книги из ГПНТБ / Горовой Б.Я. Пломбировочные материалы на основе эпоксидных смол
.pdfПри лечении пульпита дентоксид можно применять в качестве изолирующей лечебной прокладки при методе витальной ампутации. Восстановление анатомической формы депульпированных зубов при значительной потере коронковой части их можно осуществлять при помощи дентоксида с использованием штифтов из ортодонтической проволоки (0,9—1 мм), предварительно фиксиро ванной в корневом канале.
Приготовление и применение эпоксидента. Одну таб летку эпоксидента расплавляют на предварительно подо гретом в кипящей воде в течение 10—15 минут стекле, затем пипеткой вводят 2 капли отвердителя непосред ственно в пломбировочную массу, которую тщательно перемешивают металлическим шпателем в течение 1—2 минут. Приготовленную таким образом массу вводят в
полость одной порцией. При быстром отверждении ком позиции пломбу моделируют нагретой гладилкой. Плом бы из дентоксида и эпоксидента обязательно покрывают воском.
Всего нами было поставлено 5803 пломбы из эпоксид ных материалов по поводу кариеса, пульпита, периодон тита. Во всех случаях материалы накладывали без ле чебной и изолирующей прокладок.
При анализе результатов пломбирования обращали внимание на количество выпавших пломб, изменение их объема, цвета, а также на состояние десны при ее кон такте с пломбой, появление вторичного кариеса, частич ное рассасывание, стираемость и отлом части пломбы. Состояние пульпы при кариесе определяли с помощью электрометрии.
Применение дентоксида с декамином для лечения глубокого кариеса
Современные электронномикроскопические и микробио логические исследования тканей зуба на различных стадиях кариозного процесса показали наличие значи тельного числа микроорганизмов как в эмали (при дест руктивных изменениях), так и в дентине (Л. Н. Ребреева
и |
В. Ф. Кускова, 1967; Losse, 1965; King et al., 1965, |
и |
др.). Средний и тем более глубокий кариес, как пока |
зали исследования многих авторов (А. В. Рывкинд, 1933; Е. М. Приказчикова, 1936; С. С. Вайль, 1949; Л. И. Фа лин, 1963; Е. В. Александрова, 1966, и др.), сопровожда
л о
ются значительными реактивными изменениями в пуль пе. Некоторые из этих изменений, в частности образова ние вторичного дентина, нельзя не рассматривать как проявление защитной реакции пульпы (Herlesova, 1965). Экспериментальные и клинические исследования многих отечественных авторов позволяют согласиться с этим мнением.
Образование вторичного дентина наблюдали многие авторы (Т. И. Альбанская, 1936; И. А. Мейсахович, 1943; И. Г. Лукомский, 1949; Е. В. Удовицкая, 1956; А. С. За славский, 1960; С. В. Макаров, 1964; Э. К. Томенко, 1966, и др.) после применения различных по механизму дей ствия средств: паст, содержащих разные антибиотики и их комбинации с сульфаниламидными препаратами, окись цинка с эвгенолом, тимолом, фтор (0,7%), гидрат окиси кальция и др.
Учитывая это, следует согласиться с мнением Н. А. Кодолы, Е. В. Удовицкой (1962), Arnold (1965) об отсутст вии строгой специфичности в активации пластической функции пульпы. Этот важный для практики вопрос нуждается в специальных исследованиях. Но уже сейчас можно сказать, что одним из необходимых условий для выработки заместительного дентина является наличие биологического раздражителя, стимулирующего дентинопоэз.
Применительно к амальгаме, например, стимулирую щее образование заместительного дентина действие ока зывает постоянный гальванический ток (до 14 мка), воз никающий между пломбой и пульпой (А. С. Заславский, 1960; Э. К. Томенко, 1966). В препаратах, содержащих гидроокись кальция, которые, как известно, стимулируют образование вторичного дентина, таким действием, повидимому, обладает щелочность препаратов, которая к тому же и устраняет ацидоз в пульпе.
Поскольку эти препараты в клинике часто использу ются без детального предварительного исследования состояния пульпы, в известном проценте случаев они не приносят успеха. Немаловажное значение при этом имеет их повреждающее действие за счет значительной щелоч ности (рН 12,0—13,5), лежащей в пределах денатурации белков (Taatz et al., цит. по А. С. Заславскому, 1960).
Большинство современных пломбировочных материа лов или оказывают слабое бактерицидное действие, или вовсе не обладают им (Т. Г. Гольдова, 1948; Noonan, 1965;
131
King et al., Fischer, 1966, и др.), поэтому |
для |
лечения |
|||
глубокого кариеса в настоящее время применяют |
раз |
||||
личные лекарственные |
препараты. |
|
|
|
|
Согласно данным |
King, |
Crawford, |
Hill, |
Lindahl |
|
(1965), полная стерилизация |
кариозного |
дентина |
при |
||
лечении гидроокисью |
кальция |
была получена |
в 61,4% |
случаев, окисью цинка с эвгенолом — в 81,8% случаев. Включение различных антибиотиков и сульфанил
амидных препаратов в состав лечебных опаст значительно снизило инфицированность дентина (А. С. Заславский, 1966).
Лечение глубокого кариеса в последние годы ознаме новалось, с одной стороны, отказом от сильнодействую щих средств (фенол, азотнокислое серебро и др.), с дру гой— использованием препаратов, не обладающих раз дражающим действием, что, несомненно, способствует сохранению высокой биологической активности пульпы.
Большую роль в заключительном этапе лечения глубо кого кариеса играют свойства пломбировочных материа лов. Применение при глубоком кариесе быстротвердеющих пластмасс, силикат-цемента, амальгам из-за.токсич ности за счет мономера, фосфорной кислоты, отсутствия хорошей прилипаемости, высокой теплопроводности в ряде случаев сводит на нет ранее проведенное медика ментозное лечение.
Принимая во внимание, что препараты, применяю щиеся в настоящее время для лечения глубокого кариеса, должны обладать противовоспалительным и одонтропным действием, мы считаем, что эти качества могут быть соединены в одном материале. С целью проверки этого предположения мы сочли возможным применить для лечения глубокого кариеса бактерицидный вариант, раз
работанного |
нами пломбировочного материала — ден- |
|||
токсид-Б. |
|
|
|
|
Такой подход базировался |
на |
способности |
вызывать |
|
образование |
вторичного дентина |
и оказывать |
антимик |
|
робное действие (по данным |
эксперимента и микробио |
|||
логического |
исследования). |
|
|
|
Из общего количества 5803 леченых зубов дентоксид-Б был применен 312 больным для лечения 402 зубов с глубоким кариесом. С целью изучения изменений в со стоянии пульпы был использован метод электродонтометрии. Среди подвергнутых лечению зубов было 114 од нокорневых и 288 многокорневых. Методика лечения
132
обычная: формирование полости с обязательным уда лением размягченного дентина экскаватором и бором, плотный, пигментированный дентин оставляли. Электро возбудимость определяли до и в разные сроки после на
ложения пломб. |
|
|
|
|
|
Повторно осмотрено |
в |
сроки от 6 месяцев до 3 лет |
|||
242 пломбы. Проверкой |
отдаленных |
результатов |
уста |
||
новлено: выпало 13 пломб |
(5,4%), дали усадку (2,5%), |
||||
стирания не наблюдалось, выявили |
отлом |
части |
пломб |
||
у 8 (3,3%), изменились в цвете 22 пломбы |
(8,1%). Всего |
||||
неудовлетворительных пломб было 49 (20,2%) без |
изме |
нения цвета.
Изменение первоначального цвета пломб наблюдали главным образом на фронтальных зубах и в первую оче редь при медленном отверждении материала. Хотя изме нение цвета происходило в поверхностном слое пломбы, который можно снять карборундовыми головками и от полировать пломбу, все же следует признать этот недо статок весьма нежелательным.
Учитывая, что входящую в состав дентоксида эпоксид ную смолу (ЭД-6) предварительно обрабатывали в глу боком вакууме (700 мм рт. ст.) в течение 6 часов при тем пературе 110°, основной причиной изменения цвета яв ляется, по-видимому, аминовый отвердитель, хотя нельзя при этом исключить и влияния ультрафиолетовых лучей. Определенное значение в сохранении первоначального цвета может иметь и строгое соблюдение методики при готовления материала (подогрев пластины, правильная дозировка смолы и отвердителя).
Электровозбудимость пульпы изучали у 62 человек (81 зуб) в те же сроки. Необходимо отметить, что усло вия для изучения электровозбудимости после пломбиро вания значительно ухудшались, что отражалось и на показателях, колебания которых нередко были в преде лах 7—15 мка. Удаление пломб у части больных с по следующей проверкой электровозбудимости давало показатели электровозбудимости приблизительно одина ковые с первоначальными.
С помощью метода электрометрии мы не выявили ток сического действия материала: ни в одном случае глубо кого кариеса некроза пульпы не наблюдали. Диагности рованный в 6 случаях хронический фиброзный пульпит был связан, очевидно, с выпадением пломб. В остальных 7 случаях диагноз остался прежним, несмотря на отсут-
133
ствие пломб. Появление воспаления слизистой оболочки десны при ее контакте с пломбами из дентоксида в те же сроки наблюдали у 4 человек.
Применение дентоксида-Б при глубоком кариесе пока зало, что наряду с удалением размягченного дентина благоприятный исход лечения глубокого кариеса обеспе чивался также и антимикробным действием на пульпу дентоксида-Б. Положительное влияние на отдаленные результаты лечения оказывала и хорошая адгезия ден токсида к стенкам полости. Таким образом, применение дентоксида-Б, обладающего хорошим краевым приле ганием, антимикробным и стимулирующим дентинопоэз действием, можно считать одним из методов лечения глу бокого кариеса.
Из общего количества 5803 пломб контролю в разные сроки — от 3 месяцев до 4 лет — подвергнуто 1113 пломб
из |
дентоксида |
и эпоксидента. |
Данные контроля |
пред |
|||
ставлены в табл. 30. |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Т а б л и ц а 30 |
|
|
Отдаленные |
результаты применения эпоксидных материалов |
|||||
|
|
|
(сроки |
наблюдения |
до 4 лет) |
|
|
|
|
|
|
|
Вид материала |
|
|
|
Показатель |
|
дентоксид |
эпоксидент |
всего |
процент |
|
|
|
|
|
пломб |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Число обследованных |
|
|
|
|
|||
пломб |
|
|
905 |
208 |
1113 |
|
|
Без |
изменении |
|
673 |
178 |
851 |
76,4 |
|
|
|
|
|
(74,3%) |
(85,6%) |
|
|
Усадка |
|
|
59 |
5 |
64 |
5,7 |
|
|
|
|
|
(6,5%) |
(2,4%) |
|
|
Изменение |
цвета |
|
76 |
12 |
88 |
7,9 |
|
|
|
|
|
(8,4%) |
(5,8%) |
|
|
Рецидив кариеса |
|
16 |
1 |
17 |
1,5 |
||
|
|
|
|
(1,97%) |
(0,5%) |
|
|
Частичное |
рассасывание |
10 |
2 |
12 |
1,08 |
||
стираемость и |
отлом |
(1,1%) |
(0,9%) |
|
|
||
части пломбы |
|
|
|
|
|
||
Выпадение |
|
|
71 |
10 |
81 |
7,3 |
|
|
|
|
|
(7,8%) |
(4,5%) |
|
|
Общее количество и про |
232 . |
30 |
262 |
|
|||
цент |
неудовлетвори |
(25,3%) |
(14,7%) |
|
23,6 |
||
тельных |
пломб |
|
|
|
|
|
134
Изменение первоначального цвета пломб для моляров и премоляров существенного значения не имеет, поэтому
общий |
процент неудовлетворительных пломб |
в те же |
сроки |
наблюдения для дентоксида оказался |
равным |
17,6, для эпоксидента — 9,2, а всего—16,9. |
|
|
Как |
видно из табл. 30, основным недостатком |
эпоксид |
ных материалов является отсутствие цветоустойчивости. Применение нового отвердителя в эпоксиденте (АФ-2) привело к улучшению цветоустойчивости пломб. С целью устранения возможности изменения цвета поверхност ного слоя пломбы ее следует накладывать с некоторым избытком с последующим снятием карборундовыми го ловками и обязательной изоляцией пломбы от слюны бесцветным воском или лаком.
Что касается значительного числа выпавших пломб, то это объясняется включением в общее число пломб всех косметических пломб при гипоплазии эмали, клиновидных дефектах, которые мы накладывали без формирования полостей бормашиной и большинство из которых выпало. Кроме того, в эту часть работы вошли данные, получен ные нами при санации школьников, когда в смену на кладывалось до 30 пломб, что, конечно, не могло не сказаться на качестве работы — 27 выпавших пломб падает именно на долю школьников.
Данные табл. 30 показывают также, что эпоксидные материалы обладают незначительной усадкой. Вторич ный кариес, рассасывание, стираемость и отлом части пломбы мы обнаруживали редко (1,08—1,5%).
Интересно сравнить отдаленные результаты пломби рования (табл. 31) эпоксидными и другими материалами (цементы, пластмассы, амальгамы).
Анализ показал, что общий .процент неудовлетвори тельных пломб из эпоксидных материалов, по нашим данным и данным других авторов (без изменения цвета), через 2 года составлял: из дентоксида 1,08—12,9, из эпоксидента 8,5. Наилучшие данные по дентоксиду на большом клиническом материале (2003 пломбы) полу чили Ф. Н. Сафонкин и В, А. Клименко —1,08% не удовлетворительных пломб.
Наиболее показательно сравнение числа неудовлетво рительных эпоксидных пломб и пломб из других мате риалов. Так, число неудовлетворительных цементных пломб через год после наложения, по данным различных авторов, равно 15,9—46%, амальгамовых (через 1—2 го-
135
Т а б л и ц а 31
Общий процент неудовлетворительных пломб из различных материалов
|
Срок |
|
Вид |
материала |
|
|
|
|
|
|
|
Авторы |
наблю |
цемен |
|
|
эпоксидные |
дения, |
амальгамы |
пластмассы |
|||
|
годы |
ты |
материалы |
||
|
|
|
Н. Ф. Данилев |
|
46 |
30 |
ский |
|
||
Л. П. Тара- |
1—2 |
|
|
сенко |
43 |
30 |
|
Д. М. Караль- |
1—2 |
13,1 |
13,5—24,2 |
ник |
|||
|
|
21,3 |
(сокриз, |
|
|
|
норакрил) |
Н. П. Цупрова |
1 |
35,5 |
20 |
П. И. Батрак |
|
|
25;2 |
И. А. Бегель- |
|
|
(норакрил) |
|
38,4 |
15,7 |
|
ман |
|
Т.Т. Школяр,
С.А. Зве
рева |
43,8 |
29 |
С. И. Варен |
|
|
ников |
1—1'/а 9—14 |
29—58 |
и др. |
||
|
|
(норакрил) |
В.С. Иванов,
М.В. Водо
пьянова |
13 |
|
(АСТА-2А, |
|
сокриз) |
М.Г. Кадыров 2
Ф.Н. Сафонкин, В. А.
В. А. Клименко |
272 |
1,08 |
|
|
(дентоксид) |
|
|
8,5 |
Наши дан |
|
(эпоксндеит) |
|
|
|
ные |
|
12,9 |
|
|
(дентоксид) |
да) —9—30%,пластмассовых |
(через 1—2года) —7—58%, |
в то время как для эпоксидных материалов это число при тех же сроках наблюдения составило 1,08, 8,5,12,9%
136
(табл. 31). К 4 годам общий процент неудовлетворитель ных эпоксидных пломб увеличивается до 16, что сущест венно ниже, чем для других пломбировочных материалов (Н. П. Цупрова, 1959; Н. Ф. Данилевский, 1956; И. А. Бегельман, 1959).
Поскольку эпоксидные пломбы осматривали 2 раза в
течение 1—4 лет, интересно |
сравнить |
результаты этих |
|
наблюдений |
с данными Д. М. Каральника по цементам |
||
и акрилатам |
(табл. 32). |
|
|
|
|
|
Т а б л и ц а 32 |
Сравнительная оценка эффективности |
пломбирования |
||
зубов различными материалами (по Д. М. Каральнику) |
|||
|
Срок |
наблюдения |
|
|
|
|
Общнн процент |
Вид материала! |
|
неудовлетворительных |
|
|
1 год |
2 года |
пломб |
Норакрил |
11,6 |
23,5 |
13,5—24,2 |
Сокриз |
17,1 |
34,9 |
13,1—21,3 |
Силидонт_ |
14,1 |
25 |
|
Силиции |
12,1 |
23,7 |
|
Деитоксид |
18,9 |
7,3 |
8,5—12,9 |
Зпоксидент |
8,0 |
9,1 |
|
Из табл. 32 видно, что к концу 2-го года процент не удовлетворительных пломб из цементных (силиции, силидонт) и акриловых материалов (норакрил, сокриз) вы ше, чем из эпоксидных.
Таким образом, сравнение эффективности пломбиро вания зубов эпоксидными материалами с данными лите ратуры об использовании других материалов по общему числу неудовлетворительных пломб через 1-—2 года сви детельствует о несомненном преимуществе первых перед цементами, а также о том, что они не уступают пласт массам и амальгамам, а, по данным некоторых авторов, даже превосходят их.
Сопоставление результатов изучения прочностных и прочих показателей эпоксидных материалов с данными клиники, хотя и подтверждает хорошие качества мате риалов, тем не менее предполагалось получить значи тельно лучшие результаты. Как видно из изложенного выше, наиболее частым дефектом эпоксидных пломб является потеря первоначального цвета — пожелтение или побеление их поверхностного слоя.
137
Следует отметить, что лабораторный материал (не за водской) редко давал изменения цвета. Мы объясняем это лучшей очисткой отвердителя по сравнению с завод ской.
Замена ДЭТА на АФ-2 заметно способствовала увели чению цветостойкости пломб. Эти обстоятельства под твердили наше предположение о роли отвердителя (из класса аминов) в изменении цвета пломб. Побеление поверхностного слоя пломб объясняется влиянием слю ны, что подтвердили результаты изучения этого вопроса. Слюна, замедляя отверждение поверхностного слоя пломбы, способствует увеличению проницаемости его, а взаимодействие слюны с неполностью отвержденным ма териалом, приводит к появлению мелоподобного слоя в материале. Хотя изменившийся в цвете поверхностный слой пломбы можно снять с помощью карборундовых головок и отполировать пломбу, этот дефект нельзя не признать существенным, особенно при пломбировании передних зубов.
Относительно частое выпадение косметических пломб при гипоплазии эмали, клиновидных дефектах, мы объяс няем тем, что они накладывались без формирования полостей бормашиной.
Необходимо указать на отсутствие возможности до биться абсолютной сухости кариозной полости, что, не сомненно, явилось одной из причин выпадения пломб. Кроме того, методика приготовления и применения эпок сидных материалов сложнее, чем цементов, акриловых пластмасс и амальгам.
Хорошую оценку получил после клинических испыта ний if акрилоксид.
Методика приготовления акрилоксида. Замешивание производят в маленьком тигле или на стекле. В порошок по каплям добавляют жидкость (на один мерничек по рошка 6—7 капель жидкости). Масса должна быть пла стичной (но не растекаться), поверхность блестящей, из быток жидкости не допускается.
К пломбированию приступают сразу после замешива ния, так как лучшие адгезивные свойства материала про являются в жидкой его консистенции (обеспечивается максимальное краевое прилегание). В кариозную по лость материал вносят одной или несколькими порциями так, чтобы пломбировочная масса равномерно приле гала ко дну и стенкам полости и полностью заполняла
138
дефект. Особое внимание следует уделить прилеганию материала к краям полости. Материал вносят с некото рым избытком, который удаляют после затвердевания. Проксимальные поверхности должны быть обработаны сразу (пока материал еще мягкий) с помощью металли ческой матрицы, смоченной жидкостью акрилоксида.
Пломбу обрабатывают тут же после отвержденияИз лишки материала снимают карборундовой головкой или бором, с проксимальных краев — полоской наждачной бумаги, бумажным диском или специальными пилками.
Полируют пломбу обычным путем: с помощью ваты,
намотанной на бор, или полирами |
(фетровыми, резино |
|||||||
выми) . |
|
|
|
|
|
|
|
|
Мы в течение 2 лет проследили |
состояние 566 пломб, |
|||||||
наложенных при неосложненном |
(390) |
и |
осложненном |
|||||
(176) кариесе. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Анализ |
эффективности |
пломбирования |
акрилоксидом |
|||||
проводили по следующим |
показателям. |
|
|
|
||||
|
|
|
|
I осмотр |
II |
осмотр (244) |
||
|
|
|
|
(322) |
||||
|
|
|
|
|
|
|
||
Выпадение |
пломбы |
|
|
7 |
|
8 |
||
Частичная |
рассасывае- |
|
|
|
|
|
||
мость |
|
|
0 |
|
0 |
|
||
Отлом части пломбы |
|
0 |
|
0 |
||||
Нарушение |
краевого |
|
|
|
|
13 |
||
прилегания пломбы |
|
6 |
|
|||||
Стираемость |
|
0 |
|
0 |
|
|||
Цветостойкость |
|
|
0 |
|
0 |
|
||
Окраска тканей зуба |
|
0 |
|
0 |
|
|||
Изменение |
электровозбуди |
|
|
|
|
|
||
мости пульпы зуба |
|
|
4 |
|
2 |
|||
Изменение |
слизистой |
обо |
|
|
|
|
|
|
лочки при контакте |
|
0 |
|
0 |
|
|||
с |
пломбой |
|
|
|
||||
|
|
В с е г о |
17(5,2%) |
|
23(9,4%) |
|||
Общий |
процент неудовлетворительных |
пломб через |
||||||
2 года составил 7,1. |
|
|
|
|
|
|
Сравнение с другими материалами (табл. 33) пока зало, что эффективность пломбирования акрилоксидом через 1—2 года (по общему проценту неудовлетворитель ных пломб) выше, чем у цементов (силидонт, силиции) и быстротвердеющих пластмасс (норакрил).
139