Практикум по БЖД

81

•Задержка полового созревания, неврологические нарушения. Повреждения центральной и периферической нервной системы, ха-

рактеризующиеся:

•Нарушением неврологического развития с последующим снижением способности к обучению.

•Повреждение иммунной системы.

•Повышение восприимчивости к инфекционным заболеваниям.

•Другие нарушения: потеря аппетита, тошнота, нарушения кровообращения и болезни сердца.

4.0.Доврачебная помощь при множительных

исочетанных повреждениях

Под общим термином политравма следует понимать совокупность двух и более повреждений, требующих специализированного лечения; характер последнего зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм пострадавшего.

Различают три основные формы политравмы: множественные переломы; сочетанные повреждения; комбинированные поражения

Для всех видов политравм характерно развитие синдрома взаимного отягощения, значительно ухудшающего прогноз для восстановления одной или нескольких функций организма (например, опорно-двигательной при полифлактурах) или для самой жизни пострадавшего.

Синдром взаимного отягощения – это комплекс симптомов,

указывающий на более тяжелое течение патологического процесса, связанного с каждым из сочетающихся повреждений, по сравнению с клинической картиной, характерной для аналогичных изолированных повреждений.

Термином множественные переломы (полифлактуры) следует обозначать переломы в пределах одной кости, в пределах одного сегмента конечности (моностатические переломы), в пределах двух или трех сегментов одной конечности (мономелические переломы) и, наконец, на различных конечностях (димелические, полимелические) или в разных частях тела у одного пострадавшего. Для сокращения длинных диагнозов при полифлактурах мы предлагаем обозначать сегменты конечностей цифрами: 1-(сегмент) плечо,2- предплечье ,3- кисть, 4-бедро, 5-голень, 6- стопа.

Сочетанными называются повреждения двух или более различных, атомно-функциональных областей. Наиболее частыми сочетаниями являются переломы костей опорно-двигательного аппарата с повреждениями внутренних органов живота и груди, с черепно-

82

мозговой травмой, а также с повреждениями магистральных сосудов, крупных нервных стволов, с обширными разрушениями мягких тка-

мы, патологические изменения всех поврежденных тканей и обусловливает комплексное одновременное лечение, специфичное для повреждений этого очага.

Комбинированные поражения - это поражения, носимые со-

вместным воздействием (одновременно или последовательно) несколькими поражающими факторами - механическими, радиационными, термическими, химическими, биологическими и др. Для комбинированных поражений, также как и для всех других политравм, характерен

торые, однако, не влияют на тактику и методы лечения полифрактур.

головного мозга), которая является ведущей причиной тяжелых, нередко критических состояний, особенно у пациентов сопутствующих тяжелыми травмами груди (28,9%), таза(25,5%), позвоночника(21,1%). Различные по тяжести травмы внутренних органов живота у пострадавших с сочетанными повреждениями составляют в среднем 28,8%. С учетом повреждений головного мозга и органов грудной клетки каждый пациент с этим видом политравмы имеет от 1,2 до 3,8 по-

82,3%.

Травматический шок различной тяжести наблюдается у 19,8% от числа пострадавших с политравмами. Развитие шока, особенно тяжелого, полностью определяется участием в политравме повреждений внутренних органов, массивной кровопотери, острой дыхательной

83

недостаточности. Так, среди пострадавших только с полифлактурами

ровой эмболией, пневмонией, гнойными осложнениями, сопутствующими заболеваниями.

В летальности при сочетанных повреждениях ведущую роль играют: острая кровопотеря, тяжелые повреждения головного мозга, острая дыхательная недостаточность, реже - прочие причины.

Ретроспективный анализ клинических данных с учетом выделенных причин летальности позволяет более объективно оценить точность диагностики, своевременность и качество различных лечебных мероприятий.

Принципы диагностики. Трудности ранней диагностики повреждений при политравме обусловлены различными факторами тяжелым состоянием пострадавших, взаимным наслаиванием симптомов, маскировкой и извращением болевой чувствительности при политравматизации тканей, наличием тяжелого травматического очага, отвлекающего внимание врачей от других повреждений. Диагностические исследования у пострадавших с политравмами осуществляют последовательно, систематично, одновременно с оказанием

которые сообщают с места происшествия очевидцы при вызове машины скорой помощи. Основой для такого диагноза служат обстоятельства травмы, общее состояние пострадавшего и явные повреждения, которые может установить неспециалист. Более точные сведения сообщают работники ГАИ, милиции, медицинские работники. Предварительный догоспитальный диагноз устанавливает врач бригады скорой помощи. Главным в этом диагнозе является определение опасных для жизни поражений и повреждений, которые могут дать смертельные осложнения. Направленный поиск таких поврежде-

косвенное действие - в 30-40 %, совокупность прямого и косвенного действия сил - в 30-50 %. Смешанный механизм чаще наблюдается при транспортных авариях и падениях с высоты. У 30 % пострадавших выяснить детальный механизм каждого перелома не удается

%. Также различен и характер повреждений конечностей. Наиболее

закрытых повреждений примерно равно, при попадании конечности

сти конечность становиться невозможно; с другой стороны, такое повреждение требует ранних, широких дренирующих разрезов, фасциотомий, специальных видов кожной пластики (например, по Красо-

85

несении травмы вращающимся колесом должна служить в пользу активной хирургической тактики.

Типичными повреждениями « пешеходов» являются множественные переломы костей голени (63,5 % от числа полифлактур нижних конечностей). В результате прямой травмы чаще возникают открытые переломы (71,4 %), однако и при закрытых полифлактурах сильный ушиб кожи и подлежащих мягких тканей почти в 20 % при-

тания переломов проксимального отдела бедра (особенно открытых), так как последние маскируют, нарушают и даже извращают симптоматику, характерную для патологии в области тазобедренного сустава. Клинически более выраженные переломы костей голени (оскольчатые, открытые, с большим смещением отломков), как пра-

(ушибы, разрывы) сердца (21,6 %) и легких (56,3 %), причем у « водителей» частота этих повреждений достигает 34 % и 79,3 % соответственно. В 1,2 % наблюдений транспортных политравм определены ушибы сердца у пострадавших без нанесения им прямой травмы в грудь. Это обстоятельство доказывает важность тща-

86

тельного кардиологоического обслелования всех пострадавших в

пешехода под колеса или между автомобилем и каким-либо пре-

87

обычно сопровождается переломами поясничных позвоночников, костей таза, бедра, голени. Весьма сложными по механизму являются падения вперед с опорой на руки, при которых повреждается и голова, и грудная клетка, и позвоночник, и конечности.

Следует отметить, что при падениях с высоты повреждение черепа и головного мозга, таза и позвоночника сопутствуют переломам костей конечностей гораздо чаще, чем при других механизмах травм.

большого груза на спину сопровождается, как правило, переломами позвоночника, таза и конечностей. Наиболее часто от сдавления

как для каждой группы характерны свои, типичные сочетания

88

чие тяжелых черепно-мозговых повреждений значительно усложняет, маскирует и отодвигает сроки специализированного ортопедического лечения переломов у каждого третьего пострадавшего. Взаимодействие различных по типу и противоречивых по характеру, тяжести и локализации повреждений, сосредоточенных у одного больного, в тяжелых случаях представляет сложную проблему,

а) период общих явлений, связанных с множественной травмой тела, шоком, кровопотерей, асфиксией, нарушением функции поврежденных органов, ранними осложнениями и т.д.; б) период местных явлений, связанных в основном с повреждением органов опоры и движения;

ния функции органов, поддерживающих тяжелое состояние больного. В этот период, как правило, проявляются все тяжелые симптомы политравмы и ранние осложнения (ее отек головного мозга и легких, посттравматическая пневмония жировая эмболия, острая почечная недостаточность и т.д.). При нетяжелой политравме этот период может ограничиваться временем, необходимым для оказания первой помощи или госпитализации. Второй период начинается также от момента травмы, но проявляется, в основном, после нормализации общего состояния пострадавшего и продолжается в течение всего времени стационарного и амбулаторного лечения. Третий период - это период инвалидности, который может продолжаться до конца жизни больного. Такое схематическое деление клинической картины политравмы связано с особенностями тактики и методов лечения в различные периоды ее.

Изучение клинических данных о характере заживления переломов выявило ряд закономерностей; каждая кость при множественных переломах сохраняет свои, свойственные ей, сроки и характер консолидации; нет прямой зависимости замедления консолидации от количества переломов у пострадавшего; множественные переломы костей, как правило, срастаются в обычные сроки; замедленная кон-

двойные, тройные переломы одной кости, плохая адаптация отлом-

89

ло, наблюдается при двойных переломах костей двух или трех сегментов одной конечности. Это объясняется ухудшением кровоснабжения (отек тканей), снижением обменных процессов, а так же нарушением нервной трофики, причем в большой степени - области дистального сегмента.

Косвенно о нарушениях минерального обмена свидетельствует рентгенологическая картина остеопороза в дистальных отломках костей, особенно в области переломов, располагающихся наиболее « периферично» при моностатических полифлактурах. Небольшое замедление образования костной мозоли отмечается при димелических симметричных переломах нижних конечностей (бедренных, больше-

в других, наоборот, с чрезмерной задержкой функционального лечения. Замедление консолидации отмечается у 11 – 15 % от числа пострадавших с множественными переломами конечностей, из них у 70 % - при переломах конечностей голени, у 20 % - бедра, у 15 % - предплечья, у 4 % - плеча. Таким образом, средние строки следует считать более продолжительными по сравнению со сроками заживления одиночных переломов.

Оказание помощи на догоспитальном этапе.

Объем помощи на догоспитальном этапе у пострадавших с политравмой должен быть строго ограничен экстренными мерами по восстановлению и поддержанию основных, жизненных функций организма (дыхания и кровообращения). Даже для специализированных реанимационных бригад скорой помощи, которые в Ленинграде действуют с 1957 г., главной задачей остается наиболее быстрая госпитализация пострадавших в стационар, где им могут оказать необходимую помощь в полном объеме.

Программа помощи пострадавшим с политравмой на догоспи-

тальном этапе состоит в быстром прибытии специализированной бригады скорой медицинской помощи к месту происшествия; в оценке тяжести состояния и угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения; в проведении экстренного реанимационного пособия

обезболивания и иммобилизации поврежденных сегментов в порядке

90

Наиболее быстро первая помощь осуществляется в городах. Однако по мере роста их, а также увеличения загруженности городских маги-

стационара, 3) замедленное и необоснованное расширенное оказание

основных травматических очагов, непосредственно угрожающих жизни пострадавших. Кровопотеря является одной из основных причин травматического шока. Если у пострадавшего не удается быстро установить реальную причину низкого уровня АД, следует, прежде всего, думать о скрытом кровотечении, источником которого чаще являются повреждения селезенки и печени (внутрибрюшинное кровотечение) переломы костей таза (забрюшинное кровотечение), бедра и голени (внутритканевое кровотечение). У пострадавших с обширным разможением мышц, с остро развивающейся инфекцией (газовая гангрена, перитонит) угрожающая жизни гиповолемия, может быть результатом скопления крови (секвестрации) и потери плазмы в области обширных воспалительных и токсических отеков.

Острая дыхательная недостаточность у пострадавших с по-

литравмой также является ведущим или значительно отягощающим фактором в развитии тяжелого шока и терминальных состояний. Выраженные расстройства газообмена в легких возникают при множественных переломах ребер (особенно с образованием « реберного канала»), при ушибах легких, при пневмо - и гемотораксе.

Среди повреждений жизненно важных на первом месте стоят травмы головного мозга. Для клинической картины характерны: длительные нарушения сознания, дыхания, кровообращения. Общемозговые симптомы проявляются в форме крайних сдвигов от нормы: тахикардии либо брадикардии; гипертонии либо гипотонии (в связи с сопутствующей кровопотерей). Особой пестротой клинических форм характеризуются расстройства дыхания: от полной остановки и грубых нарушений ритма до центральной гипер- и гиповентиляции с резким учащением или урежением частоты дыхания. Терминальные расстройства вентиляции в тяжелых случаях связана либо с первичным разрушением ствола головного мозга, либо с вторичным его сдавлением гематомой или отеком. При гипервентиляции центрально-