Атлас_редких_болезней_2016_2_е_издание

ЛАНГЕРГАНСОКЛЕТОЧНЫЙ ГИСТИОЦИТОЗ

(LANGERHANS CELL HISTIOCYTOSIS)

МКБ-10: D76.0; ОМIМ 604856

Определение. Лангергансоклеточный гистиоцитоз — пролиферация дендритных мононуклеарных клеток с диффузной или локальной инфильтрацией органов.

Синонимы: гистиоцитоз Х.

Вструктуре гистиоцитоза Х различают и болезнь Хенда–Шюллера–Крисчена,

иболезнь Леттерера–Сиве, и эозинофильную гранулему, или болезнь Таратынова, которые характеризуются накоплением и/или пролиферацией в очагах поражения клеток с характеристиками эпидермальных гистиоцитов — клеток Лангерганса.

В1987 г. историческое название «Гистиоцитоз Х» было заменено термином «Гистиоцитоз из клеток Лангерганса», т.к. последний отражает гистогенетическое происхождение клеток, составляющих морфологическую и патофизиологическую основу болезни. После принятия ВОЗ новой классификации опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной системы патология классифицируется как «Лангергансоклеточный гистиоцитоз».

Эпидемиология. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса — редкое заболевание, в детском возрасте встречается с частотой 3–4 случая на 1 млн детского населения в год, у взрослых — еще реже, с частотой, не превышающей 1:560000. Соотношение полов: M1: Ж1, злокачественный гистиоцитоз у мужчин встречается чаще.

360

Лангергансоклеточный гистиоцитоз

жения. В патогенезе разнообразных клинических и морфологических проявлений болезни ведущая роль отводится цитокинам, которые продуцируются Т лимфоцитами и клетками Лангерганса в очагах поражения и опосредуют локальное накопление клеток воспалительного инфильтрата (эозинофилы, макрофаги, гигантские многоядерные клетки), разрушение и восстановление окружающих нормальных тканей.

Клинические проявления определяют классификацию и соответствующую объему поражения степень прогноза.

•Моносистемный лангергансоклеточный гистиоцитоз:

—одноочаговое поражение костей скелета;

—многоочаговое поражение костей скелета;

—изолированное поражение кожи;

—поражение одной или нескольких групп лимфатических узлов.

•Полисистемный лангергансоклеточный гистиоцитоз:

—без дисфункции жизненно важных органов;

—с дисфункцией жизненно важных органов.

Степень прогноза зависит от клинической формы.

•0-я степень — локальное поражение 1 кости без органной дисфункции.

•1-я степень — изолированное поражение не более чем одной системы органов (наиболее часто — костной) без органной дисфункции.

•2-я степень — поражение более чем одной системы без органной дисфункции.

•3-я степень — поражение более чем одной системы и наличие органных дисфункций со сто-

361

Атлас редких болезней

Инструментальная диагностика

•Рентгенография плоских и трубчатых костей — очаги деструкции.

•Радиоизотопное сканирование костной системы в ряде случаев позволяет получить дополнительную информацию, однако, почти в 30% случаев очаги поражения могут быть не обнаружены.

•Компьютерная томография головного мозга выполняется для определения очагов поражения.

•Магнитно-резонансная томография показана при подозрении на поражение головного и спинного мозга.

•Биопсия (опухоли, лимфатического узла, кожи) позволяет установить окончательный диагноз и наметить программу лечения больного.

Дифференциальный диагноз:

•варианты гистиоцитозов (гемофагоцитарный синдром, ксантогранулема, синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией);

•заболевания, протекающие с поражением костей скелета, кожи, легких, эндокринной системы:

—гемобластозы и лимфопролиферативные заболевания (прежде всего миеломная болезнь и лимфогранулематоз);

—заболевания кожи (себорейный дерматит, экзема, псориаз);

—туберкулез легких, саркоидоз, фиброзирующий альвеолит;

—аденома гипофиза.

Лечение. Терапия мультисистемных форм гистиоцитоза из клеток Лангерганса малоэффективна и, как правило, характеризуется неблагоприятным прогнозом.

362

Лангергансоклеточный гистиоцитоз

Винбластин и преднизолон являются базовыми препаратами для лечения пациентов с лангергансоклеточным гистиоцитозом и составляют основу терапии в серии международных клинических исследований. По данным международных исследований, общая выживаемость пациентов высокого риска (мультисистемное поражение с вовлечением органов риска МСОР+) не превышает 70%, а пациентов с отсутствием раннего ответа на терапию — 11–17%. У пациентов с мультисистемными поражениями возможно развитие рецидивов заболевания (до 58%). Осложнениями базисной терапии могут быть развитие несахарного диабета, задержка роста, остеопороз, фиброз/цирроз печени, фиброз легких.

Вряде публикаций показана эффективность 2-хлордезоксиаденозина (2-CdA)

втерапии рефрактерных форм и рецидивов заболевания. 2-CdA — нуклеозидный аналог, эффективный в терапии волосатоклеточного и острого миелобластного лейкоза.

Прогноз определяется своевременно начатым лечением. Летальный исход чаще наступает в результате дыхательной или сердечной недостаточности.

Список рекомендованной литературы

1.Махонова Л.А., Киселев А.В. Детская онкология. 2003; 1: 19–23.

2.Favara B.E., Feller A.C., Pauli M., Jaffe E.S., Weiss L.M., Arico M., Bucsky P., Egeler R.M., Elinder G., Gadner H., Gresik M., Henter J.I., Imashuku S., Janka-Schaub G., Jaffe R., Ladisch S., Nezelof C., Pritchard J. Contemporary classification of histiocytic disorders. The WHO Committee On Histiocytic/Reticulum Cell Proliferations. Reclassification Working Group of the Histiocyte Society. Med Pediatr Oncol. 1997; 29 (3): 157–166.

3.Глузман Д.Ф., Абраменко И.В., Скляренко Л.М., Надгорная В.А. Новая классификация ВОЗ опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной тканей. IY. Опухоли из гистиоцитов и тучных клеток. Онкология. 2001; 3 (4): 299–300.

4.Ladisch S. Histiocytosis syndromes of childhood. In: Kliegman R.M., Behrman R.E., Jenson H.B., Stanton B.F. (eds.). Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2007. Chap. 507.

5.Солопова Г. Г., Байдильдин Д. Д., Жарикова Л. И., Калинина И. И. Петрова У. Н., Сунцова Е. В., Горонкова О. В., Хачатрян Л. А., Синицина В. В., Новичкова Г. А., Масчан А. А., Масчан М. А. Применение 2-хлордезоксиаденозина в терапии гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей. Онкогематология. 2010; 3: 8–15.

363

МАСТОЦИТОЗ

(MASTOCYTOSIS)

МКБ-10: Q82.2; ОМIМ 154800

Определение. Мастоцитоз — системный генодерматоз, морфологическим субстратомкоторогоявляетсямассивнаяинфильтрациякожи,различныхоргановитканей тучными клетками (мастоцитами, лаброцитами, тканевыми базофилами).

Синонимы: пигментная крапивница.

Эпидемиология. Встречается в любом возрасте, но преимущественно в грудном и раннем детском, с одинаковой частотой у лиц обоего пола. Распространенность в общей популяции 1:1000–8000, у детей — 1:1400–2500.

Тип наследования: отмечается связь с наследственными факторами, поэтому заболевание расценивается как аутосомно-доминантный генодерматоз с неполной пенетрантностью. Описываются случаи аутосомно-рецессивного наследования.

Этиология, патогенез. Неизвестны. Одни исследователи относят заболевание к доброкачественным новообразованиям, другие считают, что мастоцитоз имеет невоидное происхождение. По мнению многих ученых, особенности течения, системность и гистогенез позволяют считать мастоцитоз доброкачественным системным процессом.

Классификация. Симптоматика разнообразная, но единой классификации форм заболевания нет. Выделяют изолированное поражение кожи и системные формы. Высыпания на коже могут быть в виде пятнистых, папулезных, пятнистопапулезных, узловатых элементов. Наряду с этим определяют ксантелазмоидную, телеангиэктатическую, буллезную, диффузную, эритродермическую формы заболевания, а также мастоцитому. Системный (кожно-висцеральный) мастоцитоз по течению подразделяют на доброкачественный и злокачественный варианты. К злокачественному относят тучноклеточный лейкоз, присоединение злокачественных заболеваний крови и новообразований. Пациенты с изолированным

364

Мастоцитоз

А–В. Диссеменированный пятнисто-папулезный мастоцитоз

А, Б. Узловатый мастоцитоз. Положительный симптом Унны

поражением кожи составляют 90%, с системным процессом — 10% общего числа больных мастоцитозом.

Клинические проявления

Варианты заболевания с поражением кожи

Пятнистый мастоцитоз — наиболее частая разновидность. Характерно появление рецидивирующей сыпи в виде зудящих розово-красных уртикароподобных пятен и ее исчезновение через различные интервалы времени. С каждым рецидивом число элементов увеличивается, а их окраска последовательно изменяется на более темную — до желтоватоили темно-коричневой. Со временем процесс стабилизируется, и новые высыпания не появляются. Пятна круглой или овальной формы, от 5 до 15 мм в диаметре, не шелушатся и не сливаются, располагаются на коже туловища и конечностей. У детей в местах, подвергающихся давлению, трению, иногда возможно образование пузырей с прозрачным содержимым, спонтанно исчезающих через несколько дней. У взрослых пятна выглядят мельче и расположены не так обильно. Характерен симптом Унны — покраснение и набухание пятен с периферическим эритематозным венчиком (возможно появление волдыря) через несколько минут после потирания их тупым предметом, при этом одновременно появляется зуд. В этот период может развиться покраснение кожи лица, шеи, туловища и усиление зуда, что обусловлено высвобождением гистамина в ткани и кровь в результате дегрануляции мастоцитов.

365

Атлас редких болезней

Папулезный мастоцитоз встречается реже. Начинается с пятен, постепенно превращающихся в милиарные и лентикулярные папулы буровато-коричневого цвета, полусферические, с гладкой поверхностью. Как и при пятнистой разновидности, элементы не сливаются, не шелушатся, располагаются на тех же участках, иногда также наблюдается буллезная реакция.

Пятнисто-папулезный мастоцитоз отмечается у 50–60% больных, характеризуется одновременным проявлением описанных выше элементов.

Узловатый мастоцитоз наблюдается преимущественно у детей в возрасте 2–3 лет в виде солитарных или немногочисленных (до 15–20) узлов, иногда сливающихся в бляшки, с гладкой или напоминающей апельсиновую корку поверхностью. Цвет их коричневато-желтоватый или желтый. Локализируются в основном на туловище. Солитарные узлы клинически напоминают пигментные невусы, ксантомы, инфильтраты кожи при лейкозах.

Ксантелазмоидный мастоцитоз характеризуется появлением крупных узлов (до 1–5 см в поперечнике), мягкоэластической консистенции, овальной формы, со светло-желтой гладкой или сморщенной («апельсиновая корка») поверхностью. Симптом Унны — слабоположительный или отрицательный. Этот вариант необходимо дифференцировать с ювенильной ксантомой, пигментным невусом, бляшками при лейкозах.

Буллезный мастоцитоз изолированно встречается редко, обычно сочетается с предыдущими разновидностями. Пузыри располагаются субэпидермально или субкорнеально. Размеры их могут достигать 1 см и более, содержимое серозное или геморрагическое (при цитологическом исследовании обнаруживают в основном нейтрофилы).

Телеангиэктатический мастоцитоз наблюдается исключительно у взрослых. Для него характерны пятнисто-эруптивные высыпания с телеангиэктазиями на поверхности, особенно в области лица, но могут быть распространены по всей поверхности кожи. Цвет высыпаний колеблется от розового до красного и коричневого, иногда с синюшно-фиолетовым оттенком. Элементы без шелушения, имеют размеры до 0,5 см, склонны к слиянию. Телеангиэктазии появляются через 3–4 года от начала болезни.

366

Мастоцитоз

Часто сопровождается системными нарушениями.

Диффузный мастоцитоз встречается редко. Кожа туловища и конечностей утолщена, эластической консистенции. Наблюдают обилие густо расположенных милиарных папул желтоватой окраски или цвета слоновой кости, что придает коже мелкозернистый вид.

Эритродермический мастоцитоз напоминает нейродермит, в результате слияния элементов образуется диффузный инфильтрат. Нередко спонтанно или при механическом воздействии образуются пузыри; характерен интенсивный зуд.

Мастоцитома встречается преимущественно у детей раннего возраста в виде солитарного узла, бляшки, реже — пятна до 3 см в диаметре. У 75% детей мастоцитома проявляется с момента рождения. Локализуется обычно на конечностях, реже на коже туловища. Характерная особенность — появление на поверхности элементов пузырей даже при незначительной травме или раздражении. Элемент неправильной круглой формы, тестоватой консистенции, слегка элевирующий, коричнево-желтого цвета. Протекает без субъективных ощущений. Симптом Унны — положительный.

Системный мастоцитоз составляет от 2 до 10% всех разновидностей, в 1% случаев протекает без кожных проявлений. У взрослых наблюдается в 2,8 раза чаще, чем у детей. По данным зарубежных авторов, системный мастоцитоз не диагностировался у детей в течение последних 20 лет, диффузный — подтвержден у 6 детей.

Варианты заболевания с поражением других органов и систем

Костная система: характерны остеопороз и остеосклероз — ограниченные, очаговые у детей и диффузные у взрослых,— которые в части случаев предшествуют кожной симптоматике. Течение костных поражений доброкачественное, однако, возможны спонтанные переломы.

Лимфатические узлы: увеличение периферических лимфоузлов у половины больных.

Кровь: гематологические изменения наблюдаются всегда. Описаны анемия, лейкопения, тромбоцитопения, моноцитоз и т.д. Нередко системный мастоцитоз сочетается со злокачественными новообразованиями и гематологическими заболеваниями: миелолейкозом, лимфолейкозом, болезнью Ходжкина, истинной полицитемией и другими.

Органы дыхания и зрения, центральная нервная и сердечно-сосудистая системы не поражаются.

Желудочно-кишечная система: у 25–30% больных наблюдаются боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, поносы. В литературе описывается развитие язв желудка и двенадцатиперстной кишки, синдрома мальабсорбции, гастродуоденита при нормальной кислотности желудочного сока. При эндоскопии, рентгенологическом исследовании, лапаротомии обнаруживают отек слизистой оболочки желудоч- но-кишечного тракта, узелковоподобные высыпания. Часто выявляется гепато- и/или спленомегалия.

367

Атлас редких болезней

Диагностика

1.Внешний вид больного.

2.Положительный симптом Унны.

3.Гистологическое исследование кожи.

Дифференциальный диагноз:

•крапивница;

•чесотка;

•нейрофиброматоз;

•амилоидоз;

•недержание пигмента;

•буллезный эпидермолиз;

•пигментные невусы;

•ксантоматоз;

•ювенильная ксантогранулема;

•гистиоцитоз лангергансоклеточный;

•гистиоцитомы;

•токсикодермии;

•ретикулез кожи;

•пятнисто-папулезный сифилид.

Лечение. Специальных методов нет. Применяют аспирин, резерпин, комбинацию Н- и Н2-блокаторов гистамина. Благоприятные результаты наблюдали при использовании PUVA-терапии (Psoralen with UltraViolet light A) — ультрафиолетового облучения. Результаты получены также и при использовании интерферона . Необходимо наблюдение у дерматолога, гематолога и онколога.

Прогноз. Течение и прогноз при мастоцитозе зависят от формы и возраста пациента на момент дебюта болезни. Мастоцитоз, развившийся на первом году жизни, в 70% случаев спонтанно разрешается к периоду полового созревания или раньше. Системный мастоцитоз протекает доброкачественно, но у 1/3 больных может развиться лейкемия.

Список рекомендованной литературы

1.Рёкен М., Шаллер М., Заттлер Э., Бургдорф В. Пигментная крапивница. Атлас по дерматологии. Москва; 2012; 262.

2.Таточенко В.К. Пигментная крапивница. Педиатру на каждый день-2012. Справочник по диагностике и лечению. Москва; 2012; 188.

3.Цветкова Г.М., Мордоцев В.Н. Крапивница пигментная. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи. Москва; 1986; 103-104.

4.Bonifazi E., d`Ovidio R., Gelmetti C., et al. Mastocitosi cutanea infantile. Pediatr. Dermatol. 1986; 5: 220–229.

5.Caputo R., Germetti C., Annessi G. Mastocytosis. In: Pediatric Dermatology and dermatopathology. Vol. III, Philadelfia: Williams and Wilkins eds. 321–329, 1995.

368

ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ

(PRIMARY BILIARY CIRRHOSIS)

МКБ-10: K74.3; ОМIМ 109720

Определение. Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — хроническое прогрессирующее заболевание печени, ассоциированное с воспалением и деструкцией мелких и средних внутрипеченочных желчных протоков, которое заканчивается разрушением всех желчных протоков и терминальной стадией цирроза печени.

Синонимы: негнойный деструктивный холангит.

Эпидемиология. ПБЦ встречается с популяционной частотой 2,7 случаев заболевания на 100000 населения в год, распространенность — 40 больных на 100000 населения.

В подавляющем большинстве (90% и более) заболевание встречается у женщин в возрасте 26–60 лет. Случаи развития ПБЦ у детей и подростков единичны.

Этиология, патогенез. Первичный билиарный цирроз печени — аутоиммунное заболевание. До настоящего времени его этиология недостаточно известна. Основные аспекты патогенеза — генетическая предрасположенность, а также триггерные факторы окружающей среды, курение, рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей, воздействие лекарств или токсинов.

Наследственная предрасположенность к ПБЦ выражена достаточно слабо. Распространенность ПБЦ среди родственников больных I степени родства составляет 4–6%.

Клинические проявления

Интенсивный кожный зуд; ксантомы и/или ксантелазмы вследствие локального отложения холестерина и липидов в коже, желтуха.

369