69% Приходилось на препараты, рекомендованные стандартом оказания

медицинской помощи больным со стабильной стенокардией. 31% финансовых

ресурсов на закупку сердечно-сосудистых средств были израсходованы на

препараты, не рекомендованные стандартом. Приведенные факты

свидетельствуют о недостаточно рациональном распределении финансов на

закупку сердечно-сосудистых препаратов, так как большая часть расходов

(более 30%) была связана с закупкой препаратов, не входящих в стандарт.

Финансовые затраты на закупку ЛП, влияющих на свертывание крови, в

кардиологическом отделении ГБУЗ ТОКБ составили 9639,63 руб./100

пациентов со стабильной стенокардией, из них 88% приходилось на препараты,

рекомендованные стандартом оказания медицинской помощи больным со

стабильной стенокардией. Низкие финансовые затраты на закупку препаратов,

влияющих на свертывание крови, были связаны с частым использованием в

отделении наиболее дешевого препарата кислоты ацетилсалициловой.

При расчете значения коэффициента «затраты-эффективность» для

различных схем лечения сопоставляли финансовые затраты на курсовую

медикаментозную терапию и число больных с положительным клиническим

эффектом при использовании соответствующих комбинаций препаратов.

Оказалось, что наиболее затратным было применение комбинации

органического нитрата + ингибитора АПФ + бета-адреноблокатора +

антагониста кальция + антиагреганта (схема 1). Далее по величине затрат идут

схемы с назначением органического нитрата + ингибитора АПФ +

15

антиагреганта (схема 2); ингибитора АПФ + антиагреганта (схема 3);

органического нитрата + ингибитора АПФ + бета-адреноблокатора +

антиагреганта (схема 4), наименее затратной была комбинация органического

нитрата + бета-адреноблокатора + антиагреганта (схема 5) Экономическая

эффективность схем 5 и 4 была соответственно в 5,5 раза и 4,8 раза выше, чем

при применении наиболее затратной схемы с включением антагонистов

кальция (схема 1) (рис. 3).

Рис. 3 – Значение коэффициента «затраты-эффективность» для различных

медикаментозных схем лечения больных со стабильной стенокардией.

Проведенный анализ позволяет оценить применяемые в

кардиологическом отделении различные комбинации лекарственных

препаратов с точки зрения соотношения финансовых затрат на единицу

клинического эффекта, что позволяет рационализировать лечение пациентов и

закупки ЛП для кардиологических стационаров.

При анализе оптовых цен ЛП, применяемых для лечения больных со

стабильной стенокардией было обнаружено, что стоимость сердечно-

сосудистых препаратов существенно варьирует (средняя стоимость одной

упаковки составила 173,0 руб.). Было отмечено, что минимальные цены на

препараты были у нитросорбида 0,01 г №50 (10,19 руб.) и анаприлина 40 мг

№100 (16,02 руб.), а максимальные – у нормодипина 10 мг №30 и нолипрела

форте 5 мг/1,25 мг №30.

На основе полученных данных обнаружено, что средняя стоимость

упаковки препаратов, влияющих на систему свертывания крови, составила

499,71 Руб. Наиболее высокую стоимость имели упаковки плавикса

(клопидогрел) 75 мг №28 (2716,02 руб__________.) и торвакарда (аторвастатин) 20 мг №90

(929,91 руб.). Наименьшая стоимость за упаковку отмечена для препаратов из

группы антиагрегантов – ацетилсалициловой кислоты (3,32 руб.) и тромбо асс

(37,72 руб.).

Анализ экономической доступности сердечно-сосудистых препаратов для

закупок в кардиологические стационары в рамках действующих тарифов

ФОМС показал, что большая часть препаратов, включенных в стандарт

медицинской помощи и используемых врачами в ГБУЗ ТОКБ для лечения

стационарных больных со стабильной стенокардией, имеют высокую степень

доступности. Так, в группу антиангинальных препаратов (органические

нитраты) вошли препараты преимущественно высокой степени доступности за

16

исключением нитроглицерина в растворе, у которого был средний уровень

экономической доступности для стационарных закупок. В группе антагонистов

кальция высокая степень доступности отмечена для амлодипина, амлоруса,

кордипина XL и кордипина ретард. У 2-х препаратов из этой

фармакологической группы – нормодипина и тенокса экономическая

доступность была низкой. У препаратов бета-адреноблокаторов за

исключением небилета (К дост.=0,59) значение коэффициента экономической

доступности было больше 1, что свидетельствует об их высокой доступности

для госпитальных закупок. В группе ингибиторов АПФ средняя экономическая

доступность была отмечена у нолипрела 2,5 мг/0,625 мг и энапа 2,5 мг, у

остальных препаратов этой группы экономическая доступность была высокой.

Отмечено, что у средств, влияющих на систему свертывания крови,

экономическая доступность варьировала. Высокая доступность отмечена в

группах антиагрегантов и антикоагулянтов за исключением плавикса

(антиагрегант) и гепарина (антикоагулянт). В группе гиполипидемических

препаратов низкая доступность выявлена для вазилипа 10 мг и липримара;

средняя – для аториса 10 мг и вазилипа 20 мг; высокая – для аториса 20 мг,

симвостатина и торвакарда.

Данные об экономической доступности ЛП позволяют

рационализировать выбор конкретного лекарства среди различных по цене

альтернативных препаратов. Кроме того, было показано, что доступность

отдельных препаратов зависит от их дозировки, что также следует учитывать

при осуществлении закупок лекарственных препаратов для стационаров.

Учитывая тот факт, что больные со стабильной стенокардией получают

одновременно несколько ЛП, при необходимости назначения препарата со

средней или низкой экономической доступностью для повышения доступности

курсовой схемы лечения можно скомбинировать его при отсутствии

противопоказаний с препаратом с высокой доступностью из другой группы.

Известно, что рациональным использованием финансовых ресурсов

здравоохранения является вариант, когда наибольшие затраты (категория А)

приходятся на наиболее важные препараты (группа V). Недопустимыми

являются схемы лечения, когда высокозатратными (категория А и В) являются

технологии с использованием второстепенных препаратов (группа Е и N).

Доминирующей является схема, когда высокоэффективный препарат (V)

является наиболее доступным (группа С). Применение интегрированного

ABC/VEN-анализа позволяет перераспределить финансовые ресурсы на важные

для лечебного процесса ЛП, при этом уменьшить или исключить из списка

закупок второстепенные препараты.

В результате проведенного АВС/VEN-анализа получено, что на долю

второстепенных препаратов приходится 19,1% от всех израсходованных на

медикаментозную терапию средств, из которых 6,8% представлены в категории

А (актовегин, микардис, нолипрел, мовалис, кокарбоксилаза и кардиомагнил) и

5,6% в категории В (нолицин, мильгамма, небилет, алзолам, алпразолам),

оставшиеся 6,7% вошли в состав категории С (предуктал, дилтиазем, найз,

амприлан, кислота никотиновая и сульфокамфокаин). Отмечено, что среди

использованных в лечении препаратов, не вошедших в стандарт, количество

17

второстепенных средств было в среднем в 3 раза выше, чем в группе

препаратов, рекомендованных стандартом (рис.4).

Рис. 4 – VEN-анализ для препаратов, применяемых при лечении больных со

стабильной стенокардией.

Приведенные данные свидетельствуют о нерациональном расходовании

финансовых ресурсов в ГБУЗ ТОКБ на закупку ЛП для больных со стабильной

стенокардией, так как существенные ресурсы тратились на второстепенные

препараты.

Таким образом, проведение интегрированного АВС/VEN-анализа

позволяет оптимизировать распределение финансовых ресурсов, выделяемых

здравоохранением на лекарственное обеспечение, в том числе для

кардиологических стационаров путем закупки ЛП более выгодных с

фармакоэкономической точки зрения.

При анализе стоимости курсового лечения пациентов со стабильной

стенокардией выяснилось, что наименьшие финансовые затраты на лечение

одного больного были при ЧСС ниже нормы. Они существенно увеличивались

(в 2,9 раза; р<0,05) в группе пациентов с ЧСС в пределах нормы и были

наибольшими при ЧСС выше нормы (по сравнению с ЧСС ниже нормы больше

в 3,9 раза; р<0,05, а по сравнению с ЧСС в пределах нормы – в 1,3 раза; р<0,05).

Подобную закономерность можно объяснить с патогенетической точки зрения.

Известно, что потребность миокарда в кислороде (ПМО2) существенно

возрастает по мере нарастания ЧСС. В связи с этим ее эффективное снижение с

помощью лекарственной терапии требует дополнительных финансовых затрат,

которые, как показали проведенные исследования, увеличивались по мере

нарастания ЧСС.

Ещё одним фактором, косвенно определяющим уровень ПМО2, а значит и

финансовые затраты на лечение больных со стабильной стенокардией, является

величина АД. Подробный анализ между его величинами и курсовой

стоимостью лечения показал, что наименьшие финансовые затраты пошли на

лекарственную терапию больных со стабильной стенокардией, у которых АД

находилось в пределах нормы. У пациентов с пониженным АД финансовые

затраты на лечение увеличивались в среднем в 1,1 раза (р<0,05). Наибольшие

затраты приходились на лечение пациентов с повышенным уровнем АД (в

18

среднем в 1,9 раза (р<0,05) по сравнению с расходами на лечение пациентов с

нормальным уровнем АД).

Интегративным показателем, отражающим потребность миокарда в

кислороде, является ДП и оно, как представляется, наиболее точно может

свидетельствовать о функциональном состоянии миокарда. Оказалось, что

высокие значения ДП ассоциировались с большими финансовыми затратами по

сравнению с его нормальными (в 1,8 раза; р<0,05) или низкими величинами (в

2,9 раза; р<0,05). Это значит, что в целом ДП, отражающее потребность

миокарда в кислороде, можно считать достаточно объективным показателем

целесообразности финансовых затрат при лечении больных со стабильной

стенокардией.

Установлено, что при одинаковой продолжительности лечения затраты на

лекарственную терапию были выше у больных с диагнозом стенокардия

напряжения III функционального класса (ФК) по сравнению со II (в 1,4 раза) и I

(в 1,8 раза) ФК. Пациентов со стабильной стенокардией IV ФК в

рассмотренный нами период времени в стационар ГБУЗ ТОКБ не поступало.

На основании полученных данных можно сказать, что финансовые затраты на

лечение пациентов со стабильной стенокардией напрямую зависят от ФК.

Для понимания глубинных процессов влияния особенностей течения СС

на финансовые затраты для ее лечения был проведен детальный

фармакоэкономический анализ. Так, обнаружено, что при стенокардии

одинакового ФК финансовые затраты были большими при ДП выше нормы по

сравнению с его нормальными величинами. Это, в частности, касалось больных

со стабильной стенокардией II ФК (соотношение 1:1,8) и III ФК (соотношение