Билет №1

1. Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диаг-ка. Дифдиаг-ка. Лечение.

Ложный круп (laryngitis subchordalis) — разновидность ост­рого катарального ларингита, развивающегося в подголосовой полости; «ложным» называется потому, что истинных (фиб­ринозных или иных) пленок нет, а имеется лишь отек под голо­совыми складками.

Наблюдается у детей обычно в возрасте от 2 до 5 лет, что вызвано особенностями анатомического строения детской гортани — узостью ее просвета и обилием рыхлой клетчатки в подголосовом пространстве.

Этиология. Начало заболевания, как правило, связа­но с острым воспалением слизистой оболочки носа или глот­ки. Ложный круп чаще бывает у детей, склонных к ларинго-спазмам, страдающих диатезом.

Клиническая картина. Ложный круп обычно на­чинается внезапно среди ночи приступом лающего кашля. Ре­бенок просыпается, мечется в постели. В этот момент дыхание становится свистящим, резко затрудненным, выражена ин-спираторная одышка. Ногти и видимые слизистые оболочки становятся цианотичными. От испуга кашель еще больше уси­ливается. При осмотре определяется втяжение мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств, эпига-стральной области. Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется обильная потли­вость, дыхание становится почти нормальным и ребенок засы­пает, а утром просыпается почти здоровым. На следующий день у некоторых детей остается охриплость, чаще же голос бывает чистым. Однако рецидив приступа может начаться через несколько дней или через 1—2 нед. Нарушение дыхания и кашель могут носить более постоянный характер.

Диагностика основывает­ся на клинической картине заболе­вания и данных ларингоскопии, если ее можно произвести. Особое значение в распознавании болезни и выборе правильной терапевтической тактики имеет дифференциальный диагноз с истинным (дифтерийным) крупом, при котором удушье разви­вается не внезапно, а постепенно и перед началом заболевания обычно не бывает острого ринофарингита. При дифтерии вначале появляется охриплость, а затем удушье; все эти ларингит (ложный круп). явления возникают на фоне высо­кой температуры, при наличии боли в горле; шейные лимфатические узлы припухают, становятся болезненными при пальпации. При фаринго- и ларингоскопии видны налеты грязно-серого цвета. Ларингоскопическая картина субхордального ларингита представляется в виде валикообразной припухлости гиперемиро-ванной слизистой оболочки подголосового пространства. Эти ва­лики выступают из-под голосовых складок, значительно сужи­вая просвет гортани и тем самым затрудняя дыхание (рис. 8.3).

Лечение включает общегигиенические мероприятия: вентиляцию и увлажнение воздуха комнаты, где находится ре­бенок. Рекомендуют больному пить теплое молоко, боржом. На шею ставят горчичники. Хороший эффект дают горячие ножные ванны, но они не должны быть длительными — 3— 5 мин, не более, поскольку более продолжительные могут вы­звать обратную реакцию — прилив крови к гортани. Для раз­жижения мокроты назначают внутрь прием отхаркивающих средств.

Rp.: Inf. herbae Thermopsidis 0,5 — 180,0 Natrili benzoici Natrii bicarbonici aa 4,0 Sir. altheae ad 200,0 M.D.S. По 1 чайной ложке 3 раза в день (ребенку)

Rp.: Inf. herbae Thermopsidis 0,6 — 180,0

DS. По 1 чайной ложке 3 раза в день (ребенку)

Показано назначение фоноэлектрофореза с аугментином и преднизолоном по Крюкову—Подмазову.

Приступ удушья можно остановить, прикоснувшись шпа­телем к задней стенке глотки и вызвав тем самым рвотный рефлекс.

В случае, когда указанные выше мероприятия бессильны, а удушье становится угрожающим, показана трахеотомия. К интубации, как правило, прибегают с осторожностью, так как она может привести к пролежню слизистой оболочки гортани. В тяжелых случаях нередко делают прямую ларингоскопию, обрабатывают слизистую оболочку подскладочного отдела со­судосуживающими средствами. Если это оказывается недоста­точным, то, не удаляя ларинго- или бронхоскопа, производят трахеотомию, при явлениях асфиксии показана коникотомия, а затем сразу же — трахеотомия, поскольку очень быстро воз­никает хондроперихондрит хрящей гортани, обусловленный давлением трахеотомической трубки.

Прогноз при ложном крупе обычно благоприятный, однако ухудшается при тяжелом стенозе и необходимости тра­хеотомии.

2. Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух. Клиника, диаг-ка, лечение.

Злокачественные заболевания этой локализации — рак и саркома, как правило, являются первичными. Они встречаются сравнительно редко, чаще у мужчин среднего и пожилого воз­раста. Наиболее часто первичным злокачественным процес­сом поражаются верхнечелюстные, затем решетчатые, лобные и клиновидные пазухи. Редко источником злокачественной опухоли является носовая перегородка.

Злокачественность опухолей околоносовых пазух опреде­ляется их относительно быстрым прорастанием в соседние ор­ганы и ткани: в основание черепа, крылонебную ямку, глазни­цу, полость рта. Метастазирование обычно наступает поздно, вначале в затылочные и подчелюстные лимфатические узлы, малодоступные для клинического исследования, а затем и в шейные, хорошо определяемые пальпаторно.

Учитывая, что злокачественность опухоли во многом зави­сит от ее локализации, верхнечелюстную пазуху делят на более и менее злокачественные сектора. Эта плоскость проходит через пазуху от ее нижненаружного угла к внутреннему углу глаза, разделяя более доброкачественные и доступные для ле­чения опухоли передненижнего сектора от более злокачест­венных и менее доступных для лечения опухолей верхнезадне­го отдела верхнечелюстной пазухи.

В зависимости от распространенности злокачественного процесса в полости носа выделяют 4 стадии развития опухоли: к I стадии относят новообразования, не выходящие за пределы полости носа при отсутствии метастазов, ко II — опухоли, прорастающие стенки полости носа или имеющие единичные подвижные регионарные метастазы, к III — опухоли, прорас­тающие к основанию черепа с метастазами в регионарные узлы, к IV — опухоли, имеющие отдаленные метастазы и про­растающие в полость черепа.

Клиническая картина. Опухоли носа проявля­ются рано, но симптомы их не носят вначале тяжелого харак­тера. Больных беспокоит постепенно усиливающееся затруд­нение дыхания через одну половину носа, отделяемое слизис­тое, а затем с примесью крови. Позже могут быть носовые кровотечения, заложенность уха, оталгия. Внешне опухоль чаще бугристая, однако может быть и полиповидная. В этом случае новообразование нередко принимают за полипы, осо­бенно у пожилых людей. Удаление таких полипов сопровож­дается кровотечением, что должно насторожить хирурга; гис­тологическое исследование поможет установить точный диа­гноз. В более поздней стадии опухоли носа прорастают через решетчатый лабиринт в глазницу, вызывая экзофтальм, в лоб­ную пазуху, в основание черепа, что сопровождается соответ­ствующей симптоматикой.

Первичная локализация опухоли в верхнечелюстной пазу­хе характеризуется длительным отсутствием клинических симптомов. Первыми признаками нередко являются неврал­гические боли, вторичное поражение зубов, деформация ли­цевого рельефа, вторичный воспалительный процесс в пазу хе, экзофтальм. Из верхнечелюстной пазухи опухоль может прорастать через соустье в полость носа и решетчатую кость, а затем и в основание черепа. По степени распространеннос­ти опухоли и метастазов выделяют также четыре стадии ее развития.

Первичное поражение злокачественной опухолью лобных и особенно клиновидных пазух встречается редко; возникаю­щая при этом симптоматика соответствует локализации опу­холи. Здесь на первый план могут выступать проявления нев­рологического, мозгового характера.

Диагностика в раннем периоде роста злокачествен­ных опухолей носа и околоносовых пазух представляет значи­тельные трудности, поэтому, проявляя онкологическую насто­роженность, необходимо всякий болезненный процесс в об­ласти верхних дыхательных путей оценивать и с точки зрения возможности развития злокачественного процесса. Опухоли этой локализации очень часто проявляются симптомами обычных, неопухолевых, заболеваний, поэтому лишь скрупу­лезное выяснение точных и полных причин появления того или иного симптома поможет заподозрить опухоль и не про­пустить начало ее развития. Если опухоль заподозрена, с по­мощью существующих диагностических методик ее уже не­трудно распознать.

Кроме эндоскопических методов, для диагностики приме­няют пункцию и зондирование околоносовых пазух, аспира­цию содержимого и введение в них контрастного вещества, рентгенографию в различных проекциях, компьютерную то­мографию, а при обнаружении опухоли или подозрительной на нее ткани — биопсию с гистологическим исследованием.

Лечение в ранней стадии заболевания комбиниро­ванное — удаление опухоли с применением диатермокоагуляции, затем лучевая терапия на пути лимфооттока. Некоторые хирурги предпочитают предоперационное облучение для по­давления активности роста опухоли, а в послеоперационную рану закладывают препараты радия. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах или подозрении на них показано широкое их иссечение вместе с клетчаткой. Про­растание опухоли в основание черепа, глубоко в крылонебную ямку исключает возможность радикального иссечения опухоли, таким больным проводят лучевое лечение и общую или регионарную химиотерапию. Вовлечение в опухолевый процесс тканей орбиты или твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти допускает возможность широкого хирургического вмешательства с резекцией верхней челюсти и с экзентерацией глазницы. Операцию проводят под интубационным наркозом. Косметические дефекты лица устраняют затем с помощью пластических операций и индивидуальных протезов.

3. Клин. анатомия, физиология, методы исследования глотки.

Клиническая анатомия глотки

Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеваритель­ного тракта и дыхательного пути. Она представляет собой по­лый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри слизистой оболочкой. Глотка соединяет полости но­са и рта с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки верти­кально проецируется на основания затылочной и клиновид­ной костей, горизонтально — на тела шести шейных позвон­ков. В глотке различают три отдела: верхний — носоглотка, средний —ротоглотка и нижний — гортаноглотка (рис. 2.1).

Носоглотка (nasopharynx, или epipharynx) выполняет дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и неподвиж­ны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа, граничит с основанием затылочной кости и передненижним отделом клиновидной кости, сзади — с С, и С_и, спереди нахо­дятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти от­верстия ограничены трубными валиками, образованными вы­ступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки, в которой заложен мышечный пучок (m.salpingopharyngeus) от верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в пе­ристальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки распо­ложено углубление — глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название «трубные миндалины» — пятая и шестая миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенками носоглотки на­ходится глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в дет­ском возрасте (рис. 2.2). С момента полового созревания она начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде не­большой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом про­должает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плос­кость твердого неба.

Средняя часть глотки — ротоглотка (mesopharynx) участвует в проведении как воздуха, так и пищи; здесь перекрещиваются дыхательный и пищеваритель­ный пути. Спереди ротоглотка имеет отверстие — зев, ведущее в полость рта (рис. 2.3), задняя стенка ее граничит с С111. Зев ограничен краем мягкого неба, передними и задними небны­ми дужками и корнем языка. В средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка, который называется языч­ком (uvula). В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих мышц противопо­ложные дужки сближаются, действуя в момент глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца, которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки (m.levator veli palatini), при сокращении этой мышцы расширяется про­свет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части (m.tensor veli pala­tini).

Между небными дужками в треугольных нишах располага­ются небные миндалины (первая и вторая). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно - между соединительнотканными волокнами (трабекулами) находится масса лимфоцитов, часть которых — в виде шаровидных скоп­лений, называемых фолликулами. Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники осо­бенности. Свободная, или зевная, поверхность небных минда­лин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. В отличие от других миндалин глотки каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, назы­ваемых лакунами, или криптами. Наружная поверхность мин­далин соединена с боковой стенкой глотки посредством плот­ной фиброзной оболочки (пересечение шейных и щечных фасций), которую в клинике называют капсулой миндалины. Между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышцы, имеется рыхлая паратонзиллярная клетчатка, что об­легчает удаление миндалины при тонзиллэктомии. От капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительно­тканных волокон, которые соединяются между собой перекла­динами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов (лимфоидная ткань), которые местами сформированы в фолликулы (лимфатичес­кая, или нодулярная, ткань), образуя в целом лимфаденоид. Здесь встреча­ются и другие клетки — тучные, плазматические и т.д. Фолликулы представ­ляют собой шаровидные скопления лимфоцитов в разной степени зрелости. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, вто­рого, третьего и даже чет­вертого порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгает­ся. В просвете лакун на­ряду с отторгнувшимся эпителием, составляю­щим основу так называе­мых миндаликовых про­бок, всегда содержатся микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т.д.

Важным с точки зре­ния патологии фактором является то, что опорож­нение (дренаж) глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также вследствие рубцовых сужений устий лакун, часть кото­рых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой оболочки (складка Гиса), которая является расширенной частью передней дужки. Над верхним полюсом миндалины расположена часть миндаликовой ниши, заполненная рыхлой клетчаткой, которую на­зывают надминдаликовой ямкой (fossa supratonsillarae). В нее открываются верхние лакуны миндалины. Развитие паратонзиллита часто связано с особенностями строения этой облас­ти. Указанные выше анатомо-топографические особенности создают благоприятные условия для возникновения хроничес­кого воспаления в небных миндалинах. Строение верхнего по­люса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь чаще всего развивается воспаление. Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины (внутрен­няя добавочная миндалина по Б.С.Преображенскому), что должен учитывать хирург при выполнении тонзиллэктомии.

Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гра­нулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки — боковые валики. Кроме того, небольшие скопления лимфаденоидной ткани находятся у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагает­ся язычная (четвертая) миндалина глотки, которая посредст­вом лимфоидной ткани может быть соединена с нижним по­люсом небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань нужно удалять).

Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лимфаденоидные образования: две небные миндалины (первая и вторая), две трубные (пятая и шестая), одна глоточная (носо­глоточная, третья), одна язычная (четвертая) и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название «лимфаденоидное (лимфатическое) гло­точное кольцо Вальдейра—Пирогова».

Гортанная часть глотки — гортаноглотк a (hypopharynx). Границей между рото- и гортаноглоткой являются верхний край надгортанника и корень языка; книзу гортаноглотка воронкообразно суживается и переходит в пи­щевод. Гортанная часть глотки располагается впереди C,_v—C_v шейных позвонков. Спереди и снизу в гортаноглотку открыва­ется вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между нею и боковыми стенками глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу, — грушевидные карманы (ямки, синусы), по которым пищевой комок продвигается ко входу в пищевод (рис. 2.5).

Основная часть нижнего отдела глотки (гортаноглотка) располагается позади гортани так, что ее задняя стенка явля­ется передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна только верхняя часть нижнего отдела глотки, до нижне­го отдела грушевидных карманов, а ниже передняя и задняя стенки глотки соприкасаются и лишь при прохождении пищи расходятся.

Стенка глотки состоит из четырех слоев. Ее основу составляет фиброзная оболочка, которая изнутри со стороны полости глотки покрыта слизистой оболочкой, а снаружи — мышечным слоем. Мышцы, расположенные снаружи, покры­ты более тонким соединительнотканным слоем — адвенти-цией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, обеспе­чивающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям.

Слизистая оболочка глотки в верхней ее части, возле хоан, покрыта многорядным мерцательным эпи­телием в соответствии с дыхательной функцией носоглотки, в средней и нижней частях — многослойным плоским эпители­ем. В слизистой оболочке глотки, особенно в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого неба, на корне языка и в мин­далинах содержится много слизистых желез.

Фиброзная оболочка глотки вверху прикрепляется к ос­новной части затылочной кости, медиальной пластинке кры­ловидного отростка и к другим костям основания черепа. Книзу фиброзная оболочка несколько истончается и перехо­дит в тонкую эластическую перепонку, прикрепляющуюся к подъязычной кости и пластинкам щитовидного хряща. Со стороны глотки фиброзный слой покрыт слизистой оболоч­кой, снаружи — мышечным слоем.

Мышечный слой глотки состоит из поперечно-полосатых волокон и представлен циркулярными и продольными мыш цами, сжимающими и поднимающими глотку. Глотку сжи­мают три констриктора — верхний, средний и нижний. Эти мышцы размещены сверху вниз в виде пластинок, черепице-образно прикрывающих друг друга. Верхняя мышца, сжи­мающая глотку, начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти, идет назад к средней линии задней стенки глотки, где образует верхнюю часть срединного глоточного шва. Средняя мышца, сжимающая глотку, начинается от рожков подъязычной кости и шилоподъязычной связки, идет веерообразно кзади к глоточному шву, частично прикрывает верхнюю мышцу, сжимающую глотку, а внизу расположена под нижней мышцей, сжимающей глотку. Эта мышца начи­нается от наружной поверхности перстневидного хряща, нижнего рожка и заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии задней стенки глотки формирует своим прикреплением глоточный шов. Вверху нижняя мышца, сжимающая глотку, прикрывает нижний отдел сред­него сжимателя глотки, внизу его пучки функционируют как сжиматель пищевода.

Глотку поднимают две продольные мышцы — шилоглоточная (основная) и небно-глоточная, образующая заднюю небную дуж­ку. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа перистальтического; глотка в момент глотания поднимается кверху, и таким образом пищевой комок перемещается книзу ко рту пищевода. Кроме того, верхний сжиматель дает мышеч­ные пучки к слуховой трубе и участвует в ее функции.

Между слизистой оболочкой задней стенки глотки и пред-позвоночной фасцией располагается заглоточное пространст­во в виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасци-альными листками, которые идут к стенке глотки от предпо-звоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это про­странство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, а затем в клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой за­глоточное пространство разделено сагиттально на две симмет­ричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой имеются лимфатические узлы, в которые впадают лимфати­ческие сосуды, идущие от небных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полостей; с возрастом эти узлы атрофиру­ются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс. По бокам от глотки располагается выполненное клет­чаткой окологлоточное пространство (рис. 2.6), в котором про­ходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфа­тические узлы шеи.

Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего конца равна 14 (12—15) см, поперечный размер глотки больше переднезаднего и в среднем равен 4,5 см.

Основное кровоснабжение глотки происходит из глоточной восходящей артерии (a.pharyngica ascendens — ветвь наружной сонной артерии — a.carotis externa), восходя­щей небной артерии (a.platina ascendens — ветвь лицевой ар­терии — a.facialis, которая также исходит из наружной сон­ной артерии), нисходящих небных артерий (aa.palatina de-scendens — ветви верхнечелюстной артерии — a.maxillaris, ко­нечной ветви наружной сонной артерии). Нижний отдел глотки частично питается из нижней щитовидной артерии (a.thyreoidea inferior — ветвь подключичной артерии — a.sub-clavia — слева и плечеголовного ствола — truncus brachio-cephalicus — справа). Кровоснабжение небных миндалин осу­ществляется из системы наружной сонной артерии с различ­ными вариантами.

Отток лимфы из глот­ки происходит в глубокие и зад­ние шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi et retropharyngeales). За­глоточные лимфатические узлы разделяются на боковые и сре­динные; они бывают, как пра­вило, только у детей раннего возраста. Лимфаденоидные об­разования глотки, в том числе все миндалины глотки, приводя­щих лимфатических сосудов не имеют. На наружной и внутренней поверхностях средней мышцы, сжимающей глотку, располага­ется ее нервное сплетение (ple­xus pharyngeus), которое образо­вано ветвями языкоглоточного (n.glossopharyngeus),блуждаю­щего (п.vagus) нервов и симпа­тического ствола (truncus sympathicus). Это сплетение обеспе­чивает двигательную и чувстви­тельную иннервацию глотки. Верхний отдел глотки иннервируется в основном языкоглоточным нервом, средний и нижний отделы —возвратным (ветвь блуждающего нерва — n.vagus). Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осу­ществляется второй ветвью тройничного нерва (n.trigeminus), среднего — ветвями языкоглоточного и нижнего — блуж­дающим нервом (внутренняя ветвь верхнегортанного нерва).

Клиническая физиология глотки

Глотка является частью пищепроводного и дыхательного пу­тей; через нее проходят пища и слюна в желудочно-кишеч­ный тракт, а воздух — в гортань, легкие и обратно. Она при­нимает участие в выполнении следующих жизненно важных функций: акте приема пищи — сосание и глотание; голосо- и речеобразовании; акте дыхания; защитных механизмах при приеме пищи и дыхании, а также во вкусовой функции.

Прием пищи в первые месяцы жизни ребенка возмо­жен лишь с помощью двигательного акта сосания. При сосании органы полости рта создают отрицательное давление в пределах 100 мм рт.ст. Мягкое небо в момент сосания оття­гивается книзу и сближается с корнем языка, закрывая по­лость рта сзади, что позволяет дышать носом. При сосании прижатый к дну ротовой полости язык отводится назад, одно­временно опускается нижняя челюсть и ротовая полость уве­личивается. После насасывания жидкости в ротовую полость сосание и дыхание прерываются и происходит акт глотания, затем дыхание возобновляется и жидкость вновь насасывается в полость рта. У взрослых после пережевывания в области корня языка формируется пищевой комок. Возникающее при этом давление вызывает акт глотания — перистальти­ческое сокращение мышц, сжимающих глотку, мышц мягкого неба и небных дужек. В результате этого сложного координи­рованного рефлекторного акта, во время которого в опреде­ленной последовательности происходят задержка дыхания, со­кращение мышц языка, глотки, гортани, что обеспечивает проведение пищи из полости рта по глотке в пищевод.

Первая фаза акта глотания произвольная; посредством подъема языка пищевой комок продвигается за передние дужки.

Вторая фаза — продвижение пищевого комка по глотке к входу в пищевод — непроизвольная, обеспечивается врожден­ным рефлексом. При поражении рецепции слизистой оболоч­ки верхнего отдела глотки может нарушиться акт глотания, так как прерывается рефлекторная дуга. Подобное явление можно наблюдать при сильной анестезии слизистой оболочки глотки. В начале второй фазы гортань поднимается, надгортан­ник прижимается к корню языка и опускается, закрывая вход в гортань; черпаловидные хрящи сближаются, так же как и вес­тибулярные складки, суживая вестибулярный отдел гортани. В результате сокращения мышц небных дужек, верхней мышцы, сжимающей глотку, пищевой комок продвигается в среднюю часть глотки. В этот же момент мягкое небо поднимается, от­тягивается назад и прижимается к задней стенке глотки, тем самым отделяя носоглотку от ротоглотки. В среднем отделе глотки средний и нижний сжиматели охватывают пищевой комок и продвигают его книзу. Благодаря подъему гортани, подъязычной кости и глотки продвижение пищевого комка облегчается.

Третья фаза глотания является продолжением второй: при­ближение пищевого комка ко входу в пищевод вызывает реф­лекторное открытие его входа («рта» пищевода) и активное продвижение комка по пищеводу благодаря перистальтичес­кому сокращению его мышц. После освобождения глотки от пищевого комка восстанавливается исходное положение. Акт глотания у человека продолжается несколько секунд. Прием

пищи воздействует на многие физиологические функции орга­низма: дыхание, кровообращение, газообмен, работу двига­тельного аппарата.

На передней и задней поверхностях мягкого неба, задних стенках глотки и надгортанника имеется небольшое количест­во рассеянных вкусовых рецепторов, однако существенного значения для вкусовой чувствительности (в сравнении с нахо­дящимися на языке) они не имеют.

Речевая функция глотки состоит в резонировании звуков, возникающих в гортани. Формирование тембра голоса происходит в полостях гортани, глотки, носа, околоносовых пазух и рта. Усилению и «окраске» голоса способствуют сле­дующие обстоятельства: объем и форма полости глотки могут изменяться, а мягкое небо характеризуется значительной по­движностью и может изменять направление движения звуко­вых колебаний (в полость рта и носа). Гортань создает звук определенной высоты и силы, а образование гласных и соглас­ных звуков происходит в основном в ротовой и в меньшей степени в глоточной полостях. При произнесении гласных звуков мягкое небо отгораживает носоглотку от полости рта, согласные же звуки произносятся при опущенном мягком небе.

В дыхательной функции глотки участвуют все ее отделы, однако при нарушении проходимости носа дыхание происходит через рот, и в этом случае, а также частично при разговоре, пении и т.д. воздух не проходит через носоглотку, а попадает сразу в среднюю часть глотки.

Защитная функция глотки выражается в том, что при попадании в нее инородного тела или веществ, обладаю­щих выраженными раздражающими свойствами (химические и термические воздействия), происходит рефлекторное сокра­щение мускулатуры глотки и просвет ее сужается, в результате чего задерживается более глубокое проникновение раздража­ющего вещества. В глотке воздух, попадающий в нее из полос­ти носа, продолжает согреваться и очищаться от пыли, кото­рая прилипает к слизи, покрывающей стенки глотки, и вместе с нею удаляется путем отхаркивания или проглатывается и обезвреживается в желудочно-кишечном тракте. Защитную роль играют также лейкоциты и лимфоциты, проникающие в полость рта и глотки из кровеносных сосудов слизистой обо­лочки и лимфаденоидной ткани. Хорошее кровоснабжение слизистой оболочки глотки, а также бактерицидные свойства слюны способствуют заживлению поврежденных тканей в об­ласти рта и глотки.

Физиология небных миндалин не является автономной, свой­ственной только этим лимфоидным образованиям. Функция небных и других миндалин глотки может быть охарактеризована в физиологической системе лимфатических органов всего организма. Различают три группы лимфоидных струк­тур: лимфоидная ткань селезенки и костного мозга — лимфокровяной барьер; лимфатические узлы с приводящими и отводя­щими сосудами — лимфоинтерстициальный барьер; миндалины, все лимфоидные образования глотки, не имеющие приводящих лимфатических сосудов, пейеровы бляшки и солитарные фолли­кулы кишечника — лимфоэпителиальный барьер. Все три груп­пы лимфоидных структур организма имеют однотипное общее строение. В лимфаденоидном (лимфатическом) гло­точном кольце (все лимфоидные структуры) характеризуют­ся анатомо-гистоморфологическим сходством и функцио­нальным синергизмом. Эти данные свидетельствуют об от­сутствии специфической функции небных (или других) мин­далин.

В первые годы жизни лимфоидные структуры глотки до­стигают наибольшего развития, а с момента появления поло­вых гормонов (с 14—15 лет) происходит их постепенное обрат­ное развитие. В миндалинах глотки образуются лимфоциты, которые выделяются в полость рта и глотки. В миндалинах происходит слабовыраженное образование антител. Как и во всех лимфоэпителиальных структурах, в миндалинах постоян­но происходит миграция лимфоцитов и нейтрофилов через покровный эпителий. Лимфоциты, попав в полость рта и глот­ки, разрушаются и выделяют ферменты, которые участвуют в оральном пищеварении.

Методы исследования глотки

Н а р у ж н ый осмотр и пальпация. Вначале ос­матривают область шеи и слизистую оболочку губ, затем паль­пируют регионарные лимфатические узлы глотки: подчелюст­ные, глубокие шейные, задние шейные, расположенные в ретромандибулярных, в над- и подключичных ямках. Пальпацию подчелюстных лимфатических узлов производят при несколь­ко наклоненной вперед голове обследуемого бимануально лег­кими движениями кончиков пальцев, которые мягко вдавли­вают в ткань. При этом движения должны быть направлены от середины к краю нижней челюсти, а при пальпации лимфати­ческих узлов, расположенных в ретромандибулярных ямках, — перпендикулярно к восходящей дуге нижней челюсти.

Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой. Голова обследуемого несколь­ко наклонена вперед. При пальпации справа правую руку кла­дут на темя обследуемого, а левой производят ощупывание впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз и в горизонтальном направлении. При пальпации слева левую руку кладут на темя обследуемого, а правой производят ощупывание.

Задние шейные лимфатические узлы пальпируют кончиками пальцев обеих рук сразу с двух сторон сзади по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и к позвоночнику в вертикальном и горизонтальном направлениях.

Лимфатические узлы, расположенные в над- и подключичных ямках, пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой, при этом одну руку кладут на темя обследуемого, а другой лег­кими массирующими движениями прощупывают узлы. При исследовании слева левую руку кладут на темя обследуемого, а правой производят пальпацию.

Фарингоскопия. Шпатель берут в левую руку так, чтобы I палец поддерживал его снизу, а II и III (можно и IV) пальцы были сверху. Правую руку кладут на темя обследуемо­го и просят его раскрыть рот, шпателем плоской стороной оттягивают угол рта и осматривают преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, на­ходящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премо-ляра, а затем полость рта: зубы, десны, твердое небо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив обследуемого приподнять кончик языка или приподняв его шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязыч­ных и подчелюстных желез, которые иногда сливаются.

Мезофарингоскопия. Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние ²/3 языка книзу, не касаясь его корня. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавли­вают не плоскостью шпателя, а его концом (рис. 5.7). Следует иметь в виду, что при прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют подвижность мяг­кого неба, попросив больного произвести звук «а». В норме мягкое небо хорошо подвижно. Осматривают слизистую обо­лочку мягкого неба, язычка, передних и задних небных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контурируются.

Для определения размера небных миндалин расстояние между серединой небной миндалины и линией, проходящей через середину языка и мягкого неба, мысленно делят на три части. В том случае, если миндалина выступает на '/3 этого расстояния констатируют ее увеличение I степени, на ²/3 — II степени, до средней линии глотки — III степени. Осматривают слизистую оболочку миндалин. В норме она розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Определяют содержимое лакун минда­лин. Для этого берут два шпателя — в правую и левую руку. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надав­ливают на основание передней дужки и через нее на миндали­ну в области ее верхнего полюса. При осмотре правой минда­лины язык отжимают шпателем, находящимся в правой руке, левой миндалины — в левой руке. В норме содержимое лакун скудное, негнойное, в виде эпителиальных пробок или отсут­ствует.

Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная, редко в ней рассеяны гранулы — скопления лимфоидной ткани размером примерно 1x2 мм.

Задняя риноскопия (рис. 5.8). Для осмотра зад­них отделов носа носоглоточное зеркало укрепляют в ручке. Подогрев его в горячей воде в течение 2—3 с, берут ручку в правую руку и протирают зеркало салфеткой; степень нагрева зеркала проверяют, приложив его к тыльной поверхности левой кисти у I пальца. В левую руку берут шпатель и его кон­цом оттесняют книзу передние ²/3 языка. Шпатель берут таким образом, чтобы I палец находился на его нижней поверхности, а II, III и IV — на верхней. Шпатель вводят со стороны право­го угла рта, язык отдавливают концом шпателя.

Носоглоточное зеркало берут в правую руку, как ручку для письма, вводят в рот зеркальной поверхностью кверху, не ка­саясь корня языка и задней стенки глотки, и заводят за не­бную занавеску. Свет от рефлектора должен быть направлен точно на зеркало. Больной должен дышать носом. При легких поворотах зеркала последовательно осматривают задние отде­лы полости носа. При этом в зеркале видны задние концы всех трех носовых раковин, носовые ходы, задние отделы но­совой перегородки (сошник). Задние концы носовых раковин в норме не выходят из хоан, сошник находится по средней линии. В зеркале видны верхние отделы глотки — свод носо­глотки, хоаны, боковые стенки глотки, где на уровне задних концов нижних носовых раковин определяются отверстия слу­ховых (евстахиевых) труб. В норме хоаны свободные, слизис­тая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. В своде носоглотки находится III, глоточная (носоглоточная), минда­лина; в норме она располагается на задневерхней стенке носо­глотки и не доходит до верхнего края сошника и хоан.

Пальцевое исследование носоглотки (рис. 5.9). Обследуемый сидит, а врач стоит сзади справа от него; II пальцем левой руки вдавливают щеку больного между зубами слева, II пальцем правой руки быстро проходят за мяг­кое небо в носоглотку и ощупывают хоаны, свод носоглотки, боковые стенки.

Гипофарингоскопию выполняют, как непря­мую ларингоскопию. Осмотр нижних отделов глотки производят при непрямой ларингоскопии (рис. 5.10). Гортан­ное зеркало укрепляют в ручке и подогревают в горячей воде по указанным выше правилам. Больного просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка, Ill — на нижней, а II пальцем отодвигают верхнюю губу. Легко потягивают язык на себя и книзу. Гортанное зеркало берут за ручку в правую руку, как ручку для письма, и вводят в полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка, поворачивают зеркало под углом 45° к продольной оси глотки и слегка приподнимают язычок и мяг­кое небо вверх и назад. При этом обследуемого просят произ­нести звук «и», а затем сделать мягкий вдох.

С помощью гортанного зеркала следует осматривать ниж­ние отделы глотки. При этом прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем — надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболоч­ка его бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанни­ком и корнем языка видны два небольших углубления — валлекулы; каждая из них ограничена срединной и боковой язычно-надгортанными складками. С помощью зеркала осматрива­ют заднюю и боковые стенки глотки, слизистая оболочка их розовая, гладкая. При фонации хорошо обозреваются груше­видные синусы — углубления, расположенные с боков от гор­тани; в норме они свободны от содержимого. Слизистая обо­лочка в области грушевидных синусов также гладкая и розо­вая. Зеркало удаляют из полости рта, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор.