Глава 3. Фармакоэкономическое обоснование оптимизации

лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной

стенокардией

Было отмечено, что основными характеристиками стационарных

пациентов со стабильной стенокардией являются преимущественно мужской

пол, возраст 51-70 лет, III ФК стенокардии, повышенный уровень АД и наличие

12

сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет

(СД) и ожирение), которые будут оказывать влияние на закупку ЛП, не

относящихся к базовой терапии больных со стабильной стенокардией (рис 2).

Полученный портрет стационарного больного со стабильной стенокардией

является клиническим обоснованием для формирования перечня ЛП,

подлежащих закупке для кардиологических стационаров.

80%

58% 61%

82%

19%

9%

65%

70%

0% 70%

20%

40%

60%

80%

100%

Мужчины

Возраст 51-70 лет

ЧСС в норме

АД выше нормы

III ФК ДП в норме

АГ

СД

Ожирение

Рис. 2 – Медико-социальный портрет стационарного больного со

стабильной стенокардией.

Анализ нормативной документации показал, что в РФ лечение пациентов

со стабильной стенокардией регламентируется стандартом медицинской

помощи, утвержденным приказом МЗ и СР РФ от 20 апреля 2007 г. № 288 «Об

утверждении стандарта медицинской помощи больным со стабильной

стенокардией», который предусматривает минимум необходимых лечебно-

диагностических манипуляций и перечень ЛП.

Контент-анализ историй болезней больных со стабильной стенокардией,

проходивших лечение в кардиологическом отделении ГБУЗ ТОКБ показал, что

пациенты получали в среднем 6 лекарственных препаратов (от 1 до 12), в том

числе сердечно-сосудистые средства, средства, влияющие на систему

свертывания крови, а также вспомогательные средства различных

фармакологических групп для лечения сопутствующих заболеваний.

Из группы сердечно-сосудистых средств были использованы препараты

всех групп, перечисленных в стандарте, в том числе ингибиторы АПФ, бета-

адреноблокаторы, органические нитраты и антагонисты кальция.

Было отмечено, что больные со стенокардией в среднем получали по 2-3

сердечно-сосудистых препарата в различных комбинациях. Наиболее часто

(21% случаев) была использована комбинация из 3-х сердечно-сосудистых

препаратов (ингибитор АПФ, бета-адреноблокатор, органический нитрат) и

антиагреганта (кислота ацетилсалициловая).

В 79% случаев пациенты получали органические нитраты. Следует

отметить, что при проведении медикаментозной терапии были использованы

все рекомендуемые стандартом препараты органических нитратов (в 72%

случаев применяли изосорбида мононитрат; у 5% пациентов – изосорбида

динитрат и у 2% – нитроглицерин). Ингибиторы АПФ были назначены 75%

пациентов (в 58% случаев – эналаприл, 9% – периндоприл, 8% – лизиноприл).

Бета-адреноблокаторы применяли в 70% случаев. В стандарте они

13

представлены атенололом, метопрололом, бисопрололом, небивалолом,

карведилолом и пропранололом. За исключением карведилола все эти

препараты нашли свое практическое применение в кардиологическом

отделении. Более детальный анализ показал, что 52% из них приходилось на

бисопролол, 14% – на атенолол, 2% – на небиволол и по 1% – на метопролол и

пропранолол. Реже всего пациентам назначали препараты из группы

антагонистов кальция (в 23% случаев). В ГБУЗ ТОКБ в лечении пациентов

кардиологического отделения использовали только амлодипин и нифедипин

(пролонгированная форма), при этом в 16% случаев использовали амлодипин,

а в 7% – нифедипин.

Обращает на себя внимание и тот факт, что в исследуемом лечебно-

профилактическом учреждении в лечении больных со стабильной стенокардией

были использованы 2 препарата, не вошедших в стандарт. Это антагонист

кальция дилтиазем и антиангинальный препарат ивабрадин.

При анализе средств, влияющих на систему свертывания крови, были

выделены следующие группы: антиагреганты, гиполипидемические препараты

и антикоагулянты. Такое деление ЛП в этой фармакотерапевтической группы

осуществляли в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи

больным со стабильной стенокардией.

Средства, влияющие на систему свертывания крови, были назначены

всем пациентам кардиологического отделения ГБУЗ ТОКБ со стабильной

стенокардией. В 100% случаев из этой группы были использованы

антиагреганты. В стандарте оказания медицинской помощи больным со

стабильной стенокардией из антиагрегантов рекомендованы кислота

ацетилсалициловая и клопидогрел. Было выявлено, что в 99% случаев в

кардиологическом отделении ГБУЗ ТОКБ применяли препараты кислоты

ацетилсалициловой и только у 1% пациентов – клопидогрел.

Гиполипидемические препараты были назначены 13% пациентов со

стабильной стенокардией, проходивших лечение в кардиологическом

отделении ГБУЗ ТОКБ. В стандарте оказания медицинской помощи больным

со стабильной стенокардией из многочисленной группы гиполипидемических

средств рекомендованы в основном статины (симвастатин, ловастатин,

аторвастатин, розувастатин), а также эзетимиб – селективный ингибитор

абсорбции холестерина и растительных стиролов в тонком кишечнике. Было

отмечено, что в кардиологическом отделении ГБУЗ ТОКБ эзетимиб в

исследуемый период времени пациентам не назначали, а из группы статинов

были использованы 2 препарата: симвастатин (в 8% случаев) и аторвастатин (в

5% случаев).

Реже других средств, влияющих на систему свертывания крови,

пациентам назначали антикоагулянты (в 9% случаев). В стандарте они

представлены антикоагулянтом непрямого действия варфарином и

антикоагулянтами прямого действия гепарином и низкомолекулярными

препаратами эноксапарином и надропарином кальция. В кардиологическом

отделении в исследуемый период времени были использованы только варфарин

(в 8% случаев) и гепарин (1%), применения низкомолекулярных гепаринов

отмечено не было.

14

Финансирование лечения пациентов в кардиологических отделениях

государственных бюджетных учреждений здравоохранения осуществляется за

счет средств ФОМС. Результаты исследования показали, что на период

исследования тарифы ФОМС для кардиологического отделения составили 1053

руб/койко-день, в том числе на оплату стоимости медикаментов приходилось

251 руб. (23,8% от тарифа ФОМС). Пребывание пациентов со стабильной

стенокардией в этом отделении составило в среднем 13 дней. В соответствии с

тарифами ФОМС средняя стоимость лечения одного больного со стабильной

стенокардией в кардиологическом отделении ГБУЗ ТОКБ в течение 13 дней

составила 13689 руб., при этом на оплату стоимости медикаментов в тарифе

было предусмотрено 3263 руб.

В результате проведенного исследования было выявлено, что величина

финансовых затрат на медикаментозную терапию больных со стабильной

стенокардией составила 65502,39 руб./100 пациентов. При этом оказалось, что

50% финансовых затрат составили расходы на ЛП рекомендованные

стандартом, 36% – ЛП, не вошедшие в стандарт и 14% – ЛП, применяемые для

лечения сопутствующих заболеваний, которые не учитывает стандарт.

Лекарственные препараты, рекомендованные стандартом оказания

медицинской помощи больным со стабильной стенокардией, подразделяются

на 2 большие подгруппы: ЛП для основной терапии и для вспомогательной

терапии. В группу препаратов для основной терапии входят сердечно-

сосудистые средства и средства, влияющие на свертывание крови. Финансовые

затраты на закупку сердечно-сосудистых препаратов в кардиологическом

отделении ГБУЗ ТОКБ составили 29257,85 руб./100 пациентов, из которых