2. Результаты собственных исследований
Врачебная тактика при лечении больных с желудочно-кишечным кровотечением заключается в одновременном проведении диагностических, дифференциально-диагностических и лечебных мероприятий в целях остановки кровотечения, борьбы с геморрагическим шоком и восполнения кровопотери.
Гастродуоденальное кровотечение обычно проявляется рвотой с кровью (кофейной гущей) и меленой (черным, дегтеобразным стулом), но данный диагноз должен быть исключен у любого пациента с обмороком (особенно сопровождающимся анемией), необъяснимой артериальной гипотензией или печеночной энцефалопатией.
Необходимо быстро оценить ситуацию:
- оценить объем кровопотери на основании частоты пульса, артериального давления и цвета кожных покровов.
- наличие желудочно-кишечных кровотечений в анамнезе и их причины;
- прием лекарственных препаратов в недавнем прошлом или в настоящее время (специально расспросить о приеме нестероидных противовоспалительных препаратов [НПВС], аспирина и других антиагрегантных средств и непрямых антикоагулянтов);
- обычный и недавний прием алкоголя;
- предшествовала ли кровотечению рвота (предполагается синдром Мэллори-Вейса);
-заболевание печени в анамнезе или признаки хронической печеночной недостаточности;
-другие соматические заболевания, особенно заболевания сердца.
Далее необходимо установить катетер большого диаметра в периферическую вену и взять 20 мл крови для экстренного исследования.
Лечебные мероприятия включают в себя:
1. Общие мероприятия: строгий постельный режим (обеспечивают полный физический и психоэмоциональный покой пациента), ингаляция кислорода через носовой катетер, голод, холод на живот, постановка назо-гастрального зонда.
2. Общие гемостатические мероприятия: воздействие на систему гемостаза – назначение октреотида, этамзилата 12,5% раствора 4-6 мл; внутривенно капельно – тромбина, фибриногена 1-2 г в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида, аминокапроновой кислоты, викасола. Но следует помнить, что аминокапроновая кислота и викасол начинают действовать только через определенный промежуток времени. Базовым является внутривенное введение октреотида внутривенно болюсно в дозе 50-100 мкг, потом по 50 мкг/ч внутривенно капельно до 3-5 сут. Применение препарата позволяет контролировать кровотечение путем уменьшения кровотока в сосудах внутренних органов и снижения давления в воротной вене; уменьшения секреции соляной кислоты; повышения способности тромбоцитов к агрегации; повышения активности факторов защиты слизистой оболочки.
3. Восполнение объема циркулирующей крови и улучшение микроциркуляции – внутривенно реополиглюкин в дозе 400-1200 мл в сутки, белковые растворы (альбумин в дозе 80-100 мг), неогемодез – 300-400 мл в сутки, нативная или свежезамороженная плазма. Необходимо четко рассчитывать объемы инфузий, так как чрезмерное введение жидкости со значительным превышением дефицита циркулирующей крови может спровоцировать рецидив кровотечения. При кровотечениях средней и тяжелой степени дополнительно применяют преднизолон до 30 мг в сутки внутривенно капельно. К внутривенному введению одногруппной крови, эритроцитарной массы прибегают в случаях, требующих быстрой коррекции (при выраженной анемии).
Если имеется гиповолемический шок (снижение систолического АД < 90 мм рт. ст. и холодные конечности) необходимо:
• Обеспечить подачу кислорода и начать мониторирование ЭКГ.
• Провести быструю инфузию коллоидного раствора для повышения систолического АД до 100 мм рт. ст. Если несмотря на инфузию 1000 мл коллоидного раствора систолическое АД остается < 90 мм рт. ст., начать переливание одногруппной крови. Необходимо сохранить образец переливаемой крови для ретроспективного анализа на индивидуальную совместимость.
• Катетеризировать центральную вену. Регулируя скорость инфузии, поддерживать центральное венозное давление на уровне +5 см водн. ст.
•Катетеризировать мочевой пузырь для контроля диуреза.
•Коррегировать нарушения свертываемости крови: При протромбиновом времени > (1,5 х контроль), ввести внутривенно 10 мг витамина К и две дозы свежезамороженной плазмы. При тромбоцитопении < 50 х 109/л провести трансфузию тромбоцитарной массы. Повторно определить число тромбоцитов после переливания 4 и более доз препаратов крови.
Далее необходимо организовать проведение срочной эндоскопии.
Особенности врачебной тактики при подозрении на кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода: Эти пациенты образуют особую группу. Смертность при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода составляет около 50 %. Требуется срочная эндоскопия для выявления источника кровотечения.
• Ввести терлипрессин (вызывает меньшую ишемию миокарда, чем вазопрессин, и более эффективен, чем октреотид): внутривенно 2 мг, затем по 1—2 мг каждые 4—6 ч до остановки кровотечения, но не более 72 ч.
• Если кровотечение продолжается, установить зонд Блэкмора.
• Организовать срочную лечебную эндоскопию для проведения склерозирующей терапии или перевязки варикозно-расширенных вен.
Для предотвращения попадания содержимого желудка в трахею лучше производить эндоскопическое исследование после интубации трахеи трубкой с манжеткой.
Для профилактики стрессовых язв необходимо ввести 40 мг омепразола (суточная доза) внутрь, или через желудочный канал зонда Блэкмора, или внутривенно.
Особенности врачебной тактики при язвенной болезни желудка: Кровотечение из пептической язвы желудка обычно останавливается самостоятельно. Наибольшая смертность наблюдается у пациентов > 60 лет с длительным или повторным кровотечением. Смертность можно снизить путем проведения эндоскопического гемостаза или хирургического вмешательства. Внутривенное введение омепразола (40 мг 1 раз в сутки) уменьшает риск повторного кровотечения после эндоскопического гемостаза. Медикаментозное лечение с целью заживления язвы проводится с использованием ингибиторов протонной помпы или Н2-блокаторы. У пожилых пациентов для профилактики повторного кровотечения можно рекомендовать длительный прием препаратов, снижающих желудочную секрецию. Почти все язвы двенадцатиперстной кишки и большинство язв желудка (кроме язв, связанных с приемом НПВС) ассоциированы с инфекцией Helicobacter pylori, следовательно необходимо проведение эрадикации Helicobacter pylori (Де-нол). У пациентов с язвой желудка (некоторые из них могут быть злокачественными) эндоскопию следует повторить через 6— 8 недель.
Кишечные кровотечения сопровождаются меньшей летальностью по сравнению с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, потому что у большинства пациентов кровотечение останавливается самопроизвольно. И только если эти кровотечения обильны и не купируются самостоятельно, для их остановки требуется оперативное вмешательство.
Переливание крови: Переливание крови следует проводить до восстановления нормального объема циркулирующей крови, что проявляется: частотой пульса < 100/мин; систолическим АД > 110 мм рт. ст.; потеплением конечностей; диурезом > 30 мл/ч (0,5 мл/кг/ч). При исходном уровне гемоглобина < 100 г/л (указывает на длительную острую или предыдущую хроническую кровопотерю) переливание крови продолжают до его повышения до 120 г/л. Считается, что каждая доза перелитой крови повышает уровень гемоглобина на 10 г/л.
Интенсивная подготовка к срочной операции, проводимая в течение 12—36 часов после поступления пациента в стационар, преследует по существу, следующие главные цели: ликвидацию последствий острой кровопотери и профилактику рецидива кровотечения, вероятность которого сохраняется в течение всей предоперационной подготовки, а также, настойчивое опорожнение кишечника от крови (сифонная клизма) и профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия. Одновременно, конечно, проводят мероприятия, направленные на максимально полную коррекцию сопутствующей патологии, имеющейся у пациента. Те же принципы лежат в основе подготовки больных к плановой операции, когда помимо коррекции гомеостаза, имеется возможность достаточно длительного и адекватного противоязвенного лечения.
В настоящее время большинство отечественных хирургов при язвенных кровотечениях придерживаются так называемой активно-выжидательной тактики. Она предусматривает необходимость неотложного эндоскопического исследования для установления источника кровотечения, его активности и возможной остановки путем воздействия через эндоскоп.
Эндоскопический гемостаз.
При активном кровотечении абсолютные противопоказания к эндоскопии ограничены – это выраженная сердечно-сосудистая декомпенсация, инфаркт миокарда и инсульт в острой стадии. У больных с продолжающимся в момент исследования кровотечением из дна или краев язвы, а также при отсутствии кровотечения, но ненадежном гемостазе, следует использовать эндоскопические методы остановки кровотечения. Для этого применяют диатермокоагуляцию краев и дна язвы, лазерную фотокоагуляцию, введение в подслизистую основу сосудосуживающих и склерозирующих веществ (70% раствор этилового спирта, норадреналин, дицинон, тромбин, клей БФ-6), а также орошение язвы растворами нитрата серебра, адреналина, аминокапроновой кислоты, нанесение на ее поверхность пленкообразующих веществ, например лифузоль и др. Такие попытки противопоказаны при пенетрирующих язвах и активном артериальном кровотечении. При поверхностных кровоточащих язвах эффективным методом является создание тугого инфильтрата в подслизистой основе вокруг язвенного дефекта, который таким образом закрывается отечной слизистой оболочкой. Для этого используют обкалывание язвы холодным изотопическим раствором хлорида натрия. При эндоскопической остановке с помощью диатермокоагуляции и введения в подслизистую основу склерозирующих средств, следует иметь в виду опасность сквозного повреждения желудочной стенки - при рецидиве кровотечения данные методы использовать нельзя. Отсутствие активного кровотечения из язвы в момент эндоскопического осмотра еще не дает основания для успокоения. Гемостаз считают ненадежным при наличии в дне язвы тромбированного сосуда, прикрытии ее рыхлым кровяным сгустком, легкой ранимости слизистой оболочки, диаметре язвы более 1,5 см. Риск рецидива кровотечения велик также при хронических каллезных и пенетрирующих язвах, у больных старше 60 лет, а также у перенесших многократные кровотечения. Таких больных необходимо оперировать в срочном порядке (в течение первых 2-5 суток после поступления), не дожидаясь нового кровотечения. Совершенствование методов эндоскопического гемостаза дает возможность уменьшить число неотложных вмешательств и выиграть время для восполнения кровопотери и устранения гиповолемического шока, при котором особенно высока летальность (общая в 3 раза, а послеоперационная в 2,5 раза выше, чем вообще при желудочном кровотечении). Однако следует иметь в виду, что рецидив кровотечения после его эндоскопической остановки наблюдается в 7% случаев, чаще на 4-5-е сутки. Поэтому после эндоскопической остановки кровотечения следует ввести в желудок тонкий зонд через нос для постоянного контроля - в случае возобновления кровотечения необходимо ставить показания к экстренной операции. При успешном выявлении источника кровотечения и его эндоскопическом контроле па первый план выходит задача ликвидации гиповолемии и связанных с ней расстройств.
Оперативное лечение
Однако методами консервативной терапии, с использованием эндогемостаза язвенное кровотечение удается контролировать не всегда. В настоящее время показания к оперативному лечению принято делить на три группы. Различают экстренные операции, которые выполняют в первые часы, ранние операции - в течение первых 1-5 суток от начала кровотечения после стабилизации гемодинамики и плановые операции - через 2-4 недели после остановки кровотечения и проведения курса консервативной противоязвенной терапии. Послеоперационная летальность, по данным разных авторов, при желудочном кровотечении составляет от 2,7 до 32,5% и даже выше. Исходы операций находятся в прямой зависимости от степени обескровливания больного и длительности анемии, вызывающей дистрофические изменения в органах и тканях. В то же время ранние операции, сделанные в течение первых суток, не имеют больше риска, чем обычные операции в холодном периоде, и дают смертность менее 1,5%. Причем смертность возрастает с каждым новым кровотечением, поэтому дожидаться повторного кровотечения принципиально неправильно. Факт активного язвенного кровотечения, не поддающегося консервативной остановке, автоматически выдвигает вопрос об экстренной операции. Показания к неотложной операции при язвенном кровотечении возникают примерно у 25% больных.
Абсолютными показаниями к экстренной операции при язвенном кровотечении можно считать:
1) продолжающееся кровотечение на фоне геморрагического шока;
2) продолжающееся кровотечение при безуспешности консервативной терапии;
3) рецидив кровотечения во время лечения в стационаре.
При тяжелом состоянии больного обычно применяют ограниченные вмешательства, однако необходимо при этом учитывать, что все методы непрямого гемостаза и паллиативные операции (электрокоагуляция, прошивание, обкалывание и перевязка артерий на протяжении) ненадежны. Рецидив кровотечения после ушивания язвы наблюдается примерно в 14,3% случаев.
Операцией выбора при локализации язв в желудке является резекция желудка, которую обычно выполняют по второму способу Бильрота. Также надежна, но гораздо более сложна резекция желудка при кровоточащих дуоденальных язвах, чаще всего расположенных в области задней стенки и пенетрирующих в головку поджелудочной железы или печеночнодвенадцатиперстную связку.
Разработка и внедрение в практику органосохраняющих операций при дуоденальной язве, дающих хорошие непосредственные и отдаленные результаты, позволило применить их также и при кровотечении. Оптимальной операцией является стволовая проксимальная ваготомия, но ее выполняют чаще в плановом порядке в холодном периоде, через 2-4 недели после остановки кровотечения. В экстренных ситуациях используют обычно стволовую ваготомию в сочетании с пилоропластикой по одному из способов, например по Гейнеке-Микуличу или по Финнею. При этом язву прошивают узловыми, 8-образными или матрацными швами, тем самым надежно останавливая кровотечение. А ваготомия обеспечивает оптимальные условия для заживления язвы. Такие операции при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки дают отличные и хорошие результаты в 85-90% случаев.
Необходимо также иметь в виду, что применяемые иногда до сих пор резекции на выключение при кровоточащей дуоденальной язве не гарантируют от возобновления кровотечения. Более оправдана в такой ситуации антрумэктомия с ваготомией, наиболее надежно предотвращающая опасность рецидива язвы, но она также сопряжена с трудностями укрытия дуоденальной культи, как и классическая резекция 2/3 желудка.
Выводы
По данным хирургического отделения ГУЗ «Городская больница № 3 «Свободный сокол» г.Липецка общая летальность среди пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями составляет 9,5 %, но при своевременном и последовательном использовании вышеизложенного алгоритма действий летальность среди группы данных пациентов сводится к минимуму.
Также следует помнить, что лечение необходимо продолжать даже после достижения гемостаза. Так, при кровотечении из хеликобактерассоциированной язвы надо назначить антихеликобактерную и продолжить антисекреторную терапию до заживления язвенного дефекта; в противном случае риск рецидива кровотечения составляет до 30%.