Атлас_редких_болезней_2016_2_е_издание

Атлас редких болезней

Skovby F., Sonies B.C. NIH office of rare diseases. First NIH/Office of rare diseases conference on cystinosis: past, present and future. Pediatr Nephrol. 2005; 20: 452–454.

3.Langman C.B., Greenbaum L.A., Sarwal M. et al. A randomized controlled crossover trial with delayed-release cysteamine bitartrate in nephropathic cystinosis: effectiveness on white blood cell Cystine levels and comparison of safety. Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7:1112–1120.

4.Levtchenko E. Cystinosis. Improved medical care and new insights into pathogenesis.

Printpartners Ipskamp Enschede. The Netherlands. 2005. 180 p.

5.Servais A., Moriniere V., Grunfeld J.P., Noel L.H., Goujon J.M., Chadefaux-Vekemans B., Antignac C. Late-onset nephropathic cystinosis: clinical presentation, outcome, and genotyping. Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3: 27–35.

6.Stokes M.B., Jernigan S., D’Agati V.D. Infantile nephropathic cystinosis. Kidney Int.

2008; 73: 782–786.

7. Tsilou E. T. Rubin B. I., Ree G., Dogulu C. F., Fitzgibbon E. J., Kaiser-Kupper M. I., Rennert O.M. Nephropathic cystinosis: posterior segment manifestations and effects of cysteamine therapy. Ophthalmology. 2006; 113: 1002–1009.

340

ЧЕРЕПНО-КЛЮЧИЧНЫЙ ДИЗОСТОЗ

(CLEIDOCRANIAL DYSOSTOSIS)

МКБ-10: Q74.0; ОМIМ 119600

Определение. Черепно-ключичный дизостоз — наследственное заболевание, представляет собой генерализованную скелетную дисплазию, характеризуется дефектами развития костей черепа, поздним закрытием родничков и оссификацией черепных швов, а также недоразвитием или отсутствием ключиц, поздним прорезыванием зубов.

Синонимы: черепно-ключичная дисплазия, клейдокраниальный дизостоз, синдром Шейтхауэра–Мари–Сентона.

Эпидемиология. Распространенность ключично-черепного дизостоза 1:1000000, но это, скорее всего, условная статистика. В специальной литературе описано более 500 случаев болезни.

Тип наследования: аутосомно-доминантный, с высокой пенетрантностью и различной экспрессивностью. Примерно 1/3 случаев представляют собой «свежие» мутации.

Заболевание встречается у мужчин и женщин с равной частотой, ему подвержены все расы.

Этиология, патогенез. Заболевание обусловлено мутацией в гене Runx2, который расположен на коротком плече 6-й хромосомы (6р21). Происходит нарушение дифференцировки хондроцитов в целом и клеток-предшественниц в ключице в частности.

Клинические проявления

Основные симптомы черепно-ключичного дизостоза.

•Недоразвитие или отсутствие одной или обеих ключиц. При отсутствии или недоразвитии ключицы плечевой пояс резко сужен, надплечья покаты и опу-

341

Атлас редких болезней

щены. Отмечается избыточная подвижность в плечевых суставах, возможно даже соприкосновение плечами спереди грудины.

•Задержка закрытия (окостенения) пространства между костями черепа (родничков); могут формироваться дополнительные костные включения. Большой родничок может оставаться открытым в течение всей жизни.

•Нарушение формирования корней зубов, задержка в прорезывании молочных и постоянных зубов (до 25–30-летнего возраста могут не меняться молочные зубы). Удаление молочных зубов не облегчает прорезывания постоянных, а удаление постоянных зубов бывает затруднено из-за деформации их корней. Часто встречаются сверхкомплектные зубы.

В большинстве случаев также наблюдаются:

•низкий рост по сравнению с родственниками,

•брахицефалия,

•орбитальный гипертелоризм,

•высокий и выдающийся вперед лоб,

•недоразвитие костей таза.

Частые симптомы

Рост. Легкая или умеренная задержка роста.

Голова. Брахицефалия с выступающими лобной, затылочной и теменными костями; позднее закрытие родничков и черепных швов; позднее или неполное развитие придаточных пазух носа и сосцевидных ячеек; вормиевы кости; маленькая клиновидная кость; утолщение свода черепа; гипоплазия средней части лица; запавшая переносица; узкое высокое небо; орбитальный гипертелоризм.

Зубы. Позднее прорезывание (особенно постоянных зубов); гиподонтия; деформация корней; ретенционные кисты; гипоплазия эмали; множественный кариес; полиодонтия.

Грудная клетка. Отсутствие или недоразвитие ключиц в сочетании с недоразвитием прикрепляемых к ним мышц; узкая грудная клетка с короткими, круто спускающимися ребрами.

Кисти. Удлинение II пястной кости, укорочение средних фаланг II и V пальцев, укорочение и коническое сужение дистальных фаланг, загибание ногтей в сторону ладони, конические эпифизы фаланг у детей; добавочные проксимальные эпифизы пястных костей, сливающиеся в детском возрасте; медленное обызвествление костей запястья.

А–В. Незаращение костей черепа, открытый родничок

342

Черепно-ключичный дизостоз

Другие аномалии скелета. Позднее обызвествление лобковых костей, широкий лобковый симфиз, узкий таз, широкая головка и короткая шейка бедренной кости (иногда с варусной деформацией шейки), латеральная вырезка на проксимальном эпифизе бедренной кости, спондилез, спондилолистез.

Редкие симптомы

Шейные ребра, маленькие лопатки, сирингомиелия, сколиоз, кифоз, уплощение вертлужных впадин, Х-образное искривление ног, плоскостопие, остео-

склероз, хрупкость костей, тугоухость, расщелина неба, нижняя микрогнотия.

Диагностика

Диагностика черепно-ключичного дизостоза основана на клинических симптомах и рентгенологических исследованиях, которые включают изображения черепа, грудной клетки, таза и рук. Главный рентгенологический симптомом — дефекты ключиц. Обычно отсутствует наружный (акромиальный) конец ключицы, в то время как внутренний (грудинный) конец присутствует. Но иногда ключица состоит из двух фрагментов. Полное отсутствие ключицы встречается редко.

При молекулярно-генетическом исследовании мутации гена RUNX2 обнаруживаются у 60–70% людей с диагнозом «Ключично-черепной дизостоз».

Дифференциальный диагноз:

•пикнодизостоз;

•черепно-лицевой дизостоз.

Лечение. Чаще всего необходимо лечение зубов, как наиболее значимой проблемы, причем начинать надо с детского возраста:

•удаление молочных зубов,

•удаление сверхкомплектных зубов,

•ортодонтическое лечение.

Неправильное развитие ключицы может повлечь за собой сдавление плечево-

го нервного сплетения, а также общую мышечную слабость верхних конечностей. При резко выраженных явлениях сдавления вполне целесообразно хирургическое вмешательство. При частичном дефекте ключицы возможна костно-пла- стическая операция — замещение костного дефекта аутоили аллотрансплантатом. При полном отсутствии ключиц хирургическое лечение нецелесообразно. Консервативная терапия заключается в лечебной гимнастике.

Важно предотвращать инфекции придаточных пазух носа и среднего уха. Если плотность костей ниже нормы, то необходимо лечение кальцием и вита-

мином D. Профилактическое лечение при остеопорозе следует начинать в раннем возрасте.

343

Атлас редких болезней

Прогноз. Прогноз благоприятен для жизни, однако, заболевание в целом, конечно, неизлечимо. Несмотря на задержку роста, психическое развитие у детей обычно нормальное.

Список рекомендованной литературы

1. Mundlos S., Mulliken J. B., Abramson D. L., Warman M. L., Knoll J. H., Olsen B. R. Genetic mapping of cleidocranial dysplasia and evidence of a microdeletion in one family. Hum Mol Genet. 1995; 4: 71.

2.Mundlos S. Cleidocranial dysplasia: Clinical and molecular genetics. Am J Med Genet. 1999; 36: 177.

3.Cohen M.M. RUNX genes, neoplasia, and cleidocranial dysplasia. Am J Med Genet. 2001; 104: 185–188.

4.Cooper S. C., Flaitz C. M., Johnston D. A., Lee B., Hecht J. T. A natural history of cleidocranial dysplasia. Am J Med Genet. 2001; 104: 1–6.

344

АТРЕЗИЯ ХОАН

(СHOANAL ATRESIA)

МКБ-10: Q30.0

Определение. Атрезия хоан — частичное или полное заращение хоан соединительной, хрящевой или костной тканью.

Врожденная атрезия хоан является редким врожденным пороком развития верхних дыхательных путей и возникает вследствие нарушения эмбриогенеза полости носа. Впервые было описано Roederer в 1755 г.

Эпидемиология. Частота встречаемости составляет 1:7000 новорожденных. У девочек встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Генетический аспект хоанальной атрезии остается неясным и, вероятно, многофакторным. При семейных случаях хоанальной атрезии большинство из них являются спорадическими. Хромосомные аномалии определяются у 6% младенцев с врожденной атрезией хоан.

Атрезия хоан в 50% случаев может сочетаться с другими множественными врожденными пороками развития. Наиболее распространенным является CHARGE-синдром (Coloboma — колобома, Heart defect — врожденный порок развития сердца, Atresia choanae — атрезия хоан, Retarded growth and development — задержка роста и развития, Genital anomalies — аномалии наружных половых органов, Ear anomalies — аномалии развития ушных раковин и/или глухота). Для постановки диагноза CHARGE-синдрома необходимо не менее 4 из указанных пороков развития, с обязательным включением колобомы и атрезии хоан. Различают костную, мембранозную и смешанную (костно-мембранозную) формы, а также одно- (65–75%) и двустороннюю атрезию хоан. Большинство детей с CHARGE-синдромом имеют двустороннюю атрезию хоан. В 30% случаев встречается костная атрезия, в 70% — костно-мембранозная форма.

Этиология, патогенез. Существует несколько теорий происхождения антрохоанальных атрезий: длительное сохранение щечно-глоточной мембраны; недостаточность разрыва или сохранение носо-небной мембраны в период между 6-й и 12-й нед гестации; медиальный рост вертикального и горизонтального отростка небной кости; атипичное скопление мезодермы, формирующее хоанальную область; нарушение направления роста мезодермы, вследствие местных факторов.

Клинические проявления

Наиболее тяжело протекает двусторонняя полная атрезия хоан. Проявляется полным отсутствием носового дыхания и сопровождается развитием респираторного дистресс-синдрома в период новорожденности. Во время кормления у детей развивается прогрессирующая обструкция дыхательных путей, возникает цианоз. При плаче — явления цианоза купируются, состояние ребенка улучшается до того момента, пока ребенок не закроет рот. Эти приступы циклично повторяются. Полная носовая обструкция может привести к асфикции и потребовать проведе-

346

Атрезия хоан

ние реанимационных мероприятий. В большинстве случаев диагноз двусторонней полной атрезии хоан удается установить в течение первых месяцев жизни: эти дети с выраженной одышкой, быстро утомляются при кормлении, часто срыгивают, поперхиваются. Классическими признаками полной атрезии являются резкое затруднение носового дыхании, циклический цианоз. Постоянное слизисто-гной- ное отделяемое из носа у таких детей может привести к развитию рецидивирующего среднего отита, этмоидита и гнойного дакриоцистита.

Неполная форма врожденной двусторонней или односторонней хоанальной атрезии может диагностироваться позднее в связи с тем, что носовое дыхание иногда компенсируется через здоровую половину носа. У этих детей отмечается затруднение носового дыхания, поперхивание и срыгивание во время кормления. При передней риноскопии слизистая оболочка полости носа бледная, с цианотичным оттенком; отмечается скопление густой тягучей слизи по дну полости носа.

С возрастом у таких детей прогрессирует деформация лицевого скелета.

Диагностика

Необходим тщательный сбор наследственного и семейного анамнеза, а также исключение CHARGE-синдрома. Каждый новорожденный с врожденной атрезией хоан должен быть тщательно обследован кардиологом для исключения врожденных пороков сердца. Также проводят переднюю риноскопию и фиброэндоскопию. У большинства пациентов при эндоскопическом исследовании выявляется узкая носоглотка, расширенный сошник, медиализированная боковая стенка носа и/или готическое (куполообразное) твердое небо.

Компьютерная томография, особенно в аксиальной проекции, является основным методом диагностики. Позволяет оценить выраженность костного и хрящевого компонента атрезии, а также выявить сопутствующие изменения полости носа: искривление заднего отдела носовой перегородки, утолщение боковой костной стенки, расширение сошника.

Лечение. При врожденной двусторонней полной атрезии хоан необходимо незамедлительное выполнение хирургического вмешательства, которое необходимо производить сразу после рождения ребенка и уточнения диагноза. Новорожденным и грудным детям целесообразно производить чрезносовую реконструкцию хоан под контролем эндоскопа с частичной резекцией заднего края сошника и последующим формированием стойкого хоанального отверстия. Данный метод является наименее травматичным и сопровождается минимальной кровопотерей. Чем раньше поставлен диагноз и произведено оперативное вмешательство, тем меньше процент ослож-

347

Атлас редких болезней

не применяется у новорожденных и грудных детей. Для предупреждения развития рестеноза в сформированные хоанальные отверстия устанавливают стенты на срок от 4 до 8 нед, хотя в последнее время эта тактика оспаривается.

Прогноз. При отсутствии своевременного лечения атрезии хоан у детей может развиваться хроническая патология ЛОР-органов и бронхолегочной системы.

При двусторонней врожденной полной костной атрезии задержка реанимационных мероприятий может привести к летальному исходу.

Эффективность хирургического лечения составляет 50–80%.

Клинический пример

Больная С., 6 лет. Поступила в ЛОР отделение с жалобами на длительное затруднение носового дыхания, преимущественно с левой стороны, постоянное слизисто-гнойное отделяемое из левой половины носа. Анамнез: симптомы отмечаются с рождения: наблюдалась у ЛОР-врача, проходила антибактериальное и местное лечение по поводу хронического ринита, хронического левостороннего гайморита, гнойного аденоидита. На фоне проводимого лечения состояние ребенка не улучшалось. Девочка была направлена на госпитализацию с диагнозом «Левосторонний хронический гайморит».

ЛОР-статусприпоступлении.Носовоедыханиеслеваотсутствует.Слизистая оболочка полости носа отечная, бледно-синюшного цвета. Перегородка носа S-образно искривлена. В общем и среднем носовом ходе слева — обильное вязкое слизисто-гнойное отделяемое. Слизистая оболочка полости рта розовая, чистая; отмечается ее сухость. Небные миндалины гипертрофированы (I степени), розовые, чистые. Правая барабанная перепонка серая, опознавательные контуры четкие. Левая барабанная перепонка тусклая, втянута, контуры нечеткие.

348

Атрезия хоан

Оптическая эндоскопия: левый общий носовой ход воронкообразно суживается и заканчивается слепо в виде кармана. При пальпации отмечается препятствие костной плотности.

Оптическая эпифарингоскопия: левая хоана закрыта костной перемычкой, покрытой неизмененной слизистой оболочкой. Задний конец нижней носовой раковины отечен, компенсаторно увеличен. В своде носоглотки аденоидная ткань. Диагностирована полная костная атрезия левой хоаны.

Диагноз подтвержден данными КТ.

Ребенку была произведена левосторонняя эндоскопическая эндоназальная хоанопластика с полным восстановлением носового дыхания с последующим стентированием. Состояние при выписке удовлетворительное.

При контрольном осмотре через 6 мес после выписки: носовое дыхание свободное, сформированная хоана состоятельна.

Список рекомендованной литературы

1.Болезни уха, горла носа в детском возрасте: национальное руководство. Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. 736 с. (серия «Национальные руководства»).

2.Шевцов В. В. Хирургическое лечение рубцово-обструктивных заболеваний полости носа у взрослых и детей. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва. 2008. 24 с.

3.Assanasen P., Metheetrairut C. Choanal Atresia. J Med Assoc Thai. 2009; 92 (5): 699–706.

4.Wetmor R.F., Muntz H.R., McGill T.J. Pediatric Otolaryngology: principles and practice pathways. 2nd ed. Thieme. 2012. 954 р.

5.Vatansever U., Duran R., Acuna B., Koten M., Kemal Adali M. Bilateral Choanal Atresia in Premature Monozygotic Twins. Journal of Perinatology. 2005; 25: 800–802.

349