1:1,6). В то же время оказалось, что при одинаковом значении дп финансовые

затраты на курсовое лечение одного пациента со стабильной стенокардией

прямо пропорционально зависели от ФК заболевания. Например, при значении

ДП выше нормы у больных со стабильной стенокардией III ФК финансовые

затраты были в 1,8 раза __________(р<0,05) больше, чем у таковых при стабильной

стенокардии I ФК.

Таким образом, на финансовые затраты при лечении больных со СС

оказывают влияние величины ЧСС, АД, ДП и ФК стенокардии. Имеет

практическое значение то, что курсовая стоимость лечения больных со СС в

кардиологическом отделении ГБУЗ ТОКБ взаимосвязана с такими

интегративными показателями как ДП и ФК стенокардии. Учет этого момента,

как представляется, позволит не только объективнее спланировать, но и

проконтролировать финансовые расходы на закупку ЛП для лечения больных

со стабильной стенокардией.

При разработке путей оптимизации лекарственного обеспечения

стационарных больных со стабильной стенокардией основывались на

возможностях решения основных проблем, как на региональном уровне, так и

в условиях кардиологического стационара (рис. 5).

Необходимо отметить, что проблема несовершенства законодательной

базы, регламентирующей закупку ЛП должна решаться не только на

федеральном, но и на региональном уровне. В настоящем исследовании

предложены основные направления совершенствования законодательной базы,

19

а именно создание единой государственной и территориальной лекарственной

политики; совершенствование регламентов взаимодействия между участниками

процесса лекарственного обеспечения; оптимизация определения

эквивалентности ЛП. В настоящее время в рамках реализации единой

государственной политики в области лекарственного обеспечения для

повышения эффективности обеспечения стационарных больных необходимыми

медикаментами осуществляются централизованные закупки ЛП, постоянно

расширяется номенклатура закупаемых ЛП, осуществляется мониторинг цен на

ЛП. Кроме того предлагается при осуществлении закупок ЛП группировать их

по клинико-экономическим группам (В.Г. Добрецов) и учитывать данные

фармакоэкономического анализа.

Затрудняет оптимизацию лекарственного обеспечения стационарных

больных со стабильной стенокардией ограниченность финансовых ресурсов

рамками тарифов ФОМС. Результаты фармакоэкономических исследований

могут являться одним из инструментов гармонизации тарифов ФОМС и

реальных потребностей здравоохранения. В условиях кардиологического

стационара для планирования затрат на закупку ЛП и более эффективного

использования ограниченных ресурсов здравоохранения важным является

определение доли пациентов со стабильной стенокардией в структуре

госпитализации и учет особенностей медико-социального портрета

стационарного больного с данной нозологической формой. Результаты

формирования медико-социального портрета стационарного больного

позволяют запланировать расходы на ЛП не только для лечения основного

заболевания, но и для сопутствующих заболеваний и учесть индивидуальные

особенности пациентов.

Одним из наиболее значимых направлений государственной политики в

сфере здравоохранения является повышение доступа граждан к эффективным и

безопасным ЛП. В рамках реализации этого положения необходимо при

формировании ассортимента и осуществлении закупок ЛП отдавать приоритет

препаратам с доказанной эффективностью, т.е. учитывать уровень

доказательности эффективности ЛП при конкретном заболевании.

Следует отметить, что низкий уровень доказательности служит веской

причиной для исключения препарата из перечня ЛП, подлежащих закупке. В

свою очередь высокий уровень доказательности является значимым, но не

достаточным основанием для включения ЛП в данный перечень, так как в

условиях ограниченности финансирования требует дальнейшей оценки

доступности относительно тарифов ФОМС. Препараты высокой степени

доступности и доказанной эффективности (категории доказательности А, В и

С) включаются в заявку. Низкая и средняя степень доступности являются

основаниями исключения этих ЛП из заявки на закупку или ограничения

объемов их закупок индивидуальными показаниями. Полученные в результате

анализа данные являются клиническим обоснованием для формирования

перечня ЛП, подлежащих закупке для кардиологических отделений.

Рис. 5 – Модель оптимизации лекарственного обеспечения больных со стабильной стенокардией

Выявление проблем лекарственного обеспечения

стационарных больных со стабильной стенокардией

Несовершенство

законодательной базы,

регламентирующей

закупку медикаментов

Ограниченность финансовых

ресурсов

Несоответствие реальной

клинической практики

стандартам лечения

Наличие большого

числа альтернативных

схем медикаментозного

лечения

Использование в

стационарах большого числа

аналогов и синонимов

Выделение основных

направлений

совершенствования

законодательной базы Определение доли

больных со СС

Анализ

финансовых

затрат

Определение

доли ФТГ в

финансовых

затратах

Определение уровня

доказательности для ЛП

Высокий уровень

доказательности (А, В, С)

Оценка доступности ЛП

относительно тарифов ФОМС

Низкий уровень

доказательности

Исключение препаратов из

перечня ЛП, подлежащих закупке

Высокая степень доступности (Кд >1)

Включение препаратов в перечень

ЛП, подлежащих закупке

Анализ стандарта

Анализ структуры

назначения ЛП

Фармакоэкономиче-

ское обоснование

включения новых ЛП

Фармакоэко-

номическое

обоснование

исключения

старых и

малоэффек-

тивных ЛП

Анализ «затраты-

эффективность»

Определение

наиболее

фармакоэко-

номически

выгодной схемы

медикаментоз-

ной терапии

Интегрированный

АВС/VEN анализ

Учет индивидуальных

характеристик пациента

(ЧСС, АД, ФК, ДП)

Определение доли

второстепенных

препаратов

Доля

второстепенных

препаратов

меньше 5%

Доля

второстепенных

препаратов

больше 5%

Низкая и средняя степень доступности (Кд≤1)

Исключение препаратов из перечня

ЛП, подлежащих закупке

Полное

соответствие

стандарту

Выявлены

несоответствия

Создание единой стандарту

государственной и

территориальной

политики

Оптимизация

определения

эквивалентности ЛС

Совершенствование

регламентов

взаимодействия между

участниками процесса

лекарственного

обеспечения

Закупка медикаментов

Планирование затрат

Оценка структуры Анализ стоимости болезни

госпитализации

Медико-

социальный

портрет

21

Основным направлением настоящего исследования явилась проработка

проблем, решаемых в условиях стационара с использованием

фармакоэкономических механизмов. Не смотря на стандартизацию лечебного

процесса в условиях страховой медицины рамками стандартов медицинской

помощи больным с различными заболеваниями, проблема несоответствия

реальной клинической практики стандартам лечения по-прежнему является

актуальной. В связи с этим на уровне стационаров необходимо постоянно

анализировать структуру назначения ЛП на предмет соблюдения стандартов.

При выявленных расхождениях рекомендуется фармакоэкономическое

обоснование изменений стандарта. Для каждого ЛП, не перечисленного в

стандарте медицинской помощи, необходимо проведение экспертизы на

предмет его эффективности путем оценки уровня доказательности и

доступности по отношению к тарифам ФОМС. По результатам экспертизы

принимается решение на предмет включения и исключения ЛП из перечня

препаратов, подлежащих закупке.

После формирования перечня ЛП и планирования финансовых затрат

встает вопрос по выявлению наиболее фармакоэкономически выгодной схемы

медикаментозной терапии, что позволит рационализировать лечение пациентов

и закупку ЛП для кардиологических стационаров. Кроме того необходимо

оценить фармакоэкономическую выгоду отдельных ЛП в связи с возможностью

выбора назначаемого препарата среди различных по цене альтернативных или

аналогичных препаратов с учетом различных дозировок.

Простым, но достаточно эффективным механизмом оценки финансовых

затрат на ЛП, является интегрированный АВС/VEN-анализ. Проведение

данного анализа позволяет оптимизировать распределение финансовых

ресурсов в сторону закупки ЛП наиболее значимых для лечебного процесса.

Известно, что затраты на медикаментозную терапию во многом зависят

от клинического состояния пациентов (тяжести заболевания, наличия

сопутствующей патологии и т.д.), что следует учитывать при планировании

финансовых ресурсов. В настоящем исследовании, проведя анализ зависимости

затрат на лечение от различных факторов (ЧСС, АД и т.д.), нами был найден

интегрированный показатель – ДП, по величине которого возможно не только

эффективнее спланировать, но и проконтролировать финансовые расходы на

закупку ЛП.

Таким образом, разработанная модель совершенствования

лекарственного обеспечения стационарных больных позволяет повысить

качество лекарственной помощи больных со стабильной стенокардией путем

использования фармакоэкономических механизмов.

ВЫВОДЫ

1. В результате анализа современной научной литературы и нормативной

базы выявлены проблемы в организации лекарственного обеспечения больных

со стабильной стенокардией. Установлена необходимость разработки

методических подходов к оптимизации закупки ЛП для эффективного лечения

таких социально значимых заболеваний как стабильная стенокардия.

2. Составлен медико-социальный портрет стационарного больного со

стабильной стенокардией. Это мужчина (60%) в возрасте 51-70 лет (70%) с III

ФК стенокардии (58%). Для него характерно наличие высокого уровня АД и

22

такие сопутствующие заболевания, как артериальная гипертензия (82%),

сахарный диабет (19%), ожирение (9%), которые оказывают влияние на закупку

ЛП, не относящихся к базовой терапии больных со стабильной стенокардией.

3. На основании контент-анализа историй болезней выявлено, что больные со

стабильной стенокардией при стационарном лечении получали в среднем по 6

лекарственных препаратов. В соответствии с утвержденным стандартом

оказания медицинской помощи для лечения пациентов применялись

антиагреганты (100%), органические нитраты (79%), ингибиторы АПФ (75%),

бета-адреноблокаторы (70%), антагонисты кальция (23%), гиполипидемические

препараты (13%) и антикоагулянты (9%).

4. Анализ финансовых затрат на закупку ЛП для стационарных больных со

стабильной стенокардией показал, что они составили 23,8% от тарифа ФОМС,

при этом на препараты, не вошедшие в стандарт, было израсходовано около

50% финансовых ресурсов (из них 14% на лекарственные средства,

применяемые для лечения сопутствующих заболеваний, которые не учитывает

стандарт). Это свидетельствует о нерациональном использовании финансовых

средств, выделяемых для нужд стационаров.

5. Проведение сравнительного анализа значений коэффициента

экономической доступности ЛП, подлежащих закупке для кардиологических

стационаров показало, что у сердечно-сосудистых средств отмечаются высокие

значения коэффициента (исключение – нормодипин и тенокс), тогда как в

группе препаратов, влияющих на систему свертывания крови, они варьировали

от 81,98 (препараты кислоты ацетилсалициловой) до 0,06 (препараты гепарина).

Полученные значения коэффициента доступности позволяют осуществлять

рациональный выбор ЛП для закупки.

6. Анализ затраты-эффективность показал преимущества следующих

комбинаций: органический нитрат + бета-адреноблокатор + антиагрегант и

органический нитрат + ингибитор АПФ + бета-адреноблокатор __________+ антиагрегант.

Экономическая эффективность этих схем была соответственно в 5,5 раза и 4,8

раза выше, чем при применении наиболее затратной схемы с включением

антагонистов кальция (органический нитрат + ингибитор АПФ + бета-

адреноблокатор + антиагрегант+ антагонист кальция).

7. Интегрированный АВС/VEN-анализ показал, что 19,1 % финансовых

средств на медикаментозную терапию больных со стабильной стенокардией

расходуется на второстепенные лекарственные препараты (АN 6,8% и АВ

5,6%). В группе ЛП, не вошедших в стандарт медицинской помощи, число

второстепенных средств было в среднем в 3 раза больше, что свидетельствует о

недостаточно обоснованной их закупке. Результаты данного анализа

показывают необходимость оптимизации распределения финансовых ресурсов

при закупке препаратов для стационарных больных с изучаемой патологией.

8. Факторный анализ позволил выявить интегрированный показатель –

двойное произведение, позволяющий спрогнозировать финансовые затраты на

каждого пациента. При этом установлено, что у больных с высокими

значениями ДП затраты были выше соответственно в 1,8 и 2,9 раза в сравнении

с его нормальными и пониженными значениями.

9. Разработана модель оптимизации лекарственного обеспечения

стационарных больных со стабильной стенокардией, включающая ступенчатый

23

алгоритм закупки медикаментов для кардиологических стационаров с

использованием фармакоэкономических методов оценки их доступности.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Кириленко Н.Н. Использование принципов доказательной медицины в анализе

стандарта лечения больных стабильной стенокардией / М.А. Демидова, Н.Н. Кириленко //

Верхневолжский медицинский журнал. – 2010. – Т.8,вып. 4. – С. 7-9.

2. Кириленко Н.Н. Анализ соответствия структуры назначения сердечно-

сосудистых средств действующему стандарту оказания медицинской помощи больным

стенокардией (на примере кардиологического отделения ГУЗ ОКБ г. Твери) / М.А.

Демидова, Н.Н. Кириленко // Кубанский научный медицинский вестник. – 2011.- №4 (127). –

С. 48-52.

3. Кириленко Н.Н. Анализ соответствия структуры назначения лекарственных

средств, влияющих на систему свертывания крови, действующему стандарту оказания

медицинской помощи больным стабильной стенокардией (на примере кардиологического

отделения ГУЗ ОКБ г. Твери) / Н.Н. Кириленко //Научно-практический журнал Врач-

аспирант. – 2011. – Вып. 4.2(47). – С.277-282.

4. Кириленко Н.Н. Анализ затрат на лечение больных со стабильной

стенокардией напряжения в зависимости от значений величин частоты сердечных

сокращений, артериального давления и функционального класса заболевания / Н.Н.

Кириленко //Научно-практический журнал Врач-аспирант. – 2012. – Вып. 1.4(50). – С. 545-

549.

5. Демидова М.А., Кириленко Н.Н. Анализ структуры затрат на медикаментозную

терапию пациентов со стабильной стенокардией (на примере кардиологического отделения

ГУЗ ОКБ г. Твери) / М.А. Демидова, Н.Н. Кириленко // Рациональная фармакотерапия в

кардиологии. – 2012. – Вып. 8(1). – С. 17-23.

Кириленко Наталья Николаевна (Россия)

Фармакоэкономическое обоснование оптимизации лекарственного обеспечения

стационарных больных со стабильной стенокардией

Научно обоснованы и разработаны пути оптимизации лекарственного обеспечения

стационарных больных со стабильной стенокардией. Выявлены тенденции роста

распространенности стабильной стенокардии в городе Твери; проанализированы

региональные особенности фармацевтического рынка сердечно-сосудистых препаратов;

определена __________структура назначения лекарственных препаратов при стационарном лечении

больных со стабильной стенокардией; осуществлена оценка стоимости и экономической

доступности лекарственных препаратов для курсового лечения больных со стабильной

стенокардией; проведен расчет коэффициента «затраты-эффективность» и ABC/VEN-анализ

применения лекарственных средств при лечении больных со стабильной стенокардией. На

основе проведенных исследований разработаны основные направления для оптимизации

лекарственной терапии для больных с указанной патологией.

Kirilenko Natalia Nikolaevna (Russia)

Pharmacoeconomic justification of optimization of provision of medicines of inpatients

with stable stenocardia

Ways of optimization of provision of medicines of inpatients with stable stenocardia are

scientifically proved and developed. Tendencies at growth of prevalence of stable stenocardia in the

city of Tver are revealed; analyzed the regional characteristics of the pharmaceutical market of

cardiovascular drugs; the structure of prescription of medicines is defined at hospitalization of

patients with stable stenocardia; estimation of cost and economic availability of medicines to course

treatment of patients with stable stenocardia is carried out; calculation of factor of "expense

efficiency" and the ABC/VEN-analysis of application of medicines is carried out at treatment of

patients with stable stenocardia. On the basis of the carried-out researches the main directions are

developed for optimization of medicinal therapy for patients with the specified pathology.__