное канцерогенное вещество).

27 Опухоли из меланинобразующей ткани

Меланома (меланобластома, злокачественная меланома) — не­зрелая опухоль меланинобразующей ткани. Локализация:

• кожа;

• пигментная оболочка глаза;

• мозговой слой надпочечников;

• мозговые оболочки.

Чаще всего меланомы локализуются в коже лица, конечностей и туловища.

По макроскопической картине выделяют две формы — узло­вую меланому и поверхностно распространяющуюся меланому.

Микроскопически резко выражен полиморфизм, опухоль со­стоит из веретенообразных или полиморфных, уродливых кле­ток. В цитоплазме большинства клеток обнаруживается меланин желтовато-бурого цвета. Иногда встречаются беспигментные ме­ланомы, которые отличаются наибольшей агрессивностью. Очень много митозов.

Меланома рано дает гематогенные и лимфогенные метастазы практически во все органы.

110. Бронхиальная астма (БА) - забо­левание, при к. наблюда­ются приступы экспираторной одышки, вызванные аллергич. реакцией в бронхиальном дереве с нарушением проходимости бронхов. Этиология, классификация. Факторы, вызывающие БА: экзогенные аллергены, инфекционные заболевания, осо­бенно верхних дыхательных путей, аллергические риносинуси­топатии, воздействия внешней среды, воздейст­вия в-в, взве­шанных в воздухе, ме­теороло­гические (повы­шенная влаж­ность атмо­сферного воздуха, туманы), психогенные (психоген­ные раздраже­ния) ф-ры, упот­ребление ряда пищевых продуктов и лекарств. На основании причинного ф-ра выделяют инфекци­онную, аллергиче­скую, профессио­нальную, психогенную, БА, обуслов­ленную возд-м окруж. среды, и др. Главными формами явля­ются атопиче­ская (возни­кает при возд-и на организм через дыхател. пути аллер­генов различ. происхождения) и инфек­ционно-ал­лергическая (при воз­д-и ал­лергенов на больных с острыми или хроническими бронхолегочными заболе­ваниями, вызванными инфекционными аген­тами). Патогенез: аллергич. реакции при БА связаны с клеточными антите­лами - реа­гинами (IgE); приступ БА разв-ся при связывании аллергена с фиксиро­ванными на клетках (лабро­циты, базо­филы и др.) анти­телами. Образующийся комплекс АГ - АТ при­водит к освобожде­нию из эффек­торных клеток БАВ (гистамин, серото­нин, кинины, др.), вызываю­щих в бронхах сосудисто-экс­судативную реакцию, спазм мускула­туры, ↑ секре­ции слизи­стой об-кой бронхов слизи, что ведет к нарушению их проходимо­сти. Пат. анато­мия: изме­нения брон­хов и легких при БА могут быть ост­рыми, развив-ся в момент при­ступа, и хронически­ми, являющи­мися следст­вием повторных приступов и длитель­ного течения бо­лезни. В остром пе­риоде в стенке брон­хов наблюдается резкое полнокровие сосудов микро­циркуляторного русла и ↑ их прони­цаемости; отек слизистой об-ки и под­слизист. слоя, ин­фильтрация их лабро­цитами, базофи­лами, эозинофи­лами, лимфоидными, плазматическими клет­ками. Базальная мем­брана бронхов утол­щается, набу­хает; гиперсекреция слизи бокаловид­ными клетками и сли­зистыми желе­зами. В просвете бронхов всех калиб­ров скапливается слизь с примесью эозино­филов и кле­ток слу­щенного эпи­телия. В рез-те создается функцио­наль­ная и механи­ческая об­струкция дыхател. путей с нарушением дренаж­ной функ­ции бронхов и их про­ходимо­сти. В легоч­ной ткани развива­ется острая обструк­тивная эмфизема, появ­ляются фокусы ателек­таза, насту­пает дыхательная не­дост-ть, что может привести к смерти больного во время приступа БА. При повторяю­щихся приступах БА с тече­нием времени в стенке бронхов разви­ваются диффуз­ное хронич. воспаление, утолщение и гиа­линоз базальной мем­браны, склероз межальве­олярных пере­городок, хрони­ческая обструктивная эмфизема лег­ких: запустевание капил­лярного русла, появ­ляется вторич­ная гипертония ма­лого круга крово­обра­щения, веду­щая к гипер­трофии пра­вого сердца и в конеч­ном итоге - к сер­дечно-легоч­ной недост-ти.

114Гломерулонефрит — заболевание инфекционно-аллергической или неуста­новленной природы, в основе которого лежит двустороннее диффузное или оча­говое негнойное воспаление клубочкового аппарата почек (гломерулит) с харак­терными почечными и внепочечными симптомами.Патологическая анатомия. По топографии процесса различают интра- и экстракапиллярные формы, по характеру воспаления — экссудативные, пролиферативные (продуктивные) и смешанные.Интракапиллярный гломерулонефрит, для которого характерно развитие патологического процесса в сосудистом клубочке, может быть экссудативным, пролиферативным или смешанным. Об интракапиллярном экссудативном гло-мерулонефрите говорят в том случае, когда мезангий и капиллярные петли клу­бочков инфильтрированы нейтрофилами, а об интракапиллярном пролифератив-ном (продуктивном) — когда отмечается пролиферация эндотелиальных и осо­бенно мезангиальных клеток, клубочки при этом увеличиваются в размерах, становятся «лапчатыми».Экстракапиллярный гломерулонефрит, при котором воспаление развивает­ся не в сосудах, а в полости капсулы клубочка, также может быть экссудативным или пролиферативным. Экстракапиллярный экссудативный гломерулонефрит бывает серозным, фибринозным или геморрагическим; для экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита характерна пролиферация клеток капсу­лы клубочков (нефротелия и подоцитов) с образованием характерных полу-луний.В первые дни заболевания выражена ги­перемия клубочков, к которой довольно быстро присоединяется инфильтрация мезангия и капиллярных петель нейтрофилами. Она отражает реакцию лейкоци­тов на гетерологичные, содержащие комплемент, иммунные комплексы (рис. 224). В процесс вовлекаются все почечные клубочки. Вскоре появляется проли­ферация эндотелиальных и особенно мезангиальных клеток, а экссудативная реакция убывает. При преобладании в клубочках лейкоцитов говорят об э к с-судативной фазе, при сочетании пролиферации клеток клубочка с лейко­цитарной инфильтрацией — об экссудативн о-п ролиферативнойфазе, при преобладании пролиферации эндотелиоцитов и мезангиоцитов — о пролиферативной фазе острого гломерулонефрита.Иногда в тяжелых случаях острый гломерулонефрит имеет морфологиче­ские изменения, характерные для некротического гломерулонефрита: фибри-ноидный некроз капилляров клубочка и приносящей артериолы наряду с тром­бозом капилляров и инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами.Хронический гломерулонефрит — самостоятельное заболевание, протекаю­щее латентно или с рецидивами, растягивающееся иногда на многие годы и за­канчивающееся хронической почечной недостаточностью. Причина развития хронического гломерулонефрита обычно неясна, но механизм его развития хо­рошо изучен: в 80—90% случаев он связан с циркулирующими иммунными комплексами. Хронический гломерулонефрит представлен двумя морфологиче­скими типами — мезангиальным и фибропластическим (склерозирующим).

118. Некротический нефроз (некронефроз) отождествляется с острой почечной недост-тью (ОПН) - синдром, характери­зующийся некрозом эпителия канальцев и глубокими нарушениями почечного крово- и лимфообращения. Этиология. Основными причинами являются инток­сикации и ин­фекции: отравления солями тяжелых металлов (ртуть, свинец, висмут, хром, уран), кислотами (серная, хло­ристоводородная, фосфорная, щавелевая), многоатомными спиртами, веществами наркоти­ческого ряда (хлороформ, барби­тураты) и сульфаниламидами («сульфа­ниламидная почка»); наблюдается при ряде тяжелых инфекций (холера, брюшной тиф, паратиф, дифтерия, сепсис), может осложнять заболевания печени (гепаторенальный синдром) и самих почек (гломерулонефрит, амилоидоз, по­чечнокаменная болезнь); возникает при травматических повреж­дениях (синдром длительного раздавливания - послеопераци­онная острая почечная недост-ть), обширных ожогах, массивном гемоли­зе («гемолитическая почка»), обезвоживании и обесхлоривании. Патогенез. Развитие ОПН связано с ме­ханизмами шока любой этиологии - травмати­ческого, токсического, гемолити­ческого, бактериального. Любой шоко­вый раздражитель, способный вызвать острое нарушение кровообраще­ния, гиповолемию и ↓ АД, может явиться причиной развития ОПД; т.о. основным звеном ее патогенеза становятся нарушения почечной гемоди­намики как отражение общих гемодинамических сдвигов при шоке, кото­рое сводится к спазму сосудов коркового слоя и сбросу основной массы крови на границе коры и мозгового вещества в вены по почечному шунту → связи с нарастанием ишемии коры развиваются глубокие дистрофиче­ские и некротические изменения канальцев главных отделов с разрывом канальцевой базальной мембраны (тубулорексис), а также непосредствен­ное действие на эпителий циркулирующих в крови нефротоксических веществ, причем поражения нефротоксического характера касаются преимущественно проксимальных канальцев. Некроз канальцев и разрывы их базальной мембраны определяют возмож­ность неадекватной канальцевой реабсорбции, поступление клубочкового ульт­рафильтрата плазмы в почечный интерстиций. Это способствует нарастанию отека почечной ткани, ↑ внутрипочечного давления. С некрозом ка­нальцев, разрывом их базальной мембраны, тубуловенозным рефлюксом связана закупорка канальцев пигментным детритом, кристаллами миоглобина, погибшими клетками и т. д. Канальцевая обструкция и прогрессирующий отек интерстиция являются основными причи­нами нарастания внутрипо­чечного давления, усугубляющего состояние ткане­вой гипоксии и аноксии. На смену деструктивным процессам в канальцах приходят репаративные. Однако при ОПН полного восстановления почечной паренхимы не происходит; развивается очаговый нефросклероз. Пат. анатомия. Различа­ют начальную (шоковую), олигоанурическую стадию и стадию восстановления диуреза. Внешний вид почек независимо от стадии заболевания одинаков: увеличены, набухшие, отечные, фиброзная капсула напряжена, легко снимается. Широкий бледно-серый корковый слой резко отграничен от темно-красных пи­рамид, в интермедиарной зоне почки и лоханке нередко возникают кровоизлия­ния. В начальной (шоко­вой) стадии отмечается резкое, преимущест­венно венозное полнокровие интермедиарной зоны и пирамид при очаговой ише­мии коркового слоя, где капилляры клубочков находятся в спавшемся состоя­нии. Отек интерстиция сопровождается лимфостазом, наиболее выраженным в интермедиарной зоне. Эпителий канальцев главных отделов находится в со­стоянии гиалиново-капельной, гидропической или жировой дистрофии. Просве­ты канальцев неравномерно расширены, содержат цилиндры, иногда кристаллы миоглобина. В олигоанурической стадии: некротиче­ские изменения канальцев главных отделов. Эти изменения имеют очаговый характер, сопро­вождаются деструкцией базальных мембран преимущественно дистальных ка­нальцев - тубулорексисом. Цилиндры «перекрывают» нефрон на разных уров­нях, что ведет к застою клубочко­вого ультрафильтрата в полости клубочковой капсулы. Отек интерстиция усиливается, к нему присоединяются лейкоцитарная инфильтрация, геморрагии. Более резко выражен и венозный застой, на фоне которого нередко происходит тромбоз вен. В стадии восстановления диуреза многие клубочки становятся полнокровными, а отек и инфильтрация почки значительно ↓. Некротизированные канальцы, мембрана которых сохранена, регенерируют полностью. В участках, где некроз канальцев сопровождался разрушением базальной мембраны, на месте погибшего нефрона разрастается соединительная ткань, образуются очаги склероза. Морфология почек при ОПН разной этиологии сходна, хотя и имеет некоторую специфику в зависимости от характера причин­ного фактора: при отравлении сулемой («сулемовая почка») появляются массивные отложения солей кальция в участках некроза, для гемолитической почки хар-ны скопления в канальцах гемоглобина и гемоглобиновых цилиндров; при отравлении антифризом в просвете каналь­цев обнаруживаются кристаллы оксалата кальция, а при отравлении сульфанил­амидами — сульфаниламидные кристаллы. Осложнения: сегментарный или то­тальный некроз коркового в-ва почек. Исход: выздоровление при лечении гемодиализом, смерть от уремии; рубцовое сморщивание почек и тогда больные поги­бают от хронической почечной недост-ти.

125Уремия – терминальн. стадия хронической почечной недост-ти (ХПН). Сопутствует нарушение транспорта ионов; ↓ активности Na⁺, K⁺, аденозинтрифосфатазы, эрит­роцитов, клеток скелетных мышц, островко­вых клеток поджелудочной железы вызывает деполяризацию мем­браны и ↑ в клетках Na\ Са⁺⁺. Полагают, что расстройство транспорта ионов при ХПН составляет основу «уремического отравления». «Уремиче­ское отравление» может быть результатом взаимодействия раз­ных соединений плазмы, не токсичных по природе, но оказывающих токсиче­ский эффект при взаимодействии с другими в-вами, например, при карбомаилировании. К уремическим токсинам относят мочевину, гуани­дин, мионозитол, β₂-микроглобулин, «средние молекулы», паратгормон, микро­элементы. Мочевина расщепляется до цианата, концентрация кото­рого может быть высокой. Однако в клинике токсический эффект моче­вины более очевиден только при быстром повышении концен­трации моче­вины в крови. При ХПН меняется кишечная бактериальная флора, что способст­ву­ет накоплению алифатических аминов, таких как диметиламин. Выделе­ние паров диметиламина при дыхании может усилить одышку у боль­ных ХПН и вызвать дыхание «рыбы, выброшенной на берег». Не все функ­ции полиаминов при ХПН выяснены, но установлено, что эти в-ва могут стимули­ровать синтез РНК и ДНК, регулировать ак­тивность ферментов, способствовать клеточному росту и влиять на эритропоэз. Концепция «сред­них молекул» не получила клинического подтвер­ждения, хотя исследова­ния в этом направлении продолжаются, не оп­ределена также химическая структура «средних молекул». В последние годы к «главным» уремическим токсинам относят паратиреоидный гормон (паратгормон). Избыток паратгормона при ХПН способствует накоплению внутриклеточ­ного кальция, который ингибирует окислительный процесс в митохондриях и генерацию АТФ. Уменьшение активности Na⁺, К⁺-аденозинтрифосфа­тазы ведет к гиперкалиемии и ↑ внутриклеточного натрия, ↓ потенциала покоя клеточной мембраны, нарушению цитоске­лета и обмена фосфолипидов. Уремическая стадия характеризуется расстрой­ством функций мно­гих органов и систем: сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной си­стемы (уремическая энцефалопатия и перифериче­ская нейропатия), поражением ЖКТ (гастрит, энтероколит, желу­дочно-кишечное кровотечение), системы гемостаза (изменение функ­ций тромбоцитов) и гемопоэтической функции. Сердечно-сосудистые осложне­ния - самая частая причина смерти больных ХПН. Задержка воды и солей с последующей гиперволемией и ↑ минутного объема сердца - основ­ные факторы, способствующие развитию артериальной гипертензии при ХПН. Определенное значение имеет повышен­ная активность системы ре­нин-ангиотензин, избыточная секреция альдостерона, увеличение симпатиче­ской активности и ↓ продукции вазодепрессорных гормонов. Имеются также данные, указывающие на роль увеличения общего периферического сопротивле­ния в развитии артери­альной гипертензии при ХПН. Этому мо­гут способствовать повышенная чувствительность сосудистого русла к прессор­ному эффекту ангиотензина или других гормонов, которые повы­шают тонус сосудов в связи с их вли­янием наувеличение внутриклеточного кальция. Сердечной недостаточности при ХПН способствуют гиперволемия, артериальная гипертензия, анемия, изменение состава внеклеточной жидко­сти.

130Сахарный диабет. Классификация. Изменение обмена веществ

Сахарный диабет (сахарная болезнь) - заболевание, обусловленное относительной или абсолютной недостаточностью инсулина. В основе болезни лежит инсулярная ((-клеточная) недостаточность поджелудочной железы.КлассификацияВыделяют следующие виды сахарного диабета: спонтанный, вторичный, диабет беременных и системный (субклинический). Спонтанный вид сахарного диабета включает диабет I типа (инсулинзависимый) и диабет II типа (инсклиннезависимый).Вторичный диабет - это заболевание развивающееся при болезнях поджелудочной железы (панкреативный диабет), болезнях органов эндокринной системы (акромегалия, синдром Иценко-Кушинга, феохромацитома), спонтанных генетических синдромах (атаксия Луи-Бар, миотоническая дистрофия и др.).Диабет беременных развивается при начавшейся беременности нарушением толерантности к глюкозе, а о латентном (субклиническом) диабете - при нарушении толерантности к глюкозе у ранее абсолютно здоровых людей.Из всех вышеперечисленных видов сахарного диабета только спонтанный сахарный диабет рассматривается как самостоятельное заболевание.На возникновение сахарного диабета как болезни оказывает влияние множество факторов риска, некоторые условно можно разделить на 2 большие группы.Выделяют:- генетически детерминированные нарушения функции и количества (-клеток (снижение синтеза инсулина, нарушение превращения проикариина в инсулин, синтез аномального инсулина);- факторы внешней среды, нарушающие целостность и фуекционирование (-клеток (вирусы, аутоимунные реакции; питание, приводящее к ожирению, повышение активности адренергической нервной системы).При различных видах спонтанного диабета чаще всего встречаются определенные факторы риска. При диабете I типа, возникающего, как правило, у молодых людей (язвенный диабет), характерны связь с вирусной инфекцией (высокие титры антител к вирусам Коксани, краснухи, эпидемического паратита), генетическая предрасположенность (ассоциация с определенными антителами гистосовместимости - В(8), В(15), DW(3), DW(4) и др.), аутоимунизация (наличие антител к (-клеткам).Для диабета II типа, встречающегося чаще у взрослых (пожилых) людей, так называемый диабет взрослых, основное значение приобретают обменные антиинсулярные факторы и снижение рецепторной активности клеток ((-клетки островков поджелудочной железы, инсулинзависимые клетки тканей), некоторые наследуются по аутосомно-феминантному типу.Ассоциация с определенными антителами гистосовместимости при этом типе сахарного диабета не выявлена.При недостаточном синтезе инсулина поджелудочной железой возникает нарушение синтеза гликогена, повышение содержания сахара в крови (гиперглинемия), появление сахара в моче (глюкозурия).Возникает гиперилгидемимия, ацетон- и кетонемия, в крови накапливаются недоокисленные "балластные" вещества, развивается ацидоз, так как в данных условиях значительная часть сахара (глюкоза) образуется за счет превращения жиров и белков.В результете нарушений обмена и аутогенинсулинемией при диабете происходят поражения сосудов, развитие диабетической микро- и макроангиопатии. Эти изменения являются одним из самых характерных клинико-морфологических проявлений сахарного диабета.

16Гемический тип гипоксии

Гемическая гипоксия развивается при уменьшении кислородной емкости крови, что отмечается при анемиях, нарушениях способности гемоглобина связывать, транспортировать и отдавать тканям кислород. Эритропении — снижение количества эритроцитов в единице объема кро­ви — могут быть обусловлены подавлением кроветворной функции кост­ного мозга, уменьшением выброса эритропоэтина вследствие почечной недостаточности, возрастанием гемолиза эритроцитов. Эритропении обычно сопровождаются снижением содержания гемоглобина в крови. Гемическая гипоксия может возникать не только при умень­шении количества гемоглобина, но и при его качественных изменениях. Наиболее распространенными наследственными гемоглобинозами (гемоглобинопатии) являются серповидно-клеточная анемия и талассемии. Серповидно-клеточная анемия возникает вследствие аномалии структурного гена, что приводит к точечной замене в (3-цепях гемогло­бина остатка глутаминовой кислоты на остаток валина. Следствие по­добной замены — появление HbS, который способен деформировать эритроцит и придавать ему серповидную форму. При талассемиях каче­ственных нарушений синтеза глобиновых цепей не происходит, однако вследствие дефицита генов-регуляторов нарушается пропорциональ­ность в синтезе а- и (3-цепей гемоглобина. При наследственных гемоглобинозах возможно как увеличение, так и уменьшение сродства гемогло­бина к кислороду. Приобретенные нарушения кислородной емкости крови можно про­иллюстрировать на примере образования карбоксигемоглобина и мет-гемоглобина. Карбоксигемоглобин представляет собой соединение гемоглобина с окисью углерода. Этот комплекс не способен транспорти­ровать кислород. Патологическая метгемоглобинемия возникает при воз­действии широкого спектра окислителей, производных анилина, бензо­ла, некоторых лекарственных препаратов (амидопирин, сульфаниламиды, фенацетин).Для гемической гипоксии характерно значительное снижение объем­ного содержания кислорода в артериальной крови, хотя его парциальное напряжение остается в пределах нормальных значений

20 Влияние опухоли на организм. Раковая кахексия.СИСТЕМНОЕ ДЕЙСТВИЕ ОПУХОЛИ НА ОРГАНИЗМ.

Шапот впервые обратил на это внимание.Неспецифическое действие:Опухоль - ловушка глюкозы, притекающая кровь отдает опухоли всю глюкозу - угроза гипогликемии - усиление синтеза

глюкокортикоидов - усиление глюконеогенеза.Другие клетки испытывают недостаток белков, жиров,углеводов.Глюкокортикоиды угнетают иммунную систему (иммунодепрессирующий эффект).Опухоль - ловушка азотистых оснований, витаминов, предшественников нуклеиновых кислот. Конкуренция

опухоли и тканей за жизненно необходимые метаболиты - развитие кахексии.Специфическое действие-перепрограммирование процессов в непораженных тканях в направлении, характерном для опухоли.Роль реактивности организма в возникновении рака.

Наличие иммунной реакции на опухолевые клетки. Если опухоль вызвана онкогенным вирусом, то в ней есть вирусиндуцированные антигены. В опухолях невирусного происхождения меняется антигенный спектр в результате антигенного упрощения, реверсии и т.д. При врожденном иммуно дефиците - в десятки тысяч раз чаще возникают опухоли.При трансплантации органов и

применении иммунодепрессантов - 1-- кратное увеличение возникновения опухолей. Существует иммунологический надзор в организме. 1-й эшелон защиты организма от опухоли естественные

киллеры (NK) - не требуют предварительной сенсибилизации организма антигеном:1-я стадия –

распознавание чужеродной клетки (опухолевой или пораженной вирусом)2-я стадия - активное

размножение NK3-я стадия - контакт NK c опухолевой клеткой4-я стадия - лизис опухолевой клетки

(летальный удар)В NK есть гранулы с перворином, которые освобождают его и в клетке-мишени

образуются дыры, через которые в клетку-мишень проникает вода, клетка набухает, теряет свои

отростки и погибает. 2-й эшелон защиты - макрофагифагоцитоз опухолевых клеток:1 фаза - адгезия2 фаза - захват (эндоцитоз)3 фаза - внутриклеточное переваривание (процессинг)Затем макрофаг

объединяет свой антиген гистосовместимости группы 2 с опухолевым антигеном и выносит на своей поверхности (антигенпрезентация)Макрофаг вырабатывает ИЛ-1, который стимулирует Т-хелпер, который вырабатывает ИЛ-2, под влиянием которого Т-клетки сенсибилизируются и тогда

сенсибилизированные Т-киллеры разрушают опухолевые клетки также, как и NK.1. Опухолевая клетка обманывает иммунную систему. При опухолевом росте синтезируются вещества супрессивного действия (активирующие Т-супрессоры в самом начале опухолевого роста.Опухолевые клетки

синтезируют хорионический гонадотропин (оказывающий супрессивное действие), В итоге в самом начале опухолевого роста иммунная система подавляется.2. Онгстремы поместили кусочки очень злокачественной опухоли в питательную среду и добавили иммунные лимфоциты - отсутствие

размножения опухоли; если добавить еще антитела - бурное размножение опухоли.

24 Причины и механизмы, способствующие и ограничивающие рост опухоли

ПРИЧИНЫ ОПУХОЛЕВОГО РОСТАИсторически - концепции:1. Р.Вирхов - опухоль - избытки,

результат избыточного чрезмерного формативного раздражения клетки.По Вирхову 3 вида

раздражения клетки:внутритивное (обеспечивающее питание)функциональноенормативноеРак Кангри на коже живота после привязывания к животу горшков с горящими углями.2. Конгейм –

дисонтогенетическая концепция канцерогенеза;недоиспользованные эмбриональные зачатки дают

начало опухоли.Плоскоклеточный рак желудкаМиксома кишечника (из ткани, похожей на ткань

пуповины).3. Рибберт - любая ткань, оказавшаяся в необычном окружении может дать начало росту

опухоли.Но это частные случаи, ошибочно распространенные на все виды опухолей.

Теории:

Концепция онкогена:1. В генетическом материале животных есть протоонкогены, они не работают у здоровых организмов; они необходимы для развития в эмбриональном периоде.Мишенью для изменений, обуславливающих начало опухолевого роста, являются протоонкогены в геноме нормальных клеток и детерминирующие в обычных условиях процессы нормального развития клетки (вместе с другими генами). Более 60 протоонкогенов (потенциальных онкогенов).2. Процессы, приводящие к активации протоонкогена:а) генные мутации протоонкогенаб) хромосомные аберрации (транслокации), приводящие к встройке в области протоонкогена промотора.в) амплификация (умножение) протоонкогенаг) встраивание ДНК-овой копии РНК-вирусад) встраивание прыгающего

гена (транспазона, транспозирующего элемента генома) недалеко от протоонкогена.3. Природа белка,

кодируемого онкогеном. Эти белки напоминают ростовые факторы (тромбоцитарный фактор роста,

стимулирующий закрытие дефекта сосудистой стенки).Онкоген обеспечивает непрерывный синтез

белков, похожих на фактор роста (самозаживляющаяся петля).4. Недостаточно депрессии одного

онкогена. Необходима депрессия 2 и более онкогенов. Дерепрессия одного онкогена (МИГ) придает

клетке свойства бессмертия (ядерный онкобелок) Другие онкогены - мембранный онкобелок - свойство агрессивности клетки.5. Гены-протекторы (супрессоры) - детерминируют синтез белков-антагонистов белков онкогена. Ретинобластома: по наследству передается один ген.

28 Опухоли из эпителиальной ткани

РАК, или КАРЦИНОМА

Рак – это незрелая, злокачественная опухоль из эпителия. Рак может развиваться из покровного и из железистого эпителия.

Основная классификация рака основана на гистологической картине, которую копирует паренхима опухоли. Различают следующие виды рака из покровного эпителия:

плоскоклеточный ороговевающий рак;

плоскоклеточный неороговевающий рак;

базальноклеточный рак;

недифференцированный рак (мелкоклеточный, полиморфноклеточный и др.)

переходноклеточный рак.

Кроме того, встречаются смешанные формы рака, состоящие из двух видов эпителия (плоского и цилиндрического), их называют диморфные раки.

Классификация раков из железистого эпителия:

аденокарцинома; солидный рак; слизистый (коллоидный) рак (его разновидность – перстневидноклеточный рак).

Дополнительная классификация раков основана на соотношении паренхиматозного и стромального компонентов опухоли, в связи с чем различают:

медуллярный (мозговидный) рак, который характеризуется преобладанием паренхимы над стромой. Опухоль мягкая, бело-розового цвета, напоминает ткань головного мозга;

простой, или вульгарный рак, который содержит примерно равное количество паренхимы и стромы;

скирр, или фиброзный рак, который отличается явным преобладанием стромы над паренхимой.

Раки из покровного эпителия

Плоскоклеточный ороговевающий рак – это дифференцированный рак из покровного эпителия, паренхима которого формирует комплексы, напоминающие по структуре многослойный плоский эпителий. Эти эпителиальные комплексы врастают в подлежащие ткани и разрушают их. Они окружены стромой, которая представлена волокнистой соединительной тканью с неравномерно расположенными в ней сосудами. В эпителиальных комплексах сохраняется тенденция к созреванию клеток и ороговению. По периферии комплекса клетки менее дифференцированные округлые с узким ободком цитоплазмы и гиперхромными ядрами. В центре они плоские светлые, содержат в избытке кератогиалин. При выраженном ороговении роговые массы накапливаются в центре комплексов в виде ярко-розовых концентрических образований. Эти скопления называются раковыми жемчужинами. Свое название они получили на основании макроскопической картины. На разрезе они видны в виде мелких зерен серовато-белого цвета с перламутровым оттенком. Их наличие позволяет ставить диагноз. Отличается относительно медленным ростом.

Плоскоклеточный ороговевающий рак развивается в коже, в слизистых оболочках, покрытых плоским или переходным эпителием (полость рта, пищевод, шейка матки, влагалище и др.). В слизистых оболочках, покрытых призматическим эпителием, плоскоклеточный рак развивается только после прдшествующей метаплазии и дисплазии эпителия.

Плоскоклеточный неороговевающий рак – отличается от плоскоклеточного ороговевающего рака отсутствием тенденции опухолевых клеток к созреванию и ороговению. В нем отсутствуют “раковые жемчужины”. Для него характерен полиморфизм клеток и ядер, большое количество митозов. При гистохимическом и иммуногистохимическом исследовании в клетках можно выявить кератин. Обнаружение десмосом и тонофибрилл при электронно-микроскопическом исследовании этих опухолей подтверждает их принадлежность к плоскоклеточному раку. По сравнению с ороговевающим раком растет быстро, отличается менее благоприятным прогнозом.

Базальноклеточный рак – характеризуется образованием полиморфных опухолевых эпителиальных комплексов, состоящих из клеток, которые напоминают клетки базального слоя многослойного плоского эпителия. Клетки мелкие, призматической, либо полигональной формы, с гиперхромными ядрами и узким ободком цитоплазмы. Клетки располагаются в виде частокола перпендикулярно к базальной мембране, митозы нередки. При локализации на коже растет медленно, часто изъязвляется с формированием глубокой язвы (ulcus rodens). Отличается медленным течением, выраженным деструирующим ростом, поздно дает метастазы. При локализации во внутренних органах прогноз менее благоприятен.

Мелкоклеточный рак – форма недифференцированного рака, который состоит из мономорфных лимфоцитоподобных клеток, не образующих каких-либо структур. Стромы мало. В опухоли много митозов, обширные участки некрозов. Растет быстро, отличается ранним и распространенным метастазированием.

Полиморфноклеточный рак – отличается наличием крупных полиморфных клеток, формирующих псевдожелезистые комплексы, расположенные среди пучков коллагеновых волокон стромы. Полиморфноклеточный рак рассматривают как высокозлокачественную опухоль, при которой наблюдаются распространенные лимфогенные и

гематогенные метастазы.

Переходноклеточный рак – это, как правило, высокодифференцированный рак, по гистологической картине нередко очень трудно отличим от переходноклеточной папилломы. Отличительной чертой является разрушение базальной мембраны и инфильтрация опухолевыми клетками собственного слоя слизистой оболочки. Более выражен клеточный атипизм, многорядность

111. Повреждение плевры как причина развития лёгочной недостаточности.При повреждениях плевры может возникнуть проникновение в полость плевры воздуха(пневмоторакс), крови(гемоторакс) или жидкости(гидроторакс), При всех этих патологических процессах давление в плевральной полости повышается(за счёт жидкости, крови, воздуха), лёгкое сдавливается, возникает ателектаз приводящий к коллапсу лёгкого. Возможно возникновение клапанного пневмоторакса – при вдохе клапан в полость плевры открывается, воздух заходит, а при выдохе закрывается, воздух остаётся в плевральной полости.При остром пневмотораксе можно условно различить две фазы: вначале возникает углубление и учащение дыхания, за счёт резкого усиления вентиляции здорового лёгкого. В этой стадии гипоксия и гиперкапния ещё слабо выражены, так как включаются компенсаторные реакции приспособления к умеренной гипоксии.При недостаточности компенсаторных возможностей организма возникает резкая гипоксия и гиперкапния – результат уменьшения дыхательной поверхности и вентиляции второго лёгкого вследствие сдавления средостения, смещения сердца, затруднения диастолического заполнения его. Через сосуды сдавленной части лёгкого венозная кровь протекает без достаточного газообмена; примесь её к крови левого предсердия способствует повышению рСО2 в артериальной крови. В эту фазу дыхание становиться частым и поверхностным в силу невозможности достаточного растяжения лёгких и раскрытия альвеол. Артериальное давление бывает повышенным, пульс редким. Затем артериальное давление падает, смерть наступает от асфиксии

.

115Мочекаменная болезнь

Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз) — заболевание, при котором в почечных чашечках, лоханках и мочеточниках образуются камни разной величи ны, структуры и химического состава (фосфаты, ураты, оксалаты, карбонаты и др.). Заболевание имеет хроническое течение; в процесс вовлекаются одна или обе почки.Этиология и патогенез. Камнеобразование в почках и мочевых путях изуче но недостаточно. Среди общих факторов, способствующих развитию неф ролитиаза, имеют значение наследственные и приобретенные нарушения мине рального обмена (кальциевого, фосфорного, мочекислого, щавелевокислого) и кислотно-основного состояния (развитие ацидоза), характер питания (преобла дание в пище углеводов и животных белков) и минеральный состав питьевой воды (эндемический нефролитиаз), а также недостаток витаминов (авитаминоз А). К местным факторам камнеобразования относят те, которые могут изменить физико-химическое состояние мочи и тем самым способствовать выпа дению из нее солей. Важную роль играют воспалительные процессы в мочевых путях и мочевой стаз. Эти факторы могут вести к повышению концентрации в моче солей, изменению рН и коллоидного равновесия мочи, образованию кол лоидной (белковой) основы камня. Большое значение в развитии нефролитиаза имеют трофические и моторные нарушения функции чашечек, лоханок, мочеточ ников (атония лоханок и мочеточников, нарушение кровообращения).Патологическая анатомия. Изменения при нефролитиазе крайне разнообразны и зависят от локализации камней, их величины, давности процесса, наличия инфекции и др.Камень лоханки, нарушающий отток мочи, приводит к пиелоэктазии, а в дальнейшем и к гидронефрозу с атрофией почечной паренхимы; почка превращается в тонкостенный, заполненный мочой мешок (рис. 235). Если камень на ходится в чашечке, то нарушение оттока из нее ведет к расширению только этой чашечки — гидрокаликозу, и атрофии подвергается только часть почечной паренхимы. Камень, обтурирующий мочеточник, вызывает расширение как лоханки, так и просвета мочеточника выше обтурации — гидроуретеронефроз. При этом возникает воспаление стенки мочеточника — уретерит, которое может по вести к стриктурам; редко образуется пролежень с перфорацией мочеточника в месте его закупорки.Присоединение инфекции резко меняет морфологическую картину нефроли тиаза. При инфицировании калькулезный гидронефроз (гидроуретеронефроз) становится пионефрозом (пиоуретеронефрозом). Инфекция ведет к развитию пиелита, пиелонефрита, апостематозного (гнойничкового) нефрита, к гнойному расплавлению паренхимы. Воспаление нередко переходит на околопочечную клетчатку, что ведет к хроническому паранефриту. Почка в таких случаях оказы вается замурованной в толстой капсуле из грануляционной, жировой и фиброз ной ткани (панцирный паранефрит), а иногда и полностью замещается склеро-зированной жировой клетчаткой (жировое замещение почки).Осложнением мочекаменной болезни, причем наиболее частым, является пиелонефрит. Особенно опасны пионефроз и гнойное расплавление почки, что в ряде случаев завершается сепсисом. Редко встречается острая почечная недо статочность. При длительном течении почечнокаменной болезни, атрофии, фиб розном и жировом замещении почек развивается хроническая почечная недоста точность.Смерть больных нефролитиазом чаще всего наступает от уремии и осложне­ний в связи с гнойным расплавлением почки.

119. Нефросклероз - уплотнение и деформация (сморщивание) почек вследст­вие разрастания соединительной ткани. Этиология и классифи­кация. Причины нефросклероза разнообразны. При гипертонической болезни и симптоматических гипертониях сосудистые измене­ния ведут к развитию артериолосклеротического нефросклероза (нефроцирроза) или первичного сморщивания почек (первично-сморщенные почки), при ате­росклерозе возникает атеросклеротический нефросклероз (нефроцирроз). Скле­роз и сморщивание почек могут развиваться не только первично в связи со скле­розом почечных сосудов, но и вторично на почве воспали­тельных и дистрофиче­ских изменений клубочков, канальцев и стромы - вторичное сморщивание по­чек, или вторичносморщенные почки. Наибо­лее часто вторичное сморщивание почек представляет собой исход хронического гломерулонефрита (вторичное нефритическое сморщива­ние почек), реже - пиелонефрита (пиелонефритическое сморщивание почек или почки), амилоидного нефроза (амилоидное смор­щивание почек, или амилоидно-сморщенные почки), почечнокаменной болезни, туберкулеза почек, диабетического гломерулосклероза, инфарктов почек и др. Неф­росклероз (нефроцирроз) любой этиологии ведет к развитию хронической почечной недост-ти. Пато- и морфогенез. В пато- и морфогенезе нефросклероза можно выделить 2 фазы: первую - «нозологическую» и вторую - «синдромную». В первой фазе склероз почек обусловлен особенностями пато- и морфогенеза заболева­ния, при котором нефроскле­роз развивается. Во второй фазе патоморфологические и клинико-морфологические особенности нозологии сглаживаются, а иногда утрачиваются, ведущим становится синдром хронической почечной недост-ти. Нефросклероз в первой фазе, которая охватывает период до форми­рования блока почечного кровотока на одном из структурных уровней почки (артериолярном, гломерулярном, интерстициальном), является компонентом морфологических проявлений основного заболева­ния; в склеротический процесс вовлекается один из структурных элемен­тов почки (артериолы, клубочки, интерстиций). Во второй фазе нефроск­лероз связан с формированием блока почечного кровотока на уровне той или иной структуры (артериолярный, гломерулярный, капиллярно-паренхиматозный блок), который включает гипоксический фактор, определяющий дальнейшее прогрессирование нефросклероза. Склерозу подвергаются в равной мере все структурные элементы почки, в связи с чем морфологические признаки нозологии сглаживаются. Пат. анато­мия. При нефросклерозе почки плотные, поверхность их неровная, крупно- или мелкобугристая; отмечается структурная перестройка почечной ткани. При установлении природы и вида нефросклероза имеют значение характер сморщивания (мелкозернистое - при гипертонической болезни и гломерулонефрите, крупнобугристое - при атеросклерозе, пиелонефрите, амилоидозе) и процесс, который явился основой нефроск­лероза.

120. Почечные отеки. Нефриты - группа заболеваний, характе­ризующихся диффузным поражения почек первично воспа­лительного и/или иммуновоспалитель­ного генеза. Причина отёка: нарушения кровообраще­ния в почках (чаще - ише­мия), воспалительных или иммуновоспалитель­ных заболе­ваниях - остром или хроническом диффузном гломеруло­нефрите. При этом отмечается сдавление тканей почки (в том числе её сосудов) воспалительным экссудатом. Ригид­ная капсула почки растяжима плохо, вследствие этого даже неболь­шое кол-во экссудата вызывает сдавление её парен­химы. Это ведёт к нарушениям кровоснабжения почек, вклю­чая клетки юкстагломерулярного аппарата. Инициаль­ный патогенетический фактор - гидростатический (вслед­ствие ↓ кровоснабжения клеток юкстагломеруляр­ного аппарата).

Нефрозы - патология почек, как правило, первично невоспа­лительного генеза. Они характеризуются диф­фузной дест­рукцией паренхимы почек. Причины разви­тия нефрозов: первичное повреждение почек (например, при фокальном гломерулосклерозе) и вторичная альте­рация почечной ткани (например, СД, иммунопатологи­ческих состояниях, амилои­дозе, интоксикации некото­рыми ЛС). Инициальный пато­генетический фактор отёка — онкотический. Причины развития отёка: ↑ проницаемости мембран почечных клубочков для белка. При этом кровь теряет не только альбумины, но также и глобулины, трансфферин, гаптогло­бин, церулоплазмин и другие белки; нарушение реабсорб­ции белков в каналь­цах почек. В результате указанных расстройств в крови существенно ↓ содержание белка.

127Диффузный гломерулонефрит. Этиология и патогенез

Гломерулонефрит — заболевание инфекционно-аллергической или неуста новленной природы, в основе которого лежит двустороннее диффузное или очаговое негнойное воспаление клубочкового аппарата почек (гломерулит) с харак терными почечными и внепочечными симптомами. К почечным симптомам от носятся олигурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия, к внепочечным — артериальная гипертония, гипертрофия левого сердца, диспротеинемия, отеки, гиперазотемия и уремия. Сочетания этих симптомов при гломерулонефрите мо гут быть выражены по-разному, в связи с чем в клинике различают гематури-ческую, нефротическую (нефротический синдром), гипертоническую и смешан ную формы гломерулонефрита.Классификация гломерулонефрита учитывает: 1) нозологическую его при надлежность (первичный — как самостоятельное заболевание и вторичный — как проявление другой болезни); 2) этиологию (установленной этиологии — обычно это бактерии, вирусы, простейшие и неустановленной этиологии); 3) па тогенез (иммунологически обусловленный и иммунологически не обусловлен ный); 4) течение (острое, подострое, хроническое); 5) морфологию (топогра фия, характер и распространенность воспалительного процесса).Этиология первичного гломерулонефрита. В одних случаях развитие гломе рулонефрита связано с инфекцией, чаще бактериальной (бактериальный гломе рулонефрит), в других такая связь отсутствует (абактериальный гломеруло-нефрит).Среди возможных возбудителей гломерулонефрита главную роль играет В-гемолитический стрептококк (его нефритогенные типы). Меньшее значение имеют стафилококк, пневмококк, вирусы, плазмодий малярии. В большинстве случаев бактериальный гломерулонефрит развивается после инфекционного за болевания, являясь выражением аллергической реакции организма на возбуди теля инфекции. Чаще" это ангина, скарлатина, острое респираторное заболе вание, реже — пневмония, рожа, дифтерия, менингококковая инфекция, затяж ной септический эндокардит, малярия, сифилис.Гломерулонефрит способны вызывать и неинфекционные агенты, в частно сти этанол (алкогольный гломерулонефрит).Патогенез. В патогенезе гломерулонефрита огромное значение имеет сен сибилизация организма бактериальным или небактериальным антигеном с ло кализацией проявлений гиперчувствительности в сосудистых клубочках почек. Особого внимания заслуживает роль охлаждения в развитии диффузного нефрита, поскольку нередко нефрит развивается после повторного или сильного однократного охлаждения (холодовая травма). О роли охлаждения в развитии гломерулонефрита свидетельствует также сезонный характер заболевания с учащением острых случаев в зимние и весенние месяцы.В тех случаях, когда развитие гломерулонефрита связано с антигенной сти муляцией, образованием антител и иммунных комплексов, повреждающих поч ку, говорят об иммунологически обусловленном гломерулонефрите.ДИФФУЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТгломерулонефриты острый и хронический.Причины:Инфекции:острые воспалительные процессыВДП вирусного происхожденияаноина стрептококковаярожаскарлатинаПредрасполагают:охлаждение (рефлекторно изменяется кровоснабжение)аутоиммунная теория (аутоантигены)Клиника:1) мочевые симптомыолигурияпротеинуриягематурияцилиндруриялейкоцитурия3) общие симптомы:отеки (анасарка, асцит)повышение АДЭклампсия - острое поражение мозга, вызванное нарушением его кровоснабжения и отеком.ПредэклампсияЭклампсия - потеря сознаниясудорогигромкое дыханиепена изо ртаОсложнения: ОПН.Осложнения. Осложнением гломерулонефрита при его остром и подостром течении может быть острая почечная недостаточность. Для хронического тече ния гломерулонефрита характерна хроническая почечная недостаточность с про явлениями азотемической уремии. Возможны также сердечно-сосудистая недо статочность, кровоизлияние в мозг, которые становятся причиной смерти.Исход острого гломерулонефрита обычно благоприятный — выздоровле ние, подострого и хронического — неблагоприятный. Хронический гломеруло нефрит — самая частая причина хронической почечной недостаточности. Пере садка почек и хронический гемодиализ - единственно возможные способы про дления жизни больных в таких случая

131Гипофизарные расстройства могут быть связаны с его опухолью, аутоим­мунным поражением, воспалением, некрозом (ишемический инфаркт) или раз­виваться вследствие поражения гипоталамуса или других отделов центральной нервной системы.Несахарный диабет (diabetes insipidus). Заболевание возникает при пора­жении задней доли гипофиза (опухоль, воспаление, склероз, травма). Наряду с поражением задней доли гипофиза постоянно встречаются изменения проме­жуточного мозга. Проявляется несахарным мочеизнурением, которое связано с выключением функции антидиуретического гормона и потерей способности почек концентрировать мочу, что ведет к выделению большого количества мочи (полиурия) и повышенной жажде (полидипсия); с потерей воды и нарушениями минерального обмена связаны тяжелые последствия несахарного диабета.Адипозогенитальная дистрофия (от лат. adiposus — жировой и genitalis — половой), или болезнь Бабинского — Фрелиха. В основе болезни лежат патоло­гические изменения в гипофизе и гипоталамусе, развивающиеся в результате опухоли или нейроинфекции. Характеризуется прогрессирующим ожирением, недоразвитием половых органов и снижением функции половых желез. Адипозо­генитальная дистрофия может сочетаться с гипотиреозом, недостаточностью функции коры надпочечников и несахарным диабетом.Опухоли гипофиза. В большинстве случаев они являются гормонально-ак­тивными Гипофизарный нанизм (гипофизарный карликовый рост). Встречается при врожденном недоразвитии гипофиза или при разрушении его ткани в детском возрасте (воспаление, некроз). У больных отмечается общее недоразвитие при сохранившейся пропорциональности сложения, однако половые органы, как правило, недоразвиты.

132Гипо- и гиперфункция щитовидной железы

ГипертиреозИзбыточное действие тиреоидных гормонов вызывает гипертиреоз и одну из его клинических форм—тиреотоксикоз (базедова болезнь).Гипертиреоз сопровождается нарушением энергетического и повы­шением основного обмена, усилением потребления кислорода, расстрой- а н е р г е т и ч е с к и и обмен; Тироксин разобщает окисление и фосфорилирование в митохондриях клеток, в'результате чего энергия окисления НАД-Hz и НАДФ-Нз не аккумулируется в АТФ и рассеива­ется. Уменьшение синтеза АТФ увеличивает концентрацию его предше­ственников — АДФ и неорганического фосфата, что в свою очередь уси­ливает окислительные процессы и тем самым рассеивание энергии. Это ведет к увеличению основного обмена.Углеводный обмен. При гипертиреозе усилен обмен углево­дов. Увеличена утилизация глюкозы тканями. Активируется фосфори-лаза печени и мышц, следствием чего является усиление гликогенолиза и обеднение этих тканей гликогеном. Увеличивается активность гексо-киназы и всасывание глюкозы в кишечнике, что может сопровождаться алиментарной гипергликемией. Активируется инсулиназа печени, что вместе с гипергликемией вызывает напряженное функционирование ин-сулярного аппарата и в случае его функциональной неполноценности может привести к развитию сахарного диабета. Усиление пентозното пути обмена углеводов способствует образованию НАДФ • На. В надпо­чечниках это вызывает повышение стероидогенеза и большее образова­ние кортикостероидов. Однако в печени этот же процесс ведет к акти­вации стероидредуктаз, что усиливает инактивацию кортикостероидов. Очевидно, при этом происходит сдвиг в сторону преимущественного об-'"разования менее активного кортизона. Возможно, этим объясняется нарушение созревания нейтрофилов и лимфоцитов.Белковый обмен. Тиреоидные гормоны стимулируют катабо­лизм белка, что приводит к отрицательному азотистому балансу. Усили­вается выделение азота, фосфора и калия с мочой, указывающее на кле­точный распад. Увеличивается выделение аммиака. В крови повышается остаточный азот и азот аминокислот. Положительный азотистый баланс может быть достигнут, если калорийность потребляемой больным пищи будет намного больше основного обмена.Жировой о б мен. В связи с усилением энергетического обмена больные тиреотоксикозами худеют главным образом за счет уменьше­ния запасов жира в жировых депо. Уменьшение запасов жира происхо­дит вследствие: а) мобилизации жира из депо за счет сенсибилизации симпатических нервных окончаний в жировой ткани; б) ускорения окис­ления жира в печени; в) торможения перехода углеводов в жиры. В связи с усилением окисления жира увеличивается образование кето­новых тел. При одновременном дефиците углеводов это приводит к на­рушению их окисления и, следовательно, к гиперкетонемии и ке-тонурии.Тироксин активирует синтез холестерина при низком его исходном уровне и тормозит при высоком. Одновременно активируется распад холестерина и выделение его с желчью. Поэтому при гипертиреозе отме­чается гипохолестеринемия.Водный и минеральный обмен. Увеличены: а) относи­тельное содержание воды в организме в связи с исхуданием; б) объем плазмы; в) скорость фильтрации воды через капиллярные стенки;г) диурез в связи с усилением почечного кровотока и клубочковой филь­трации; д) потоотделение и е) потеря воды с выдыхаемым воздухом. .Усиливается введение кальция, фосфора и калия

17Гистогенетическая классификация опухолей . Макро- и микроскопическое строение опухоли. Тканевой и клеточный атипизм. Понятие об анаплазии

Принципы классификации опухолей.По клиническому течению все опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли – зрелые, они растут экспансивно, не инфильтрируют окружающую ткань, формируя псевдокапсулу из сдавленной нормальной ткани и коллагена, в них преобладает тканевой атипизм, не метастазируют. Злокачественные опухоли – незрелые, растут инфильтративно, преобладает клеточный атипизм, метастазируют. Гистогенетический – основан на определении принадлежности опухоли к определенному тканевому источнику развития. В соответствии с этим принципом различают опухоли: эпителиальной ткани; соединительной ткани; мышечной ткани; сосудов; меланинобразующей ткани; нервной системы и оболочек мозга; системы крови; тератомы. Гистологический по степени зрелости (согласно классификациям ВОЗ) – в основу классификации положен принцип выраженности атипии. Зрелые опухоли характеризуются преобладанием тканевого атипизма, незрелые – клеточного. Онконозологический – согласно Международной классификации болезней. По распространенности процесса – международная система TNM, где Т (tumor) – характеристика опухоли, N (nodus) – наличие метастазов в лимфатические узлы, М (metastasis) – наличие отдаленных метастазов. МОРФОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ:Свойства опухолей, отличающие их от других форм роста и определяющие их сущность – это:органоидность; атипизм; беспредельность роста; нецелесообразность относительная автономность; прогрессия. Органоидность. Опухоль состоит из паренхимы и стромы. Паренхима – собственная ткань опухоли, составляющая главную ее массу и определяющая ее рост и характер. Строма состоит из соединительной ткани; в ней проходят питающие опухоль сосуды и нервы.Атипизм – это совокупность биологических свойств, отличающих новообразованную ткань от исходной ткани. Приобретение опухолевой клеткой новых, не присущих нормальной клетке свойств получило название анаплазии (от греч. ana – обратно, plasis – образование) или катаплазии (от греч. kata – сверху вниз, plasis – образование). Термин катаплазия наиболее принят в современной литературе. Различают морфологический, функциональный, антигенный атипизм и атипизм обмена веществ (метаболический). Морфологический атипизм подразделяют на тканевой и клеточный.Тканевой атипизм характеризуется нарушением размеров, формы и взаимоотношений тканевых структур. Например, в эпителиальных, в частности, железистых опухолях нарушена величина и форма желез, утрачивается дольчатое строение органа, соотношение паренхимы и стромы широко варьирует – в одних случаях паренхима преобладает над стромой, в других наоборот, строма преобладает над паренхимой. Нарушение взаимоотношения тканевых структур в опухолях из покровного эпителия проявляется в том, что эпителиальный пласт кожи может располагаться в толще дермы, а не на поверхности. В опухолях мезенхимального происхождения (соединительнотканных, мышечных) пучки волокон отличаются длиной, толщиной, хаотичным расположением. Атипизм стромы может проявляться количественными и качественными характеристиками волокнистого компонента, а также соотношением клеточного и волокнистого компонентов. Атипичными могут быть и сосуды. Обычно они тонкостенные, представленные нередко одним слоем эндотелиальных клеток, либо их стенку образуют опухолевые клетки. Просвет их широкий. Атипизм сосудов создает предпосылку для развития вторичных изменений в опухолях, обусловленных расстройствами кровообращения. Тканевой атипизм наиболее характерен для зрелых, доброкачественных опухолей.Клеточный атипизм на светооптическом уровне выражается в полиморфизме клеток, ядер и ядрышек, полиплоидии, изменении ядерно-цитоплазматического индекса в пользу ядер, появлении множества митозов.Опухолевые клетки отличаются разнообразием размеров, формы и плотности ядер. Нередко ядра бывают крупные гиперхромные, содержат несколько ядрышек, иногда гипертрофированных. Изменение размеров ядер опухолевых клеток в определенной степени может быть связано со сдвигом в них числа хромосом (количества ДНК). Для опухолевых клеток характерна анэуплоидия, то есть количество ДНК, отличное от диплоидного набора хромосом, при этом чаще всего оно повышено и может соответствовать триплоидному или полиплоидному набору хромосом. Однако необходимо знать, что диплоидное нормальное число хромосом может иногда встречаться и в новообразованиях высокой степени злокачественности. Кроме того, связи между степенью плоидности и гистологическим строением опухоли, ее пролиферативной способностью или другими свойствами новообразования не обнаружено.Клеточный атипизм может быть выражен в разной степени. При пролиферации доброкачественных или медленно растущих злокачественных опухолей неопластические клетки имеют тенденцию к дифференцировке. Например, клетки, составляющие липому (доброкачественное новообразование из адипоцитов) схожи со зрелыми адипоцитами при микроскопическом исследовании. По мере увеличения степени злокачественности степень дифференцировки уменьшается. Иногда клеточный полиморфизм так значителен, что опухолевые клетки по внешнему виду становятся непохожими на клетки исходной ткани или органа. Порой гистологическое строение злокачественной опухоли упрощается и она становится мономорфной (например, в низкодифференцированных мезенхимальных опухолях). Когда происхождение клетки не может быть установлено при микроскопическом исследовании, то есть, клетки новообразования не имеют аналогов среди нормальных клеток, новообразование называют недифференцированным или анапластическим. Анапластические опухоли различных органов очень похожи друг на друга, что очень затрудняет морфологическую дифференциальную диагностику.

21 Особенности обмена веществ опухолей

Углеводный обмен. Опухолевые клетки характеризуются резко повы­шенной активностью гексокиназы, способной катализировать фосфори-лирование глюкозы при ее низкой концентрации в среде. Потребление глюкозы опухолью идет с большой скоростью. Опухоль функционирует как «ловушка» глюкозы (В. С. Шапот). В отличие от многих нормаль­ных клеток в опухолевых клетках в условиях in vitro в присутствии кис­лорода наблюдается как анаэробный, так и аэробный гликолиз, т. е. в опухолевых клетках дыхание не полностью подавляет гликолиз, как это наблюдается в большинстве

нормальных тканей. В опухолевых клет­ках эффект Пастера ослаблен.Основным источником энергии

для опухолей in vivo является глю­коза. Продукты анаэробного расщепления глюкозы (пировиноградная кислота и др.) используются для биосинтеза ряда заменимых амино­кислот, фосфоглюконатный путь окисления глюкозы приводит к появ­лению пентоз, используемых для синтеза нуклеиновых кислот в проли-ферирующих опухолевых клетках. Образование в опухолевой ткани про­дуктов гликолиза (молочная кислота) вызывает ацидоз. Например, в ткани нормальной печени рН 7,4; в ткани гепатомы рН снижен до 7,0.

Белковый обмен. В опухолевой ткани нарушено равновесие между процессами синтеза и распада белка

— дисбаланс между катаболически-ми и анаболическими процессами. Быстрое и непрерывное новообразо­вание больших количеств белка является необходимым условием сохра­нения высокого темпа деления клеток, характерного для опухолей, в осо­бенности злокачественных.Обмен аминокислот. Опухоли обладают высокой способно­стью поглощать аминокислоты из окружающей среды и использовать их для синтеза собственных белков.Опухоль называют ловушкой азота (в том числе аминокислот). Существует обратная зависимость между интенсивностью роста и ак­

тивностью катаболических ферментов обмена аминокислот. Активность ряда ферментных систем

распада аминокислот (например, глютаматде-гидрогеназы) резко снижена (в 5—7 раз).

Нуклеиновый обмен. В опухолях резко повышен уровень анаболиче­ских ферментов нуклеинового обмена. Высокоактивные киназы могут ка­тализировать синтез нуклеотидов из свободных пуриновых или пирими-диновых оснований, рибозы (дезоксирибозы) за счет энергии АТФ. В опухолях содержатся более активные полимеразы, катализирующие биосинтез РНК и ДНК. Наоборот, активность катаболических ферментов (например, дезоксирибонуклеазы, рибонуклеазы, аденазы, гуаназы) резко снижена.

25 Опухоли нервной системы и оболочек мозга

Опухоли центральной нервной системы и оболочек мозга подразделяются на нейроэктодермальные и менингососудитые.

1. Нейроэктодермальные:

   1. Астроцитарные:

Астробластома;

Астроцитома.

2. Олигодендроглиальные:

Олигодендроглиома.

3. Низкодифференцированные и эмбриональные опухоли:

Медуллобластома;

Глиобластома.

4. Опухоли эпендимы и хориоидного сплетения:

Эпендимома;

Эпендимобластома;

Хориоидпапиллома;

Хориоидкарцинома.

2. Опухоли мозговых оболочек:

Менингиома;

Менингеальная саркома.

Необходимо отметить, что по клиническому течению все опухоли центральной нервной системы по существу всегда оказываются злокачественными, потому что даже при медленном росте всегда оказывают давление на жизненно важные центры, вызывая нарушение их функции.

Астроцитома – наиболее частая зрелая нейроэктодермальная опухоль. Наблюдается в молодом возрасте, иногда у детей. Локализуется во всех отделах мозга.

Макроскопически представляет собой узел диаметром 5-10 см, на отдельных участках без четких границ. Ткань новообразования однородного вида, иногда с наличием кист. Бедна сосудами, растет медленно.

Микроскопически представлена клетками типа астроцитов и глиальными волокнами в различном соотношении.

Астробластома отличается клеточным полиморфизмом, быстрым ростом, некрозами, может давать внутримозговые метастазы по ликворным путям.

Олигодендроглиома – зрелая опухоль, чаще встречается у женщин в возрасте 30-40 лет, локализуется преимущественно в лобной и височной долях и подкорковых узлах.

Макроскопически имеет вид очага, представленного серовато-беловатой тканью, с множеством мелких кист, содержащих слизистые массы.

Микроскопически состоит из небольших, равномерно расположенных клеток с мелкими гиперхромными круглыми ядрами, как бы взвешенными в светлой цитоплазме. Опухоль богато васкуляризирована сосудами капиллярного типа.

Медуллобластома – опухоль построена из самых незрелых клеток – медуллобластов, поэтому отличается особо выраженной незрелостью и злокачественностью. Встречается преимущественно у детей, чаще у мальчиков 2-7 лет, наиболее частая локализация – червь мозжечка.

Макроскопически – серовато-розовая, очень мягкая, иногда представляет собой полужидкую, полупросвечивающуюся массу. Нередко прорастает мягкие мозговые оболочки, метастазирует по субарахноидальному пространству.

Микроскопически состоит из мелких низкодифференцированных клеток со скудной цитоплазмой и овальными гиперхромными ядрами. Митозы многочисленны. Характерными являются псевдорозетки, в которых опухолевые клетки располага

ются вокруг бессосудистого эозинофильного центра.

29 Особенности опухолевого роста. Типы роста опухолей

Рост опухоли.

Различают три вида роста опухоли:

• экспансивный;

• инфильтративный;

• аппозиционный.

При экспансивном росте опухоль растет, отодвигая окружающие ткани. Окружающие опухоль ткани атрофируются, замещаются соединительной тканью и опухоль окружается как бы капсулой (псевдокапсула). Экспансивный рост опухоли обычно медленный, характерен для зрелых доброкачественных опухолей. Однако некоторые злокачественные опухоли, например фибросаркома, рак почки, могут расти экспансивно.

При инфильтративном росте клетки опухоли врастают в окружающие ткани и разрушают их. Границы опухоли при инфильтративном росте четко не определяются. Инфильтративный рост опухоли обычно быстрый и характерен для незрелых, злокачественных опухолей. Злокачественные новообразования проникают в нормальную ткань и формируют выросты из неопластических клеток, простирающиеся во все стороны. Злокачественные новообразования обычно не формируют капсулы. Раки и саркомы имеют сходный характер инвазии, несмотря на различия в их гистогенезе. Прорастание базальной мембраны отличает инвазивный рак от внутриэпителиального (или in situ) рака. После проникновения через базальную мембрану злокачественные клеток могут прорастать лимфатические и кровеносные сосуды, что является первым шагом к системному распространению. Инфильтрирующие неопластические клетки имеют тенденцию распространяться по пути наименьшего сопротивления; в конечном счете, происходит разрушение ткани. Механизмы, участвующие в инвазии, еще недостаточно изучены. К ним предположительно относятся синтез протеаз, потеря контактного ингибирования и уменьшение адгезивных свойств клеток. Размер поля инфильтрации сильно варьирует; например, при раке желудка резецируется больший объем тканей, чем при лейомиосаркоме, т.к. эпителиальные раковые клетки обладают большим инфильтрирующим потенциалом, чем опухолевые гладкие миоциты.

Аппозиционный рост опухоли происходит за счет неопластической трансформации нормальных клеток в опухолевые, что наблюдается в опухолевом поле. Примером такого роста могут служить десмоиды передней брюшной стенки.

По отношению к просвету полого органа различают эндофитный и экзофитный рост опухоли. Эндофитный рост – это инфильтративный рост опухоли в глубь стенки органа. Экзофитный рост – это экспансивный рост опухоли в полость органа.

Внешний вид опухоли. Различают четыре основных вида опухоли по макросокпической картине:

• узел;

• инфильтрат;

• язва;

• киста.

Узел представляет собой компактное новообразование с четкими границами. Узел может иметь вид шляпки гриба на широкой ножке, полипа. Поверхность его может быть гладкой, бугристой или сосочковой и напоминать цветную капусту.

Инфильтрат – это компактное новообразование без четких границ.

Язва – макроскопический вид опухоли в виде дефекта ткани с валообразными краями, бугристым дном и инфильтрирующим ростом.

Киста – новообразование с четкими границами, имеющее полость.

По внешнему виду опухоли нельзя определить степень ее зрелости, хотя, несомненно, что доброкачественные опухоли чаще растут в виде узла или кисты, а злокачественные – в виде инфильтрата или язвы, однако строгой однозначной зависимости не существует.

Размеры опухоли. Величина опухоли может варьировать от нескольких миллиметров до десятков сантиметров. Также разнообразна может быть и ее масса – в литературе описана опухоль из жировой ткани – липома – весом более 100 кг. Размеры опухоли определяются скоростью ее роста, продолжительностью существования, локализацией. По размерам опухоли нельзя судить о степени ее злокачественности, потому что очень маленькие опухоли (например, маленький рак легкого – рак Пенкоста, размерами с вишневую косточку) могут быть злокачественными и впервые проявляться в клинике своими метастазами.

Кровоснабжение опухоли. Кровоснабжение опухоли осуществляется из кровеносного русла организма посредством предсуществующих в окружающей ткани сосудов. Кроме того, под воздействием продуцируемого опухолями вещества белковой природы – ангиогенина – происходит новообразование капиллярной сети стромы опухоли. Сосуды опухоли также характеризуются атипизмом. Наиболее часто они представлены сосудами синусоидного типа с тонкими стенками и широким просветом; стенка опухолевых сосудов зачастую представлена одним слоем эндотелиальных клеток, располагающихся непосредственно на ткани новообразования, либо составлена клетками самой опухоли (незамкнутая система кровообращения в опухоли). Отмечается также выраженная неравномерность распределения сосудов в опухолевой ткани.

Отмеченные особенности кровоснабжения опухолей предрасполагают к трофическим нарушениям и развитию в ткани новообразований вторичных изменений в виде кровоизлияний, венозного застоя, отека, тромбоза сосудов, некрозов, различных видов дистрофий, воспаления.

Номенклатура опухолей. Название доброкачественной опухоли в большинстве случаев образуется путем сложения латинского или греческого наименования ткани с окончанием -oma. Например, фиброма, папиллома, лейомиома, аденома. Название злокачественных опухолей из эпителиальной ткани формируется путем прибавления к латинскому или греческому названию ткани слова карцинома (канцер, или рак). Например, аденокарцинома, плоскоклеточный рак. Для злокачественных неэпителиальных опухолей вторым словообразующим элементом служит термин саркома или бластома. Например, липосаркома, ганглионейробластома.

112. Периодическое дыхание. В норме регуляция дыхания осуществляется сложной системой ре­цепторов, обеспечи­вающих нейрохимическую (по отклонению газово­го состава артериальной крови) и нейромеханическую (по возбужде­нию механорецепторов) активацию дыхательного центра (ДЦ)_, расположен­ного в продолгов. мозге. В нее входят центральные хеморецепторы продолговатого мозга, реаги­рующие на уровень рСО₂ и [Н⁺] - спинно­мозговой жидкости (гиперкапния), периферические хеморецепторы каротидных и аортальных телец, реагирующие на уровень оксигенации ар­териальной крови (на гипоксемию), рецепторы растяже­ния и иритантные рецепторы дыхательных путей, юкстака­пиллярные или J-рецепторы легочного интерстиция, а также проприорецепторы дыха­тельных мышц. Кроме того, в осуществлении нормального (координи­рованного) дыхания, особенно во время разговора, еды или плавания, важную роль играет связь ДЦ с определенными зонами коры и варолиевого моста . В ответ на поступающую афферентную импульсацию ДЦ модули­рует нервный импульс к мотоней­ронам дыхательных мышц - централь­ную респираторную посылку (ЦРП), или нейрореспираторный драйв, определяя основные варианты ды­хания, его ритмичность, частоту, глубину, длительность фаз вдоха и выдоха, распределение скорости потока воздуха внутри фаз. При ↑ порога возбуди­мости ДЦ (например, под воздей­ствием седативных препа­ратов), органических повреждениях ДЦ (трав­ма, опухоли головного мозга и т.д.), а также при нарушениях афферент­ной импульсации (например, перераздражении J-рецепторов при интерстициальном отеке легких) отмечается искажения ЦРП с развити­ем гипер- или гиповентиляции легких, а также нарушения ритма дыха­ния (дыхательные дисритмии). Наиболее характерное проявление центрогенной ДН - гиповентиляция легких, характеризующаяся ↓ альвеолярной вентиля­ции легких, не соответствующим продукции углеки­слого газа. В основе развития гиповентиляции лежат пере­несенные заболевания ЦНС (на­пример, энцефалит), хотя часто ее конкретную причину установить не удается. Днев­ную гиповентиляцию легких у больных ожирением назы­вают гиповентиляционным синдромом тучных, или синдро­мом Пиквика, аналогичную патологию у худых - первичной альвеолярной гиповентиляцией. Синдромы ночного апноэ-гипопноэ характеризуются периодичес­ким возникновением эпизодов остановки (апноэ) или поверхностного дыхания во время сна. Различают два основных варианта этого син­дрома - центрального и обструктивного генеза. Считается, что при центральном ночном апноэ периодически прекра­щается ЦРП к дыхательным мышцам, а при обструктивном варианте ДН, посылая им­пульс на мышцы вдоха, предвари­тельно не тонизирует или недостаточно тонизирует мышцы глотки, обеспечивающие проходимость верхних дыха­тельных путей. К основным дыхательным дисритмиям относятся апнейстическое дыхание (характеризующееся удлиненным судорожным вдохом с после­дующей задержкой выдоха), возникающее, как правило, при инфаркте моста мозга; атаксическое (нерегулярное) дыхание, или дыхание Биота, иногда появляющееся в претерминальном состоянии и обусловленное нарушением функциональной взаимосвязи различных отделов дыха­тельного центра, Однако более распространенным вариантом наруше­ний ритма дыхания является дыхание Чейн-Стокса, характеризующее­ся перио­дическим усилением дыхательных движений, после чего следует их ослабление и период апноэ, а затем - возобновле­нием ды­хания. Дыхание Чейн-Стокса нередко наблюдается при застойной сер­дечной недост-ти, при ряде заболеваний ЦНС и легких. Считается, что при сердечной недост-ти замедление кровотока задерживает реакцию центральных хеморецепторов на изменения га­зового состава артериаль­ной крови. Непосредственное повреждение дыхательного центра лежит в основе развития дыхания Чейн-Стокса при заболеваниях ЦНС. При хронических заболеваниях легких дыхание Чейн-Стокса обычно объясняется состоянием приобретенной или врожден­ной «гиперадаптации» ДЦ к повышенному парциальному напряжению С0₂ в крови. В этом случае основную роль в нейрохимической регуляции дыхания приобретает уровень оксигенации артериальной крови (гипоксемический драйв). В связи с тем что чувстви­тельность ДЦ к уровню пар­циального напряжения кисло­рода в крови не является линейно-зависи­мой в отличие от его чувствительности к уровню рСО₂ крови, в этом случае возможны периодические «вспышки» активности ДЦ, сменяю­щиеся ее угнетением (дыхание Чейн-Стокса).

116. Нефрозы, виды, исходы. Нефрозы - патология почек, как правило, первично невоспа­лительного генеза. Они характеризуются диф­фузной дест­рукцией паренхимы почек. Причины разви­тия нефрозов: первичное повреждение почек (например, при фокальном гломерулосклерозе) и вторичная альте­рация почечной ткани (например, СД, иммунопатологи­ческих состояниях, амилои­дозе, интоксикации некото­рыми ЛС). Различают липоидный, парапротеинемический, нефро­тический (см. вопрос 118, некротический нефроз) нефрозы. Липоидный нефроз (нефропатия с минимальными изменениями). Этио­логия и патогенез. Причина, вызывающая развитие липоидного нефроза, неизвестна; не исключено, что речь идет о дисплазииподоцитов. Патоге­нез липоидного нефроза не отличается от нефротического синдрома любой этиологии. Возникающие вторично в связи с изменениями гломе­рулярного фильтра дистрофия и некробиоз эпителия канальцев становятся ведущими и в значительной мере определяют все клинические проявле­ния, характерные для нефротического синдрома. Пат. анатомия. Для липоидного нефроза характерны минимальные изменения гломеруляр­ного фильтра и выражают­ся потерей подоцитами их малых отростков («болезнь малых отростков подо­цитов»). Базальная мембрана не изменена, реакция гломерулярных клеток отсутствует, иммунные комплексы в клубочках, как правило, не выявля­ются. В результате слияния подоцитов с мембраной она выглядит утолщенной, отмечается незначительное расширение мезангия. В связи с повреждением гломерулярного фильтра, повышением его проницаемости резко изменяются канальцы главных отделов нефрона. Они рас­ширены, эпителий набухший, содержит гиалиновые капли, вакуоли, нейтраль­ные жиры, холестерин (преобладает жировая дистрофия). Дистрофия, некроби­оз, атрофия и десквамация эпителия канальцев сочетаются с его регенерацией. В просвете канальцев много гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров. Строма отечна, лимфатические сосуды расширены. В интерстиции много липидов, особенно холестерина, липофагов, лимфоидных элементов. Почки при липоидном нефрозе резко увеличены, дряблые, капсула снимает­ся легко. Корковый слой на разрезе широкий, желто-белый или бледно-серый, пирамиды серо-красные (большие белые почки). Течение: протекает достаточно благоприятно; возможны эволюция минимальных изменений в фокальный сегментарный гломерулярный склероз (гиалиноз) и развитие на поздних стадиях болезни вторичного сморщивания почек. Парапро­теинемический нефроз лежит в основе миеломной почки, к. развивается в связи с засорением стромы почек и закупоркой канальцев низкомолеку­лярным белком – парапротеином Бенс-Джонса (он свободно проходит клубочковый фильтр почек, т.к. обладает крайне малой молекулярной массой), секретируемым миеломными клетками, и ведущее к склерозу мозгового, а затем коркового вещества и сморщиванию почек (миеломные сморщенные поч­ки), иногда присоединяется амилоидоз. Больные уми­рают от хронической почечной недост-ти. Некротический нефроз (некронефроз) отождествляется с острой почечной недост-тью (ОПН) - синдром, характери­зующийся некрозом эпителия канальцев и глубокими нарушениями почечного крово- и лимфообращения. Основными причи­нами являются инток­сикации и ин­фекции: Осложнения: сегментарный или тотальный некроз коркового в-ва почек. Исход: выздоровление при лечении гемодиализом, смерть от уремии; рубцовое сморщивание почек и тогда больные поги­бают от хронической почечной недост-ти.

121. Пиелонефрит (ПН) - инфекци­онное заболевание, при к. в процесс вовле­каются почечная лоханка, ее ча­шечки и в-во почек с преимущест­вен­ным поражением межуточной ткани; м/б одно- и двусторонним; различают ост­рый и хронический пиелонефрит, к. имеет обычно рециди­вирую­щее течение в виде атак острого пиелонефрита. Этиология и патоге­нез. Возбу­дители - различ. инфекты (кишечная палочка, энтерококк, стреп­тококк, стафилококк, др.). Чаще мик­робы заносятся в почки восходящим путем из моче­точников, мочев. пузыря, мочеиспускател. канала (урогенный восходя­щий пиелонефрит); этому способствуют дискинезия моче­точни­ков и лоханки, ↑ внутрилоханоч­ного давления, обратное всасывание содер­жимого лоханок в вены мозгового в-ва почек. Инфекция может проникать в почку с током крови (гематогенный нисхо­дящий пиелонефрит); наблюда­ется при многих инфекцион. заболева­ниях (брюшной тиф, грипп, ангина, сепсис). Возможен лимфо­генный занос инфекции в почки (лимфогенный пиело­нефрит), источник инфекции - явля­ются толстая кишка и половые органы. Пат. анато­мия. При остром пиелонеф­рите: полно­кровие и лейко­цитарная инфильтрация лоханки и чашечек, очаги некроза слизи­стой об-ки, картина фиб­ринозного пие­лита. Межуточная ткань всех слоев почки отечна, инфильтриро­вана лейкоци­тами; милиарные абс­цессы, кровоиз­лияния. Канальцы в состоянии дис­трофии, просветы забиты цилинд­рами из слу­щенного эпителия и лейко­цитов. Процесс имеет очаговый или диффуз­ный характер. Почка ↑, ткань набух­шая, полнокровная, капсула легко снимается. Полости лоханок и чашечек расши­рены, заполнены мутной мочой или гноем, их слизистая об-ка тусклая, с очагами кровоизлияний. Для хрони­ческого ПН: лоханки и ча­шечки скле­розированы, лимфоплазмо­цитарной инфильтрации, полипоз слизистой об-ки и метаплазия пере­ходного эпителия в многослойный плоский. В ткани почки выражено хроническое межу­точное воспаление с разрастанием соединит. ткани, ин­капсуляцией абс­цессов и мак­рофа­гальной резорбцией гнойно-некроти­ческих масс. Канальцы подвер­гаются дистрофии и атрофии. Сохра­нившиеся канальцы растя­нуты, эпите­лий их уплощен, просветы запол­нены коллои­доподобным содержимым, почка напоминает по строению щито­видную железу (щитовидная почка). Выражен преимуще­ственно перигло­мерулярный и экстракапиллярный гломеру­лоскле­роз. Артерии и вены склерозированы. Уча­стки межуточ­ного воспаления, атрофии и склероза окру­жены отно­сительно сохранной почеч­ной тканью, в к. можно найти при­знаки реге­нера­ционной гипер­трофии. В финале хрони­ческого ПН развива­ется пиелонефрити­ческая смор­щенная почка: харак­терны обра­зование плот­ных спаек меж­ду тканью почки и капсулой, склероз лоханок и лоханоч­ной клетчатки, асим­мет­рия процесса в обеих почках. Ос­ложне­ния. При остром ПН прогресси­рование гнойного процес­са ведет к слиянию крупных абсцессов и образо­ванию карбункула почки, сооб­щению гной­ных полостей с лоханкой (пионеф­роз), переходу про­цесса на фиб­розную капсулу (пери­нефрит) и около­почеч­ную клетчатку (паранефрит); некроз сосоч­ков пира­мид (папиллонек­роз); редко сепсис; хронические абс­цессы почки. При хроническом ПН - нефро­ген. арте­ри­альная гипертензия и артериолоскле­роза во второй (ин­такт­ной) почке; хроническ. почечн. недост-ть. Исход. При остром ПН – выздоров­ление (обычно). Хрони­ческий ПН - уремия.

128. Патологические процессы в железах. Различные патологические процессы могут развиваться в самой железе и вызывать нарушение ее функции. 1) Инфекцион­ные процессы и интоксикации могут приводить к нарушению функции желез внутрен­ней секреции (менингококковая инфек­ция может сопровож­даться кровоизлиянием в надпочечники → к разрушению ткани железы и развитию острой надпочечниковой недост-ти; при туберкулезе происходит постепенное разру­шение ткани железы в связи с творожистым некрозом туберку­лезных бугорков, а при сифилисе - в свя­зи с некрозом сифилитиче­ской гранулемы (гуммы); при локализации про­цесса в надпочеч­ных железах развивается хроническая надпочечниковая недост-ть, которая называется аддисоновой болезнью; при локализа­ции процесса в тестикулах развивается гипогонадизм, характеризующийся снижением образования андрогенов и нарушением сперматогенеза и т.д). 2) Опухолевые процессы в железах могут развиться в любой железе. Характер рас­стройств определяется свойством и качест­вом секретируемых гормонов и влиянием опухоли на окружающую ткань железы. Некоторые опухоли не секретируют гормона, а лишь сдавли­вают и приводят к атрофии нормальные участки железы; это про­является гипофункцией соответствующей железы (хромо­фобная аденома гипофиза - не секретирует гормона, но сдав­ливает гипофиз и приводит к его гипофункции, ↓ секреция тропных гормонов, что обуславливает гипофункцию половых желез, щи­тов. железы и надпочечников; эозинофильн. аде­нома гипофиза - происходит из эозинофильных клеток, продуцируется избыточное кол-во соматотропина, это при­водит к развитию гигантизма и к акромегалии; базофильн. аденома гипофиза - из базофильных клеток, продуцируется избыточное количество адренокортикотропина, это при­водит к ↑ секреции кортизола надпочечными железами и раз­витию синдрома гиперкотизолизма. Этот же синдром может быть выз­ван и опухолью пучковой зоны коры надпочечников, которая секретирует избыточное количество кортизола; Опухоли сет­чатой зоны коры надпочечников продуцируют гормо­ны, обладающие андрогенными и эстрогенными св-вами, и приво­дят к развитию адреногенитальных синдромов: *гетеросексуальный, когда у данного пола избыточно образуются половые гормоны противоположного пола; *изосексуальный, наблюдаемый при раннем или избыточном обра­зовании половых гормонов, присущих данному полу. Чаще гетеросексуальный адреногенитальный синдром развивает­ся у женщин, при этом опухоль продуцирует избыточ­ные количества андростендиона и адреностерона. Эти гормоны близки по своему биологи­ческому действию к мужскому половому гормону. Образовавшиеся гормоны по меха­низму обратной связи тормозят продукцию гонадотропинов → к атрофии яичников и к атрофии вторичных женских половых органов. Под влиянием андрогенов развива­ются мужские вторичные половые признаки (маскулинизация), вирилизм. В связи с анаболичес­ким действием этих гормонов на белковый обмен происходит усиленное развитие мускулатуры и жен­щина приобретает мужское телосложение). Иногда опухоли поражают несколько эндокринных желез. Железа внут­ренней секреции может быть и местом метастазирования опухолей из других органов. В этих случаях растущая опухоль сдавливает железу, вызывает ее атро­фию и гипо­функцию. Иногда опухоли эндокринных желез или даже неэндокринных ор­ганов начинают продуцировать гормоны, не свойственные данной же­лезе или вообще клеткам дан­ного органа. 3) Генетически обусловленные дефекты биосинтеза гормонов. Биосинтез любого гормона пред­ставляет сложный процесс, в котором принимают участие многие ферменты. Образование же любого фермен­та, точнее его апофермента, определяется активностью соответствую­ще­го гена. Мутация гена может привести к нарушению образо­вания апофер­мента или такому его изменению, при котором образующийся фермент теряет свою активность → будет нарушен последователь­ный ход биосинтеза соответствую­щего гормона. Это приводит к следую­щим расстройствам: *развивается гипофункция железы; *некоторые промежуточ­ные продукты, образующиеся в процессе ме­таболизма, начи­нают выделяться в кровь и оказывают специфический пато­физиологический эффект; *нарушается механизм обратной связи, что может приводить к возникновению дополнительных патологических процессов. Например, два механизма нарушения образования кортизола в связи с дефицитом ферментов. При дефиците 21-гидроксилазы процесс биосинтеза закан­чивается образованием прогестерона и оксипрогестерона. Кортизол не образуется. Это по механизму обратной связи растормаживает секрецию кортиколиберина в гипоталамусе, что в свою очередь ведет к усилению образования АКТГ. АКТГ стимулирует стероидогенез до места блокады, но так как кортизол не образуется, вся эта стимуляция переключа­ется на образование андростендиона, обладающего андро­генными свойствами. Его поступление в кровь зна­чительно ↑. Образующиеся в надпочечниках андрогены, действуя по механизму обратной связи регуляции развития половых же­лез, приводят к атрофии последних как у мальчиков, так и у дево­чек. Де­фект выявляется уже в период эмбрионального развития. У эмбриона женского пола к этому периоду внутренние половые органы уже зало­жены, поэтому избыток андрогенов вызывает их гипоплазию и разви­тие вирилизма. Маскулинизация продолжается и после рождения. У мальчиков же появляются признаки преждевременного полового созре­вания. Подобный механизм включается и при дефекте фермента 11β-гидроксилазы. В этом случае кортизол также не образуется, но в отличие от предыдущего синдрома накапливается избыточное количество дезоксикортикостерона и оксидезоксикортикостерона, первый из ко­торых обладает минералокортикоидной активностью, что ведет к ↑ кровяного давления. Этот патогенетический механизм можно блоки­ровать введением глюкокортикоидов. Они тормозят образо­вание АКТГ, уменьшая тем самым образование андрогенов.

13 Кислородная недостаточность. Функциональные и морфологические изменения

ГИПОКСИЯ

Гипоксия -  .это типовой патологический процесс, при кото-ром уменьшается аэробный метаболизм вследствии снижения пар-циального давления кислорода в митохондриях, т.е. в клеткеуменьшается количество макроэргических соединений и накапли-ваются продукты анаэробного обмена (Нанн,1969)._Гипоксия -  .состояние, наблюдающееся в организме при неа-декватном снабжении тканей и органов кислорода или при нару-шении утилизации в них кислорода в процессе биологическогоокисления (Чарный А.М.,1961)_Гипоксия (кислородная недостаточность) -  .это несоответс-твие между метаболическим запросом и его энергетическим обес-печением, которое сопровождается временным выходом каких-либопоказателей кислородного гомеостаза из пределов колебаний,очерченных границами физиологической зоны (БерезовскийВ.А.,1978)._Гипоксемия - . недостаточное насыщение крови кислородом._Асфиксия  .(в переводе с греч. - без пульса) - состояниегипоксии, сочетающееся с повышением напряжения углекислоты в крови и тканях._Классификация гипоксий (И.Р.Петров):1. Гипоксия вследствии снижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (экзогенный тип гипоксии или гипоксическая гипоксия).2. Гипоксия при патологических процессах, нарушающих снабжение тканей кислородом при нормальном содержании его вокружающей среде или утилизации кислорода из крови при нор-мальном ее насыщении О2:а) дыхательная (респираторная);б) сердечно-сосудистая (циркуляторная);в) кровяная (гемическая);г) тканевая (гистотоксическая);д) смешанная

15Компенсаторно-приспособительные механизмы при гипоксии

ЗАЩИТНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ГИПОКСИИ.1. Срочная адаптация к гипоксии.А. Приспособительные реакции системы внешнего дыхания:1) увеличение альвеолярной вентиляции за счет углубле-ния и учащения дыхания и мобилизации резервных альвеол;2) увеличение легочного кровотока и повышение перфузи-онного давления в капиллярах легких;3) возрастание проницаемости альвео-капиллярных мемб-ран для газов.Б. Приспособительные реакции в системе кровообращения:1) развитие тахикардии, увеличение ударного и минутно-го объемов сердца;2) увеличение массы циркулирующей крови за счет выбро-са из кровяного депо;3) увеличение системного артериального давления и ско-рости кровотока;4) централизация кровообращения.В. Приспособительные реакции системы крови:1) усиление диссоциации оксиHb за счет ацидоза и уве-личение содержание в эритроцитах 2,3-дифосфоглицерата;2) повышение кислородной емкости крови за счет усиле-ния вымывания эритроцитов из костного мозга;3) активация эритропоэза за счет усиления образованияэритропоэтинов в почках и, возможно, других органах.Г. Тканевые приспособительные реакции:1) ограничение функциональной активности органов итканей, непосредственно не участвующих в обеспечении транс-порта кислорода;2) увеличение сопряжения окисления и фосфорилированияи активности ферментов дыхательной цепи;3) усиление анаэробного синтеза АТФ за счет активациигликолиза.Стадия срочной адаптации может развиваться по двум нап-равлениям:1. Если действие гипоксического фактора прекращается, тоадаптация не развивается и функциональная система ответствен-ная за адаптацию к гипоксии не закрепляется.2. Если действие гипоксического фактора продолжается илипериодически повторяется в течение достаточно длительноговремени, то организм переходит во 2-ю стадию  _долгосрочной_адаптации._2-я стадия - . переходная.Ей характерно постепенное снижение активности систем,обеспечивающих приспособление организма к гипоксии, и ослаб-ление стрессовых реакций на повторное действие гипоксическогофактора._3-я стадия - . стадия устойчивой долговременной адаптации.Она характеризуется высокой резистентностью организма кгипоксическому фактору._4-я стадия:1. Если действие гипоксического фактора прекращается, топостепенно происходит дезадаптация организма.2. Если действие гипоксического фактора нарастает, то этоможет привести к истощению функциональной системы и произой-дет срыв адаптации и полное истощение организма.

18 Доброкачественные и злокачественные опухоли. Их характеристика

Доброкачественные: фибромы. Встречаются везде, где есть соединительная ткань. Чаще в дерме. Имеет вид четко выраженного узла, на разрезе волокнистая, белесоватая с перламутровым оттенков. Консистенция различна - от плотноэластической до плотной.

Гистология:

1. Веретеновидные опухолевые клетки, котрые складываются в пучки, идущие в разных направлениях. Друг от друга пучки отделены прослойками из коллагена. В зависимости от соотношения опухолевых клеток и коллагена выделяют 2 вида фибром:

• мягкая фиброма ( больше опухолевых клеток).

• Твердая ( больше коллагеновых волокон).

Мягкая фиброма более молодая, по мере старения превращается в твердую. Есть мнение что первичных фибром нет и они возникают в результате вторичного фиброза опухоли совершенно иного происхождения.

Злокачественные опухоли.

Фибросаркомы. Возникают из элементов фасции, сухожилия, из надкостницы. Чаще фибросаркома встречается на конечностях в молодом и зрелом возрасте. Представляет собой узел без четких границ. Такнь узла на разрезе белая с кровоизлияниями , напоминает рыбное мясо ( саркос - рыбье мясо).

Гистология.

1. Клеточная низкодифференицированная фибросаркома (преобладание клеток).

2. Волокнистая высокодифференцированная фибросаркома ( преобладание волокон) - растут более медленно, реже дают метастазы, реже прорастают окружающие ткани. Прогноз более благоприятен, чем при низкодифференцированных опухолях.

Опухоль построена из веретеновидных клеток, с очагами клеточного полиморфизма. Для определения гистогенеза этой опухоли проводится качественная реакция на коллаген (окраска по методу Ван-Гизона).

Промежуточные опухоли (пограничные). Присущи признаки доброкачественной и злокачественной опухоли.

• Десмоиды

• фиброматозы (средостения, забрюшинного пространства).

Фиброматозы гистологически имеют строение мягкой фибромы, однако имеют свойство прорастать окружающую ткань, но никогда не дают метастазы.

22 Опухолевая трансформация клетки. Онкоген, пути его образования. Протоонкоген. Онкобелки

ЭТИОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ

Агенты, которые вызывают образование опухолей, называются онкогенными. Агенты, вызывающие образование злокачественных опухолей называются канцерогенными.

В настоящее время принято рассматривать четыре группы причин в онкогенезе: это действие химических, физических, вирусных и генетических факторов

Пищевой онкогенез

Имеются доказательства возникновения опухолей под воздействием пищевых продуктов, которые не являются химическими канцерогенами. Беркитт объяснял низкую заболеваемость раком кишечника у африканцев высоким содержанием в пище растительных волокон, что приводит к быстрому пассажу содержимого кишечника. «Западные» диеты с низким содержанием растительных волокон приводят к замедлению пассажа пищи по кишечнику. Медленное движение химуса по кишечнику приводит к увеличению числа и активности анаэробных бактерий, ферменты которых, как предполагается, вызывают дегидрогенацию желчных кислот с образованием канцерогенных веществ. Медленный пассаж также продлевает время действия любых находящихся в пище канцерогенных веществ. Диета с высоким содержанием животных жиров по статистике связана с увеличением частоты возникновения рака кишечника и молочной железы; это наблюдение остается необъясненным. В настоящее время изучается влияние высоких доз β-каротина, витамина C, витамина E и селена, которые оказывают защитный эффект, возможно в результате их антиоксидантного действия.

1. Полициклические углеводы: первым описанным канцерогенным веществом была сажа. Percivall Pott в 1775 в Лондоне установил, что сажа являлась причиной рака мошонки у трубочистов. Сажа из дымоходов накапливалась в складках кожи мошонки, что приводило к развитию рака в ней..

2. Курение сигарет: курение сигарет приводит к повышению риска возникновения рака легкого, мочевого пузыря, гортани и пищевода

3. Ароматические амины: воздействие ароматических аминов типа бензидина и нафтиламина вызывает увеличение частоты возникновения рака мочевого пузыря (впервые их действие было обнаружено у рабочих кожной и химической отраслей промышленности).

4. Цикламаты и сахарин: эти вещества являются искусственными подсластителями, которые широко используются больными с сахарным диабетом..

5. Азокрасители: эти красители раньше использовались как продовольственные окрашивающие вещества, пока не было доказано, что они вызывают развитие опухолей печени у крыс. С тех пор были запрещены..

6. Афлатоксин: афлатоксин – это ядовитый метаболит, производимый грибом Aspergillus flavus, который, как предполагается, является основной причиной рака печени у людей.

7. Нитрозамины: их способность реагировать с нуклеиновыми кислотами и цитоплазматическими макромолекулами обеспечивает теоретическую основу для их канцерогенного действия.

8. Бетельный лист: жевание бетельного листа и бетельного ореха в Шри-Ланке и некоторых областях Индии связано с высокой заболеваемостью раком ротовой полости..

9. Противоопухолевые лекарства: некоторые лекарства, используемые для лечения опухолей (алкилирующие агенты, типа циклофосфамида, хлорамбуцила, бисульфана и тиотефа) воздействуют на синтез нуклеиновых кислот и в опухолевых клетках, и в нормальных клетках и могут вызывать онкогенные мутации.

10. Асбест:. Асбест ответственен за возникновение двух типов злокачественных опухолей:

    1. Злокачественная мезотелиома – это редкое новообразование развивается из мезотелиальных клеток, главным образом в плевре, но также может наблюдаться в брюшине и перикарде. Почти все пациенты со злокачественной мезотелиомой имеют в анамнезе работу с асбестом.

    2. Бронхогенная карцинома – у людей, работавших с асбестом, риск возникновения рака легкого приблизительно в два раза выше, чем в популяции; этот риск значительно увеличивается, если человек курит.

11. Другие промышленные канцерогенные вещества: было выявлено множество других агентов, вызывающих развитие опухолей. У шахтеров повышение заболеваемости раком легкого связано с ингаляцией тяжелых металлов, таких как никель, хром и кадмий. У рабочих в сельском хозяйстве повышение заболеваемости раком кожи и в меньшей степени раком легких связано с мышьяком, который входит в состав некоторых пестицидов. Винилхлорид – газ, используемый в производстве поливинилхлорида, как оказалось, связан с возникновением злокачественных сосудистых новообразований (ангиосарком) печени.

26 Мезенхимальные опухоли

Мезенхимальные опухоли являются производными мезенхимы, встречаются в различных отделах средостения.

К мезенхимальным опухолям средостения относятся:

Опухоли волокнистой соединительной ткани: фибромы – зрелые и фибросаркомы – незрелые;

Опухоли жировой ткани: липомы и гиберномы – зрелые и липосаркомы и злокачественные гиберномы – незрелые.

Опухоли из сосудов: гемангиомы, лимфангиомы, гломусные опухоли, ангиолейомиомы, гемангиоперицитомы, опухоли артерио-венозных анастомозов – зрелые; ангиоэндотелиомы, злокачественные гемангиоперицитомы и ангиосаркомы – незрелые;

Опухоли из гладкомышечной ткани: лейомиомы – зрелые, лейомиосаркомы – незрелые;

Опухоли из нескольких тканей мезенхимальной природы – мезенхиомы, злокачественные мезенхиомы.

Опухоли волокнистой соединительной ткани.

Фибромы – зрелые опухоли из соединительной ткани, в средостении встречаются редко, по сводным данным литературы среди других опухолей и кист средостения составляют 3-4% (Pobody, Strag, Riwes, 1954, Schlumberg a. Willis, 1953, Blades, 1946, Morrison, 1958), возраст и пол значения не имеют. Фибромы могут локализоваться в любом отделе средостения, но чаще встречаются в переднем (Schlumberg, 1953).

Эти опухоли четко ограничены от окружающих тканей, находятся как бы в капсуле, плотные, растут медленно, достигая больших размеров, доброкачественные. Нередко протекают бессимптомно (В.М.Панчук 1948, В.И.Петров 1951, Susman, 1940, Kladget a Gousman, 1944). Прогноз благоприятный.

Фибросаркома – новообразование из незрелой волокнистой соединительной ткани, в средостении встречается редко, пол и возраст значения не имеют. Фибросаркомы могут локализоваться в различных отделах средостения.

Новообразование может достигать значительных размеров, при этом оно неотграниченно от окружающей ткани, а инфильтрирует ее, обычно прорастает межреберные мышцы, реже в процесс вовлекается перикард и позвоночник (Schlumberg, 1951). Фибросаркома средостения имеет злокачественное течение и обычно плохой прогноз.

Опухоли жировой ткани

Липомы – опухоли из зрелой жировой ткани. В средостении они встречаются чаще других опухолей мезенхимальной природы.

Б.В.Петровский (1960) предложил следующую классификацию липом средостения, основанную на их локализации:

Медиастинальные – расположенные только в средостении;

Шейно-медиастинальные – расположенные на шее и в средостении;

Абдомино-медиастинальные – локализующиеся в средостении и в верхних отделах живота;

Интрамуральные – локализующиеся в органах грудной полости и в средостении;

Парастернально-медиастинальные – располагающиеся в виде песочных часов в переднем средостении и впереди от реберных хрящей

30 Экспериментальное воспроизведение опухолей

Условия, способствующие развитию опухолей:1. Возраст: чем старше организм, тем более вероятность развития опухоли.2. Пол: мужчины - рак желудка, легкого; женщины - рак молочной железы, матки.3. Питание:объем пищи - избыток питания повышает риск заболетьхарактер пищи – недостаток витаминов, белка; избыток жира - рак прямой кишки; копченые, консервированные – рак пищевода.индолы в капсуле; кумарины в других овощах - противоопухолевые факторы в

овощах и фруктах.Роль наследственности в развитии опухолей: Большая наследственная

предрасположенность:Ретинобластома сетчаткисаркома сосудистой оболочки глазапигментная ксеродерманейрофиброматозполипоз толстого кишечникеВредные привычки и рак:1. Курение: в 20 раз чаще рак легкого; рак языка, глотки, пищевода, кишечника, 30 - 40% опухолей связаны с курением.2. Алкоголь.3. Загар - увеличение рака кожи у мужчин на 20%, у женщин - на 50% за последние годы.4. Жевание бетеля.Экспериментальное воспроизведение опухолей:1. Перевивка

(трансплантация) опухолей:Новинский в 1876 г. впервые пересадил опухоль от собакиПравила

перевивки опухолей: очень малый разрезочень малый кусочек опухолитщательное

соблюдение асептики и антисептикимолодое животное живая ткань перевивка животному того вида.аутотрансплантациягомо(алло)трансплантация гетеро(ксено)трансплантация2. Индуцирование опухолей.3. Эксплантация –

культивирование опухолевых клеток вне организма1907 г. Харрисон - в течение 2 нед эмбрион клетки лягушки культивировал.1911 г. Каррель - питательная Среда.1950 г. - ткань опухоли человека рака шейки матки культивируется до сих пор (культура НеLa)

31 Расстройства секреторной и двигательной функции желудка. Типы патологической секреции желудочного сокаНАРУШЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ Ф-ЦИИ ЖКТ ДИАРЕЯРасстройства моторной функции кишечника:1. Повышение:усиление перистальтикидиареяПричины:- воспалительный процесс в кишечнике - повышение возбудимости рецепторов кишечной стенки.- недоброкачественная пища- повышение тонуса n/ vagus.- эффектные состояния ЦНС (испуг, страх).2. Ослабление:снижение перистальтикизапоры (обстинация)запоры:А. Спастические (при повышении тонуса сфинктеров)Б. Атонические (при снижении перистальтики.Причины атонических запоров:пища с минимумом клетчаткигиповитаминоз В1органические изменения в строении кишечной стенки (болезнь Гиршпрунга).Кишечная непроходимость:1) Механическая:рост опухолирубцовое сдавлениезаворот кишечникаинвагинацияспаечная болезнь2) Динамическая:спазм кишечной мускулатурыпаралич кишечной мускулатуры3) Вследствие нарушения кровоснабжения участка кишечника.Скопившиеся пищевые массы вызывают растяжение кишечной стенки - боль, вплоть до болевого шока; развивается:упорная рвотаобезвоживаниесгущение кровипотеря хлоридов.Гниение и брожение - токсины поступают в кровь - кишечная аутоинтоксикация.ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ.Синдром мальабсорбции (сниженного всасывания) может развиваться в результате:снижения панкреатической секреции; некоторых генетических нарушениях метаболизма, например, при недостаточности лактазы, изомальтозы и др. ферментов. снижения всасывания в тонком кишке в результате: целиакии, которая является наиболее распространенной причиной развития синдрома мальабсорбции; значительной хирургической резекции, например, у больных с болезнью Крона; обструкции лимфатических сосудов; при синдроме “слепой кишки”, например, после резекции желудка, при котором интенсивное размножение бактерий в частично непроходимой или “слепой” кишке приводит к быстрому истощению в кишечном содержимом жизненно важных веществ (белков, витаминов и т.д.)

32 Патогенетические механизмы развития пищевой аллергии

В основе истинных аллергических реакций на пищевые продукты лежит сенсибилизация и иммунный ответ на повторное введение пищевого аллергена. Когда пищевой продукт поступает в организм впервые (у детей), то в кровоток попадают антигены пищи, в ответ на которые в организме начинают синтезироваться АТ, относящиеся к классу IgA. У здорового человека всасывание антигена пищевого продукта и поступление его в кровоток обеспечивает толерантность иммунной системы при последующем попадании его в организм, и этот процесс находится под генетическим контролем.

ПА может развиваться при генетически детерминированной антигенспецифической предрасположенности к формированию аллергии на пищевые антигены с участием антител класса IgE. Однако генетические факторы не являются основными в формировании ПА, что подтверждается наблюдениями над монозиготными близнецами, когда аллергическое заболевание, развившееся у одного из близнецов, у второго не возникает.

ПА может протекать по механизмам гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. Наиболее изучена ПА, развивающаяся по механизмам первого типа (IgE-опосредованного). При этом пищевой аллерген должен обладать способностью индуцировать функцию Т-хелперов и угнетать активность Т-супрессоров, что приводит к усилению продукции IgE. Кроме того, аллерген должен иметь не менее двух идентичных детерминант, отстоящих друг от друга, связывающих рецепторы на клетках-мишенях с последующим высвобождением медиаторов аллергии.

33 Нарушение пищеварения при недостаточности поступления в кишечник желчи и панкреатического сока

Нарушение секреции желез желудка:- гиперхилия (увеличение секреции)- гипохилия ( уменьшение секреции)- ахилия (отсутствие секреции)- гиперхлоргидрия (увеличение концентрации соляной кислоты в желудочном соке).- гипохлоргидрия (уменьшение концентрации соляной кислоты).Качественные изменения желудочного сока:-изменение переваривающей способности желудочного сока.Количественные изменения:- изменение содержания компонентов желудочного сока.Гипо- и ахилия: 1. Органическая:в результате нарушения строения слизистой (при атрофическом гастрите)2. Функциональная:при расстройствах регуляции ЖКТстрессах и т.д.Фазы секреции:- нервно-рефлекторная- гуморальнаяТипы расстройств:- тормозной тип (уменьшение отделения сока в обе фазы)- возбудимый тип (увеличение секреции в обе фазы)- астенический тип (увеличение секреции в первую фазу и резкое уменьшение во вторую фазу)- инертный (преобладание секреции желудочного сока во 2-ю фазу)Изменение тонуса желудка:- гиперкинез- гипертония- гипокинез- гипотония- нарушение эвакуации пищи из желудка зависит и от кислотности желудочного сока: порция желудочного содержимого (кислого) поступает в 12-перстную кишку и ощелачивается кишечным и панкреотическим соком, при повышении кислотности, процесс ощелачивания идет медленнее, что рефлекторно и гуморально ведет к задержке пищи в желудке в результате спазма привратника).

37 Язвенная болезнь. Виды. Морфофункциональные изменения. Осложнения

Пептические изъязвления – это нарушения целостности эпителиального покрова и подлежащих тканей пищеварительного тракта в результате повреждения их кислотой и пепсином. Язвы по клиническому течению делят на острые и хронические.

Острые язвы

Причиной развития острых язв могут быть:

Тяжелое течение острого гастрита. Глубокое распространение эрозий при остром

гастрите возникает обычно при употреблении нестероидных противовоспалительных

препаратов (НСПВП) или алкоголя, при лечении кортикостероидами, что приводит к появлению глубоких язв.

Сильный стресс. Острые язвы могут возникать в результате действия различных факторов, приводящих к стрессу, например, при обширных ожогах, травмах головного мозга. В данном случае язвы образуются в результате ишемии слизистой оболочки, что приводит к снижению ее резистентности к кислоте.

Выраженное повышение кислотности. Повышенная кислотность, например, у больных с гастрин-секретирующими опухолями (синдром Золлингера-Эллисона), приводит к образованию множественных язв в антральном отделе желудка, 12-перстной и даже тощей кишках. Хронические язвы

Причиной развития хронических язв могут быть:

Инфекция Helicobacter pylori.

Химические воздействия, в том числе стероидные препараты и нестероидные противовоспалительные средства.

Хронический дистресс-синдром.

Хронические пептические язвы наиболее часто образуются в месте соединения различных типов слизистых оболочек. Так, например, в желудке язвы наблюдаются в месте перехода тела в антральный отдел, в 12-перстной кишке – в проксимальном участке на границе с пилорусом, в пищеводе – в многослойном эпителии перед пищеводно-желудочным соединением, послеоперационные язвы локализуются в стоме (в соустье). То есть, язвы появляются в тех местах, где кислота и пепсин соприкасаются с незащищенной слизистой оболочкой.

Патогенез. В течение многих лет считалось, что причиной язвенной болезни является

повышенная кислотность. Однако во многих случаях у больных наблюдали нормальную и даже

сниженную кислотность желудочного сока. И, наоборот, у больных с повышенной кислотностью

редко наблюдалось образование язв. К тому же при лечении антацидами (препаратами

снижающими кислотность) во многих случаях наблюдались рецидивы. Это натолкнуло на мысль,

что основное значение в развитии язв играет не кислотность, а соотношение факторов агрессии и

факторов слизистой защиты. Считают, что в генезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

главную роль играет возрастание факторов агрессии, а в развитии язвенной болезни желудка на

первое место выступает снижение факторов защиты. При снижении последних возможно

развития язв даже при пониженной кислотности.

41 Гемолитическая желтуха. Причины. Нарушение обмена желчных пигментов

Синдром желтухи - синдром, характеризующийся желтой окраской кожи, слизистых оболочек, склер в

результате отложения в них желчных пигментов при нарушении желчеобразования или

желчевыделения.В зависимости от причины:1. Подпеченочная (механическая) желтуха (внепочечный

холестаз).Причины:Нарушение желчеотделения по желчным протокам:а) обтурация желчных протоков

(камни, паразиты, опухоль)б) сдавление желчных протоков снаружи (рак головки pancreas)

увеличенные лимфоузлы, кисты, опухоли).в) гипоплазия или атрезия желчных путей.Образование

непрямого билирубина происходит как и в норме. Билирубин нормально поступает в гепатоциты,

превращаясь в прямой билирубин, и потом в желчные капилляры, но дальше не может

подвинуться.Повышается давление в желчных капиллярах - прямой билирубин поступает обратно в

печеночные синусоиды. В сыворотке крови возрастает прямой билирубин - выделяется с мочой (т.к.

хорошо растворим).Т.к. пигменты не поступают в ЖКТ происходит обесцвечивание кала.Итак, при

метаболической желтухе:1. Растет прямой билирубин в крови.2. Темное окрашивание мочи за счет

прямого билирубина.3. Обесцвечивание кала.Синдром холестаза:Повышение содержания желчных

кислот в сыворотке крови (гиперхолацидемия):зуд кожинарушение ЦНСгипотониябрадикардия2)

Печеночная желтуха:1. Печеночно-клеточная (гепато-целлюлярная).2. Холестатическая.3.

Энзимонатическая.1. Причины печеночно-клеточной желтухи - поражение гепатоцитов:вирусные

гепатитыхимические гепатотропные веществаОбразование непрямого билирубина идет как и в норме.

Но захват непрямого билирубина гепатоцитами нарушен. В сыворотке крови растет содержание

непрямого билирубина. Тот билирубин, который захватился гепатоцитами, превращается в прямой

билирубин и поступает в желчные капилляры.Но гепатоциты повреждаются и нарушается целостность

печеночной балки, поэтому прямой билирубин поступает обратно в печеночную синусоиду из

желчных капилляров. Поэтому возрастает и прямой билирубин в сыворотке крови.В кишечник

поступает меньше пигментов - частичное обесцвечивание кала.Уробилиноген всасывается из

кишечника, но не разрушается в печени и поступает в кровоток и выделяется почками в мочу. Моча

темного цвета за счет уробилиногена и прямого билирубина. Итак:1. Сыворотка крови содержит

большое количество прямого и непрямого билирубина.2. Моча темная за счет прямого билирубина

(водорастворимого) и уробилиногена.3. Частичное обсцвечивание кала.2. Холестатическая печеночная

желтуха. Причина - нарушение оттока желчи по внутрипеченочным желчным протокам.Изменения

такие же как и при надпочечной (механической) желтухе.3. Энзимопатическая желтуха. Причина –

наследственный дефект синтеза ферментов, участвующих в захвате, конъюгации билирубина:

возрастает в сыворотке крови непрямой билирубин.Синдром Дабина-Джонсона - нарушается

экскреция конъюгированного билирубина: возрастает в сыворотке крови непрямой билирубин.3.

Надпочечниковая желтуха (гемолитическая).

61.Тромбоцитопении — группа заболеваний, при которых наблюдается сниже­ние количества тромбоцитов (норма 150 • 10 /л) в связи с повышенным их разрушением или потреблением, а также недостаточным образованием. Повы­шенное разрушение тромбоцитов — наиболее частый механизм развития тромбоцитопении.

Возникают или вследствие уменьше­ния продукции тромбоцитов в костном мозге или вследствие разруше­ния их противотромбоцитарными антителами. Образование тромбоцитов уменьшается при гипоапластических состояниях костного мозга, при лейкозах, лучевой болезни, симптомокомплексе Верльгофа. Для послед­него характерно наличие в крови гигантских, функционально неполно­ценных тромбоцитов (нарушается их вызревание и отшнуровывание от мегакариоцитов).Падение количества тромбоцитов ниже критического уровня (мень­ше 30—50-10³ в 1 мкл) сопровождается спонтанными кровотечениями (из носа, десен, матки, кишечника), кровоизлияниями в кожные покро­вы и другие органы.Геморрагический синдром обусловлен тем, что при тромбоцитопении повышается проницаемость капилляров и падает их тонус вследствие недостатка серотонина, нарушается свертывание крови из-за отсутствия тромбоцитарнйЕх факторов свертывания и замедляется ретракция сгуст­ка за счет дефицита ретрактозима. Продолжительность кровотечения по Дуке удлиняется до 10 мин и больше (в норме оно составляет 2— 3 мин) .Наклонность к кровоточивости отмечается и в тех случаях, когда в крови циркулируют качественно неполноценные тромбоциты при нор­мальном их количестве. Сюда относятся наследственные тромбастении. Неполноценность тромбоцитов обусловлена дефектом их ферментов или нарушением высвобождения из тромбоцитов внутрипластиночных фак­торов. При этом тромбоциты теряют способность прилипать к поверх­ности (адгезия) и прилипать друг к другу (агрегация). При снижении аДгезивности и агрегации тромбоцитов возникает длительное кровотече­ние из поврежденного сосуда, так как нарушается образование гемос-татического тромба. Патологическая анатомия. Для тромбоцитопении характерен геморрагический синдром с кровоизлияниями и кровотечениями. Кровоизлияния возникают чаще в коже в виде петехий, в слизистых обо­лочках, в паренхиме внутренних органов (например, кровоизлияние в мозг). Кровотечения возможны как желудочные и кишечные, так и легочные. Нередко отмечается увеличение селезенки в результате гиперплазии ее лимфо­идной ткани, увеличение количества мегакариоцитов в костном мозге. Отдель­ные формы тромбоцитопении имеют особенности. Напри­мер, при некоторых аутоиммунных тромбоцитопениях наблюдается увеличение лимфатических узлов (лимфоаденопатия) и размеров тромбоцитов, а увеличе­ние селезенки отсутствует. Геморрагии при тромбоцитопении могут приводить к развитию анемии.

50.В12фолиевая анемия.Этиология. недостатокВ12 при 1)нарушение всасывания(дефицит фактор Кастла,при патологии кишечн.) 2)повышенный расход В12(паразиты,дивертикулы кишечн.)Недост.Фолиев.к-ты1)наруш.всасыв.2)расходов.(беременность)Патогенез.Недост.метилкобаламина-наруш.синт.ДНК и уменьшение кол-во митозов.Замедление созревания ядра на фоне гемоглобинезации цитопл.-в крови круп.кл с множеством гемоглобина(мегалоцит)-они быстро разруш.в селезенке-анемия.Резко повыш.неэфектив.эритропоэз.Глосит Гюнтера(Наруш.синтеза ДНК-наруш.пролиф.-атрофия)Фуникулярный миелоз(наруш.синтеза янтар.к-ты приводит к её замене на пропионовую-демилинизация-неврологич.симптоматика).Это анемия гиперхромная,мегалоцитарная,гипорегенераторная,мегалобластич.КПК: эритропения(до 1*10в 10 л).Гиперхромия эритроцитов.Пойкилоцитоз(овалоцитоз).Анизоцитоз(разной формы)но преобладание макроцитов.Эритроциты с остатками ядра(тельца Жолли),с остатками обол.ядра(кольца Кебота),гиретхромная т.к.крупный размер кл.(ЦП 1.3-1.5)Гипорегенер.(наруш.синтеза ДНК-тромбоцитопения,лейкопения,гигантские тромбоциты и лейкоциты

34 Острый аппендицит. Этиология и патогенез. Морфологические изменения. Осложнения

Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки с характерным клиническим синдромом. Аппендицит является энтерогенной аутоинфекцией. Патогенный становится кишечная флора, наибольшее значение имеют кишечная палочка, энтерококк.

Острый аппендицит. Выделяют морфологические формы:

1) простой;2) поверхностный;

3) деструктивный (флегмонозный, систолиематозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный).

Эти формы являются морфологическим отражением фаз острого воспаления аппендицита, завершаются деструкцией и некрозом. Обычно он продолжается 2-4 дня. Изменения, характерные для острого простого аппендицита, развиваются в течение первых часов от начала приступа. Они заключаются в расстройстве лимфо- и кровообращения в виде стаза в капиллярах и венузлах, отеке, кровоизлияниях, выраженные преимущественно в зитальном отделе аппендикса.

В последующие часы на фоне дисциркуляторных изменений в зитальном отделе появляются фокусы экссудативного гнойного воспаления, слизистые, называемые первичным аффектом. На вершине такого фокуса, обращенный в просвет отростке, отмечаются поверхностные дефекты эпителия. Эти микроскопические изменения характеризуют острый поверхностный аппендицит, при котором отросток становится набухшим, серозная оболочка его - полнокровной и тусклой.

Изменения при простом и поверхностном аппендицитах обратимы, если же они прогрессируют, развиваются острый деструктивный аппендицит. К концу первых суток лейкоцитарный инфильтрат распространяется на всю толщу стенки отростка - развивается флегмонозный аппендицит.

Размеры отростка увеличиваются, серозная его оболочка тусклая и полнокровная, на ее поверхности появляется фибринозный налет, стенка на разрезе утолщена, из просвета выделяется гной. Брызжейка отечна, гиперемирована. Если на фоне диффузного гнойного воспаления отростка появляются множественные мелкие гнойнички (абсцессы), говорят об анолиематозном аппендиците, если же к флегмонозному присоединяется изъявление слизистой - о флегмонозно-язвенном аппендиците.

Завершает гнойно-деструктивные изменения гангренозный аппендицит. Отросток при этом утолщен, сероза покрыта грязно-зелеными фибринозно-гнойными наложениями. Стенка его также утолщена, грязно-серого цвета из просвета выделяется гной. При микротоническом исследовании обнаруживаются обширные очаги некроза с наличием бактерий, кровоизлияния, тромбы в сосудах.

38 Понятие о желтухах. Патогенное действие желчи на организм

Желтуха— симптомокомплекс, развивающийся при поражении печени и желчных путей и сопровождающийся желтым окрашиванием кожных покровов и слизистых оболочек.Желтушное окрашивание становится заметным, если содержание билирубина в сыворотке крови превышает 0,02 г/л. Сродство желчного пигмента к различным тканям неодинаково. Раньше всего желчным пигментом пропитываются серозные оболочки, затем соединительная и фиброзная ткани

позднее пителиальные клетки и, наконец, костная ткань. Роговица, хрящи и нервная ткань

окрашиваются незначительно. Нормальные секреты организма (кроме мочи): пот, слюна, слезы, моло­ко, желудочный сок — в желтый цвет никогда не окрашиваются.В зависимости от происхождения различают три вида желтухи: 1) механическая (подпеченочная); 2) печеночная(паренхиматозная,инфекпионн о-т оксическая);

3) гемолитическая ( н а д п е ч е н о ч н а я).

Механическая желтуха. Возникает вследствие затруднения оттока желчи из печени. Она вызывается: а) обтурацией печеночного и общего желчного протока камнем, паразитами, опухолью и т. д.; б)

сдавлением желчных протоков снаружи опухолью близлежащих органов, кистами; в) сужением

желчных протоков послеоперационными рубцами, спайка­ми; г) дискинезией желчного пузыря в результате нарушения иннерва­ции. Повышение давления в желчных путях выше 250—270 мм вод. ст. приводит к разрыву желчных капилляров, наполнению печеночных кле­ток желчью и их гибели. Желчь изливается в лимфатические щели, а оттуда поступает в кровь.Для механической желтухи характерно

наличие в крови как прямо­го, так и непрямого билирубина (рис. 73), а также повышенное содер­жание

желчных кислот и холестерина. Прямой билирубин появляется в результате переполнения и разрыва

желчных капилляров, непрямой — нарушения превращения непрямого билирубина в прямой. В моче

уменьшается или полностью исчезает уробилиноген. В кале отсутству­ет стеркобилин.

Холемия — появление в крови солей желчных кислот — приводит к изменению функции

центральной нервной системы, состава крови, кровообращения. Может отмечаться общее

возбуждение, которое затем сменяется угнетением центральной нервной системы и понижением воз­

будимости периферических рецепторов. Такие больные часто вялые, апатичные. Болевая

чувствительность понижена. Частым симптомом является кожный зуд, возникновение которого можно объяснить раздражением нервных окончаний кожи солями желч­ных кислот.

Значительное накопление в крови солей желчных кислот сопровож­дается понижением артериального

давления вследствие расширения со­судов и возникновения брадикардии. Урежение сердцебиения можно по­ставить в зависимость как от непосредственного действия желчи на нервный аппарат сердечной мышцы, так и возбуждения центра блуждающего нерва под влиянием раздражения рецепторов сосудис­той стенки или непосредственного действия на него солей желчных кислот.Характерно также понижение свертываемости крови в связи с уменьшением образования печенью.протромбина и фибриногена. В свя­зи с этим возможны кровотечения из носа, желудка, кишечника.В результате гибели печеночных клеток механическая желтуха, при известных условиях, может стать

причиной развития паренхиматозной желтухи.

Печеночная (паренхиматозная) желтуха развивается в результате повреждения печеночных клеток при некоторых инфекционных процес­сах (болезнь Боткина, Васильева — Вейля, пневмония, тиф, сепсис), от­равлении фосфором, хлороформом, мышьяком, эфиром и другими яда­ми. Паренхиматозная желтуха может возникать как следствие внутри-печеночной закупорки сгущенной желчью после повреждения печеноч­ных клеток вирусной инфекцией и некоторыми печеночными ядами (ар-сенбензол,

хлорпромазин и др.). В моче определяются прямой билиру­бин, желчные кислоты и в большом

количестве уробилин. Наличие в мо­че повышенного количества уробилиногенов можно объяснить

наруше­нием превращения в поврежденных печеночных клетках нормальных количеств

уробилиногена, поступающего из кишечника, и его трансфор­мации в билирубин.Различают среди этой группы желтух: печен очно-кл еточ ну ю, холестэтическую и

энзимопатическую желтухи. В первом случае имеет место комплексное нарушение функций печени, касающееся как метаболизма, так и транспорта билирубина. В основе печеночно-клеточной желтухи лежит повреждение^функции и структуры гепатоцита — цнтолитический синдром, приводящий к печеночно-кле­точной недостаточности. Холестатическая желтуха или внутрипеченоч-

ный холестаз может наблюдаться как самостоятельное явление или ча­ще осложняет цнтолитический

синдром, характеризующийся поражени­ем гепатоцита. Задержка желчи (холестаз) может наблюдаться

как на уровне гепатоцита, когда нарушается метаболизм компонентов желчи, так и на уровне желчных ходов. При этом имеется билирубинемия, а выделение уробилиновых соединений с мочой и калом понижено. Энзи-мопатические желтухи возникают при наследственных пигментных гепа-тозах, при которых нарушается та или иная фаза внутрипеченочного об­мена билирубина, а функции печени, не

связанные с обменом билируби­на, нарушены незначительно.

Присутствие в крови солей желчных кислот обусловливает появле­ние всех симптомов, описанных при холемии (кожный зуд, брадикардия, понижение артериального давления и др.).

Разрушение печеночных клеток способствует переходу образовав­шегося прямого билирубина из

желчных капилляров в кровь. Парал­лельно увеличению прямого билирубина в крови возрастает

уровень и непрямого, так как повреждаются ферментативные процессы (понижает­ся активность

глюкуронилтрансферазы) в клетках печени, которые обеспечивают транспорт непрямого билирубина и

его превращение в прямой. При этом в отличие от механической желтухи соотношение со­ставных

частей прямого билирубина нарушается в сторону увеличения билирубинмоноглюкуронида (рис. 73, В).Гемолитическая желтуха. Возникает при усиленном гемолизе эрит­роцитов, повышенном образовании билирубина и переходе его в кровь. Причинами, приводящими к такому состоянию, могут быть кроворазру-шающие яды (фенилгидразин, мышьяковистый водород, змеиный яд и др.), врожденные аномалии эритроцитов и гемоглобина, повреждение эритроцитов различными токсинами и микроорганизмами, переливание несовместимой группы крови. Освобождающийся при гемолизе

гемогло­бин превращается в билирубин, который образуется в таком большом количестве, что не

успевает выделиться печенью.

Однако желтуха гемолитического происхождения не может быть вызвана только повышенным

образованием билирубина. Установлено, что удаление даже 95% печени у обезьян и собак не

приводило к разви­тию гемолитической желтухи. Для ее возникновения необходимо еще понижение секреторной способности печени.Известно, что непрямой билирубин является токсическим вещест­вом. Накопление его в большом

количестве в крови может вызвать по­ражение печеночных клеток и тем самым снизить секреторную

желчеоб-разовательную способность печени. Гемолитическая желтуха характеризуется накоплением в крови большого количества непрямого билирубина, который не переходит в мочу. В кишечник выделяется много прямого билирубина; соответствен­но больше уробилиногена и стеркобилиногена выделяется с мочой и калом,

При гемолитической желтухе не происходит накопления в крови желчных кислот и холестерина.

К группе гемолитических желтух относят желтуху новорожденных (icterus neonatorum). Различают две

формы желтухи новорожденных. Физиологическая форма характеризуется

гипербилирубинеми-ей и сопровождается появлением желтушной окраски кожи и слизистых оболочек в первые дни жизни ребенка. Кал и моча имеют обычную ок­раску. Желчные пигменты в моче не определяются. Состояние детей при этой форме желтухи не нарушается и обычно к 10-му дню жизни желту­ха исчезает.

Патологические формы желтухи включают гемолитиче­скую болезнь новорожденных. Возникновение этого заболевания объяс­няется тем, что во время беременности эритроциты плода, содержащие резусположительный фактор (Rh + ) иммунизируют резусотрицатель-ную мать и вызывают у нее накопление в крови резус-антител

резус-фактора. Последние проникают через плаценту в организм плода, вызывают агглютинацию и разрушение его эритроцитов.

51.Острая и хроническая постгемморагич.А.ОСТРАЯ.После острой кровопотери при ранении сосудов или поврежд.их пат.процессом.4 стадии в патогенезе:1)сос-рефлект.спазм.уменьш.обьем сос.русла.Гиповолемия,гипоксия-возбуж.волюмо и хеморецепт.-резкая активация САС-рефлект.уменьш.емкости общего сос.русла+выброс крови из депо.КПК:ЦП и гематокрит не снижается.2)гидремическая(до 4-5суток)недостат.кровотока почек-активация РААС-ограничение выдел.Н2О и усил.поступл.тканев.жидкости-постеп.востановл.обьема циркулир.плазмы.КПК:уменьш.концентрац.Hb и эритроц.ЦП нормальный.Понижение гематокрита и плазменного Fe,восстанов.обьема плазмы.3)косномозгов.компенсац.(до 2 нед)Гипоксия стимулир.продукцию эритропоэтина-актив.эритропоэза.КПК:уменьш.Hb,пониж.ЦП, ретикулоцитоз(20-30%),нейтрофиль.лейкоцитоз,тромбоцитоз 500*10в9 л,гематокрит и Fe сыворотки пониж.4)восстановление.Полное восстановл.КПК(до 6нед.)ХРОНИЧ.В результат.постоянных малозначит.по обьему кровопотерь.КПК:пониж.Hb больше чем эритроц=>гипохромия.ЦП 0,4-0,6,микроцитоз,ретикулоцитоз(2-3%) относителен т.к в периф.крови эритроц.пониж,тромбоцитопения, Fe сыворотки пониж.

59 Миеломная болезнь. Патогенез.Морфофункциональные изменения. Осложнения

Миеломная болезнь (множественная миелома)разрастание опух.кл.лимфоплазмоцитарного ряда-миеломных кл.Они секретируют парапротеины(1.амилоидоз2.отложение в тканях амил.веществ3.развитие парапротеинем.органной недостат.)

Патогенез явлений различен. Недостаточность продукции нормальных Ig вызвана угнетением нормального лимфоцитопоэза опухолевыми клетками. В основе почечной патологии лежит отложение в канальцах и клубочках имеющегося в избытке белка Бенс-Джонса=>склероз и сморщив.почек.Белковые отложения в тканях внутренних органов, суставов могут провоцировать развитие соответствующей патологии, в частности сердечной недостаточности, ревматоидоподобного синдрома и т. п. Угнетение продукции нормальных Ig ведет к недостаточной выработке антител, склонности к инфекциям. Избыток белковой продукции может приводить к появлению синдрома повышенной вязкости.

Морфологические изменения: В участках разрастания миеломных клеток в просвете центрального канала остеона или в костной балке под эндостом костное вещество становится мелко­зернистым, затем разжижается, в нем появляются остеокласты и эндост отслаи­вается. Постепенно вся костная балка превращается жидкую кость и полностью рассасывается, каналы остеонов становятся широкими. Развивается «пазушное рассасывание» кости, которое объясняет характерный для миеломной болезни остеолизис и остеопороз — образование гладкостенных, как бы штампованных дефектов при отсутствии или очень слабовыраженном костеобразовании. Кости становятся ломкими, чем объясняются частые пере­ломы при миеломной болезни. В связи с разрушением костей при миеломе разви­вается гиперкальциемия, с которой связано частое развитие известковых мета­стазов.

Помимо костного мозга и костей, миеломноклеточная инфильтрация почти постоянно отмечается во внутренних органах: селезенке, лимфатических узлах, печени, почках, легких и др.

Осложнения: При миеломной болезни в связи с накоплением парапротеинов в крови, белковыми стазами в сосудах развиваются своеобразный синдром повышенной вязкости и парапротеинемическая кома.

В связи с иммунологической беззащитностью при плазмоцитоме нередки воспалительные изменения (пневмония, пиелонефрит), которые воз­никают на фоне тканевого парапротеиноза и являются выражением аутоин­фекции.

35 Хронический гастрит. Классификация. Причины и механизм развития

В настоящее время различают следующие формы хронического гастрита:

аутоиммунный хронический гастрит;

Helicobacter-ассоциированный хронический гастрит;

химический (рефлюкс-) гастрит; другие формы гастрита.

Аутоиммунный хронический гастрит

У больных с данным типом хронического гастрита в крови обнаруживаются антитела

против париетальных клеток желудка и против рецепторов к внешнему фактору

Кастла. У этих больных наблюдается гипохлоргидрия, вплоть до анхлоргидрии, и В₁₂-

дефицитная анемия. Ассоциация аутоиммунного гастрита с макроцитарной анемией н азывается пернициозной анемией.

Чаще поражается тело желудка (фундальный гастрит): наблюдается повреждение

специализированных париетальных (обкладочных) клеток (атрофия желез) и замена lamina

propria фиброзной тканью, инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками. Слизистая оболочка антрального отдела желудка остается не поврежденной. В некоторых местах покровно-ямочного эпителия фундального отдела желудка может наблюдаться

кишечная метаплазия. При данном типе метаплазии продуцирующие слизь клетки замещаются бокаловидными клетками, содержащими кислые гликопротеины. В тяжелых случаях могут появляться всасывающие клетки и клетки Панета. Данная метаплазия

является предопухолевым состоянием. Однако рак у больных с кишечной метаплазией

развивается довольно редко.

Химический (рефлюкс-) гастрит

При регургитации желчи и щелочного дуоденального сока в желудок происходит усиленная десквамация эпителия, компенсаторная гиперплазия пролиферирующих клеток в дне желудочных ямок, вазодилятация и отек lamina propria, что и является проявлением

рефлюкс-гастрита. Рефлюкс-гастрит наиболее часто наблюдается:

у больных после операций, повреждающих пилорус;

как результат нарушения моторики кишечника при желчекаменной болезни и после холецистэктомии; у больных с нарушением антро-дуоденальной моторики, которое может быть как первичным, так

и вторичным в результате патологического ответа на гормоны, такие как холецистокинин и

секретин, которые в норме увеличивают тонус пилоруса при повышении кислотности в 12-перстной кишке. При рефлюкс-гастрите клетки антрального отдела желудка начинают усиленно секретировать гастрин, который блокирует действие холецистокинина и секретина на мышечные волокна пилоруса.При длительном существовании рефлюкс-гастрита возможно образование язв.Аналогичная гистологическая картина наблюдается при пероральном длительном употр еблении нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП). В таблице 1 сравниваются различные типы хронического гастрита.

Другие формы гастрита

Отдельно выделяют следующие типы хронического гастрита:

• лимфоцитарный;

• эозинофильный;

• гранулематозный.

При лимфоцитарном гастрите основным гистологическим проявлением является наличие

многочисленных зрелых лимфоцитов в поверхностных слоях эпителия. Эта форма иногда обнаруживается у больных со специфическими эрозиями, идущими вдоль увеличенный складок слизистой. Этиология и взаимоотношения с Helicobacter-ассоциированным

гастритом не установлены.

Эозинофильный гастрит характеризуется отеком слизистой и наличием многочисленных

эозинофилов в воспалительном инфильтрате. Предполагается, что эозинофильный гастрит –

это аллергический ответ на пищевой антиген, к которому больной сенсибилизирован.

Гранулематозный гастрит – это редкая форма гастрита, при котором формируются

эпителиоидно-клеточные гранулемы. Эти гранулемы могут быть проявлением болезни Крона или

саркоидоза, однако в редких случаях он бывает криптогенным.

39 Гепатиты. Классификация. Этиология и патогенез

Гепатит — заболевание печени, в основе ко­торого лежит ее воспаление, выражающееся как в

дистрофических и некробиотических из­менениях паренхимы, так и в инфильтрации стромы. Гепатит

может быть первичным, т. е. развиваться как самостоятельное заболе­вание, или

вторичным, как проявление другой болезни. В ависимости от характера течения разли­чают

острый и хронический гепа­тит.

Патологическая анатомия острого и хрони­ческого гепатитов различна. Острый гепа­тит может быть

экссудативным и продуктив­ным. При экссудативном гепатите в одних случаях (например,

при тиреотоксикозе) экссудат имеет серозный характер и пропиты­вает строму печени (серозный

гепатит), в других — экссудат гнойный (гнойный ге­патит) может диффузно инфильтрировать

портальные тракты (например, при гнойном холангите и холангиолите) или об­разовывать

гнойники (пилефлебитические абсцессы печени при гнойном аппен­диците, амебиазе;

метастатические абсцессы при септикопиемии).Острый продуктивный гепатит ха­

рактеризуется дистрофией и некрозом гепато-цитов различных отделов дольки и реакцией

ретикулоэндотелиальной системы печени. В ре­зультате образуются гнездные или разлитые

инфильтраты пролиферирующих звездчатых эндотелиоцитов (так называемых купферов-ских клеток),

эндотелия, к которым примеши­ваются гематогенные элементы.

Внешний вид печени при остром гепатите зависит от характера развивающегося воспа­

ления.Хронический гепатит характеризует­ся клеточной инфильтрацией стромы, деструк­цией

паренхиматозных элементов, склерозом и регенерацией печеночной ткани. Эти измене­ния могут быть

представлены в различных со­четаниях, что позволяет выделить три мор­фологических вида

хронического гепа­тита: активный (агрессивный), персистирую-щий и холестатический. При

хроническом а к-тивном (агрессивном) гепатите резкая дистрофия и некроз гепатоцитов (деструк­тивный гепатит) сочетаются с выражен­ной клеточной инфильтрацией, которая не только

захватывает склерозированные пор­тальные и перипортальные поля, но и прони­кает внутрь дольки.

При хроническом пер-систирующем гепатите дистрофические изменения гепатоцитов отсутствуют или слабо выражены; характерна лишь очаговая клеточ­ная инфильтрация портальных полей, реже — внутридольковой стромы. При хроническом холестатическом гепатите наиболее вы­ражены холестаз, холангит и холангиолит, со­четающиеся с межуточной инфильтрацией и склерозом

стромы, а также с дистрофией и некробиозом гепатоцитов.Печень при хроническом гепатите, как пра­вило, увеличена и плотна. Капсула ее очагово или диффузно утолщена, белесовата. Ткань печени на разрезе имеет пестрый вид. Этиология и патогенез. Этиология

вторич­ного гепатита, т. е. гепатита как проявле­ния другой болезни, чрезвычайно разнообраз­на. Это

инфекции (желтая лихорадка, цитоме-галия, брюшной тиф, дизентерия, малярия, туберкулез, сепсис),

интоксикации (тиреоток­сикоз, гепатотоксические яды), поражения же­лудочно-кишечного тракта,

системные заболе­вания соединительной ткани и т. д. Возникно­вение первичного гепатита, т.

е. гепа­тита как самостоятельного заболевания, чаще всего связано с воздействием гепатотропного

вируса (вирусный гепатит), алкоголя (алкогольный гепатит) или лекарств (медикаментозный, лекарствен­ный гепатит). Причиной хронического хо-лестатического

гепатита становятся те факто­ры, которые ведут к внеклеточному хо-лестазу и подпеченочной желту­хе; определенное значение имеют и медика­менты (метилтестостерон, производные фе-нотиозина и т. д.).Среди первичных гепатитов наибольшее зна­чение имеют вирусный (эпидемический) гепа­тит и алкогольный гепатит. В развитии остро­го вирусного и алкогольного

гепатита велика роль повреждающего действия вируса и этано­ла. Хронический гепатит в подавляющем

боль­шинстве случаев связан с острым. Однако он может развиться и самостоятельно. Прогрес-

сирование гепатита, возникновение его хрони­ческих форм связывают с аутоиммунными ме­ханизмами,

которые наиболее ярко представ­лены при хроническом активном (агрессивном) гепатите

Исход гепатита зависит от распространен­ности процесса, степени поражения печени и ее

репаративных возможностей. В легких случа­ях возможно полное восстановление структуры

печеночной ткани. При остром массивном повреждении печени, как и при хроничес­ком течении

гепатита, возможно развитие цирроза.Вирусный гепатитВирусный гепатит — инфекционное заболе­

вание вирусной природы, характеризующееся преимущественным поражением печени и пи­

щеварительного тракта. Болезнь названа име­нем С. П. Боткина (болезнь Боткина), кото­рый в 1888 г.

впервые выдвинул научно обос­нованную концепцию в отношении ее этиоло­гии и патогенеза (инфекционная желтуха).Классификация. Различают следующие к л и-нико-морфологические формы ви­русного гепатита: 1) циклическую желтушную; 2) безжелтушную; 3) злокачественную, или молниеносную (вирусный гепатит с массив-ным некрозом печени); 4) хроническую; 5) хо-

лестатическую и холангиолитическую.Наиболее типична циклическая ел­тушная форма вирусного гепатита. Печень (данные лапароскопии) становится увеличен­ной, плотной и красной, капсула ее напряже­на («большая красная печень»). Со временем гиперемия и отек исчезают,

печень приобретает оранжево-красную окраску и тес-товатую консистенцию, на поверхности ее по­

являются мелкие западения.Микроскопические изменения ка­саются всех элементов печени

(гепатоциты, ретикулоэндотелий, строма, в меньшей степени желчные пути), имеют диффузный

характер и развиваются в определенной последователь­ности, отражая преджелтушный и желтушный

периоды болезни. В преджелтушный пе­риод выражены полнокровие и отек печеноч­ной ткани,

отчетливо представлены пролифе-ративная реакция барьерных звездчатых эндотелиоцитов в ответ на

повреждение их виру­сом и гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных трактов. Гепатоциты

инктактны или подвергаются зернистой дистрофии. Одна­ко при изучении их с помощью электронного

микроскопа определяются ультраструктурные изменения, отражающие повышение белково-

синтетической функции гепатоцитов «в интере­сах вируса», обнаруживаемого иногда в ядрах Эти

изменения представлены гипер­трофией и набуханием митохондрий, сближени­ем мембран эндоплазматической сети, гипер­трофией и гиперплазией рибосом, образовани­ем рибосомальных

розеток.В желтушный период развиваются баллонная или ацидофильная дистрофия и коагуляционный некроз гепатоцитов преимущест­венно периферических отделов долек (рис. 286).

Коагуляционный некроз может ка­саться части клетки. При некрозе гепатоцита или группы гепатоцитов

образуются гиалино-подобные тельца Каунсильмена, кото­рые выталкиваются из трабекулы в

перисину-соидальное пространство. Повреждение гепато­цитов объясняет развитие холестаза. Коагуля­

ционный некроз гепатоцитов и образование телец Каунсильмена являются классическим признаком

острого вирусного гепатита. Весь­ма характерно при этом повреждение цито-плазматической мембраны

гепатоцитов и вы­ход клеточных органелл в перисинусоидальное пространство и просвет синусоидов;

поврежде-ние мембран цитоплазмы, как и изменения ядра гепатоцитов, свидетельствующие о глубо­ких

нарушениях их белково-синтетической функции, хорошо выявляются при электронно-микроскопическом исследовании пунктатов пе­чени в разгар заболевания. Лизис мембран ге­патоцитов

нередко наблюдается в зоне кон­такта гепатоцита с лимфоцитом, что рассмат­ривают как выражение

киллерного эффекта лимфоцита (иммунного цитолиза). Повышен­ной ломкостью цитомембран

гепатоцитов объ­ясняют «ферментативный взрыв» при остром вирусном гепатите, повышение в

сыворотке крови активности трансаминаз, являющихся маркерами цитолиза. В ответ на некроз гепа­

тоцитов усиливается гистиолимфоцитарная ин­фильтрация портальных трактов и синусоидов. С

очаговым некрозом гепатоцитов связаны так­же появление макрофагальной реакции звезд­чатых

эндотелиоцитов (макрофагальные «поздние» узелки Бюхнера) и развитие иногда коллапса

ретикулярной стромы с последую­щим склерозом. Очень рано отмечается регене­рация гепатоцитов,

появляется много делящих­ся печеночных клеток.При безжелтушной форме вирусного гепатита

изменения печени аналогичны тем, ко­торые встречаются в преджелтушный период циклической

желтушной формы.Злокачественная, или молниенос­ная, форма вирусного гепатита

характери­зуется массивным некрозом печени, которая быстро уменьшается в размерах, капсула ее становится морщинистой, а ткань ярко желтой (охряно-желтой). Микроскопическая картина прогрессирующего некроза печени от­личается от токсической дистрофии печени лишь тем, что поначалу преобладает не жиро­вая, а белковая дистрофия гепатоцитов.Хроническая форма

представлена ак­тивным (агрессивным) или персистирующим гепатитом.Для хронического активного

(агрес­сивного) гепатита харак­терна клеточная инфильтрация портальной, перипортальной и

внутридольковой склерози-рованной стромы печени. Особенно характер­но проникновение

инфильтрата из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток и единич­ных сегментоядерных

лейкоцитов через погра­ничную пластинку в печеночную, дольку. Пече­ночные клетки повреждаются,

возникают ди­строфия (гидропическая, баллонная) и некроз гепатоцитов (деструктивный гепа­

тит). Отдельные, подвергшиеся некрозу гепатоциты окружены лимфоцитами и макрофага­ми.

Появляются так называемые ступенча­тые некрозы, или piecemeal necrosis, что служит выражением клеточной иммунной аг­рессии в отношении паренхиматозных элемен­тов печени. Реже встречаются некрозы, «сое­диняющие» центральные вены с портальными трактами. Деструк­ция гепатоцитов сочетается с очаговой или диффузной пролиферацией звездчатых эндоте-лиоцитов и

холангиол. В ответ на повреждениевозникают несовершенная регенерация парен­химы печени, склероз

и перестройка ткани пе­чени.Хронический персистирующий гепа­тит) характеризуется очаговой

инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками (сегментоядерные

лейкоциты редки) склерозированных порталь­ных полей. Значительно реже очаговые гистио-

лимфоцитарные скопления встречаются внут­ри долек, где отмечаются гиперплазия звездча­тых

эндотелиоцитов и очаги склероза ретику­лярной стромы. Пограничная пластинка, как и структура печеночных долек, сохранена. Ди­строфические изменения гепатоцитов выраже­ны минимально (зернистая дистрофия) или умеренно (вакуольная, жировая дистрофия); некроз гепатоцитов встречается редко.Хроническая форма вирусного гепатита рас­тягивается на многие годы и нередко заканчи­вается развитием цирроза печени. Ста­дии прогрессирования хронического вирусного гепатита прослежены с помощью лапароскопии и повторных биопсий печени. Поначалу печень выглядит большой и умеренно плотной, край ее заострен, поверхность гладкая, бело-серая

(«большая белая печень»). Затем она уменьшается, на коричневом или бело-сером фоне оявляются красные участки, поверхность остается гладкой («большая пестрая печень»).В дальнейшем плотность печени усиливает­ся, на поверхности обнаруживаются мелкие красные узлы

(«большая узловатая пе­чен ь»).Большая плотная узловатая печень пред­ставляет по существу начало цирроза печени. При микроскопическом исследовании эволюция персистирующего или агрессивного хрониче­ского гепатита в цирроз складывается из на­растания некробиотических, склеротических и регенераторных процессов, ведущих к появле­нию узлов-регенератов и резкой

55.Анемия. Патогенетическая классификация анемий

Анемия- уменьшение содержания эрит­роцитов и (или) гемоглобина в единице объема крови, часто сочетаю­щееся с их качественными изменениями.Основной функцией эритроцитов является перенос кислорода и углекислого газа. Эта функция становится недостаточной вследствие: 1) уменьшения количества эритроцитов в крови; 2) падения содержания гемоглобина; 3) появления в крови незре­лых или патологически измененных эритроцитов; 4) наличия эритроцитов с наследст­венным дефектом; 5) потери способности гемоглобина связывать кислород и других причин. При анемиях на­рушается дыхательная функция крови — доставка кислорода к тканям. Потребность организма в кислороде в какой-то степени компенсируется мобилизацией защитно-приспособительных реакций, которые обычно возникают при гипоксических состояниях . В случае прогрес­сирующей анемии наступает тяжелая кислородная недостаточность, которая может стать причиной смерти.В основу классификаций анемий положен патогенетический принцип По патогенезу различа­ют следующие виды анемий: 1) анемия вследствие кровопотерь (постге­моррагические) ; 2) анемии вследствие нарушенного кровообразования(дисгемопоэтич.)3) анемии вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические).Существует классификация анемий по частным признакам, можно характеризовать по цветовому показателю (нормохромная с цп-0,9—1,0, гиперхромная с цп-выше 1,0, гипохромная с цп ниже 0,9); по среднему диаметру преобладающих в крови эритроцитов (нормоцитарная с СДЭ-7, 2—8 мкм, м а к р о-цктарная с СДЭ выше 8,1 мкм, микроцитарная с СДЭ ниже 7,2 мкм). По типу кроветворения различают нормобластическую с нормальным (постэмбриональным) типом эритропоэза и мегалобластическую анемию с патологическим (эмбриональным)эритропоэза. По состоянию костномозгового кроветворения: регенераторные (с повышенным эритро-эзом) ;гипорегенераторные (с пониженной продукцией эрит-цитов вследствие нарушения эритропоэза); арегенераторныевременным или полным подавлением эритропоэза).

56.Лимфогрануломатоз. Стадии развития. Морфологические изменения. Осложнения

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) — хроническое рецидиви­рующее, реже остро протекающее заболевание, при котором разрастание опу­холи происходит преимущественно в лимфатических узлах.

4Стадии:1-вариант с преоблад.лимф.тк.Это ранняя стадия.Рисунок л.у стирается.Находят лишь пролиферацию зрелых лимфоцитов и гистиоцитов(парагранулема Ходжкина) 2- узловатый склероз.Разрастание фиброзной ткани,окружающей очаги кл.скоплений,среди которых Кл Березовского-Штенберга,а по переф.-лимфоциты.3-смешанно-клеточн.вариант.Пролифер.лимф.элементов,гигантские кл.Ходжкина и Березовского-Штенберга,скопление лимфоцитов,эозинофилов,очаги некроза и фиброза.

4- вариант с подавлением лимфойдной тк.Диффузное разрастание соед.тк+атипичн.кл.вариант с вытеснением атип.кл соединительной тк.носит название саркомы Ходжкина.

Морфологически различают изолированный и генерализованный лимфогранулематоз. При изолированном (локальном) лимфогранулематозе поражена одна группа лимфатических узлов. Чаще это шейные, медиастинальные или забрюшинные,подмышечные, паховые лимфатические узлы, которые увеличиваются в размерах и спаиваются между собой. Сначала они мягкие, сочные, серые или серо-розовые, на разрезе со стертым рисунком строения. В дальнейшем узлы становятся плотными, суховатыми, с участками некроза и склероза. Возможна первичная локализация опухоли не в лимфати­ческих узлах, а в селезенке, печени, легких, желудке, коже. При генерализован­ном лимфогранулематозе разрастание опухолевой ткани обнаруживают не только в очаге первичной локализации, но и далеко за его пределами. При этом, как правило, увеличивается селезенка. Пульпа ее на разрезе красная, с множественными бело-желтыми очагами некроза и склероза, что придает ткани селезенки пестрый, «порфировый», вид («порфировая селезенка»). Раз­витие генерализованного лимфогранулематоза объясняют метастазированием опухоли из первичного очага.

53Лейкозы. Классификация. Теории возникновения лейкозов

Лейкоз — это системное заболевание кроветворной ткани опухоле­вой природы с обязательным поражением костного мозга. Лейкозы от­носятся к гемобластозам ¹.Источником опухолевого роста являются клетки-предшественницы отдельных рядов кроветворения — клетки 2-го, 3-го и 4-го классов гемопоэза. Лейкозы подразделяются на острые и хрониче­ские в зависимости от степени зрелости клеток, составляющих опу­холь. Лейкозы, при которых субстрат опухоли представлен незрелыми бластными клетками относят к категории острых:миело-, лимфо-, моно-, ,плазмо-,мегакарио-,эритромиелобластный, недифференцированный. Термином бласт (росток) обозначаются клетки, начинающие морфологи­чески различимые элементы того или иного ростка, они имеют ядро нежносетчатой структуры, ядрышки и узкий ободок цитоплазмы, лишенный зернистости. Лейкозные бластные клетки в отличие от нормальных бластных элементов утрачивают ферментную специфичность и способ­ность к созреванию.Лейкозы, при которых основной субстрат опухоли составляют созревающие и зрелые клетки, называют хроническими (миелоцитарного происхожд.(миелойдный,эритромиелоз,эритремия,истинная полицитемия), лимфоцитарного происхожд.(лимфолейкоз,лимфоматоз кожи,парапротеинемич.лейкоз,миеломная болезнь,болезнь тяжелых цепей),моноцитарного происхожд.(моноцитарный лейкоз,гистиоцитозы)).Остроту течения процесса определяет уровень поражения клеточной линии гемопоэза: чем менее дифференцирована клетка, подвергшаяся малигнизации, тем злокачественнее характер заболевания.От степени увелич.в крови общего числа лейкоц:лейкемические(сотни тыс в 1 мкл),сублейкем(15-20 тыс в 1мкл),лейкопенич.(лейкоциты уменьш.но лейкозные кл.есть),алейкемич.(лейкозных кл.в крови нет)

Теории лейкоз.1)Генетическая2)Вирусная(у кур вирус Гросса)3)радиационная(хромосом.поломки у кл.предшественниц под воздействием радиации)4)хим.канцерогенеза(введение метилхолантрена у животных)

36 Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Причины и механизм развития

Язва желудка. Желудочный сок является сильнокислой средой (pH < 2), поэтому незащищенная слизистая оболочка быстро подвергается аутоперевариванию. Защита слизистой оболочки осуществляется слизисто-бикарбонатным барьером и поверхностным эпителием. Слизистый барьер играет основную роль в защите слизистой. Поверхностные и ямочные клетки слизистой секретируют вязкие нейтральные гликопротеины, которые формируют слой слизи на поверхности слизистой. Слизь сама по себе обладает антикислотными свойствами, однако, защитная сила ее усиливается присутствием буферных ингредиентов, в основном бикарбонатных ионов.Поверхностный эпителий формирует вторую линию защиты; для обеспечения этой функции необходимы правильное функционирование как апикальной мембраны,

препятствующей транспорту ионов, так и синтетического аппарата, вырабатывающего бикарбонаты. Обе эти функции зависят от кровоснабжения слизистой оболочки.Язвообразование происходит в результате или нарушении и деструкции слизистого барьера, или нарушения целостности эпителия. В результате рефлюкса желчи слизистый барьер легко разрушается ее компонентами. Кислота и желчь вместе разрушают поверхностный эпителий, увеличивая проницаемость и ранимость слизистой оболочки. Это приводит к застою и отеку в lamina propria, что наблюдается при рефлюкс-гастрите.Эпителиальный барьер может также нарушаться при употреблении НСПВП, т.к. они

нарушают синтез простагландинов, которые в норме защищают эпителий. Также в разрушении эпителия немалую роль играет инфекция Helicobacter pylori, при которой

разрушающе действие оказывают как цитотоксины и ионы аммония, так и воспалительная реакция.

Язва 12-перстной кишки. Повышенная кислотность играет основную роль в развитии язв 12-перстной кишки. У половины больных наблюдается гиперсекреция кислоты, однако, даже при нормальной кислотности желудка может быть нарушен суточный цикл секреции: отсутствовать снижение секреции в ночные часы. Также известно, что при стимуляции гастрином у больных, инфицированных Helicobacter pylori, синтез кислоты в 2-6 раз выше, чем у неинфицированных.Факторы, повреждающие антикислотную защиту в желудке, обычно не влияют на 12-перстную кишку: Helicobacter pylori не заселяет слизистую 12-перстной кишки, слизистая резистентна к действию желчи и щелочных ионов панкреатического сока, лекарственные препараты значительно разводятся и всасываются до попадания в кишечник. Однако Helicobacter pylori влияет на язвообразование, т.к. инфекция способствует желудочной гиперсекреции, что обусловливает развитие желудочной метаплазии в 12-перстной кишке, и затем происходит колонизация метаплазированного эпителия Helicobacter pylori, что приводит к развитию хронического воспаления, которое также провоцирует язвообразование.Морфологические изменения. Макроскопически хронические язвы обычно имеют округлую, либо овальную форму. Размеры их, как правило, не превышают 2 см в диаметре, однако описаны случаи, когда язвы достигали 10 см в диаметре и более. Глубина язвы различна, иногда она достигаесерозной оболочки. Края язвы четкие, плотные и возвышаются над нормальной поверхностью.В период обострения микроскопически в дне язвы обнаруживаются некротизированные ткани и полиморфноклеточный экссудат. В сосудах рубцовой ткани часто наблюдаются фибриноидные изменения и значительное сужение кровеносных сосудов в результате пролиферации интимы.В период ремиссии в краях язвы обнаруживается рубцовая ткань. Слизистая по краям утолщена, гиперплазирована.Осложнения. Заживление язвы происходит путем регенерации эпителия и фиброза подлежащих тканей. При этом в результате сокращения и уплотнения рубцов может развиваться сужение просвета органа: стеноз привратника или центральное сужение

желудка (желудок в виде песочных часов). Также возможна перфорация стенки желудка

или 12-перстной кишки, при этом содержимое пищеварительного тракта изливается в

брюшную полость, что приводит к развитию перитонита. При пенетрации происходит

прободение язвы в ближе лежащий органы, например, поджелудочную железу или печень.

При эрозии кровеносных сосудов может возникать кровотечение, которое может быть

летальным. При длительном существовании язвы желудка могут малигнизироваться, язвы

12-перстной кишки малигнизируются очень редко.

40 Кругооборот билирубина при механической и паренхиматозной желтухе.

Процесс превращения свободного били­рубина, образующегося при разруше­нии эритроцитов и распаде гемогло­бина в органах ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС), главным образом в селезенке, в билирубин-диглюкуронид (свя­занный, или прямой билирубин) в пече­ночной клетке осуществляется в три этапа :

I этап — захват билирубина пече­ночной клеткой после отщепления аль­бумина

II этап—образовании_водораствори­мого_комплекса_билирубин-диглюкуронида;

III этап—выделение_образовавшегося_связанного(прямого)билирубин из печеночной клетки в желчные_каналь­цы.

Дальнейший метаболизм билируби­на связан с поступлением его в желчные пути и кишечник. В нижних отделах желчевыводящих путей и ки­шечнике под воздействием микробной флоры происходит постепенное восста­новление связанного билирубина до уробилиногена. Часть уробилиногена(мезобилиноген) всасывается в кишечнике и по системе воротной вены попадает в печень, где в норме идёт практически полное его разрушение. Другая часть уробилиногена (стеркобилиноген) всасывается в геморроидальных венах падая в общий кровоток и выделяясь почками с мочой в незначительных количествах в виде уробилина, часто не выявляется клиническими лабораторными методами. Наконец третья часть уробилиногена превращается

в стеркобилин и выделяется с калом, обусловливая его характерную темно-коричневую окраску.

При поражении паренхимы печени(паренхиматозная желтуха) у больных с гепатитами, циррозом, раком и другими заболеваниями печени происходит повреждение процессов протекающих в гепатоците.

Нарушение захвата свободного били­рубина печеночной клеткой и связы­вания его с глюкуроновой кислотой ведет к увеличению в крови свободного (непрямого) билирубина. Наруше­ние выделения билирубин-глюкуронида (прямого билирубина) из печеночной клетки в желчные капилляры, обуслов­ленное воспалением, деструкцией, нек­розами и снижением проницаемости

мембран гепатоцитов, приводит к регургитации желчи обратно в синусоиды и в общий кровоток, и соответственно, к увеличению содержания в крови пря­мого билирубина.

Наконец, нарушение функции гепа-тоцитов сопровождается также утратой способности печеночной клетки захва­тывать и метаболизировать всосавшийся в кишечнике уробилиноген (мезобили-ноген), который в больших количествах попадает в общий кровоток и выделяется с мочой в виде уробилина.

Механическая желтуха развивается при обтурации внепеченочных желчевыводящих путей камнем или сдавлении общего желчного протока опухолью (рак головки поджелудочной железы, метастазы рака в лимфатические узлы ворот печени). В результате этого блокируется выделение желчи в кишеч­ник и, соответственно, не образуется уробилиноген (мезобилиноген и стеркобилиноген). В связи с этим уробилин в моче и стеркобилин в кале полностью отсутствуют (кал ахоличный). В крови значительно нарастает уровень прямого (связанного) билирубина, поскольку его образование печеночной клеткой дли­тельное время не нарушено. Соответ­ственно в моче появляется большое ко­личество связанного билирубина и моча приобретает темный цвет («цвет пива»).

При механической и паренхиматозной желтухе происходит своеобразный кругооборот билирубина. Выделяясь с желчью, б-н поступает в кишечник, где превращ-ся в стеркобилин. Часть стеркобилина окрашивает кал и выходит наружу. Др. часть стеркоб-на возвращается в печень и превращается в билирубин.

42 Цирроз печени. Определение понятия. Классификация

Определение – хронические прогрессирующие заболевания печени, характеризующиеся повреждением ткани органа в виде дистрофии и некроза, дисрегенераторными процессами, сопровождающимися склерозом, перестройкой и деформацией органа и развитием органной недостаточности.

Этиология: 1) инфекционный цирроз, чаще всего в исходе вирусного гепатита В, 2) токсический цирроз на фоне алкогольного гепатита, 3) обменно-алиментарный цирроз при нарушенном обмене веществ, 4) билиарный цирроз в результате застоя желчи или воспаления желчных путей, 5) криптогенный цирроз – этиология болезни неизвестна.

Морфогенез:

1) дистрофия, некробиоз и некроз гепатоцитов,

2) извращенная регенерация с образованием ложных печеночных долек или узлов- регенератов и ложных желчных ходов,

3) склероз,

структурная перестройка в виде образования ложных долек и склероза внутрипеченочных сосудов,

деформация органа при этом печень уменьшена, уплотнена, поверхность бугристая.

Классификация.

Макроскопически: по размерам узлов-регенератов различают

мелкоузловой (узлы до 1 см) цирроз,

крупноузловой (узлы более 1 см) цирроз,

смешанный (мелко-крупноузловой).

Микроскопически: по особенностям строения ложных печеночных долек выделяют

монолобулярный (ложные дольки построены на основе одной неизмененной дольки),

мультилобулярный (ложные дольки построены на основе нескольких долек),

смешанный.

Патогенетическая (кубинская) классификация циррозов.

Выделены четыре патогенетические формы циррозов:

постнекротический,

портальный,

билиарный,

смешанный.

При постнекротическом циррозе основные признаки - это некроз паренхимы и спадение стромы (коллапс), что ведет к склерозу и образованию крупных узлов-регенератов. Это крупноузловой, мультилобулярный цирроз, который рано ведет к печеночной недостаточности. Этиология этого цирроза связана с вирусным гепатитом В и острой токсической дистрофией печени.

Портальный цирроз характеризуется разрастанием портальных септ (перегородки), которые разделяют дольки на мелкие части с образованием из них мелких узлов-регенератов. Это мелкоузловой, монолобулярный цирроз, который ведет к портальной гипертензия и гибели от желудочно-кишечного кровотечения. Этиология портального цирроза – алкогольный гепатит.

Билиарный цирроз печени возникает в связи с воспалением и застоем желчи в желчных путях. По морфологии он похож на портальный цирроз.

1. 58Хронические лейкозы. Классификация. Патологическая анатомия

.Хронические лейкозы. Лейкозы, при которых пролиферируют дифференцированные кл. называют хроническими.Общее количество лейкоцитов в крови может достигать высоких цифр (200—500 -10*3 выше в 1 мкл).В зависимости от ряда созревающих кл.из которых они возникают:миелоцитарного происхожд.(миелойдный,эритромиелоз,эритремия,истинная полицитемия), лимфоцитарного происхожд.(лимфолейкоз,лимфоматоз кожи,парапротеинемич.лейкоз,миеломная болезнь,болезнь тяжелых цепей),моноцитарного происхожд.(моноцитарный лейкоз,гистиоцитозы).ПАТАН.Как правило органы резко увеличеныХронич. миелойдный: костный мозг костей сочный,серокрасный или серожелтый гноевидный.Органы малокровны.Селезенка резко увеличена(6-8кг)темнокрасная на разрезе,фолликулы атрофичны,склероз пульпы.Печень(5-6кг)гладкая серокоричневая,гепатоциты в жировой дистрофии.Л.у мало увелич.мягкие,серокрасные. Лейкозная инфиль.в миндал,почках,коже.Эритремия:органы полнокровны,часто в артер.и венах тромбы.Жировой костный мозг красный.селезенка увеличена,гипертр.миокар.Хрон.лимфолей:костный мозг красн.с желт.участками в диаф.трубч.костей.Л.у резко увеличены,сочные,белорозовые на разрезе.Селез.до 1кг.красная,фолликулы сохранены.Печень увелич.светлокоричнев.Почки увелич.плотные,серо-коричневые.

60.Острые лейкозы. Классификация. Морфофункциональные изменения. Причины смерти больных с острыми лейкозамиЛейкозы, при которых пролиферируют недифференциров.и малодифференц.бластные клетки относят к категории острых:миело-, лимфо-, моно-, ,плазмо-,мегакарио-,эритромиелобластный, недифференцированный.При острых лейкозах наблюдается лейкемический провал(нет переходн.форм)При остр.лейк.происходит замещение костного мозга молодыми бластными элементами и инфильтр.ими селез,печени,л.у,почек,голов.мозга.Больные с остр.лейкоз.умирают от:кровоизлиянии,кровотеч,сепсис,язвенно-некрот.осложнен,анемии

62 Гемолитическая анемия. Классификация. Этиология и патогенезГлавным патогенетическим фактором в возникновении этого вид, анемии явл. укорочение срока жизни эритроц. и преоблад. процесса разрушения эритроцитов над их продукцией. Гемолитические анемии сопровождаются желтухой вследствие избытка в крови и отложения в тканях пигмента билирубина. Источником его служит гемоглобин разрушенных эритроцитов. По цветовому показателю гемолитические анемии являются нормохромными. Они относятся к регенераторным анемиям с нормобласт.ти­пом эритропоэза.По причине возникновения различают приобретенные и наследст­венные гемолитические анемии, по характеру заболевания—острые и хронические.Приобретенные гемолитические анемии обусловлены преимущественно внутрисосудистым гемолизом эритроцитов вследствие повреждения их мембраны разными агентами. Для остроразвивающегося гемолиза характерно появление гемоглобина в моче(гемоглобинурия).Причиной приобретенных гемолитических анемий являются: 1) от­равление гемолитическими ядами (мышьяковистый водород, бертолетова соль, грибной яд );2) некоторые инфекционные и паразитарные заболевания (анаэробный сепсис, малярия); 3) переливание несовместимой крови или резус-несов­местимость плода и матери; 4) образование в организме аутоАТ против собственных эритроцитов;5) ряд других причин.Резус-несовместимость может возникнуть, если плод наследует от отца эритроци­ты с резус-фактором, а мать является резус-отрицательной.Анемии, возникающие в результате разрушения эритроцитов антиэритроцитарными аутоАТ- аутоиммунные. Антиэритроцитарные аутоАТ могут образоваться: 1) в случае изменения антигенной структуры эритроцитов под влиянием различных повреждающих факторов и 2) в слу­чае дефектов самой иммунологической системы, в результате чего ненормальные мутантные клоны лимфоидных клеток синтезируют антитела против эритроцитов собствен­ного организма.Наследственные(генетич.дефект в эритроц)1)гемоглобинопатии(нарушение синтеза гемоглобина), 2)эритроцитопатии(изменение формы эритр.т.к.дефект их белково-липидной мембр.) 3)энзимопатии(дефект ряда ферментов).Гемоглобинопатии могут быть качественными(наруш.первичной структуры Hb)и количественными(сниж.скорости синтеза цепейHb)КАЧЕСТВЕННАЯ серповидноклеточная анемия: в бета-цепи глютаминовая кислота заменена валином-заряд Hb=0-снижении парциального давления кислорода в крови-серповидная форма эритр.КОЛИЧЕСТВЕННАЯ Талассемия: обусловлена нарушением синтеза альфа- или бета-цепи нормального HbA1, типичны эритроциты в виде «мишени», сильно Эритроцитопатии изменяется форма эритроцитов (шаровидная, овальная) и сокращается продолжительность их жизни. Например, при наследственной сфероцитар. анемии частый дефект белка спектрина-эти эритр.проходя через селез.теряют часть клеточ.мембр-уменьш.диаметра.АТФазная недостат.эритроц.-наруш.ионных насосов-повыш.прониц.мембр.-Na в кл.-повыш.осмотич.давл.в кл.-Н2О в кл.Энзимопатии Например, при недостатке в эритроцитах фермента дегидрогеназы глюкозо-6-фосфата происходит блокирование первого этапа обмена глюкозо-6-фосфата в пентозном цикле. В результате этого уменьшается образование восстановленной формы глютатиона (восста­новленный глютатион предохраняет SH-группы глобина и мембраны эритроцитов от окисления).Эритроциты с пониженным содержанием глютатиона легко подвер­гаются действию различных окисляющих веществ и гемолизируются. С дефицитом гликолитических ферментов (пируваткиназа, гексокиназа и др.) нарушаетя гликолиз и энергетический обмен в эритроцитах, что способствует их преждевременному гемолизу.

64.Гипер- и гиповолемия. Виды. Причины и механизм развития. Исходы и значениеГиперволемия- состояние характеризующиеся увеличением общего обьема крови и обычно изменением Ht(гематокрит).Обыкновенная гиперволемия- состояние проявляющиеся эквивалентным увеличением объема форменных элементов и плазмы.Ht в пределах нормы.Причины:переливание большого объема крови,при интенс.физич.работекогда в сос.русло поступает депонированная кровь.Олигоцитемическая гиперволемия- состояние проявляющиеся увеличением объема циркул. крови в следствииувелич.обьема плазмы крови.Ht ниже нормы.Причины:Избыточное потребление жидкости,введение в сосудистое русло большого количества плазмозаменителей и плазмы крови,снижение выведения жидкости из организма при патологии почек,гиперпродукции АДГ,гиперосмоляльноси плазмы крови,во время спадания отеков.Полицитемическая гиперволемия- состояние проявляющиеся увеличением общего объема крови засчет увеличения числа ее форменных элементов.Ht выше нормы.Причины:полицитемия,эритремия при хроническом лейкозе,хроническая гипоксия любого типа.Гиповолемии-состояние характеризуемое уменьшением общего объема крови и нарушением соотношения ее форменных элементов и плазмы.Простая гиповолемия-уменьшение общего количества крови при сохранении Ht в пределах нормы.Причины:острая кровопотеря,шоковые состояния,вазодилатационный колапс.Олигоцитемическая гиповолемия-уменьшение общего количества крови за счет уменьш.числа эритроц. со снижением Ht.Причины: острые кровопотери,анемииПолицитемическая гиповолемия-снижение общего объема циркул. крови в организме обусловленное в основном уменьшением объема плазмы,Ht выше нормы.Причины:повторная врота,длительная диарея,полиуия,обширные ожоги,недостаточность поступления жидкости в организм.

65.Лейкоцитоз и лейкопения. Виды. Причины и механизмы развитияЛейкопения характеризуется падением содержания лейкоцитов ниже4*10³ в 1 мкл крови. Преимущественное снижение абсолютного числа отдельных форм лейкоцитов называют соответственно нейтро-, эозино-, моноцито- и лимфопенией.В основе патогенеза лейкопений лежат различные механизмы: 1) на­рушение или подавление лейкопоэза; 2) интенсивное разрушение лейко­цитов, не восполняемое адекватной их продукцией; 3) перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле. Лейкопения вследствие наруш. или угнет. лейкопоэза. Процессы деления и созревания миелоидных клеток в костном мозге нарушаются при некоторых гормональных расстройствах (гипофункции щитовидной железы и надпочечников), при длительном дефиците аминокислот, витаминов (фолиевой кислоты и др.). Созревание и выход гранулоцитов в кровь задерживает­ся при гиперпродукции селезенкой фактора, угнетающего костно-мозговое кроветворение.Глубокое угнетение лейкопоэза возникает от замещения миелоидной или лимфоидной ткани атипичными клетками (лейкозы, метастазы ра­ка) или от токсического воздействия ряда факторов на костный мозг (миелотоксическая лейкопения):1)хроническое отравление химическими веществами на производст­ве (бензол)2)отравление перезимовавшими, злаками3)облучение ионизирующей радиацией4)инфекционная интоксикация (брюшной тиф, грипп, туберкулез); 5) применение цитостатических противоопухолевых препаратов (6-меркаптопурин) Подавление продукц.нейтроф.сопровожд.агранулоцитозом.Лимфоцитопенией называют уменьшение абсолютного содержания лимфоци­тов в крови,снижается сопротивляемость организма к инфекциям.Выраженная лимфоцитопения развивается при лучевой болезни, при опухолевых про­цессах, разрушающих лимфоидную ткань, при длительном применении,глюкокортикоидных препаратов, иммунодепрессантов и цитостатических средств.Лейкопения вследствие интенс. разрушения лейкоц.Лей­коциты могут разрушаться под влиянием антилейкоцитарных антител. Противолейкоцитарные изоантитела образуются у некоторых больных в связи с переливанием крови (особенно лейкоцитарной массы), что мо­жет привести к лейкопении при повторных гемотрансфузиях.Наиболее часто антилейкоцитарные антитела образуются под влия­нием некоторых медикаментов.При повторных при­менениях таких препаратов они соединяются со специфическими антителами и адсорбируются на лейкоцитах. Лейкоциты агглютинируются и разрушаются Перераспределительная лейкопения наблюдается при гемотрансфузионном или анафилактическом шоке в результате скопления лейкоцитов в расширенных капиллярах легких, печени, кишечника.Лейкоцитоз-увелич.числа лейкоцитов.Основной механизм это стимуляция лейкопоэза и ускоренный выход лейкоцитов в кровь.он усиливается под влиянием некотор.бактерии,лейкопоэтинов выраб.почками(воспал.реакц,после кровопотерь)Различают нейтрофильный лейкоцитоз при инфекц,инфаркте миокард.,острых кровопотерях.(регенеративный ядерн.сдвиг влево при активац.гранулопоэза,гиперрегенерат инфекц.процессы,сдвиг вправо при подавл.гранулопоэза).Эозиноф.при глист. инваз, хрон. миелозе, аллерг. реакциях.Базофиль.при системных заболев.крови.Лимфоц.у детей.абсолютный-более3тыс в 1мкл.относительный-приуменьш.числа лейкоц.лимфоциты остаются в норме.Моноцит.при вирус.заболев, разруш.лимфатич.ткани.

47.Внепеченочные осложнения цирроза печени.Склероз воротн.вены как следствие порталь.гипертенз.,расширение и истончен.портокаваль. анастомозов (вены пищевода,геммороидальные)спленомегалия,асцид,в почках при развитии гепаторенального синдрома на фоне цирроза печени находят некроз эпителия канальцев.

48.Понятие о печеночной недостаточности. Причины и механизм развития. Роль нарушений функции печени в повреждении центральной нервной системыСиндром печеночнои недостаточности - нарушение одной или нескольких функций печени, возникающие вследствие острого или хронического повреждения паренхимы.3 степени: компенсированная степень,субкомпенсированная степень,декомпенсированная степень1) Печень - на пути следования крови из ЖКТ к другим органам (барьер)Крепкие алкогольные напитки - поражение печени.2) В печени идет метаболизм всех ксенобиотиков, попадающих в организм, вследствие чего они становятся еще более агрессивными.4-х хлористый углерод (ССl4) в печени преобразуется в ССl3 и Cl, которые более токсичны для печени.3) печень соединена с ЖКТ через желчные ходы, через которые тоже могут распространяться микробы, паразиты (выходящий, ретроградный путь поражения печени).4) Тропность некоторых возбудителей к печени - вирусы гепатита.5) Обильное кровоснабжение печени.Функции печени:1. Углеводный обмен.накопление гликогена,гликолиз,глюконеогенез,взаимопревращение сахаров,поддержание нормогликемии2.Жировой обмен:синтез холестерина,окисление жировобразование кетоновых тел3.Белковый обмен:синтез альбуминов плазмы крови,расщепление АК,образование мочевины4.Дезинтоксикационная функция:2 типа реакций:4. 1. Микросомальное окисление:Сy P450 (цитохром Р450) осуществляет внедрение атома кислорода (О) в токсические вещества - приобретают токсические вещества гидрофильность.2. Образование парных соединений, глюкуроновой кислоты, цистеином, гликоколом.5. Обмен билирубина МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ При печеночно-клеточной недостаточности:Синтез ангиотензиногена нарушается в печени, поэтому падает АД.Печеночные отеки и асцит.Причины:а) снижение синтеза альбумина в гепатоцитах;падение онкотического давления крови-выход жидкости из сосудистого русла в ткани.Падает АД - гиповолемия.Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы - увеличивается синтез АДГ- задержка жидкости в организме.б) нарушение инактивации АДГ и альдостерона в печени.в) причина асцита - повышение гидростатического давления в бассейне воротной вены. КОМЫ: 3 стадии:

Стадия психоэмоциональных расстройств (прекома):1эмоциональная неустойчивость,быстрая смена настроения,бессонница по ночам головокружение,ослабление памяти2. Стадия неврологических расстройств (угрожающая печеночная кома):дрожание рук (тремор),атаксия блуждающий взгляд3. Печеночная кома отсутствие сознания повреждение ЦНС вызывают:токсические вещества,которые в норме обезвреживаются печенью-аммиак,фенол,желчные кислоты, билирубин,низкомолекулярные жирные кислоты.

46.Холецистит. Морфологические изменения. Осложнения

Воспаление желчного пузыря, или холецистит, возникает от разных причин; нередко он осложняет желчнокаменную бо­лезнь (калькулезный холецистит). Хо­лецистит может быть острым и хрониче­ским. При остром холецистите разви­вается катаральное, фибринозное, или гнойное (флегмонозное) воспаление. Острый холецис­тит осложняется прободением стенки пузыря и желчным перитонитом, в слу­чае закрытия пузырного протока и скопления гноя в полости — эмпиемой пузыря, гнойным холангитом и холангиолитом, перихолециститом с образова­нием спаек. Хронический холеци­стит возникает как следствие острого, про­исходят атрофия слизистой оболочки, гистио-лимфоцитарная инфильтрация, склероз, неред­ко петрификация стенки пузыря.

49.Эпидемический вирусный гепатит. Этиология и патогенез. Патологическая анатомия

Гепатит — заболевание печени, в основе ко­торого ее воспаление, выражающ. в дистрофических и некробиотических из­менениях паренхимы и инфильтрации стромы.

Возникно­вение первичного гепатита, т. е. гепа­тита как самостоятельного заболевания, чаще всего связано с воздействием гепатотропного вируса (вирусный гепатит)Вирусный гепатит — инфекционное заболе­вание вирусной природы, хар-ся преимущественным поражением печени и пи­щеварительного тракта.Классификация.Различают следующ. клинико-морфологически формы ви­русного гепатита: 1) циклическую желтушную;2)безжелтушную; 3)злокачественную, или молниеносную (вирусный гепатит с массив-ным некрозом печени); 4) хроническую; 5) холестатическую и холангиолитическую. Наиболее типична циклическая жел­тушная форма вирусного гепатита. Печень становится увеличен­ной, плотной и красной, капсула ее напряже­на . Со временем гиперемия и отек исчезают, печень приобретает оранжево-красную окраску и тестоватую консистенцию, на поверхности ее по­являются мелкие западения.Микроскопические изменения ка­саются всех элементов печени (гепатоциты, ретикулоэндотелий, строма, в меньшей степени желчные пути), имеют диффузный характер и развиваются в определенной последователь­ности, отражая преджелтушный и желтушный периоды болезни. В преджелтушный пе­риод выражены полнокровие и отек печеноч­ной ткани, отчетливо представлены пролиферативная реакция барьерных звездчатых эндотелиоцитов в ответ на повреждение их виру­сом и гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных трактов. Гепатоциты инктактны или подвергаются зернистой дистрофии..В желтушный период развиваются баллонная или ацидофильная дистрофия и коагуляционный некроз гепатоцитов преимущест­венно периферических отделов долек. Коагуляционный некроз может ка­саться части клетки. При некрозе группы гепатоцитов образуются гиалино-подобные тельца Каунсильмена, кото­рые выталкиваются из трабекулы в перисинусоидальное пространство. Повреждение гепато­цитов объясняет развитие холестаза. Коагуляционный некроз гепатоцитов и образование телец Каунсильмена являются классическим признаком острого вирусного гепатита. Весь­ма характерно при этом повреждение цитоплазматической мембраны гепатоцитов и вы­ход клеточных органелл в перисинусоидальное пространство и просвет синусоидов; повреждение мембран цитоплазмы, как и изменения ядра гепатоцитов, свидетельствующие о глубо­ких нарушениях их белково-синтетической функции, хорошо выявляются при электронно-микроскопическом исследовании пунктатов пе­чени в разгар заболевания. Лизис мембран ге­патоцитов нередко наблюдается в зоне кон­такта гепатоцита с лимфоцитом, что рассмат­ривают как выражение киллерного эффекта лимфоцита (иммунного цитолиза). Повышен­ной ломкостью цитомембран гепатоцитов объ­ясняют «ферментативный взрыв» при остром вирусном гепатите, повышение в сыворотке крови активности трансаминаз, являющихся маркерами цитолиза. В ответ на некроз гепа­тоцитов усиливается гистиолимфоцитарная ин­фильтрация портальных трактов и синусоидов. С очаговым некрозом гепатоцитов связаны так­же появление макрофагальной реакции звезд­чатых эндотелиоцитов (макрофагальные «поздние» узелки Бюхнера) и развитие иногда коллапса ретикулярной стромы с последую­щим склерозом. Очень рано отмечается регене­рация гепатоцитов, появляется много делящих­ся печеночных клеток.При безжелтушной форме вирусного гепатита изменения печени аналогичны тем, ко­торые встречаются в преджелтушный период циклической желтушной формы.Злокачественная, или молниенос­ная, форма вирусного гепатита характери­зуется массивным некрозом печени, которая быстро уменьшается в размерах, капсула ее становится морщинистой, а ткань ярко желтой (охряно-желтой). Микроскопическая картина прогрессирующего некроза печени от­личается от токсической дистрофии печени лишь тем, что поначалу преобладает не жиро­вая, а белковая дистрофия гепатоцитов. Хроническая форма представлена ак­тивным (агрессивным) или персистирующим гепатитом.Для хронического активного(агрес­сивного) гепатита хар-на клеточная инфильтрация портальной, перипортальной и внутридольковой склерозированной стромы печени. Особенно характер­но проникновение инфильтрата из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток и единич­ных сегментоядерных лейкоцитов через погра­ничную пластинку в печеночную, дольку. Пече­ночные клетки повреждаются, возникают ди­строфия (гидропическая, баллонная) и некроз гепатоцитов.Отдельные, подвергшиеся некрозу гепатоциты окружены лимфоцитами и макрофага­ми. Появляются так называемые ступенча­тые некрозы, что служит выражением клеточной иммунной аг­рессии в отношении паренхиматозных элемен­тов печени. Реже встречаются некрозы, «сое­диняющие» центральные вены с портальными трактами. Деструк­ция гепатоцитов сочетается с очаговой или диффузной пролиферацией звездчатых эндотелиоцитов и холангиол. В ответ на повреждение возникают несовершенная регенерация парен­химы печени, склероз и перестройка ткани пе­чени.

54.Гемофилия Основными механизмами, играющи­ми роль в замедлении свертывания крови, являются: 1) недостаток од­ного или нескольких факторов свертывания—прокоагулянтов (плаз­менных и пластиночных); 2) избыток антикоагулянтов (гепарин, анти­тромбин и др.); 3) активация фибринолитической системы.При нарушении свертывания крови возможны длительные кровоте­чения и кровоизлияния в органы (геморрагический синдром, геморраги­ческий диатез). Гемофилия. Это наследственное заболевание, сцепленное с по­ловой Х-хромосомой. Гемофилия А обусловлена дефицитом VIII факто­ра (антигемофильного глобулина). Нарушается первая фаза свертыва­ния (образование тромбопластина) и весь процесс свертывания крови. После незначительных травм (экстракция зуба, порез при бритье и пр.) кровь не свертывается в течение длительного времени. Гемофилические кровотечения возникают при падении уровня антигемофильного глобу­лина ниже 30% нормы.Реже встречается гемофилия В, связанная с недостатком факто­ра IX (фактор Кристмаса), и гемофилия С вследствие дефицита фак­тора Х . Описаны случаи гемофилии без отягощенной наследственности.

67.Изменение электрокардиограмм при развитии внутрисердечных блокад

Изменение электрокардиограмм при развитии внутрисердечных блокад

Синоаурикулярная блокада

На ЭКГ на фоне правильного синусового ритма отмечаются периодически выпадения сердечного комплекса (не регистрируется ни зубец Р ни комплекс QRS), продолжительность столы удваивается.

Внутрипредсердная блокада

Проявляется изменение зубцов Р: они деформируются, их продолжительность превышает нормальную проводимость до 0,1 с, поскольку возрастает время возбуждения предсердий.

Атриовентрикулярная блокада

Степень 1

Удлиннение интервала PQ (до 0,3-0,4с и более)

Степень 2

Тип Мобитц 1:Увеличение интервала PQ, переодическое выпадение комплекса QRS.

Тип Мобитц 2:Число зубцов Р больше чем желудочковых комплексов

Степень 3

1.Предсердные зубцы Р и желудочковые комплексы регистрируются на ЭКГ каждый в своем ритме и независимо друг от друга.Часть зубцов Р может накладываться на комплекс QRS и на ЭКГ не выявляется.

2.Число желудочковых комплексов на ЭКГ,как правило,намного меньше числа предсердных зубцов.

3.Если водитель ритма исходит из предсердно-желудочкового соединения или ствола пред-желуд пучка,форма желуд комплекса существенно не изменяется.При более низком расположении в проводниковой с-ме водителя ритма комплексы QRST будут деформированными,так как при этом нарушается процесс возбуждения желудочков.

Иногда при полной поперечной блокаде деятельность предсердий не регистрируется,зубец Р отсутствует,и на ЭКГ регистрируется только желудочковые комплексы.Блокада ножки проявляется следующими признаками:1.Зубец Р не изменяется. 2.Желудочки сокращаются ритмично под влиянием импульса из синусно-предсердного узла,но поскольку наруш ход возбуждения желудочков,регистрируются значительно деформированные и расширенные комплексы QRS,напоминающие комплексы при желудочковой экстрасистолии,время внутрижелудочковой проводимости(ширина QRS)возрастает до 0,12-0,18с и более.

При блокаде левой ножки предсердно-желудочкового пучка отмечаются расширение и деформация комплекса QRS,смещение интервала S-T и изменение направления зубца Т,которые становятся противоположными максимальному зубцу комплекса QRS.

72.Миокардиты. Этиология, патогенез, исходы

Миокардит — воспаление миокарда, т. е. мышцы сердца. Возникает обычно вторично при вирусных (полиомиелит, корь,), риккетсиозных (сыпной тиф), бактериальных (дифтерия, скарлатина) и протозойных (трипано­сомоз) инфекционных и инфекционно-аллергических (ревматизм) заболеваниях (вторичный миокардит). Как самостоятельное заболевание представлен идиопатическим миокардитом.

Идиопатический миокардит характеризуется избирательным воспалительным процессом в миокарде (изолированный миокардит) и тяжелым прогрессирующим течением с частым летальным исходом (злокачественный миокардит). Течение болезни острое или хроническое рецидивирующее.В настоящее время признана аллергическая природа идиопатического миокардита,. Заболевание рассматривается как крайний вариант неспецифического инфекционно-аллергического миокардита, хотя некоторые авторы отожествляют его с застойной (конгестивной) кардиомиопатией В пользу инфекционно-аллергического генеза миокардита свидетельствует частое его развитие после вирусной или бактериальной инфекции, введения сывороток и вакцин, неупорядоченного приема лекарств. Прогрессирование болезни связано, вероятно, с аутоиммунизацией.

Выделяют 4 морфологических (гистологических) типа идиопатического миокардита: Дистрофический (деструктивный) тип характеризуется преобладанием гидропической дистрофии и лизисом кардиомиоцитов, причем реактивные изменения отсутствуют.В участках гибели мышечных клеток происходит лишь коллапс ретикулярной стромы.Воспалительно-инфильтративный тип представлен серозным отеком и ин фильтрацией стромы миокарда разнообразными клетками — нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками. Среди них находят также многоядерные гигантские клетки. Дистрофические изменения кардиомиоцитов выражены умеренно.Смешанный тип отражает сочетание деструктивных и воспалительно-инфильтративных изменений.Сосудистый тип характеризуется преобладанием поражения сосудов -васкулитами; кроме того, находят дистрофические и воспалительно-инфильтра тивные изменения миокарда.

В исходе изменений, типичных для каждого морфологического типа идиопатического миокардита, развивается очаговый или (и) диффузный кардиосклероз, нередко в сочетании с гипертрофией миокарда.

Изменения других органов (помимо сердца) и тканей связаны с сердечной недостаточностью и тромботическими наложениями на париеталь­ном эндокарде. Они проявляются застойным полнокровием и дистрофическими изменениями паренхиматозных элементов, тромбоэмболией сосудов, инфарктами и кровоизлияниями в легких, головном мозге, почках, кишечнике, селе зенке и т. д.

Осложнения. тромбоэмболические осложнения, которые могут быть первыми проявлениями миокардита.

Смерть наступает от сердечной недостаточности или тромбоэмболических осложнений.

45.Патогенез асцита при циррозах печениАсцит и отек при циррозе печени. При циррозе печени наряду с мест­ным скоплением жидкости в брюшной полости (асцит) увеличивается общий объем внеклеточной жидкости (печеночные отеки). Первичным моментом возникновения асцита при циррозе печени является затрудне­ние внутрипеченочного кровообращения с последующим повышением гидростатического давления в системе воротной вены. Постепенно скап­ливающаяся внутри брюшной полости жидкость повышает внутрибрюшное давление до такой степени, что оно противодействует развитию асцита. Онкотическое давление крови при этом не понижается до тех пор, пока не нарушается функция печени синтезировать белки крови. Однако,когда это произойдет, асцит и отек развиваются значительно быстрее. Содержание белков в асцитической жидкости обычно очень низкое. С повышением гидростатического давления в области воротной вены резко усиливается лимфоток в печени. При развитии асцита транс­судация жидкости превосходит транспортную емкость лимфатических путей (динамическая лимфатическая недостаточность).Важная роль в механизме развития общего скопления жидкости при циррозе печени отводится активной задержке натрия в организме. Концентрация натрия в слюне и поте при асците низкая, концентрация калия же высокая. В моче содержится большое количество альдостерона. Все это указывает либо на повышение секреции альдостерона, либо на недостаточную инактивацию его в печени с после­дующей задержкой натрия. Имеющиеся экспериментальные и клиниче­ские наблюдения позволяют допустить возможность наличия обоих механизмов.При нарушении способности печени синтезировать альбумины по­нижается онкотическое давление крови вследствие развивающейся гипоальбуминемии, и к перечисленным выше факторам, участвующим в механизме развития отека, присоединяется еще онкотический.Скопление жидкости в полостях головного мозга, сердечной сумке, в плевральной полости нару­шает функцию важных органов и нередко угрожает жизни.52.Нарушение свертываемости крови. Причины. Патогенез. Роль внешней и внутренней систем свертывания крови в патогенезе геморагических диатезовВ физиологических условиях свертывающие и антисвертывающие ком­поненты крови находятся в динамическом равновесии, которое регули­руется нейроэндокринными механизмами.При различных заболеваниях нарушается процесс взаимодействия между свертывающими и антисвертывающими факторами, между свер­тывающей и фибринолитической системами крови. Эти нарушения мо­гут привести к замедлению свертывания крови и кровоточивости (гемор­рагический диатез) или к ускорению свертываемости и тромбообразо-ванию.Замедление свертывания крови. Основными механизмами, играющи­ми роль в замедлении свертывания крови, являются: 1) недостаток од­ного или нескольких факторов свертывания—прокоагулянтов (плаз­менных и пластиночных); 2) избыток антикоагулянтов (гепарин, анти­тромбин и др.); 3) активация фибринолитической системы.При нарушении свертывания крови возможны длительные кровоте­чения и кровоизлияния в органы (геморрагический синдром, геморраги­ческий диатез).Ниже приводятся некоторые причины, способствующие кровоточи­вости.Гемофилия. Это наследственное заболевание, сцепленное с по­ловой Х-хромосомой. Гемофилия А обусловлена дефицитом VIII факто­ра (антигемофильного глобулина). Нарушается первая фаза свертыва­ния (образование тромбопластина) и весь процесс свертывания крови. После незначительных травм (экстракция зуба, порез при бритье и пр.) кровь не свертывается в течение длительного времени. Гемофилические кровотечения возникают при падении уровня антигемофильного глобу­лина ниже 30% нормы.Реже встречается гемофилия В, связанная с недостатком факто­ра IX (фактор Кристмаса), и гемофилия С вследствие дефицита фак­тора Х (рис. 47). " Описаны случаи гемофилии без отягощенной наследственности.Тромбоцитопения. Она возникает или вследствие уменьше­ния продукции тромбоцитов в костном мозге или вследствие разруше­ния их противотромбоцитарными антителами. Образование тромбоцитов уменьшается при гипоапластических состояниях костного мозга, при лейкозах, лучевой болезни, симптомокомплексе Верльгофа. Для послед­него характерно наличие в крови гигантских, функционально неполно­ценных тромбоцитов (нарушается их вызревание и отшнуровывание от мегакариоцитов).Падение количества тромбоцитов ниже критического уровня (мень­ше 30—50-10³ в 1 мкл) сопровождается спонтанными кровотечениями (из носа, десен, матки, кишечника), кровоизлияниями в кожные покро­вы и другие органы.Геморрагический синдром обусловлен тем, что при тромбоцитопении повышается проницаемость капилляров и падает их тонус вследствие недостатка серотонина, нарушается свертывание крови из-за отсутствия тромбоцитарнйЕх факторов свертывания и замедляется ретракция сгуст­ка за счет дефицита ретрактозима. Продолжительность кровотечения по Дуке удлиняется до 10 мин и больше (в норме оно составляет 2— 3 мин) (рис. 48).Наклонность к кровоточивости отмечается и в тех случаях, когда в крови циркулируют качественно неполноценные тромбоциты при нор­мальном их количестве. Сюда относятся наследственные тромбастении. Неполноценность тромбоцитов обусловлена дефектом их ферментов или нарушением высвобождения из тромбоцитов внутрипластиночных фак­торов. При этом тромбоциты теряют способность прилипать к поверх­ности (адгезия) и прилипать друг к другу (агрегация). При снижении адгезивности и агрегации тромбоцитов возникает длительное кровотече­ние из поврежденного сосуда, так как нарушается образование гемос-татического тромба.Гипопротромбинемия. Синтез протромбина снижается при диффузных поражениях печени и авитаминозе К. Нарушаются 2-я и 3-я фазы свертывания крови, возможны спонтанные кровотечения.Гипо- и афибриногенемия. Характеризуется нарушением третьей фазы свертывания крови—фазы образования фибрина. Причи­нами гипофибриногенемии являются: 1) недостаточный синтез фибрино­гена в печени; 2) изменение структуры молекулы фибриногена (дисфибриногенемия); 3) интенсивный фибринолиз при активации фибринолитической системы.Дисфибриногенемия характеризуется нарушением процессаполимеризации фибрина, он не образует характерную сеточку, кровь' плохо свертывается/Такое явление может наблюдаться при инфекцион­ных заболеваниях, интоксикациях, лучевом поражении.Наиболее выраженное и стремительное падение уровня фибриноге­на в крови связано с усиленным его распадом под воздействием протеолитического фермента плазмина (фибринолизина). В крови содержится его предшественник— плазминоген, который активируется тканевымии другими активаторами (схема 16).При оперативных вмешательствах и обширных повреждениях тка­ней (особенно легких, матки, предстательной железы) освобождаются тканевые активаторы, что приводит к избыточному образованию плаз-мина. Плазмин оказывает протеолитическое действие на фибриноген, фибрин и другие факторы свертывания. Разрушение этих компонентов сопровождается резким падением уровня фибриногена в крови (ни­же 1 г/л) и кровотечением, которое может стать смертельным.В табл. 26 указаны некоторые причины, обусловливающие замедле­ние свертывания крови.Ускорение свертывания крови. Ускорение свертывания крови зави­сит от- 1) увеличения в крови концентрации прокоагулянтов (тромбопластин, тромбин и пр.); 2) падения активности естественных антико­агулянтов (гепарин, антитромбины и пр.); 3) торможения процесса фибринолиза; 4) увеличение количества тромбоцитов (эритремия).В механизме укорочения времени свертывания крови наибольшее значение имеет ускорение первой фазы свертывания—фазы образова­ния тромбопластина. Ускоренное образование тромбопластина приводит в свою очередь к большему превращению протромбина в тромбин, кото­рый является активатором множества факторов свертывания. Быстрое введение в кровоток тромбопластина и тромбина вызывает явление патологическое и возможно лишь в случае одномоментного по­ступления в кровь значительного количества тромбопластина (травма, операция с большим повреждением тканей, отслойка плаценты, шок раз­личной этиологии). При этом свертывание крови может произойти в со­судах, удаленных от раневой поверхности.Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (синдром ДВС) сопровождается значительным расходованием факторов коагуля­ции с последующим их дефицитом. Возникают кровотечения и кровоиз­лияния («коагулопатия потребления»).Не менее важной Причиной повышенной свертываемости крови явля­ется недостаток естественных антикоагулянтов (гепарин, антитромбины), а также угнетение процесса фибринолиза.Угнетение фибринолиза обнаружено у рабочих горячих цехов и на табачном производстве. Фибринолиз тормозится при алкогольной инток­сикации.Временное ускорение свертывания крови отмечается при возбужде­нии симпатико-адреналовой системы (боль, страх, операционная трав­ма, стрессовые состояния

71.Гипертензия Патогенетическая классификация гипертензий и механизмы их развития

Артериальная гипертензия может быть проявлением самостоятель­ного заболевания и тогда применяется термин «гипертоническая бо­лезнь».

Гипертензия может быть вторичной

1 .Артериальная гипертензия,связаннаясприемом пероральных контрацептивных средств или приемом эстрогенов в постменопаузе, развивает сявследствие увеличения объема циркулирующей крови,обусловленного активацией ренин-альдостероновой системы.

2. Артериальная гипертензия при паренхиматозных заболеваниях почек является следствием нарушения экскреции солей и воды, уменьшения почечного кровотока и усиления активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон.

3. Реноваскулярная гипертония-артериальная гипертензия, раз­вивающаяся при поражении сосудов почек. У людей пожилого возраста чаще вызывается атеросклерозом, тромбозом почечной артерии, а умолодых (особенно женщин)-связана с фибромышечной дисплазией основного ствола или ветвей почечной артерии

4. Причиной артериальной гипертензии эндокринного генеза могут быть:

• первичный гиперальдостеронизм;

• избыточная продукция кортизола;

• избыточная продукция катехоламинов;

• избыточное образование дезоксикортикостерона.

Первичный гиперальдостеронизм чаще связан с наличием доб­ рокачественной аденомы надпочечников или их двусторонней гиперпла­ зии.

Феохромоцитома- Опухоль, продуцирующая адреналин, чаще локализуется в надпо­чечниках и вызывает преимущественно систолическую гипертензию. Опу­холи другой локализации чаще продуцируют норадреналин и иницииру­ют систоло-диастолическую гипертонию

5. При коарктации аорты повышенное АД регистрируется только на руках, что связано с наличием механического препятствия. Наряду с этим при коарктации аорты наблюдается усиление активности симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем.

6. Артериальная гипертензия после операции на сердце имеет преходящий характер и обусловлена многими факторами: болью, стрес­сом, гипоксией, гиперкапнией, избыточной трансфузией жидкости, от­меной В-адреноблокаторов. Резкое повышение АД регистрируют после:

а) аорто-коронарного шунтирования;

б) имплантации аортальных клапанов;

в) устранения дефекта межпредсердной перегородки;

г) трансплантации сердца.

7. Различают две формы артериальной гипертензии беременных: впервые возникшая и хронически существующая. Первая возникает чаще при первой беременности, при последующей беременности от другого отца или в поздние сроки беременности. Эта форма АГ сопровождается внезапным развитием отеков, протеинурией и повышением содержа ния мочевой кислоты в плазме крови. Полагают, что в механизме повы­шения АД в этих случаях принимают участие иммунологические меха­низмы.

АГ при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях имеет ком­пенсаторный характер и наблюдается при недостаточности аортальных клапанов, атриовентрикулярной блокаде III степени, артериовенозной фистуле.

Повышение АД может быть вызвано приемом оральных контрацеп­тивов, глюкокортикоидов, циклоспорина, алкоголя.

Длительное повышение АД приводит к поражению органов-мише­ней — сердца, мозга, почек, артерий глазного дна,

69.Причины и последствия нарушения коронарного кровотока

Раздражение блужд.нерва уменьшает кровоток(т.к.ритм урежается и снижается давлен.в аорте)Причины:

• Атеросклероз коронарных артерий

• Агрегаты форменных элементов крови и тромбы в коронарных артериях

• Спазм коронарных артерий

• Умнеьшение притока крови к сердцу и снижение перфузионного давления в коронарных артериях

Последствия:

• Ишемическая болезнь сердца

• Инфаркт миокарда

Сердечная недостаточность

44.Желчнокаменная болезнь.

Желчные камни,образующ.в желчном пузыре явл.причиной желчнокаменной болезни.По составу бывают: 1)радиарные холест.камни сост.из холестер.Выпадению холестер.из раствора желчи способствует снижение коэффициента желчные к-ты/холестерин,который в норме у человека не больше 40.Его изменение возникает в результат.застоя желчи.сгущения ее,повыш.концентр.холестерина и пониж.концентр.желч.к-тЭто делает холестер.труднорастворимым+труно растворяются жир.к-ты,фосфорнокислая соль Са и др.Капли холестерина сливаются-кристаллизуются-образуются сферолиты,на которые присоединяется новый холест..Обычно в желчном пузыре один камень круглой или овальн.формы.2)сложные холест-пигмент-солевВозникают при воспалении желч.пузыря и желчн.путей.Происходит снижение растворимости и коагуляц.белков,которые переходят в желчь из распад.кл.слиз.обол.Образуются камни с холест.ядром и концентр.кругами,состоящ.из белковых соединении.Обычно еще выпадает большое кол-во билирубината кальция.Такие камни встречаются в большом кол-ве3)пигментные камниОбразуются при гемолизе,связанном с застоем желчи.Небольшой величины,темного цвета,из билирубина с примесью солей.4)известковые белые бугристые при воспалении в результате пропитывания известью кл.и белковых масс.5)пигментно-известк.Черно-зеленого цвета.состоят из белковой основы,желчных пигментов,извести и примеси меди.зачатки образуются во внутрипеченоч.желчных ходах в виде микролитов. Камни желчного пузыря являются причиной желчнокаменной болезни, калькулезного холецистита. Возможно пробо­дение камнем стенки пузыря с развитием желч­ного перитонита. В тех случаях, когда камень из желчного пузыря «спускается» в печеноч­ный или общий желчный проток и закрывает его просвет, развивается подпеченочная жел­туха. В ряде случаев камень желчного пузыря не вызывает ни воспаления, ни приступов желчной колики и обнаруживается как случай­ная находка на вскрытии