книги из ГПНТБ / Горовой Б.Я. Пломбировочные материалы на основе эпоксидных смол

При лечении пульпита дентоксид можно применять в качестве изолирующей лечебной прокладки при методе витальной ампутации. Восстановление анатомической формы депульпированных зубов при значительной потере коронковой части их можно осуществлять при помощи дентоксида с использованием штифтов из ортодонтической проволоки (0,9—1 мм), предварительно фиксиро­ ванной в корневом канале.

Приготовление и применение эпоксидента. Одну таб­ летку эпоксидента расплавляют на предварительно подо­ гретом в кипящей воде в течение 10—15 минут стекле, затем пипеткой вводят 2 капли отвердителя непосред­ ственно в пломбировочную массу, которую тщательно перемешивают металлическим шпателем в течение 1—2 минут. Приготовленную таким образом массу вводят в

полость одной порцией. При быстром отверждении ком­ позиции пломбу моделируют нагретой гладилкой. Плом­ бы из дентоксида и эпоксидента обязательно покрывают воском.

Всего нами было поставлено 5803 пломбы из эпоксид­ ных материалов по поводу кариеса, пульпита, периодон­ тита. Во всех случаях материалы накладывали без ле­ чебной и изолирующей прокладок.

При анализе результатов пломбирования обращали внимание на количество выпавших пломб, изменение их объема, цвета, а также на состояние десны при ее кон­ такте с пломбой, появление вторичного кариеса, частич­ ное рассасывание, стираемость и отлом части пломбы. Состояние пульпы при кариесе определяли с помощью электрометрии.

Применение дентоксида с декамином для лечения глубокого кариеса

Современные электронномикроскопические и микробио­ логические исследования тканей зуба на различных стадиях кариозного процесса показали наличие значи­ тельного числа микроорганизмов как в эмали (при дест­ руктивных изменениях), так и в дентине (Л. Н. Ребреева

зали исследования многих авторов (А. В. Рывкинд, 1933; Е. М. Приказчикова, 1936; С. С. Вайль, 1949; Л. И. Фа­ лин, 1963; Е. В. Александрова, 1966, и др.), сопровожда­

л о

ются значительными реактивными изменениями в пуль­ пе. Некоторые из этих изменений, в частности образова­ ние вторичного дентина, нельзя не рассматривать как проявление защитной реакции пульпы (Herlesova, 1965). Экспериментальные и клинические исследования многих отечественных авторов позволяют согласиться с этим мнением.

Образование вторичного дентина наблюдали многие авторы (Т. И. Альбанская, 1936; И. А. Мейсахович, 1943; И. Г. Лукомский, 1949; Е. В. Удовицкая, 1956; А. С. За­ славский, 1960; С. В. Макаров, 1964; Э. К. Томенко, 1966, и др.) после применения различных по механизму дей­ ствия средств: паст, содержащих разные антибиотики и их комбинации с сульфаниламидными препаратами, окись цинка с эвгенолом, тимолом, фтор (0,7%), гидрат окиси кальция и др.

Учитывая это, следует согласиться с мнением Н. А. Кодолы, Е. В. Удовицкой (1962), Arnold (1965) об отсутст­ вии строгой специфичности в активации пластической функции пульпы. Этот важный для практики вопрос нуждается в специальных исследованиях. Но уже сейчас можно сказать, что одним из необходимых условий для выработки заместительного дентина является наличие биологического раздражителя, стимулирующего дентинопоэз.

Применительно к амальгаме, например, стимулирую­ щее образование заместительного дентина действие ока­ зывает постоянный гальванический ток (до 14 мка), воз­ никающий между пломбой и пульпой (А. С. Заславский, 1960; Э. К. Томенко, 1966). В препаратах, содержащих гидроокись кальция, которые, как известно, стимулируют образование вторичного дентина, таким действием, повидимому, обладает щелочность препаратов, которая к тому же и устраняет ацидоз в пульпе.

Поскольку эти препараты в клинике часто использу­ ются без детального предварительного исследования состояния пульпы, в известном проценте случаев они не приносят успеха. Немаловажное значение при этом имеет их повреждающее действие за счет значительной щелоч­ ности (рН 12,0—13,5), лежащей в пределах денатурации белков (Taatz et al., цит. по А. С. Заславскому, 1960).

Большинство современных пломбировочных материа­ лов или оказывают слабое бактерицидное действие, или вовсе не обладают им (Т. Г. Гольдова, 1948; Noonan, 1965;

131

случаев, окисью цинка с эвгенолом — в 81,8% случаев. Включение различных антибиотиков и сульфанил­

амидных препаратов в состав лечебных опаст значительно снизило инфицированность дентина (А. С. Заславский, 1966).

Лечение глубокого кариеса в последние годы ознаме­ новалось, с одной стороны, отказом от сильнодействую­ щих средств (фенол, азотнокислое серебро и др.), с дру­ гой— использованием препаратов, не обладающих раз­ дражающим действием, что, несомненно, способствует сохранению высокой биологической активности пульпы.

Большую роль в заключительном этапе лечения глубо­ кого кариеса играют свойства пломбировочных материа­ лов. Применение при глубоком кариесе быстротвердеющих пластмасс, силикат-цемента, амальгам из-за.токсич­ ности за счет мономера, фосфорной кислоты, отсутствия хорошей прилипаемости, высокой теплопроводности в ряде случаев сводит на нет ранее проведенное медика­ ментозное лечение.

Принимая во внимание, что препараты, применяю­ щиеся в настоящее время для лечения глубокого кариеса, должны обладать противовоспалительным и одонтропным действием, мы считаем, что эти качества могут быть соединены в одном материале. С целью проверки этого предположения мы сочли возможным применить для лечения глубокого кариеса бактерицидный вариант, раз­

Из общего количества 5803 леченых зубов дентоксид-Б был применен 312 больным для лечения 402 зубов с глубоким кариесом. С целью изучения изменений в со­ стоянии пульпы был использован метод электродонтометрии. Среди подвергнутых лечению зубов было 114 од­ нокорневых и 288 многокорневых. Методика лечения

132

обычная: формирование полости с обязательным уда­ лением размягченного дентина экскаватором и бором, плотный, пигментированный дентин оставляли. Электро­ возбудимость определяли до и в разные сроки после на­

нения цвета.

Изменение первоначального цвета пломб наблюдали главным образом на фронтальных зубах и в первую оче­ редь при медленном отверждении материала. Хотя изме­ нение цвета происходило в поверхностном слое пломбы, который можно снять карборундовыми головками и от­ полировать пломбу, все же следует признать этот недо­ статок весьма нежелательным.

Учитывая, что входящую в состав дентоксида эпоксид­ ную смолу (ЭД-6) предварительно обрабатывали в глу­ боком вакууме (700 мм рт. ст.) в течение 6 часов при тем­ пературе 110°, основной причиной изменения цвета яв­ ляется, по-видимому, аминовый отвердитель, хотя нельзя при этом исключить и влияния ультрафиолетовых лучей. Определенное значение в сохранении первоначального цвета может иметь и строгое соблюдение методики при­ готовления материала (подогрев пластины, правильная дозировка смолы и отвердителя).

Электровозбудимость пульпы изучали у 62 человек (81 зуб) в те же сроки. Необходимо отметить, что усло­ вия для изучения электровозбудимости после пломбиро­ вания значительно ухудшались, что отражалось и на показателях, колебания которых нередко были в преде­ лах 7—15 мка. Удаление пломб у части больных с по­ следующей проверкой электровозбудимости давало показатели электровозбудимости приблизительно одина­ ковые с первоначальными.

С помощью метода электрометрии мы не выявили ток­ сического действия материала: ни в одном случае глубо­ кого кариеса некроза пульпы не наблюдали. Диагности­ рованный в 6 случаях хронический фиброзный пульпит был связан, очевидно, с выпадением пломб. В остальных 7 случаях диагноз остался прежним, несмотря на отсут-

133

ствие пломб. Появление воспаления слизистой оболочки десны при ее контакте с пломбами из дентоксида в те же сроки наблюдали у 4 человек.

Применение дентоксида-Б при глубоком кариесе пока­ зало, что наряду с удалением размягченного дентина благоприятный исход лечения глубокого кариеса обеспе­ чивался также и антимикробным действием на пульпу дентоксида-Б. Положительное влияние на отдаленные результаты лечения оказывала и хорошая адгезия ден­ токсида к стенкам полости. Таким образом, применение дентоксида-Б, обладающего хорошим краевым приле­ ганием, антимикробным и стимулирующим дентинопоэз действием, можно считать одним из методов лечения глу­ бокого кариеса.

Из общего количества 5803 пломб контролю в разные сроки — от 3 месяцев до 4 лет — подвергнуто 1113 пломб

134

Изменение первоначального цвета пломб для моляров и премоляров существенного значения не имеет, поэтому

ных материалов является отсутствие цветоустойчивости. Применение нового отвердителя в эпоксиденте (АФ-2) привело к улучшению цветоустойчивости пломб. С целью устранения возможности изменения цвета поверхност­ ного слоя пломбы ее следует накладывать с некоторым избытком с последующим снятием карборундовыми го­ ловками и обязательной изоляцией пломбы от слюны бесцветным воском или лаком.

Что касается значительного числа выпавших пломб, то это объясняется включением в общее число пломб всех косметических пломб при гипоплазии эмали, клиновидных дефектах, которые мы накладывали без формирования полостей бормашиной и большинство из которых выпало. Кроме того, в эту часть работы вошли данные, получен­ ные нами при санации школьников, когда в смену на­ кладывалось до 30 пломб, что, конечно, не могло не сказаться на качестве работы — 27 выпавших пломб падает именно на долю школьников.

Данные табл. 30 показывают также, что эпоксидные материалы обладают незначительной усадкой. Вторич­ ный кариес, рассасывание, стираемость и отлом части пломбы мы обнаруживали редко (1,08—1,5%).

Интересно сравнить отдаленные результаты пломби­ рования (табл. 31) эпоксидными и другими материалами (цементы, пластмассы, амальгамы).

Анализ показал, что общий .процент неудовлетвори­ тельных пломб из эпоксидных материалов, по нашим данным и данным других авторов (без изменения цвета), через 2 года составлял: из дентоксида 1,08—12,9, из эпоксидента 8,5. Наилучшие данные по дентоксиду на большом клиническом материале (2003 пломбы) полу­ чили Ф. Н. Сафонкин и В, А. Клименко —1,08% не­ удовлетворительных пломб.

Наиболее показательно сравнение числа неудовлетво­ рительных эпоксидных пломб и пломб из других мате­ риалов. Так, число неудовлетворительных цементных пломб через год после наложения, по данным различных авторов, равно 15,9—46%, амальгамовых (через 1—2 го-

135

Т а б л и ц а 31

Общий процент неудовлетворительных пломб из различных материалов

Т.Т. Школяр,

С.А. Зве­

В.С. Иванов,

М.В. Водо­

М.Г. Кадыров 2

Ф.Н. Сафонкин, В. А.

в то время как для эпоксидных материалов это число при тех же сроках наблюдения составило 1,08, 8,5,12,9%

136

(табл. 31). К 4 годам общий процент неудовлетворитель­ ных эпоксидных пломб увеличивается до 16, что сущест­ венно ниже, чем для других пломбировочных материалов (Н. П. Цупрова, 1959; Н. Ф. Данилевский, 1956; И. А. Бегельман, 1959).

Поскольку эпоксидные пломбы осматривали 2 раза в

Из табл. 32 видно, что к концу 2-го года процент не­ удовлетворительных пломб из цементных (силиции, силидонт) и акриловых материалов (норакрил, сокриз) вы­ ше, чем из эпоксидных.

Таким образом, сравнение эффективности пломбиро­ вания зубов эпоксидными материалами с данными лите­ ратуры об использовании других материалов по общему числу неудовлетворительных пломб через 1-—2 года сви­ детельствует о несомненном преимуществе первых перед цементами, а также о том, что они не уступают пласт­ массам и амальгамам, а, по данным некоторых авторов, даже превосходят их.

Сопоставление результатов изучения прочностных и прочих показателей эпоксидных материалов с данными клиники, хотя и подтверждает хорошие качества мате­ риалов, тем не менее предполагалось получить значи­ тельно лучшие результаты. Как видно из изложенного выше, наиболее частым дефектом эпоксидных пломб является потеря первоначального цвета — пожелтение или побеление их поверхностного слоя.

137

Следует отметить, что лабораторный материал (не за­ водской) редко давал изменения цвета. Мы объясняем это лучшей очисткой отвердителя по сравнению с завод­ ской.

Замена ДЭТА на АФ-2 заметно способствовала увели­ чению цветостойкости пломб. Эти обстоятельства под­ твердили наше предположение о роли отвердителя (из класса аминов) в изменении цвета пломб. Побеление поверхностного слоя пломб объясняется влиянием слю­ ны, что подтвердили результаты изучения этого вопроса. Слюна, замедляя отверждение поверхностного слоя пломбы, способствует увеличению проницаемости его, а взаимодействие слюны с неполностью отвержденным ма­ териалом, приводит к появлению мелоподобного слоя в материале. Хотя изменившийся в цвете поверхностный слой пломбы можно снять с помощью карборундовых головок и отполировать пломбу, этот дефект нельзя не признать существенным, особенно при пломбировании передних зубов.

Относительно частое выпадение косметических пломб при гипоплазии эмали, клиновидных дефектах, мы объяс­ няем тем, что они накладывались без формирования полостей бормашиной.

Необходимо указать на отсутствие возможности до­ биться абсолютной сухости кариозной полости, что, не­ сомненно, явилось одной из причин выпадения пломб. Кроме того, методика приготовления и применения эпок­ сидных материалов сложнее, чем цементов, акриловых пластмасс и амальгам.

Хорошую оценку получил после клинических испыта­ ний if акрилоксид.

Методика приготовления акрилоксида. Замешивание производят в маленьком тигле или на стекле. В порошок по каплям добавляют жидкость (на один мерничек по­ рошка 6—7 капель жидкости). Масса должна быть пла­ стичной (но не растекаться), поверхность блестящей, из­ быток жидкости не допускается.

К пломбированию приступают сразу после замешива­ ния, так как лучшие адгезивные свойства материала про­ являются в жидкой его консистенции (обеспечивается максимальное краевое прилегание). В кариозную по­ лость материал вносят одной или несколькими порциями так, чтобы пломбировочная масса равномерно приле­ гала ко дну и стенкам полости и полностью заполняла

138

дефект. Особое внимание следует уделить прилеганию материала к краям полости. Материал вносят с некото­ рым избытком, который удаляют после затвердевания. Проксимальные поверхности должны быть обработаны сразу (пока материал еще мягкий) с помощью металли­ ческой матрицы, смоченной жидкостью акрилоксида.

Пломбу обрабатывают тут же после отвержденияИз­ лишки материала снимают карборундовой головкой или бором, с проксимальных краев — полоской наждачной бумаги, бумажным диском или специальными пилками.

Полируют пломбу обычным путем: с помощью ваты,

Сравнение с другими материалами (табл. 33) пока­ зало, что эффективность пломбирования акрилоксидом через 1—2 года (по общему проценту неудовлетворитель­ ных пломб) выше, чем у цементов (силидонт, силиции) и быстротвердеющих пластмасс (норакрил).

139