Атлас_редких_болезней_2016_2_е_издание

Атлас редких болезней

5.Veien N.K. Cutaneous sarcoidosis: prognosis and treatment. Clin Dermatol. 1986; 4: 75–87.

6.Marshall T.G., Marshall F.E. Sarcoidosis succumbs to antibiotics: implications for autoimmune disease. Autoimm Rev. 2004; 3: 295–300.

7.Bachelez H., Senet P., Cadranel J., Kaoukhov A., Dubertret L. The use of tetracyclines for the treatment of sarcoidosis. Arch Dermatol. 2001; 137: 69–73.

8.Baughman R.P., Lower E.E. A clinical approach to the use of methotrexate for sarcoidosis. Thorax. 1999; 54: 742–746.

9.Nguyen Y.T., Dupuy A., Cordoliani F., Vignon-Pennamen M.D., Lebbe C., Morel P., Rybojad M. Treatment of cutaneous sarcoidosis with thalidomide. J Am Acad Dermatol. 2004; 50: 235–241.

10.Carlesimo M., Giustini S., Rossi A., Bonaccorsi P., Calvieri S. Treatment of cutaneous and pulmonary sarcoidosis with thalidomide. J Am Acad Dermatol. 1995; 32: 866–869.

11.Meyerle J. H., Shorr A. The use of infliximab in cutaneous sarcoidosis. J Drugs Dermatol. 2003; 2: 413–414.

12.Mallbris L., Ljungberg A., Hedblad M.A., Larsson P., Stahle-Backdahl M. Progressive

cutaneous sarcoidosis responding to anti-tumor necrosis factor-alpha therapy. J Am Acad Dermatol. 2003; 48: 290–293.

13.Stagaki E., Mountford W.K., Lackland D.T., Judson M.A. The treatment of lupus pernio: the results of 116 treatment courses in 54 patients. Chest. 2009; 135: 468–476.

380

СИНДРОМ КАВАСАКИ

(KAWASAKI SYNDROME)

МКБ-10: М30.3; ОМIМ 611775

Определение. Синдром Кавасаки (СК) — остро протекающее системное заболевание; характеризуется преимущественным поражением средних и мелких артерий с развитием деструктивно-пролиферативного васкулита, идентичного узелковому периартерииту.

Впервые описан в 1967 г. Т. Kawasaki (Япония) на основе клинических наблюдений 50 детей с необычным заболеванием, которому он дал название «фебрильный окуло-оро-кутанео-акродесквамативный синдром с негнойным шейным лимфаденитом или без него».

Синонимы: слизисто-кожный лимфонодулярный синдром, болезнь Кавасаки, узелковоподобный артериит.

Эпидемология. СК особенно распространен в Японии, где встречается в 10 раз чаще, чем в Америке, и в 30 раз чаще, чем в Британии и Австралии; частота СК у иммигрантов из Японии указывает на генетическую предрасположенность. По разным данным, заболеваемость СК находится в пределах 3,4–100 на 100000 детей.

Наиболее подвержены СК дети до 5 лет с пиком заболевания в возрасте 9–11 месяцев. Отмечаются вспышки болезни в зимние и весенние месяцы.

Этиология, патогенез. Этиология не установлена. Возможно, развитие СК связано с воздействием инфекционного агента на генетически предрасположенных индивидуумов. Вероятным этиологическим фактором рассматривают бактериальный токсин-суперантиген, который действует аналогично стрептококковому и стафилоккоковому токсинам-суперантигенам при синдромах токсического шока. Суперантигены неспецифически связывают антиген-представляющие клетки (АПК) и нарушают регуляцию активации Т клеток. Эту гипотезу подтверж-

381

Атлас редких болезней

дает снижение численности АПК после введения больным СК внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ), который обрывает лихорадку.

Клинические проявления

По данным Американской ассоциации кардиологов, типичными для синдрома Кавасаки является внезапно возникающая фебрильная лихорадка, часто до 40°С и выше, длительностью минимум 5 дней (но обычно держится дольше, до месяца) и наличие четырех из приведенных ниже пяти признаков:

1)изменение слизистых оболочек (особенно ротовой полости и дыхательных путей); сухие, в трещинах губы; «земляничный»/малиновый/«клубничный» язык, гиперемия губ и ротоглотки;

2)изменение кожи кистей, стоп: плотный отек, покраснение ладоней и подошв, часто яркая эритема над мелкими суставами кистей и стоп в ранней фазе; генерализованное или локализованное шелушение в паховых областях и на подушечках пальцев рук и ног на 14–21-й день от начала заболевания;

3)изменение со стороны глаз: двусторонняя инъекция сосудов склер и конъюнктивы, без слезотечения и изъязвления роговицы; при осмотре в проходящем свете может быть выявлен передний увеит;

4)увеличение лимфоузлов (в 50% случаев), особенно шейных, чаще одиночный болезненный узел диаметром более 1,5 см;

5)сыпь, которая появляется в первые несколько дней болезни и угасает через

неделю; сыпь чаще диффузная — макулопапулезная, уртикарная, скарлатиноподобная или даже кореподобная (без везикул или корочек).

На фоне лихорадки в течение первых 10 дней (острая фаза) появляются типичные признаки СК, а также раздражительность; ребенок обычно плаксив и безутешен, что может быть признаком асептического менингита.

Характерный клинический признак у маленьких детей — покраснение и уплотнение места инъекции БЦЖ (перекрестная реактивность между протеинами теплового шока и Т клетками).

У большинства детей наблюдается подострая фаза (11–30 дней), когда может сохраняться возбудимость, лихорадка; хотя другие клинические симптомы постепенно уходят, сыпь и гиперемия кожи сменяются шелушением.

В течение последующего месяца ребенок выздоравливает, нормализуется большинство клинических параметров (за исключением воспалительных изменений сосудов, которые могут дать исход в формирование аневризмы).

382

Синдром Кавасаки

У некоторых детей в дебюте СК выявляются тонзиллит, симптомы пневмонии или инфекции мочевыводящих путей. Сохранение температуры после назначения антибиотика позволяет усомниться в диагнозе и помогает заподозрить синдром Кавасаки. Описано начало СК с холестаза и желтухи, у 5% болезнь манифестировала симптомами острого живота.

Осложнения

Для СК характерно поражение артерий (не только коронарных): в остром периоде — периваскулит или васкулит капилляров, артериол и венул, воспаление интимы средних и крупных артерий; в подостром — аневризмы, тромбы, стеноз артерий среднего размера, панваскулит и отек сосудистой стенки.

Помимо поражения артерий, наблюдаются водянка желчного пузыря, гепатит, панкреатит, миозит, перикардит и миокардит, нейросенсорная глухота. Образование аневризм может привести к периферической гангрене.

Диагностика

Клиническая симптоматика: для постановки диагноза необходимо наличие лихорадки и 4 из указанных выше пяти симптомов; если обнаруживаются аневризмы коронарных артерий, то достаточно лихорадки и еще 2 из 5 признаков.

Лабораторная диагностика:

•нейтрофильный лейкоцитоз (более 15–20 109/л) с нейтрофилезом; со 2-й недели могут быть выявлены гипохромная анемия и нарастающий тромбоцитоз (более 1000 109/л), который сопровождается гиперкоагуляцией, угрожающей тромбозом; СОЭ обычно повышена;

•могут быть повышены уровни С-реактивного белка, прокальцитонина (в первые дни болезни);

•абактериальная лейкоцитурия и протеинурия;

•в спинномозговой жидкости — лимфоцитарный плеоцитоз 25–100 в 1 мкл при нормальных уровнях глюкозы и белка (при асептическом менингите). Лабораторные параметры нормализуются через 6–8 недель, ни один из них

не является патогномоничным.

Электрокардиография: в острой фазе болезни — увеличение интервала PR, снижение вольтажа комплекса QRS, уплощение зубца T, изменения сегмента ST. Ишемические изменения возникают позже, в подострой фазе, в результате тромбоза аневризм коронарных артерий.

383

Атлас редких болезней

Дифференциальный диагноз:

•синдромы токсического шока и ошпаренной кожи;

•ювенильный ревматоидный артрит;

•узелковый периартериит;

•синдром Стивенса–Джонсона;

•экзантемные инфекции.

Лечение. В настоящее время единственным эффективным методом лечения СК, основанном на принципах доказательности, является инфузия ВВИГ на фоне антикоагулянтной терапии ацетилсалициловой кислотой.

Для предотвращения развития аномалий коронарных артерий также эффективна пульс-терапия глюкокортикостероидами.

Имеются отдельные публикации об эффективном применении инфликсимаба в случае резистентности к традиционной терапии ВВИГ.

Прогноз СК при своевременном и адекватном лечении благоприятный, летальность менее 1%, рецидивы наблюдаются редко (1–3%): как правило, в течение одного года после первого эпизода и чаще у детей с сердечной патологией. Основная опасность связана с аневризмой коронарных артерий — тромбоз аневризм, особенно гигантских, чреват инфарктом миокарда.

Прогностически неблагоприятным является сохранение лихорадки более 16 суток, рецидив лихорадки после 2 суток нормальной температуры, кардиомегалия, нарушения сердечного ритма (кроме атриовентрикулярной блокады 1-й степени). Хуже прогноз у мальчиков и детей обоих полов в возрасте младше 1 года. Тромбоцитопения, низкие гематокрит и уровень альбумина в дебюте заболевания — также неблагоприятные признаки.

Список рекомендованной литературы

1.Лыскина Г.А., Ширинская О.Г. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (синдром Кавасаки). Диагностика и лечение. М.: ВИДАР. 2008. 140 с.

2.Harnden A., Alves B., Sheikh A. Rising incidence of Kawasaki disease in England: analysis of hospital admission data. BMJ. 2002; 342: 1424–1425.

3.Baker A.L., Lu M., Minich L.L. et al. Associated symptoms in the ten days before diagnosis of Kawasaki disease. J Pediatr. 2009; 154 (4): 592–595.

4.Valentini P., Ausili E., Schiavino A., Angelone D.F., Focarelli B., De Rosa G., Ranno O. Acute cholestasis: atypical onset of Kawasaki disease. Dig Liver Dis. 2008; 40 (7): 582–584.

5.Papadodima S. A., Sakelliadis E. I., Goutas N. D. et al. Atypical kawasaki disease

presenting with symptoms from the genitourinary system: an autopsy report. J Trop Pediatr. 2009; 55 (1): 55–57.

6.Zulian F., Falcini F., Zancan L., Martini G., Secchieri S., Luzzato C., Zacchello F. Acute surgical abdomen as presenting manifestation of Kawasaki disease. J Pediatr. 2003; 142 (6): 731–815.

7.Newburger J.W., Takahashi M., Gerber M.A. et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Pediatrics. 2004; 114: 1708–1733.

384

СИСТЕМНЫЙ ЮВЕНИЛЬНЫЙ ИДИОПАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

(SYSTEMIC JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS)

МКБ-10: М08.2; ОМIМ 604302

Определение. Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) — артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов.

Системный ювенильный идиопатический артирт (СЮИА) — это артрит, сопровождающийся или с предшествующей документированной лихорадкой в течение минимум 2 недель в сочетании с двумя или более нижеперечисленными признаками:

•эритематозной сыпью;

•генерализованной лимфаденопатией;

•гепатомегалией и/или спленомегалией;

•серозитом.

Критериями исключения являются:

•псориаз у ребенка или родственников первой линии;

•артрит, ассоциированный с HLA B27-антигеном, у мальчиков старше 6 лет;

•анкилозирующий спондилит/артрит, ассоциированный с энтезитом; сакроилеит, воспалительные заболевания кишечника, синдром Рейтера, передний увеит у родственников первой степени родства;

•наличие ревматоидного фактора не менее чем в двух анализах в течение 3 месяцев.

Синонимы: системный артрит, ювенильный ревматоидный артрит системный вариант, ювенильный хронический артрит системный вариант, юношеский артрит с системным началом.

Эпидемиология. Распространенность 0,49–1,3 случая на 100000 детей.

Тип наследования: заболевание не является наследственным.

385

Атлас редких болезней

Этиология, патогенез. Этиология неизвестна. СЮИА следует рассматривать как аутовоспалительный синдром, а не как «классическое» аутоиммунное заболевание. На уровне генома одной из отличительных особенностей СЮИА является отсутствие четкой связи с главным комплексом гистосовместимости (major histocompatibility complex, MHC) класса II. Основными эффекторными клетками при СЮИА являются моноциты и нейтрофилы, а не лимфоциты. Высокие уровни белков S100, производных нейтрофилов и моноцитов, отличают СЮИА от многих других заболеваний, протекающих с лихорадкой. Кальций-связывающие белки S100A8 (связанный с миелоидом белок, или MRP8), S100A9 (MRP14) и S100A12 секретируются при активации нейтрофилов и моноцитов и участвуют в поддержании воспалительного ответа со стороны врожденной иммунной системы. При СЮИА активируются пути врожденного иммунитета. Эти пути обычно инициируются посредством распознавания патоген-ассоциированных молекулярных структур (PAMP) Toll-подобными рецепторами (TLR), экспрессированными на клетках системы врожденного иммунитета. Подобное распознавание вызывает активацию внутриклеточных сигнальных путей, приводя к активации фактора транскрипции NF-kB. Транслокация активированного NF-kB в ядро вызывает повышение уровня экспрессии генов, кодирующих провоспалительные цитокины, включая интерлейкины 6, 1, 18, фактор некроза опухолейи колониестимулирующие факторы. Эти цитокины, благодаря своим эффектам, оказываемым на гипоталамус, костный мозг, печень и клетки сосудистого эндотелия, инициируют каскад воспалительных реакций.

Клинические проявления

•Развивается в любом возрасте;

•составляет 10–20% в структуре ЮИА;

•мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой;

•начало острое или подострое;

•лихорадка фебрильная, гектическая, подъемы температуры преимущественно в утренние часы, часто сопровождаются ознобом, падение температуры — проливным потом;

•сыпь пятнистая и/или пятнисто-папулезная, линейная, усиливается на высоте лихорадки, локализуется преимущественно в области суставов, на лице, боковых поверхностях туловища, ягодицах и конечностях.

•Поражение внутренних органов

Поражение сердца: миокардит, перикардит, эндокардит (редко), поражение коронарных артерий (редко).

Поражение легких: пневмонит, плевропневмонит, фиброзирующий альвеолит. Полисерозит: перикардит, плеврит, перигепатит, периспленит, серозный

перитонит.

Васкулит: ладонный капиллярит, подошвенный капиллярит; локальные ангионевротические отеки, чаще в области кисти; цианотичная окраска проксимальных отделов верхних и нижних конечностей (ладоней, стоп), мраморность кожных покровов.

Лимфаденопатия. Гепатоспленомегалия.

•Суставной синдром: артралгии, миалгии, олигоартрит, полиартрит, коксит, асептический некроз тазобедренных суставов, амиотрофия, стойкие деформации и контрактуры.

386

Системный ювенильный идиопатический артрит

•И м м у н о л о г и ч е с к и й анализ крови: повышение концентрации С-реактивного белка, иммуноглобулинов M и G в сыворотке крови.

Инструментальная диагностика

•Электрокардиография. При наличии миоперикардита — признаки перегрузки левых и/или правых отделов сердца, нарушение коронарного кровообращения, повышение давления в системе легочной артерии.

•Ультразвуковое исследование. Сердце — дилатация левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка, гипокинезия задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки; признаки относительной недостаточности митрального и/или трикуспидального клапана, повышение давления в легочной артерии; при перикардите — сепарация листков перикарда, наличие свободной жидкости в полости. Органы брюшной полости — увеличение размеров и изменения паренхимы печени и селезенки. УЗИ суставов — синовит, деструктивные изменения хрящевой ткани и кортикального слоя костной ткани.

•Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Увеличение размеров сердца за счет левых отделов или, реже, тотальное увеличение кардиоторакального индекса, усиление сосудисто-интерстициального рисунка легких, пятнисто-ячеистого характера, очаговоподобные тени. При фиброзирующем альвеолите на ранних стадиях — усиление и деформация легочного рисунка, при прогрессировании — тяжистые уплотнения, ячеистые просветления, формируется картина «сотового» легкого.

•Рентгенологическое исследование суставов: эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужение суставной щели, эрозии, подвывихи в суста-

387

Атлас редких болезней

•Магнитно-резонансная томография суставов (МРТ) дает подроб-

ную информацию о состоянии мельчайших суставных структур и окружающих мягких тканей.

•Эндоскопические исследования.

Дифференциальный диагноз:

•острая ревматическая лихорадка;

•реактивные артриты;

•септический артрит;

4

2

3

КТ правого коленного сустава (А — аксиальный срез, Б — трехмерная реконструкция), возраст ребенка — 14 лет. 4-я стадия по Штейнброкеру. Отмечается выраженная деформация сустава, вызывающая вынужденное его положение. Распространенный остеопороз с отсутствием нормального хода и значительным уменьшением количества трабекул костной ткани (1). Обширные деструктивные

изменения по остеолитическому типу с множественными глубокими эрозивными дефектами суставных поверхностей (2), исчезновением суставной щели (формирование анкилоза) между медиальными мыщелками бедренной и большеберцовой кости (3), между надколенником, надколенниковой поверхностью бедренной кости (4) и в межберцовом суставе (5)

388

Системный ювенильный идиопатический артрит

•Диета. У больных с синдромом Кушинга целесообразно ограничение потребления углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета. Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза.

•Лечебная физкультура. Лечебную физкультуру следует проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.

•Ортопедическая коррекция.

Медикаментозное лечение

Для лечения СЮИА используется несколько групп препаратов: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК), иммуносупрессанты (метотрексат, циклоспорин), а также биологические агенты (тоцилизумаб, канакинумаб, ритуксимаб), полученные генно-инженерным путем. Применение НПВП и ГК способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах, улучшению их функции, но не предотвращает прогрессирования деструкции суставов и инвалидизации больных. Иммуносупрессивная и биологическая терапия приостанавливает развитие деструкции и инвалидизации пациентов.

389