Билет №23

1. Экссудативный и адгезивный средний отит

Экссудативный аллергический средний отит

Названное заболевание представляет собой экссудативное воспаление слизистой оболочки среднего уха обычно аллерги­ческой природы без развития классических признаков острого воспаления, при этом микрофлора не играет существенной роли в патогенезе заболевания.

В последние годы в самостоятельную форму выделен ал­лергический отит (otitis media allergica), который характеризу­ется специфическими особенностями аллергического воспале­ния и обычно протекает на фоне общего нарушения аллерги­ческого статуса. Заболевание встречается нечасто, хотя в ряде случаев проходит под диагнозом вялотекущего острого воспа­ления среднего уха или евстахиита.

Развитие острого аллергического отита связано с аллерги­ческим отеком слизистой оболочки слуховой трубы и бара­банной полости и появлением серозного секрета. В отличие от других форм отита температура тела при этом не повыше­на, барабанная перепонка не гиперемирована; она бледна, утолщена и несколько выбухает, иногда через нее можно ви­деть уровень жидкости. При парацентезе появляется вязкая, тягучая слизь, содержащая большое количество эозинофилов. Такая же жидкость обнаруживается в воздухоносных клетках сосцевидного отростка, она может приобретать гное­видный характер. Слух понижается по типу поражения зву­копроводящего аппарата, может быть снижена и костная проводимость. Иногда появляются аутофония, ощущение переливания жидкости в ухе. Аллергический отит имеет вялое и длительное течение, трудно поддается лечению. Эта форма отита чаще встречается у больных бронхиальной аст­мой, вазомоторным ринитом, экземой и другими проявле­ниями аллергии. У детей аллергический отит может прини­мать упорный, рецидивирующий характер. При этом обычно имеется отек слизистой оболочки носоглотки и слуховой трубы.

Сенсибилизация слизистой оболочки среднего уха аллер­генами бактериальной и небактериальной природы нередко является одной из причин обострения хронического среднего отита и своеобразного его течения. В отличие от обычного обострения воспаление с аллергическим компонентом харак­теризуется слизисто-серозными и слизисто-гнойными выде­лениями из уха, отечностью слизистой оболочки барабанной полости, разрастанием больших и вялых отечных грануляций и полипов. При цитологическом исследовании в выделениях и ткани полипов обнаруживают эозинофилы. Нередко при таком обострении присоединяются ощущение зуда в ухе и экзема наружного слухового прохода. Обычное лечение малоэффективно. Сенсибилизация слизистой оболочки бара­банной полости обусловливает длительное гноетечение из уха и задерживает эпидермизацию после общеполостной опе­рации уха.

Диагностика. При общем аллергическом фоне, ха­рактерных симптоматике и течении подозрение на аллерги­ческий характер заболевания уха вполне обосновано. Под­тверждением аллергической природы отита в первую очередь могут быть анамнез (сенсибилизация к различным вещест­вам, пищевым продуктам и т.д.), наличие сопутствующих ал­лергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница и т.д.), положительные внутрикожные пробы с бактериальны­ми и небактериальными аллергенами, эозинофилия в крови и отделяемом из уха. Содержимое из барабанной полости по­лучают с помощью пункции через нижние квадранты бара­банной перепонки и отсасывания шприцем; предварительно необходимо произвести анестезию так же, как перед пара-центезом.

Лечение. Наряду с обычными методами проводится десенсибилизирующая терапия с участием иммунолога. Если удается выявить специфический аллерген, осуществляют спе­цифическое десенсибилизирующее лечение в условиях аллер-гологического отделения. В противном случае проводят неспе­цифическую гипосенсибилизацию организма: назначают 10 % раствор хлорида кальция (по 1 столовой ложке 3 раза в день) или глюконат кальция (по 0,5 г 3 раза в день перед едой); антигистаминные препараты: димедрол в таблетках (по 0,05 г 2—3 раза в день перед едой) или супрастин, тавегил, кларитин, телфаст, зиртек и др. При этом необходимо учитывать сно­творное действие антигистаминных препаратов. Неспецифи­ческую гипосенсибилизирующую терапию проводят в сочета­нии с местными (катетеризация уха, вливание капель в нос и т.д.) и общими (антибиотике- и витаминотерапия) лечебными мероприятиями. Важное значение имеет правильное питание с учетом переносимости пищевых продуктов. В затяжных слу­чаях проводят шунтирование барабанной полости, мы предпо­читаем тимпанотомию с введением микрокатетера через кожу слухового прохода в барабанную полость.

Адгезивный отит

Представляет собой слипчивые и рубцовые образования слизистой оболочки барабанной полости и слуховой трубы, которые возникают как репаративная (продуктивная) фаза обычно длительно текущего воспаления. Адгезивный отит (otitis media adhaesive) чаще развивается как последствие ост­рого, особенно вялотекущего среднего отита.

Этиология. Поскольку заживление всегда сопровож­дается образованием соединительной ткани, завершение вос­паления в слизистой оболочке барабанной полости характери­зуется продуктивными образованиями. Они тем больше, чем глубже, обширнее и длительнее воспаление и скопление жид­кости в барабанной полости. Легкая форма острого среднего отита отличается от тяжелой меньшими воспалительными и деструктивными изменениями, такими как десквамация эпи­телия, возникновение грануляций, инфильтрация слизистой оболочки клеточными элементами, наводнение ее с наруше­нием архитектоники всех слоев. Все эти изменения заканчива­ются образованием соединительной ткани, превращающейся в утолщения, сращения, рубцовые перемычки между слуховыми косточками и стенками барабанной полости. Часто барабанная перепонка срастается с медиальной стенкой. Выпот в ба­рабанной полости также может прорастать соединительной тканью, нарушая подвижность звукопроводящей системы. В результате развития спаек в среднем ухе происходит не только нарушение проходимости слуховой трубы, но и тугоподвиж-ность цепи слуховых косточек, вследствие чего ухудшается слух.

Клиническая картина. Ведущими симптомами адгезивного среднего отита являются понижение слуха и шум в ухе. Отоскопическая картина этого заболевания довольно ха­рактерная: барабанная перепонка на вид мутная, резко втяну­та; короткий отросток молоточка делается четко очерченным, создается впечатление укорочения рукоятки молоточка, свето­вой конус исчезает либо его границы становятся размытыми, искаженными, раздробленными.

Избыточное развитие рубцовой ткани в барабанной полос­ти и перепонке может привести к ее деформации. Рубцы не­редко как заслонка закрывают устье слуховой трубы, полнос­тью нарушая ее проходимость. При таком рубцевании бара­банной полости наступает анкилозирование суставов между слуховыми косточками, возникает тугоподвижность основа­ния стремени в окне преддверия.

В ряде случаев наблюдается иная отоскопическая картина: барабанная перепонка нормальная, но несколько истончена, иногда в том или ином участке видны белые пятна — петри-фикаты (отложения солей извести). При сгущении и разреже­нии воздуха в наружном ухе с помощью воронки Зигле можно увидеть ограничение подвижности перепонки, ее отдельных частей или ее полную неподвижность, что подтверждается при тимпанометрии. Невозможность продуть слуховую трубу по методу Политцера не всегда свидетельствует о нарушении проходимости. В этом случае прибегают к катетеризации (метод требует определенного навыка и осторожности) под контролем отоскопа. В момент проникновения струи воздуха в барабанную полость врач слышит характерный свистящий шум; в тех случаях, когда труба полностью обтурирована руб­цами, ощущения шума у исследующего нет. Контроль за функцией слухового анализатора проводят путем использова­ния ряда проб. При адгезивном среднем отите, как правило, наблюдается нарушение звукопроведения. Вместе с тем в более отдаленные сроки может быть нарушенным и звуковос-приятие.

Диагностика базируется на данных анамнеза (воспа­лительные процессы в ухе, закладывание его, длительное сни­жение слуха и т.д.), результатах отоскопии, функциональных исследований слуховой трубы и звукового анализатора.

Лечение — санация верхних дыхательных путей (у де­тей при показаниях аденотомия), своевременное шунтирова ние барабанной полости. Хороший эффект дает применение курса продуваний слуховой трубы по Политцеру, лучше — катетеризация с одновременным пневмомассажем барабан­ной перепонки с помощью воронки Зигле или специального аппарата. Курс лечения — 15 сеансов через день, повторяют через 3 мес. Для увеличения эластичности рубцов и восста­новления подвижности слуховых косточек в барабанную по­лость вводят через катетер лидазу (содержимое флакона рас­творяют в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида или 0,5 % раствора новокаина). Курс лечения — 4 процедуры с промежутком в 4 дня. Иногда прибегают к электрофорезу ли-дазы (эндаурально) и диатермии области ушей. При резко выраженном рубцовом процессе, не поддающемся консерва­тивным методам лечения, прибегают к тимпанотомии и рас­сечению рубцов с последующим введением в барабанную по­лость метилфторурацила или другого лизирующего препара­та. Слухопротезирование показано при двустороннем спаеч­ном процессе с резким нарушением слуха на оба уха (см. «Слухопротезирование»).

2. Добро опухоли носа и околоносовых пазух. Кисты, остеомы.

Лечебная тактика при кистах верхнечелюстной пазухи обу­словливается симптоматикой. Небольшие кисты, особенно псевдокисты, не вызывающие каких-либо симптомов, обнару­живают чаще всего случайно при обследовании. В специаль­ном лечении они обычно не нуждаются; больного нужно взять под наблюдение. При динамическом наблюдении ложные кисты обычно исчезают. Однако истинные кисты в отличие от ложных имеют внутреннюю эпителиальную выстилку с однокле­точными железами, поэтому они постепенно увеличиваются и никогда не исчезают. Большие кисты, давящие на стенки па­зухи и сопровождающиеся головной болью, нарушением но­сового дыхания (рефлекторно) или другими симптомами, нужно удалять.

Доброкачественные опухоли носа

К доброкачественным опухолям носа относятся папилломы, фибромы, ангиомы и ангиофибромы, хондромы, остеомы, невро­мы, невусы (пигментные опухоли), бородавки.

Некоторые авторы относили к доброкачественным опухо­лям и слизистые полипы, однако эти образования не имеют опухолевой структуры и представляют собой воспалительную и аллергическую гиперплазию слизистой оболочки, так назы­ваемые «певческие узелки» на голосовых складках тоже не от­носятся к истинным опухолям, они являются гиперпластичес­кими узелками.

Клиническая картина. Типичными признаками доброкачественных опухолей полости носа являются стойкое затруднение дыхания через ту половину носа, в которой нахо­дится опухоль, гипосмия или аносмия; возможны небольшие кровотечения. В поздних стадиях заболевания наблюдаются деформации лицевого скелета, головная боль, смещение глаз­ных яблок, расстройство зрения.

Диагноз устанавливают при эндоскопии носа, зонди­ровании опухоли, пальпации, рентгенографии. Окончатель­ный диагноз верифицируется гистологическим исследованием кусочка опухоли.

Папилломы обычно локализуются в преддверии носа, рас­тут относительно медленно, часто рецидивируют после удале­ния. Учитывая, что папиллома может переродиться в рак, уда­ление ее должно быть радикальным. С целью предупреждения рубцевания целесообразно после эксцизии папилломы произ­вести криовоздействие на раневую поверхность.

Сосудистые опухоли полости носа (гемангиомы — капил­лярная и кавернозная, лимфангиомы) развиваются на носовой перегородке, чаще в хрящевой ее части, нижних носовых ра­ковинах, своде носовой полости. Растут они медленно, обыч­но периодически кровоточат, иногда очень сильно, постепен­но увеличиваются и могут заполнять полость носа, прорастать в решетчатый лабиринт, глазницу и верхнечелюстную пазуху, имеют вид округлой бугристой красно-синюшной опухоли. При большой опухоли с целью выяснения ее границ необхо­димо произвести ангиографию системы сонных артерий.

Лечение хирургическое, однако при этом нужно иметь в виду возможность массивной кровопотери. Перед удалением опухоли нередко перевязывают наружные сонные артерии с обеих сторон. Ангиомы небольших размеров резецируют с подлежащей тканью либо прижигают гальванокаутером; в не­которых случаях используют лазерное или криовоздействие. Рецидивы возможны при нерадикальном иссечении.

Кровоточащий полип по структуре напоминает ангиофиб-рому, как правило, локализуется в хрящевой части перегород­ки носа и имеет широкую ножку. Кровоточащий полип чаще встречается у женщин, особенно в период беременности и лактации. Размеры его обычно небольшие, но иногда опухоль выступает из носа. Постоянным симптомом является частое кровотечение, обычно небольшими порциями. Диагностика проста. Удаление должно быть радикальным, так как остав­шиеся части полипа быстро рецидивируют. При широкой ножке рекомендуется иссекать полип вместе с прилежащим участком перегородки носа. После удаления применяют галь­ванокаустику краев раны.

Фиброма носа встречается редко, локализуется обычно в преддверии носа, носоглотке и в области наружного носа. Диа­гностика не вызывает затруднений. Лечение хирургическое.

Остеомы носа и околоносовых пазух обычно возникают у людей в возрасте 15—25 лет, растут медленно, чаще всего ло­кализуются в стенках лобных пазух и решетчатой кости, редко в верхнечелюстных пазухах. Остеомы маленьких размеров часто остаются незамеченными и обнаруживаются случайно на рентгенограмме околоносовых пазух. При отсутствии кос­метических, функциональных или иных нарушений нет осно­ваний к немедленному хирургическому лечению остеомы. В та­ком случае проводят длительное наблюдение; заметный рост остеомы является показанием к ее удалению. Однако иногда маленькие остеомы, особенно на церебральной стенке лобной пазухи, являются причиной упорной головной боли. После исключения других причин головной боли показано удаление такой остеомы. В части случаев остеомы достигают больших размеров, могут распространяться в полости черепа, носа, в орбиту, деформировать лицевой скелет и являться причиной мозговых расстройств, головной боли, понижения зрения, на­рушения носового дыхания и обоняния.

Проводят дифференциальную диагностику с хон­дромой, остеосаркомой, экзостозом.

Лечение только хирургическое. Остеомы средних и больших размеров даже при отсутствии тяжелых симптомов подлежат полному удалению.

3. Аденоиды носоглотки. Гипертрофия небных миндалин. Степени увеличения

Гипертрофия небных миндалин

Гипертрофия небных миндалин чаще бывает в детском возрасте, при этом она обычно сочетается с аденоидами, что является отражением общей гиперплазии лимфаденоидной ткани. В этом случае миндалины имеют мягкую консистен­цию, гладкую поверхность, а при гистологическом исследова­нии обнаруживается большое количество фолликулов с мно­гочисленными митозами. Элементы воспаления наблюдаются ограниченно в окружении лакун и на поверхности. В других случаях гипертрофия небных миндалин развивается вследст­вие повторных острых воспалений. При этом в паренхиме миндалин обнаруживают значительное количество соедини­тельнотканных элементов и мало фолликулов, в которых про­цессы деления клеток ограничены.

Увеличенные, больших размеров миндалины могут мешать ротовому дыханию и проглатыванию пищи, приводят к за­труднению речи. В тех случаях, когда, кроме гипертрофии миндалин, имеются и аденоиды, дыхательная функция резко нарушена; при этом ребенок мучительно переносит приступы удушья во время сна, его беспокоит кашель, он часто просы­пается; в этой связи возникают явления нервной и психичес­кой дистонии и другие расстройства.

Диагностика. Диагноз устанавливают при фаринго­скопии. Условными ориентирами для определения величины миндалин (по Преображенскому) являются край передней дужки и средняя линия глотки (язычок); расстояние между ними делится на 3 части. Увеличение миндалины на ¹А этого расстояния расценивается как гипертрофия I степени; если миндалина занимает ²А промежутка, это II степень, если же она доходит до язычка, это III степень гипертрофии.

Простую гипертрофию небных миндалин нужно дифферен­цировать от хронического гипертрофического тонзиллита, ко­торый характеризуется ангинами в анамнезе и фарингоскопи­ческими признаками хронического воспаления. Значительное увеличение небных миндалин бывает при лимфосаркоме (как правило, одной миндалины), лейкемии, лимфогранулематозе. Для опухолевых процессов характерны асимметрия и неравно­мерное увеличение миндалин, часто повышенная плотность ткани, в более позднем периоде возникают изъязвления и ре­гионарные метастазы. Исследование крови и биопсия с гисто­логическим исследованием кусочка ткани проясняют диагноз. В редких случаях под видом гипертрофии может скрываться холодный абсцесс — внутриминдаликовый или паратонзилляр-ный, распознаванию которого могут помочь такие признаки, как округлость выпячивания, флюктуация при пальпации и получение гноя при пункции с отсасыванием.

Лечение при выраженных формах гипертрофии неб­ных миндалин хирургическое: производят частичное их удале­ние — тонзиллотомию, при которой отсекают часть миндали­ны, выступающую за пределы небных дужек. При небольшой гипертрофии лечение можно не проводить. Иногда применя­ют вяжущие и прижигающие средства с целью уменьшения набухлости — полоскание 0,5 % раствором бикарбоната нат­рия, раствором танина в разведении 1:1000, смазывание мин­далин растворами Люголя или 3—5 % ляписа. Показаны пре­бывание на берегу моря, южный или горный климат.

В тех случаях, когда гипертрофия миндалин достигает II и III степеней, консервативное лечение помогает мало, поэтому прибегают к хирургическому. Противопоказаниями к опера­ции являются острые и тяжело протекающие хронические ин­фекционные заболевания, болезни крови; могут быть общие противопоказания и связанные с эпидемической обстановкой.

В большинстве случаев тонзиллотомия производится детям в возрасте 5—7 лет, она может быть выполнена в амбулаторных условиях; редко ее делают грудным детям и очень редко — взрослым. Во время операции больной находится в положении сидя, применяют анестезию смазыванием слизистой оболочки глотки 2 % раствором дикаина или без анестезии, так как сама паренхима миндалины практически безболезненна. У более старших детей обычно смазывают небные дужки и поверх­ность миндалины 2 % раствором дикаина. Часто у детей с ги­пертрофией небных миндалин имеются показания и к адено-томии; в таких случаях удаление аденоидов производят сразу же после тонзиллотомии. Для частичного удаления миндалин обычно применяют тонзиллотом Матье гильотинного типа с вилочкой для удержания срезанной лимфаденоидной ткани. Тонзиллотомию иногда производят петлей Бахона; в этом слу­чае удаляемую часть миндалины фиксируют кровоостанавли­вающим зажимом Кохера (рис. 7.7). Послеоперационный уход включает в себя обязательное постоянное наблюдение за ре­бенком. В первые часы, хотя и редко, могут быть кровотече­ние, обморок и т.д. (подготовка к операции и послеопераци­онный уход — см. «Аденотомия»).

Гипертрофия глоточной (носоглоточной) миндалины — аденоиды

Третья, или носоглоточная, миндалина развита лишь в дет­ском и юношеском возрасте; в тех случаях, когда ткань этой миндалины гипертрофирована, ее называют аденоидами, а если регистрируются признаки воспаления этой миндалины, такой процесс называют аденоидитом.

Аденоидные разращения (adenoides) встречаются обычно в возрасте от 3 до 15 лет, но бывают и у более младших детей, а также у взрослых. Аденоиды наблюдаются одинаково часто у мальчиков и девочек, примерно у 3,5—8 %. Аденоидные разра­щения (рис. 7.8, а) локализуются в области заднего отдела свода носоглотки, но могут заполнять весь ее купол и распро­страняться по боковым стенкам книзу к глоточным устьям слуховых труб. Они обычно прикрепляются широким основа­нием, имеют неправильную округлую форму и разделены глу­бокой расщелиной по средней сагиттальной линии; каждая половинка разделена менее глубокой щелью на 2 или 3 доль­ки. Обычно аденоиды мягкой консистенции, имеют бледно-розовую окраску; у взрослых они более плотные, в редких слу­чаях могут быть склерозированными, что объясняется частым их воспалением.

Морфологически аденоиды представлены ретикулярной соединительной тканью, между трабекулами которой находят­ся лимфоциты, местами организованные в фолликулы. Адено­идные разращения покрыты многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Протоки слизистых желез впадают в расщелины, выделяемый железами секрет постоянно омыва­ет их стенки, поэтому здесь обычно не бывает воспаления по типу хронического лакунита, как в небных миндалинах. Иног­да на поверхности встречаются мелкие кисты и скопления эпителия.

Клиническая картина обычно хорошо выраже­на. Основными признаками аденоидов являются нарушение носового дыхания, серозные выделения из носа, нарушение функции слуховых труб, частые воспаления как в носоглотке, так и в полости носа. Нарушение носового дыхания зависит от степени гипертрофии носоглоточной миндалины и застойных явлений в слизистой оболочке носа, особенно задних концов носовых раковин, обусловленных аденоидами. Различают 4 степени аденоидных разращений: при I степени аденоиды прикрывают до '/5 сошника, при II — до ^{/2, при III степени — ²/з сошника закрыты гипертрофированной миндалиной и при IV — хоаны закрыты полностью или почти полностью. Адено­идные разращения I степени не нарушают заметным образом носового дыхания во время бодрствования ребенка, однако во сне объем их несколько увеличивается за счет большего веноз ного кровенаполнения, что затрудняет носовое дыхание. Если в анамнезе заболевания выяснено, что во время сна ребенок дышит открытым ртом, это указывает на возможность нали­чия аденоидов.

Гипертрофия носоглоточной миндалины вызывает застой­ную гиперемию в окружающих мягких тканях: слизистой обо­лочке носовых раковин, мягком небе, задних небных дужках и даже в околоносовых пазухах. В связи с этим увеличенные зад­ние концы носовых раковин, особенно нижних, сами по себе могут значительно нарушать носовое дыхание и сдавливать глоточные устья слуховых труб. Это же явление влечет за собой рецидивирующие риниты, которые переходят в хрони­ческий катаральный ринит. Нередко аденоиды осложняются аденоидитом. Регионарные шейные, затылочные и подчелюст­ные лимфатические узлы при аденоидах, и особенно при аде-ноидите, могут быть увеличены. Дети, страдающие аденоида­ми, обычно плохо спят, часто храпят, их может беспокоить удушье в связи с западением языка; плохой сон нередко со­провождается тяжелыми сновидениями. Ребенок становится вялым и апатичным. Аденоидные разращения ограничивают подвижность мягкого неба в связи с давлением аденоидной массы на небную занавеску и ее застойной гиперемией, что нарушает правильную фонацию и артикуляцию. При длитель­ном течении заболевания у детей возникают нарушения в раз­витии лицевого скелета: постоянно отвисшая нижняя челюсть становится узкой и удлиненной, неправильно развивается твердое небо — оно формируется высоким и узким; в связи с неправильным расположением зубов нарушается прикус. Эти изменения придают лицу характерный «аденоидный» вид. Зна­чительным может быть влияние аденоидов на некоторые меха­низмы дыхательной функции и мозгового кровообращения. Из­вестно, что в силу рефлекторных влияний, возникающих при прохождении струи воздуха через нос (сопротивление в носу составляет 47 % всего сопротивления в воздухоносных путях), формируется характер вдоха и выдоха, поэтому более свобод­ное дыхание через рот имеет несколько меньшую глубину, чем через нос. У ребенка эта хроническая, хотя и маленькая, недо­стача вентиляции легкого не компенсируется. Уменьшенная ок-сигенация крови с течением времени может проявиться некото­рой умственной отсталостью ребенка (хуже становится па­мять, плохо учится в школе). Кроме того, при длительном уменьшении глубины вдоха возможна некоторая недостаточ­ность венозного оттока из черепа (в силу уменьшения отрица­тельного давления при вдохе в грудной клетке), что также не­благоприятно для функционального развития головного мозга. У детей, страдающих гипертрофией носоглоточной миндалины, с течением времени нарушается формирование грудной клетки («куриная грудь»), развивается малокровие, могут увеличиться размеры слепого пятна на глазном дне. Дети, страдающие аденоидами, обычно вялые, они рассеянны, плохо успевают в школе, их часто беспокоит головная боль.

Диагностика обычно не представляет больших за­труднений. Жалобы на постоянное или периодическое (только во время сна) затруднение носового дыхания, выделения из носа, головную боль, периодическое или постоянное наруше­ние слуха на одно или оба уха являются достаточным основа­нием, чтобы предположить наличие у ребенка аденоидов. На­ряду с отмеченной симптоматикой заболевания данные задней и передней риноскопии, пальцевое исследование (в перчатках) носоглотки, а в необходимых случаях простая и контрастная рентгенография позволяют установить точный диагноз. У ре­бенка осуществить заднюю риноскопию бывает трудно из-за его беспокойного поведения, поэтому часто приходится ис­следовать носоглотку пальцем, определяя величину носогло­точной миндалины, ее консистенцию и область распростране­ния, величину хоан, а также особенности строения свода и зад­ней стенки носоглотки, где может выступать тело позвонка.

Заболевание нужно дифференцировать от гипертрофии но­совых раковин, искривления перегородки носа, опухолей, юношеской ангиофибромы (у мальчиков и очень редко у дево­чек), рубцового процесса, хоанального полипа, врожденной недостаточности носоглотки, а иногда и от болезни крови, что может сопровождаться инфильтрацией, увеличением и де­струкцией лимфаденоидной ткани в носоглотке.

Лечение, как правило, хирургическое, консервативные методы используют лишь при небольшом увеличении минда­лины или наличии противопоказаний к операции. Благотвор­ное действие может оказать климатотерапия в условиях Крыма и Черноморского побережья Кавказа. В ряде случаев дают эффект антигистаминные препараты и глюконат каль­ция. Актинотерапию применяют лишь в тех редких случаях, когда оперативное вмешательство абсолютно противопоказа­но, а методы консервативного лечения неэффективны. Сум­марная доза при рентгенотерапии 300—600 Р.

Удаление аденоидов (аденотомия) производят в тех случа­ях, когда увеличенная миндалина нарушает носовое дыхание. Чаще всего операция делается в возрасте 5—7 лет, однако при выраженном затруднении носового дыхания, ухудшении слуха и других возможных патологических явлениях, вызываемых аденоидами, аденотомию производят и в грудном возрасте, и у взрослых. У детей операцию можно делать в амбулаторных ус­ловиях, у взрослых — лишь в стационаре, так как аденоиды могут быть склерозированными, с большим количеством со­единительной ткани, поэтому при их срезании сосуды плохо спадаются, что затрудняет тромбообразование и может обу­словить кровотечение. Может быть смертельно опасной оши­бочная аденотомия при юношеской ангиофиброме у мальчи­ков. Противопоказаниями к хирургическому лечению являют­ся болезни крови, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, инфекционные болезни, после перенесения которых операцию можно делать лишь через 1—2 мес. При наличии не­благоприятной эпидемической обстановки (грипп, корь и т.д.) от аденотомии следует воздержаться.

Обследование перед операцией включает исследования крови (общий анализ, количество тромбоцитов, время крово­течения и свертываемости), мочи, при показаниях — и другие анализы, осмотр терапевтом, санацию полости рта; перед операцией измеряют температуру тела. Операцию (рис. 7.8, б) производят аденотомом Бекмана под местным обезболивани­ем у взрослых (10 % раствор лидокаина вливают по 5 капель в каждую половину носа). Некоторые хирурги предпочитают общее обезболивание (наркоз) и не применяют аденотом, что утяжеляет операцию.

Существует 5 размеров аденотомов; по величине носоглот­ки подбирается подходящий. Ребенка, завернутого в просты­ню, помощник держит на руках, зажав между колен его ноги; голову ребенка фиксируют руками (рис. 7.8, в). Аденотом вво­дят в носоглотку; ориентиром служит мягкое небо. Затем аде­нотомом на ощупь определяют задний край сошника и задний отдел свода носоглотки. При надавливании на задний отдел купола носоглотки миндалина проскальзывает в просвет аде-нотома. После этого коротким движением нож аденотома сме­щают кзади и книзу. При этом аденоиды срезаются у основа­ния и выбрасываются в полость рта или остаются висеть на крючках аденотома. Затем ребенок поочередно высмаркивает обе половины носа. В некоторых (редких) случаях срезанные аденоиды могут попадать в нижний отдел глотки и проглаты­ваются. В исключительно редких случаях возможно попадание аденоидов в гортань, что вызывает асфиксию и требует сроч­ной коникотомии, после чего аденоидная масса выбрасывает­ся воздухом или ее нужно удалять с помощью ларинго- и тра-хеоскопии. В связи с возможностью таких осложнений пред­ложены аденотомы, снабженные коробочками, которые удер­живают срезанные аденоиды.

После операции кровянистого отделяемого практически нет. Ребенка с сопровождающим можно отпустить через 1 — 2 ч, если нет выделений крови через нос и стекания ее по зад­ней стенке глотки. В течение 5 дней рекомендуется домашний режим. В первый день следует давать негорячую жидкую пищу, а в последующие 5 дней — теплую и мягкую, постепен­но переходя к нормальному питанию.

В очень редких случаях возможны небольшие выделения крови, что связывают с неполным удалением надрезанного участка лимфоидной ткани. В этом случае повторяют аденото-мию или производят заднюю тампонаду. Остатки аденоидной ткани редко могут гипертрофироваться. У детей младшего воз­раста вероятность рецидива аденоидов больше, поэтому в ред­ких случаях производят повторную аденотомию.